Bilaga 2. Kvalitetsdokument för patologi

Patologen ansvarar för orientering av preparatet, vilket utförs med hjälp av kirurgens markeringar (exempelvis nålar). Större operationspreparat kan med fördel orienteras av kirurg tillsammans med patolog. Vid utskärningen kan preparatet fotograferas. På bilden kan patologen sedan markera var bitar tas från till histo­morfologisk undersökning. Vidare kan tumörens eller metastasens lokalisation samt resektionsmarginaler (och eventuell bristande radikalitet) markeras på bilden. Detta underlättar vid planeringen av en utvidgad excision.

Laterala och djupa resektionsmarginaler kan tuschas med olika färger, och markeras på preparatfoton. Tuschning används för att kunna bedöma opera­tions­­ytan vid mikroskopering. Utskärningsanvisningarna finns i KVAST-dokumentet under fliken ÖNH-patologi.

Vid sentinel node diagnostik mäts den välfixerade lymfkörteln. Mindre lymf­körtlar, under 2 mm, bäddas i sin helhet. Lymfkörtlar upp till 5 mm delas och halvorna bäddas. Lymfkörtlar större än 5 mm skivas i 2‍–‍3 mm tjocka skivor och samtliga skivor bäddas. Vid SENT-protokollet serie-snittas hela lymf­körteln med 150 um avstånd mellan varje nivå. För varje snittnivå tas 6 ofärgade snitt (#1-6) och snitt #3 färgas för H&E. Detta protokoll är om­fattande och tar mycket labresurser i anspråk, varför modifierade protokoll förekommer, med lokala variationer. Målet bör vara att implementera SENT-protokollet.

Från samtliga klossar framställs rutinsnitt (H&E). Från biopsier rekommen­deras att tre snittnivåer framställs, medan det från operations­material oftast är tillräckligt att en snittnivå framställs. Immunhistokemiska och molekylära analyser utförs efter behov. Avseende rekommendationer för molekylära och immunhistokemiska analyser hänvisas läsaren till KVAST-hemsidan, öron-näsa-halspatologi för uppdaterad information. Nedan följer dock en kort beskrivning av PD-L1-färgning och dess bakgrund. För bakgrund till virus­analyser, se 8.2.2.6 och 8.2.2.7.

Vid förekommande fall i exempelvis munhåla graderas skivepiteldysplasi histologiskt och denna gradering kan ske på en 2-gradig skala (låggradig/ höggradig dysplasi) alternativt en 3-gradig skala (lätt/måttlig/grav dysplasi). Ingen rekommendation finns avseende vilken gradering som ska användas och det är därför viktigt med en god kommunikation mellan kliniker och patolog avseende dysplasibedömningen.

PD-L1-immunhistokemi i huvud- och halsskivepitelcancer (HNSCC) 

Immunkontrollpunkterna PD1 (programmerat celldödsprotein 1) och liganden PD-L1 (programmerad celldöd-ligand 1) är negativa regulatorer av det adaptiva immunsvaret och bidrar till att nedreglera immunsvaret för att undvika väv­nads­­­­skador. Detta sker av interaktion mellan PD1 på T-celler och PD-L1 på anti­genpresenterande celler. Tumörcellerna kan uttrycka PD-L1 som kan binda till PD1 på T-cellerna, och på så sätt nedreglera immunsvar mot tumör­cellerna [1]. 

I en metaanalys [2] som involverade 41 kliniska prövningar och 6 664 patienter med avancerade solida tumörer undersöktes det prediktiva värdet av PD-L1-uttryck i tumör- och tumörinfiltrerande immunceller genom immun­histo­kemiska undersökningar med antikropparna Dako 28-8, Dako 22C3, Ventana SP142, Ventana SP263, och Dako-klon 73-10. Den sammanvägda datan visade att PD-L1-uttryck var prediktivt för tumörsvar över alla tumörtyper (oddskvot (OR) 2,26, 95 % konfidensintervall (KI) 1,85‍–‍2,75, p <0,001). 

I huvud-halscancer undersöktes både PD-L1-uttryck i tumör- och immun­celler, KEYNOTE 012 [3], och två poängmetoder etablerades, TPS och CPS. Tumor proportion score (TPS) är procentandel av PD-L1-uttryckande tumörceller (både partiell och fullständig membranfärgning oavsett intensitet) och beräknas genom att antalet positiva tumörceller divideras per totalt antal vitala tumör­celler gånger 100. För att tumörvävnaden ska bedömas som ”positiv för PD-L1”, ska TPS vara ≥50 %. Combined proportion score (CPS) är antalet PD-L1-färgade celler (tumörceller, lymfocyter, makrofager) dividerat med totalt antal viabla tumörceller gånger 100. För att tumörvävnaden ska bedömas som "positiv för PD-L1", ska CPS vara ≥ 1.

Utvärdering av PD-L1- immunhistokemi

Provet för PD-L1-testning utgörs av antingen färsk viabel tumörvävnad eller formalinfixerad paraffininbäddad viabel tumörvävnad (klots eller fyra ofärgade 4-5 μm tjocka snitt för immunhistokemi häftande på objektglas som exempel­vis SuperFrost Plus eller TOMO-glas). Materialet bör innehålla minst 100 viabla tumörceller. Genomgång av allt tillgängligt material bör göras för att välja det mest adekvata materialet. Tumörresektioner eller biopsier av primär­tumör eller metastaser är lämpliga. Om kvaliteten på materialet är tillräcklig ska det senaste materialet användas. Externa förfrågningar (remiss från andra institutioner) bör innehålla den ursprungliga histologiska rapporten.

Cytologiskt material anses olämpligt på grund av bristande relation till stroma [373]. Därtill bör användning av urkalkad vävnad undvikas, eftersom detta kan leda till ett falskt negativt resultat på grund av förlust av immun­reaktivitet.

I första hand rekommenderas ett standardiserat test med antikroppsklon 22C3 (Dako) som levereras som ett kit och inkluderande positiva och negativa kontroller.

Förstahandsbehandling med PD-1/PD-L1-hämmare, tolkning.

Combined proportion score (CPS): Antal PD-L1-färgade celler (tumörceller, lymfocyter, makrofager)/totalt antal vitala tumörceller * 100. 

Observera: uteslut all cytoplasmatisk färgning av tumörceller, neutrofiler, eosinofiler, plasmaceller, såväl som nekrotisk och dysplasi. 

Cutoff-värdet för PD-L1-positiv tumörvävnad är CPS ≥ 1. 

CPS anges i heltal, helst avrundat till tiotal. Värdet kan teoretiskt sett vara högre än 100, men det har beslutats att den maximala CPS-poängen är 100. 

Standardvärden för rapportering av CPS: CPS 0, CPS ≥ 1, CPS >20 

Andrahandsbehandling med PD-1/PD-L1-hämmare, tolkning

Tumor proportion score (TPS): Procentandel av PD-L1-uttryckande tumörceller (både partiell och fullständig membranfärgning oavsett intensitet)/totalt antal vitala tumörceller *100 

Observera: Uteslut eventuell cytoplasmatisk färgning och immunceller. 

Cutoff-värdet för PD-L1-positiv tumörvävnad är TPS ≥ 50 %. 

TPS anges i procentandel. Värdet kan teoretiskt sett vara maximalt 100 %. 

Standardvärden för rapportering av TPS: TPS < 1, TPS ≥ 1 < 50, TPS ≥ 50. 

Patologirapport för PD-L1-testning 

I patologisvaret bör följande parametrar rapporteras:

• Redogörelse av provets natur, provets identifikationsnummer och om mer än en fraktion dess nummer eller bokstav. 
• Redogörelse av provets kvalitet med uppskattning av den neoplastiska viabla ytan med exklusion av den nekrotiska ytan eller ytan med tekniska artefakter. 
• Redogörelse av vilken klon och tillverkare. 
• Redogörelse av extern och intern kontroll. 
• Redogörelse av Tumor proportion score (TPS) och Combined Positive Score (CPS) med tolkning av resultatet.
• Patologens/patologernas namn/digitala signatur. 

För att korrekt utföra och tolka PD-L1 färgning rekommenderas följande: 

• Patologen bör utbildas antingen i specifika kurser och/eller under rutinpraxis under handledning med delad bildbehandling (dubbel- eller flerhuvudsmikroskop, digital patologi) med en annan kollega som fått utbildning i PD-L1-testning.
• Svåra fall bör diskuteras åtminstone med en annan kollega, speciellt om mer erfaren i PD-L1-testning (interna konsultationer).
• Osäkerheter bör redovisas med förklarande anteckningar.
• Överväg externa konsultationer.

Remissvaret bör innehålla en makroskopisk och mikroskopisk beskrivning. Biopsisvaret kan författas i löpande text, medan större operationspreparat med fördel kan författas i en mall (förslag på mall för utlåtande finns på KVAST:s hemsida för ÖNH-patologi). Remissvaret bör inkludera följande delar, vilka listas nedan.

Makroskopisk beskrivning

Här beskrivs preparatet, dess totala mått och mått på ingående viktiga strukturer. Huruvida preparatet inkommer färskt eller i fixerat tillstånd samt om materialet har artefakter (såsom söndertrasade kanter etc.) noteras. Makroskopisk tumörutbredning, dess relation till omgivande vävnad (exempel­vis beninväxt) och utseende beskrivs och tumören mäts i 3 dimen­sioner. Preparat­ytornas tuschmarkeringar noteras. Preparatfoto rekommenderas innan tuschning. Vid genomskivning eller sågning av större preparat rekommenderas även att preparatfoto tas av samtliga skivor uppradade i anatomisk ordning (bitar tagna för mikroskopi kan med fördel noteras på denna bild, se avsnitt Utskärningsanvisningar.

Mikroskopiutlåtande

Här klassas tumören enligt WHO och tumörvariant noteras. I förekommande fall beskrivs differentieringsgraden. Vid spottkörteltumörerna adenoid cystisk cancer samt mukoepidermoid cancer utförs gradering enligt Szantos respektiva AIFP. En löpande kortare text om tumörens utbredning noteras (exempelvis beninväxt etc.). Perineuralväxt och lymfovaskulär invasion samt infiltrations­mönster (worst pattern of invasion, WPOI1-4, vs WPOI5) noteras. Radikaliteten för invasiv komponent noteras för samtliga resektionsytor. Dysplasigrad beskrivs i förekommande fall och avståndet till närmsta resektionsyta noteras. Kompletterande immunhistokemiska och molekylära analyser nämns och ett kortare resonemang kring en sammanvägning av samtliga fynd kan övervägas. Lymfkörtelstatus rapporteras i text samt anges i siffror, exempelvis ”metastas i en av tre lymfkörtlar (1/3)”. Eventuella lymfkörtelmetastaser benämns som makro- eller mikrometastas. Eventuellt fynd av isolerade tumörceller rapporteras, men klassas inte som metastas. Tumören stadieindelas enligt AJCC/UICC TNM8-systemet.

Samtliga tumörer kodas enligt SNOMED-systemet och en kodlista för topografi och morfologi finns att tillgå på KVAST:s hemsida för ÖNH-patologi. Listan ska användas och ligger till grund för kvalitetsarbetet.