Primär behandling

HH-cancer är en relativt ovanlig tumörform med olika lokalisationer som kräver varierande behandlingstekniker. Den kirurgiska behandlingen är i princip centraliserad till ÖNH-klinikerna vid landets universitetssjukhus, medan den onkologiska behandlingen ibland även sker på andra sjukhus med motsvarande kompetens.

I normalfallet, och enligt SVF, bör behandling starta inom 12 dagar efter konferensen vid kirurgisk behandling eller inom 20 dagar vid onkologisk behandling.

Vid operation av primärtumören bör man oftast eftersträva en makroskopisk marginal på minst 10 mm. Detta kan innebära, till exempel vid operation av en gingivo­mandibulär cancer eller munbottencancer, att en del av mandibeln inkluderas (så kallad lådresektion) även om det inte finns tecken på erosion eller destruktion av skelett. Undantag från ovanstående princip gäller för parotis­kirurgi där man utför facialisbevarande kirurgi så länge nerven inte är påverkad pre- eller peroperativt. Även vid endoskopisk larynxkirurgi, särskilt med CO2-laser, är kraven på marginal betydligt mindre. På senare år har robot­kirurgi till­kommit som en behandlingsmöjlighet för tumörlokaler med besvärlig åtkomlig­het, till exempel orofarynxcancer och mindre marginaler anses vara tillräckliga även här 0be48e6b-054b-4f18-9388-160f4fb67fdb6475607130797990b5c6f-0c36-4928-b19d-eda0b5acafaf6575607130797.

Tumörreduktion med kirurgi (debulking surgery) där man på förhand vet att det inte är möjligt att radikalt exstirpera tumören utförs endast i speciella fall. Ett exempel kan vara endoskopiskt utförd reduktion av exofytisk larynxcancer för att undvika trakeotomi inför laryngektomi eller strålbehandling.

Halslymfkörtelutrymning (neck dissection) kan ske i diagnostiskt syfte eller som en del i behandlingen. Diagnostisk eller elektiv halskörtelutrymning är vanligast vid orala tumörer då man funnit 20–25 % risk för regional ockult metastasering trots en adekvat preoperativ utredning (cN0) 66b5345b-7415-40ed-9f11-a28a2ca7450466130798130797e334fa02-7518-4767-ac90-6753810d420167130798130797.

I litteraturen finns många olika benämningar på lymfkörtelutrymning på halsen men helst bör man ange vilka nivåer på halsen som utrymts och vilka struk­turer som sparats ec347f78-7f35-4342-a309-d5b2dbf9f54168130798130797.

Figur 12. Nivåindelning av halsens lymfkörtlar I–VI.

Bild hämtad från artikel GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2012;11:Doc04 6091a080-709b-412c-84cc-a7425b70d58369130798130797

Körtelutrymning utförs som en del i behandlingen vid påvisad regional metastasering, vid regionala återfall samt då den primära onkologiska behand­lingen inte medfört total tumörregress. Radikal halskörtel­utrymning innebär utrymning av ovanstående nivåer och musculus sternocleido-mastoideus, vena jugularis interna samt nervus accessorius. Numera utförs oftast en modifierad radikal halslymfkörtelutrymning, där man opererar bort lymfkörtelstationerna men sparar så många av de nämnda strukturerna som möjligt. Operationens exakta utformning måste ofta justeras i förhållande till lymfkörtelmetastasernas läge och relation till omgivande vävnad.

Supraomohyoidal lymfkörtelutrymning utförs antingen i diagnostiskt syfte då det inte finns några kända lymfkörtelmetastaser vid diagnos (cN0), eller i kurativt syfte vid begränsad regional spridning till nivå I–II. En ytterligare indikation är vid rekonstruktion med fri vaskulär lambå då lymfkörtelstationer utryms för att frilägga kärl för anastomosering. Ett alternativ till diagnostisk halslymfkörtelutrymning vid oral cancer kan vara portvaktskörtelkirurgi (sentinel node diagnostik).

Salvagekirurgi tillämpas då den primära behandlingen inte gett tumörfrihet och där kompletterande kirurgisk behandling är möjlig. Ett exempel på salvage­kirurgi är laryngektomi vid residualtumör.

Rekonstruktion utförs vid vävnadsdefekt eller funktionsbortfall. Inför en rekonstruktion är det viktigt att bedöma möjligheten för inläkning av lambån, vilken funktion som kan uppnås samt patientens möjlighet att medverka. Om möjligt görs rekonstruktionen i samband med primärkirurgin f3023671-b07d-48fb-9624-a72968bdd92b7083180130797.

För att ersätta hud eller annan mjukvävnad kan man använda en lokal hud­lambå, fullhuds- eller delhudstransplantat. Mer avancerad rekonstruktion görs oftast i samarbete med plastikkirurg. Vid en större defekt kan man använda en stjälkad muskulokutan lambå (t.ex pectoralislambå) eller fri vaskulär lambå (t. ex radialislambå). Vid en fri vaskulär lambå kopplas transplan­taten till befintliga kärl i närområdet. I de fall som facialisnerven offras kan nervgraft (t.ex n. suralis) användas för att om möjligt återställa facialis­funktionen. Vid rekonstruktion av mandibel eller maxilla används oftast fritt vasku­lari­serade bentransplantat (t. ex fibula eller scapula) och dessa operationer görs oftast i samarbete med både plastik- och käkkirurg.

I de fall rekonstruktion inte är möjlig kan titanfixturer användas för att fästa olika typer av epiteser exempelvis efter exstipation av näsa eller ytteröra. Gomplatta eller obturator kan användas efter resektion av gom och mellan­ansikte.

Se avsnitt 15.5 Specifik omvårdnad vid huvud- och halscancer.

Den dominerande tumörformen i huvud- och halsområdet är skivepitelcancer. Den bedöms som måttligt strålkänslig vilket betyder att strålbehandling måste ges i sådan omfattning att normalvävnadstoleransen tangeras.

I vårdprogrammet anges kurativa dosnivåer som den totala dosen given med cirka 2 Gy/fraktion, en fraktion per dag, 5 dagar per vecka, om inte annat anges. En radikalt syftande behandling innebär i allmänhet dosnivåer på 68–70 Gy. Vid preoperativ strålbehandling används dosnivåer på 46–70 Gy. För postoperativ behandling ges i allmänhet 60–70 Gy.

Den dosnivå som anses kunna vara botande i områden med förmodad mikro­skopisk sjukdom kallas profylaktisk behandling. Profylaktisk strålbehandling ges ofta mot lymfkörtelstationer på halsen om risk för spridning bedöms före­ligga. Doserna som då används är i storleksordningen 46–50 Gy och något högre i nära anslutning till tumör eller i ett postoperativt område, cirka 60 Gy. Lägre doser än 46–50 Gy till profylaktisk volym vid orofarynxcancer disku­teras men används ännu inte utanför kliniska studier.

Således används två dosnivåer i vårdprogrammet: ”kurativ dos” och ”profy­laktisk dos”.

Cancerceller är under vissa betingelser mer känsliga för strålning än celler i normalvävnad, men detta är långt ifrån alltid fallet. Grunden till fraktionering, det vill säga uppdelning av stråldosen i flera mindre doser, är att celler i normal­vävnad ofta har en effektivare reparation av subletala (skadande men inte direkt dödande) cellskador än tumörceller, så skillnaden i antalet över­levande celler mellan vävnadstyperna ökar efter varje fraktion. Tillväxt av celler (så kallad repopulation) under behandlingen minskar effekten av behandlingen.

Sedan mycket länge har man empiriskt, och senare även med experimentella belägg, kommit fram till att en användbar och i allmänhet tolererbar behand­ling består av 2 Gy/fraktion till en total dos av 68–70 Gy under 7 veckor. En förlängning av denna behandlingstid genom behandlingspauser ger snabbt ogynnsamma resultat i fråga om tumörkontroll. Huvuddelen av möjlig repara­tion i normalvävnad är klar efter 6–8 timmar. Den vanligaste fraktioneringen, så kallad konventionell fraktionering, är 2 Gy dagligen 5 dagar per vecka. Det innebär att en behandling tar 5–7 veckor beroende på vilken dos som planeras.

Minskad dos per fraktion till < 1,8 Gy kallas hyperfraktionering. Det innebär att normalvävnaden skonas förhållandevis mer än tumörvävnaden, men att fler behandlingar måste ges för att komma upp i en adekvat totaldos. En daglig behandling ökar då den totala behandlingstiden, vilket är en negativ prognos­tisk faktor. Därför ges ofta två dagliga behandlingar.

Ökad dos per fraktion till > 2,2 Gy kallas hypofraktionering. Det ger en princip­iellt större påverkan på normalvävnaden men en förkortad behandlings-tid, och tillämpas framför allt vid palliativ behandling då den totala dosnivån inte är så hög.

Accelererad fraktionering innebär att man ger en större dos per tidsenhet och det kan teoretiskt åstadkommas genom 2–3 dagliga fraktioner, behandling 6‍–‍7 dagar per vecka eller genom hypofraktionering. Det är relativt vanligt med hyperfraktionerad accelererad behandling av HH-cancer.

2 Gy ges 1 gång dagligen 5 dagar per vecka. Profylaktisk dos är 46–50 Gy och i postoperativt område 60 Gy. Kurativ dos är 68–70 Gy. Total behandlingstid är 6,5 veckor. Det är viktigt att behandlingstiden inte blir förlängd.

Måttligt accelererat fraktioneringsschema med 2 Gy som ges 1–2 ggr dagligen med 6 behandlingar per vecka. Profylaktisk dos är 46 Gy. Kurativ dos är 68 Gy. Total behandlingstid är 5,5 veckor. Denna fraktionering är mycket använd i Danmark och Norge och används även vid flera centra i Sverige.

Ett exempel på hypofraktionering är 2,5 Gy 4–5 dagar per vecka. Ingen profylaktisk dosnivå används och som kurativ dos betraktas dosnivån 57,5‍–‍62,5 Gy. Total behandlingstid är drygt 6 veckor. Denna fraktionering kan användas till glottisk larynxcancer T1N0M0 och förutsätter små tumör- och behandlingsvolymer.

Denna behandling syftar till att lindra symtom och samtidigt innebära så lite påfrestningar för patienten som möjligt. Detta gäller både biverkningar och intrång i patientens oberoende och tid. Det finns få studier som visar vilken behandling som ger bäst effekt i olika situationer.

Exempel på behandlingar som används och erfarenhetsmässigt visats kunna ge god effekt är

4 Gy x 5, 3 Gy x 10, 3 Gy x 15–18 samt 7 Gy x 3.

Vid första besöket på strålbehandlingsavdelningen tillverkas en fixationsmask vars syfte är att patienten ska ligga i samma läge, och stilla, vid varje behand­ling.

En datortomografi i behandlingsläge utförs och ibland även andra under­sökningar som MRT eller PET-CT.

Efter dessa förberedelser definierar en läkare de områden som ska behandlas och de riskorgan som man måste ta hänsyn till, så kallad targetinritning. Här­efter planeras hur behandlingen ska anpassas till de definierade områdena med hjälp av datoriserade dosplaneringssystem. Slutligen beslutar läkaren till­sammans med sjuksköterskor och sjukhusfysiker vilken av de planer som fram­ställts som ska användas. Den sammanlagda planeringstiden brukar vara ungefär en vecka.

Själva stråltiden sker under några minuter, men behandlingsbesöket tar cirka 15–45 minuter. Patienten är ensam i behandlingsrummet under behandlingen, men möjlighet finns att kommunicera via kamera och mikrofon.

Patienten följs under behandlingen av läkare, sjuksköterska och vid behov dietist och tandhygienist.

För att behandlingen ska kunna genomföras krävs att patienten kan samarbeta och förstå vad som sker, vilket innebär att oroliga, förvirrade eller dementa patienter ibland inte kan behandlas.

Målområdet för strålbehandlingen (target) definieras från DT-bilderna enligt följande:

Vid strålbehandling av HH-cancer ska alltid riskorganen ritas in. De vanligaste riskorganen anges nedan och deras motsvarande maxdoser (hard constraints) respektive målnivåer (objectives). Vid definitionen av dessa har stor hänsyn tagits till resultaten i den så kallade QUANTEC-analysen som även finns samman­fattad i tabellform 60fd2b76-ccb4-4b2e-b633-460f43e1a68d7183185130797.

Nivåerna nedan anger risknivåer för biverkan. Ibland måste en del nivåer, avseende medeldos, överskridas för att den önskade tumöreffekten ska kunna uppnås och i varje enskilt fall måste därför en prioritering göras.

I Sverige har en enhetlig terminologi skapats som är baserad på en interna­tionell nomenklatur och finns i sin helhet på Strålsäkerhets­myndighetens webb­plats.

Riskorganen benämns där på engelska och skrivs enligt tabell 4.

Tabell 4. Risknivåer för biverkan.

All strålbehandling syftar till att leverera den avsedda dosen till tumören med så låg dos som möjligt till den omgivande vävnaden. Av fysikaliska orsaker är det dock sällan möjligt att helt undvika att en betydande dos också absorberas i vävnad där den inte är önskvärd eller till och med skadlig.

Vanliga tekniker är 3DCRT (3Dimensional Conformal Radiotherapy) och IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy). De olika typerna av IMRT som förekommer i dag är i huvudsak ”step-and-shoot”, dynamisk IMRT till exempel VMAT (Volumetric Arc Therapy) och tomoterapi. De beskrivs inte närmare i vårdprogrammet.

Simultant integrerad boost förutsätter i allmänhet IMRT-teknik. Det innebär att man vid varje behandling ger något olika stråldos till olika volymer: högst dos till makroskopiska tumörer, något lägre dos till områden med stor risk för mikroskopisk spridning samt ytterligare något lägre dos till områden med en viss risk för mikroskopisk spridning i en ”lökskalsmodell”.

Den för närvarande vanligaste doseringen är profylaktisk dos 54,4 Gy (1,6 Gy/fraktion) och kurativ dos 68 Gy (2 Gy/fraktion). Möjlighet finns också att ge ytterligare högre dos mot ett litet område, till exempel 73,1 Gy (2,15 Gy/fraktion).

Strålbehandling med protoner ger möjlighet att minska dosen till normal­vävnader i vissa fall. Sedan augusti 2015 är den nationellt drivna Skandion­kliniken i Uppsala i funktion. Hittills har ett antal HH-cancerfall behandlats, framför allt rebestrålningar, tidiga fall av tonsillcancer och vissa spottkörtel­tumörer.

Brakyterapi innebär att en strålkälla appliceras i tumören (interstitiell strål­behandling) eller intill den (intrakavitär eller intraluminal strålbehandling). Detta kan ske som enda behandling vid mindre tumörer (exempelvis läpp) eller som tillägg till extern strålbehandling vid stora tumörer. Det kan också ges efter en profylaktisk dos för att minska biverkningar i normalvävnaden. Det är tekniskt tänkbart att behandla tumörer i läpp, tunga, munbotten, kind­slem­hinna, tungbas, tonsill, näsa samt nasofarynx.

Behandling med PDR (pulsad dosrat) ges under cirka 10–20 minuter varje till varannan timme. Patienten vistas då i ett särskilt strålskyddat patientrum, men är i övrigt mobil. Cirka 10 Gy ges per dygn, vilket innebär att behandlingen kan ta 1–6 dygn beroende på indikation och planerad dos. Vid HDR (hög dosrat) ges högre doser vid ett fåtal tillfällen.

Det finns inga randomiserade studier av effekten av brakyterapi, men samman­ställningar från enskilda centrum har visat god lokal kontroll, viss ökad risk för mjukvävnadsnekros och bennekros jämfört med extern strålbehandling men mindre slemhinnepåverkan och muntorrhet.

På grund av bland annat utvecklingen inom extern strålbehandling har användandet av brakyterapi för HH-cancer minskat i Sverige och används idag framför allt vid behandling av läppcancer.

Biverkningar av strålbehandling indelas i akuta och sena. Akuta biverkningar uppträder under eller omedelbart efter behandlingen och är ofta reversibla. Sena biverkningar kommer månader till år efter behandlingen och är ofta irreversibla, se Kapitel 15 Omvårdnad och rehabilitering.

När behandlingsvolymen inkluderar nedre delen av halsen finns en betydande risk för hypotyreos, mellan 10-57 %. Flera olika tröskelvärden har publicerats 28616805-7f18-4e8e-a690-06bb69a936307983191130797. Underfunktionen uppkommer vanligen tidigast efter ett år och oftast smy­gande. Risken för hypotyreos är livslång och vid uppföljning av dessa patienter ska sköldkörtelfunktionen kontrolleras årligen. Vid upprepade mät­ningar med förhöjd TSH (tyreoideastimulerande hormon) men utan sänkta T4-värden (tyroxin, sköldkörtelhormon) ska man överväga substitutions­behand­ling.

Efter strålbehandling av nasofarynxcancer bör man beakta risken för hypofys­insufficiens, även lång tid efter behandlingen.

Medicinsk tumörbehandling vid HH-cancer omfattar cytostatika och andra läke­medel. Andra läkemedel i kliniskt bruk är immunterapi med nivolumab och pembrolizumab, samt antikroppsbehandling med cetuximab som blockerar aktivering av EGFR (Epidermal Growth Factor-receptorn).

Pembrolizumab (Keytruda), nivolumab (Opdivo) och cemiplimab (Libtayo) är monoklonala antikroppar som blockerar T-cellernas PD1-receptorer (Programmed cell Death protein 1). Detta gör att T-cellerna kan aktiveras och angripa tumörceller, i stället för att bli inaktiverade av tumörernas PD-L1 och PD-L2-ligander. (Cemiplimab används vid hudcancer, se nationellt vårdprogram skivepitelcancer i huden.)

Biverkningar vid immunterapi är av helt annan art än vid traditionell cytostatika­­behandling och har totalt sett lägre frekvens. De aktuella biverkningarna är av inflammatorisk art, såsom kolit med svår diarré och pneumonit. Det är viktigt att ha gedigen kunskap om dessa biverkningar för att tidigt kunna upptäcka och behandla dem, se stöddokument i kunskapsbanken. 

Cetuximab (Erbitux) ges i singelbehandling eller i kombination med cytostatika vid palliativ behandling, samt som alternativ till cisplatin vid konkomitant cytostatika- och strålbehandling.

Nedan beskrivs principerna och kunskapsläget för kurativt och palliativt syftande behandlingar vid skivepitelcancer, och för palliativ behandling vid spottkörtelcancer. Hos patienter i fertil ålder ska risken för infertilitet efter cytostatikabehandling diskuteras. Kontakt med reproduktionscentrum kan tas för nedfrysning av spermier och ägg.

Se bilaga 4 Kortfattad preparat­översikt vid medicinsk tumörbehandling

För behandlingsregimer, se Nationella regimbiblioteket.

Medicinsk tumörbehandling ges i samband med strålbehandling, med eller utan kirurgi, vid lokoregionalt avancerad skivepitelcancer i stadium III–IV. Behandling som föregår den huvudsakliga behandlingen kallas induktions­behandling eller neoadjuvant behandling. Konkomitant innebär medicinsk behandling under pågående strålbehandling. Adjuvant medicinsk behandling innebär behandling som ges efter den huvudsakliga behandlingen.

För de flesta tumörgrupper ses ingen signifikant förbättring av överlevnad med induktionsbehandling. Undantag är avancerad nasofarynxcancer där induktion minskar risken för fjärrmetastaser och förbättrar överlevnaden. För stadium III –IV nasofarynxcancer rekommenderas i första hand cisplatin-gemcitabin 796620f2-a737-4354-8859-ced8cf89c11780130824130797.

Vid lokalt avancerad näs-bihålecancer används neoadjuvant behandling ofta för att möjliggöra en rimlig lokal behandling.

Den mest använda neoadjuvanta regimen är cisplatin och 5-FU. Nyare studier indikerar att tillägg av taxaner till cisplatin och 5-Fu förbättrar tumörrespons och 5-årsöverlevnad cc3df166-7b52-45b4-add1-4a5497fc705477130824130797. Ett betydande problem är att en relativt hög andel av patienterna inte klarar av att få den efterföljande planerade strålbehandlingen.

I en metaanalys av randomiserade studier av patienter med lokoregionalt avancerad skivepitelcancer i stadium III–IV som behandlades 1965–2016 (drygt 10 600 patienter) f55fb90b-a107-4509-a5fe-49126ec2a50e81130825130797 visades en överlevnadsvinst på 6,5 % (p < 0,0001) för gruppen som fick konkomitant cytostatika- och strålbehandling. 5-års­överlev­naden ökade från 27 % till 34 % jämfört med gruppen som endast fick strål­behandling. Patienterna behand­lades med olika fraktioneringar och varierande cytostatika. Vid singel­behandling konkomitant med strålbehandling var cisplatin mer effektivt än icke-platinapreparat. Hos patienter över 70 år påvisades ingen överlevnads­vinst.

I en subanalys på huvudsakligen samma patientmaterial, sågs olika grader av effekt för olika tumörlokaler, med en signifikant överlevnadsvinst endast vid orofarynx- och larynxcancer 0c9600fc-4b1f-47b8-8645-c02526f7258b82130825130797.

Vid konkomitant cytostatika- och strålbehandling ses en ökning av akuta och sena biverkningar, framför allt dysfagi med långtidsberoende av PEG 33d5ec87-430f-4aae-90e4-f22345e91bd683130825130797f429d28d-a75b-4aae-90f8-4c5e5890252484130825130797.

För patienter med orofaryngeal och HPV-positiv sjukdom är prognosen bättre jämfört med HPV-negativ. Positiv effekt med konkomitant cisplatin, jämfört cetuximab, har visats i flera studier med patienter med HPV-positiv oro­faryngeal cancer cecb881a-80c6-4d14-befd-c4bbe0757b53851308251307976a7c7463-7145-4778-9dac-0f44dfe820fe86130825130797.

Studier talar för att nasofarynxcancer är känsligare för cytostatikabehandling än andra HH-cancrar. En metaanalys av Baujat 888739fc-42a3-4f8b-88f1-53469c91785a87130825130797 visar en absolut överlevnads­vinst på 6 % vid kombinationsbehandling, också här med den tydligaste vinsten vid konkomitant behandling.

Dosen av cisplatin på 100 mg/m² en gång var 3:e vecka under en konven­tionellt fraktionerad kurativ strålbehandling har kritiserats på grund av sin toxicitet. En stor andel patienter (cirka 40–50 %) har inte kunnat genomföra den planerade behandlingen, vilket medfört avbrott i strål­behandlingen. Oto- och nefrotoxicitet är vanlig, liksom neurotoxicitet med perifera neuropatier. 

Veckovis tillförd cisplatin 40 mg/m², max 70 mg, ger mindre biverkningar och anses ha lika högt behandlingsvärde, förutsatt att den totala dosen ligger kring 200 mg/m² 40b83d8c-bc20-4b5a-a612-6c184f2ffb0d88130826130797f5a7c33c-6ddf-4818-a74d-f1a3d3267a0889130826130797e16ef040-48ea-41a5-b5e1-a5e08912795190130826130797749b4220-6063-4a24-ae91-a7032ffbc74991130826130797a534c003-69c9-4f3e-947e-acad9a42377792130826130797b996225f-9957-499a-be2d-c9304507bb3593130826130797.

Behandlingen ges intravenöst, polikliniskt, med pre- och posthydrering under ett antal timmar. Innan behandlingen ska njurfunktionen kontrolleras, clearance­­undersökning på vid indikation. Hörselfunktionen bör kontrolleras med audiogram. Om specifika kontraindikationer finns mot cisplatin kan karboplatin veckovis vara ett rimligt alternativ 9aec44e6-0cfc-457c-9124-1199a957669e94130826130797. Se även 11.3.3.1.5.

Konkomitant strålbehandling med EGFR-antikropp (cetuximab) har i en multicenterstudie på drygt 400 patienter visat en överlevnadsvinst kring 9 % jämfört med enbart strålbehandling 6a97da02-a838-4d17-a2ff-b38865135e2c95130827130797. Vid en subanalys sågs en signifikant effekt enbart för orofaryngeala tumörer. EGFR-antikropp ges intravenöst, med en initial uppladdningsdos följt av veckodoser. Allergiska reaktioner före­kommer och premedicinering krävs. Biverkningarna är huvudsakligen kutana med akneliknande utslag samt nagelbäddsinfektioner och diarré.

Två randomiserade studier jämförande cisplatin och cetuximab som kon­komitant behandling vid HPV-associerad orofarynxcancer har visat bättre överlevnad och loko-regional kontroll för cisplatin cecb881a-80c6-4d14-befd-c4bbe0757b53851308271307976a7c7463-7145-4778-9dac-0f44dfe820fe86130827130797. Den svenska studien Artscan III visade också bättre lokoregional kontroll med cisplatin men ingen signifikant skillnad i överlevnad, sannolikt på grund av att studien stängdes i förtid 0f7ee357-1117-4d37-98ef-2692173d5f0596130827130797. Någon tydlig fördel ur biverkningshänseende har inte visats för något av preparaten.

Två stora studier med konkomitant och adjuvant PD-L1-hämning (avelumab) som tillägg till kemoradioterapi med cisplatin visade ingen förbättring av progressionsfri, eller total överlevnad 6aca4e9e-fd28-4990-b7c3-b9fd30616dcf97130827130797a1cb6570-5747-427e-b315-f4bf3ea2c34998130827130797.

Vid postoperativ konkomitant cytostatika- och strålbehandling med cisplatin jäm­­fört med strålbehandling, ses en ökad lokal kontroll vid negativa prognos­tiska faktorer såsom icke-radikal operation eller vid periglandulär växt, varför det rekommenderas i dessa situationer d1fd7317-e905-4b1e-8af6-c7170eb96feb99130828130797. Ren adjuvant cytostatika­behand­ling efter radikal kirurgi eller strålbehandling har inte visat någon över­levnads­­vinst.

Möjlig palliativ medicinsk behandling vid HH-cancer är cytostatika, immun­terapi och tyrosinkinashämning enbart eller i olika kombinationer. Vid val av behandling är det viktigt att ta hänsyn till patientens allmäntillstånd, sam­sjuklighet, symtom, tidigare behandling, patient preferenser och praktiska-logistiska överväganden. Målsättningen med behandlingen kan vara symtom­kontroll, förebygga försämring, förbättra livskvalité samt i vissa fall livs­förlängning. Medianöverlevnaden vid generaliserad skivepitelcancer i huvud- och hals­området är 6–9 månader. Enskilda patienter kan svara väl på medicinsk behandling och överleva lång tid.

Flera studier har visat att kombinationscytostatika ofta har bättre effekt än behandling med singelpreparat 39e03703-e757-4879-80e1-6a8fbe9408dc100130837130797. Tidigare har man ansett internationellt att ”the golden standard” har varit det så kallade ”Extreme”-schemat, cytostatika­behandling med 5-fluorouracil, cisplatin och EGFR-antikropp (cetuximab), som påvisat förlängd överlevnad 029c952e-2742-42ed-ae45-c68a4e5fe96e101130837130797. Behandlingen är dock förhållandevis toxisk och resurskrävande. I Sverige används ofta kombinationen karboplatin–paclitaxel var tredje vecka. Evidensen för denna regim är dock svagare, mindre studier har visat jämförbar effekt mot cisplatin 5-fluorouracil 615f3981-191b-4e27-8fa2-725b91ddbd24102130837130797.

Pembrolizumab har indikation som monoterapi eller i kombination med platinabaserad kemoterapi i första linjen vid behandling av metastaserad eller lokalt avancerad skivepitelcancer i huvud och hals, som inte kan behandlas kurativt. Gäller enbart tumörer som uttrycker PD-L1 ≥ 1% enligt metoden CPS. I den bakomliggande fas III studien (KEYNOTE 48) var den totala över­levnaden förlängd 2–3 månader jämfört med kombinationscytostatika med cetuximab. Direkt jämförelse mellan pembrolizumab enbart, eller i kombina­tion med cytostatika finns inte, men eftersom kombinationen gav ett snabbare svar, kan den rekommenderas för patienter med större tumörbörda.

Immunterapi med eller utan cytostatika får anses som förstahandsbehandling för patienter med PD-L1 ≥ 1 % och utan kontraindikationer (autoimmuna sjukdomar, transplan­terade med flera). För övriga rekommenderas kombina­tions­­­­cytostatika som första behandling.

Nivolumab och pembrolizumab är godkänt som singelbehandling vid palliativ behandling av metastaserad och recidiverande HH-cancer av skivepiteltyp, efter svikt på platinainnehållande behandling. I den studie som låg till grund för registrering av nivolumab sågs en fördubbling av respons och drygt två månaders förlängning av medianöverlevnaden jämfört med singelcytostatika samt bättre livskvalité 8e593aa4-4e55-4af5-aa8c-7dbc954a2bda1031308371307977880cdfd-3659-40f1-9c0c-135410aff26e104130837130797. För pembrolizumab ökade medianöver­levnaden med drygt en månad, dock krävdes ett TPS score ≥ 50%  75a2ab15-3e11-420b-9500-291d871d8bd9105130837130797.

Cemiplimab är godkänt för metastaserande eller lokalt avancerad skivepitel­cancer i huden som inte lämpar sig för kirurgi eller strålbehandling samt lokalt avancerad basalcellscancer som progredierat på Hedgehog-hämmare, se nationellt vårdprogram för skivepitelcancer i huden. 

Maligna spottkörteltumörer uppvisar generellt en låg grad av cytostatika­känslighet, lägre än vid skivepitelcancer. Eftersom spottkörtelcancer är en heterogen och ovanlig sjukdomsentitet finns även få prospektiva studier, och fas III studier av palliativ medicinsk behandling saknas. Vid tidpunkten för detta vårdprograms fastställande saknas godkända indikationer för flera av preparaten nedan för spottkörtel­cancer, men de används idag internationellt. Inklusion i pågående studier uppmuntras. 2021 publicerade ASCO riktlinjer för medicinsk behandling av spottkörtelcancer bcd8d0f1-5d17-4679-ba27-e60c989810e9106130838130797.

För en del av spottkörtelcancrarna har behandlingsprediktiva genetiska aberrationer rapporterats. För salivary duct cancer, mucoepidermoid cancer och adenocarcinom NOS har behandling med human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)- och androgenreceptor-inriktade preparat visat goda resultat i små studier och/eller fallrapporter c0355653-7985-416e-bde7-d42133ab0aad107130838130797603583f6-8bba-426f-83a2-39dad2dfd01c108130838130797. Behandlingsprediktiva rearrangemang där läkemedel finns har till exempel påvisats i neurotrophic tyrosine receptor kinase (NTRK) (larotrektinib och entrektinib är en behand­lings­­­möjlighet) och rearranged during transfection (RET) generna 6a33a582-82e0-40a1-b421-c73c6a558a8c109130838130797944ceeeb-c769-452d-8360-a602ba12e0d511013083813079739f5f36b-922f-4fe9-9932-f8739861b452111130838130797. Det är därför viktigt att undersöka förekomst av behandlings­prediktiva gen­förändringar för patienter med spottkörtelcancer där medicinsk palliativ behandling kan bli aktuell.

Vid adenoidcystisk cancer har behandling med tyrosinkinashämmaren lenvatinib visat 16 % responsfrekvens, med toxicitet, framför allt hypertoni och oral smärta. Behandling kan övervägas men bör inledas med lägre doser jäm­fört med rekommendationen i FASS 4204ba50-cb11-42c9-a595-ac616cc6cb03112130838130797.

Naturalförloppet vid generaliserad spottkörtelcancer kan vara långsamt, särskilt vid begränsad metastasering, och det finns rapporter som talar för att lokalt ablativ behandling kan vara av värde för denna patientkategori d4208fae-90f1-4428-9344-5a1a62caaf64113130838130797. 

I speciella fall kan palliativ behandling med elektrokemo­terapi bli aktuell, se bilaga 5 Behandlingar under utveckling.

Se avsnitt 15.5 Specifik omvårdnad vid huvud- och halscancer.