Kategorisering av tumören

Syftet med den patologiska anatomiska diagnosen (PAD-svaret) är att ge den behandlande läkaren histomorfologisk diagnos samt att subgruppera tumören, för optimal behandling och prognostisering av patientens sjukdom. I regel diagnostiseras och subklassificeras tumören utifrån histomorfologiska karaktäris­tika, men för att ställa vissa diagnoser krävs att vissa immunhisto-kemiska alternativt tillsammans med att vissa molekylära analyser utförs. Detta vårdprogram för huvud-halscancer omfattar skivepitelskarcinom och dess sub-grupper samt maligna spottkörteltumörer, varför en kortare redogörelse för dessa diagnoser följer enligt nedan.

Skivepitelskarcinomen dominerar de maligna tumörerna inom huvud-hals­regionen och vanligen ställs diagnosen via enbart en histologisk under­sökning. I vissa fall, för att säkerställa diagnosen av ett karcinom, kompletteras diagnos­tiken med att påvisa epiteliala markörer, så som cytokeratiner i cytoplasma (till exempel antikroppar riktade mot CK5 eller så kallade pan-keratiner såsom AE1/AE3 antikroppar och så vidare) eller påvisandet av karcinomspecifika kärnmarkörer, såsom p40 eller p63. De flesta skivepitelkarcinomers differen­tierings­grad bestäms även, vilket är av vikt för prognosen, och tumörerna indelas då som högt, medelhögt eller lågt differentierat karcinom. Vid denna gradering tas hänsyn till förmåga hos tumören att bilda keratin samt cellernas atypigrad och graderingen baseras endast på histomorfologi.

I munhålan, hypofarynx, larynx och trakea indelas skivepitelskarcinomen baserat på deras histologiska utseende och här är det konventionella skiv­epitelskarcinomet vanligast förekommande. De andra histologiska varianterna av skivepitelkarcinom är verruköst, basaloitt, papillärt, spolcelligt, adeo­skva­möst, adenoitt samt lymfoepitelialt karcinom – och alla dessa klassificeras och diagnosticeras genom histologisk undersökning.

I svalget/orofarynx indelas skivepitelkarcinomen i humant papillomvirus (HPV) relaterade och icke-HPV-relaterade karcinom. Det HPV-relaterade karcinomet har oftast vid histomorfologisk undersökning ett basaloitt utseende av icke-keratiniserande typ och växer med så kallat ”pushing border” i nästen. Ett sådant växtmönster inger misstanke om HPV-association och diagnosen fastställs genom att man påvisar överuttryck av p16. Internationellt används endast p16-överuttryck för att definiera diagnosen och för vidare stadie­indelning enligt senaste stadieindelningsmanualen (AJCC/UICC 8). Vi rekommenderar dock att p16 analysen kompletteras med PCR-baserad HPV-diagnostik, se avsnitt 8.2.2.7, eftersom påvisande av virus DNA har visat sig ha prognostiskt värde. Endast HPV DNA analys utan p16-färgning utförs ej. Differentieringsgraden hos HPV-relaterade karcinomet graderas inte, vilket dock utförs hos den icke-HPV-relaterade karcinomet.

I epifarynx/nasofarynx indelas karcinomen baserat på deras förmåga att bilda horn/keratin och tre undergrupper finns: Den vanligast förekommande är icke-keratiniserande skivepitelcancer, som följs av keratiniserande skivepitel­cancer (där differentieringsgraden även graderas) samt slutligen basaloid skiv­epitelcancer, vilken är den mest sällsynta av dessa. En icke-keratiniserande skivepitelcancer kan i sin tur vidare delas in i differentierad samt odifferen­tierad subtyp, men denna vidare indelning saknar klinisk prognostisk betydelse. Vad som däremot är av värde är att Epstein-Barr virus (EBV) praktiskt taget påvisar samtliga icke-keratiniserande nasofarynxkarcinom, se avsnitt 8.2.2.6 EBV-diagnostik.

I näs- och sinushålrum är varianterna av karcinomen något mer varierade och här indelas skivepitelkarcinomen i keratiniserande karcinom, icke­­keratinise­rande karcinom, lymfoepitelialt karcinom samt i NUT-karcinom, SWI/SNF-komplex-avsaknad sinonasalt karcinom, sinonasalt odifferentierad carcinom (SNUC) och humant papillomvirus relaterat multifenotypiskt sinonasalt karcinom (HMSK). Gemensamt för de fyra sistnämnda diagnoserna är att immunhistokemiska eller molekylära analyser krävs för att kunna ställa dessa diagnoser. Vid NUT-karcinom behövs att man påvisar ett överuttryck i kärnan av NUT-proteinet alternativt påvisar re-arrangemang i NUTM1-genen. Vid SWI/SNF-komplex-avsaknad sinonasalt karcinom krävs att man kan med immunhistokemi kan påvisa förlust av INI1- eller BRG1-proteinet. Vid SNUC, som är ett odifferentierat karcinom, krävs att man med immunhistokemi utesluter andra differentialdiagnoser. Vid HMSK krävs att man påvisar före­komst av HPV, vilket vid denna diagnos sker med hjälp av både immun­histokemi (överuttryck av p16) samt påvisande av hög-risk HPV (vanligen HPV33) med PCR-analys, se avsnitt 8.2.2.7 HPV-diagnostik.

Till sist erkänns teratokarcinosarkom som en ovanlig malign sinonasal neoplasi med blandad epitelial, mesemkymal och primitiva neuroektodermala kompo­nenter. I utvalda fall kan man önska påvisa en fosterliknande klarcellig epitelial komponent och med hjälp av immunhistokemi SMARCA4-förlust och/eller nukleärt ß-catenin-uttryck.

Maligna spottkörteltumörer är erkänt svårdiagnosticerade och världshälso­organisationen WHO erkänner i deras senaste tumörklassifikation (5:e upp­lagan) hela 21 undergrupper av spottkörteltumörer med varierande kliniskt beteende och prognos. För att ställa korrekt diagnos krävs oftast att flera olika analyser utförs i kombination. Diagnostiken vilar inte sällan på en histo­morfo­logisk bedömning tillsammans med en immunhistokemisk panel samt molekylär­­­analys som syftar till att påvisa diagnosspecifika fusions­transkript. Avsikten med de immunhistokemiska analyserna är ofta att påvisa huruvida tumören är bi-fasiskt växande eller ej samt om diagnosspecifika markörer uttrycks.

Provexcisioner bör göras med kalla skärande instrument och fixeras i 10 % formalin. Som huvudregel bör formalinmängden överstiga provmängden med 10 gånger för optimal fixering. Biopsierna hanteras försiktigt för att undvika klämartefakter.

Större operationspreparat ska skickas i formalin uppnålat på en korkplatta med väsentliga kanter markerade med nålar/suturer, och en detaljritning kan göras på remissen så att patologen kan orientera sig efter relevanta strukturer och marginaler. Halslymfkörteldissektioner ska noggrant orienteras. I idealfallet orienterar opererande kirurg och patolog operationspreparatet tillsammans. Utklippta små preparat till exempel från larynx bör orienteras på ett läskpapper för att säkerställa att preparatets kanter inte rullas ihop.

För en optimal radikalitetsbedömning föreslår vi att operatören, om margina­lerna är små efter att preparatet skurits ut, skär bort en tunn randzon från ett eller flera ställen där marginalerna makroskopiskt kan ifrågasättas. Varje sådan ”postoperativ biopsi” läggs i en särskild burk med den enda frågan: Finns tumör eller ej? Detta är speciellt viktigt när preparatet inkluderar ben­vävnad då det ofta är svårt att skära ut bitar för en tillförlitlig radikalitets­bedömning.

Preparatet eller tumören bör inte skäras igenom och delar av tumör får inte avlägsnas. Vid avsteg från dessa rutiner krävs samråd med handläggande patolog.

Utskärningsanvisningarna finns i KVAST-dokumentet under fliken ÖNH-patologi.

I remisstexten ställd till patologen bör det framgå:

• Frågeställning.
• Kort anamnes inkluderande riskfaktorer, ärftlighet, annan relevant sjukdom (såsom lichen), tidigare behandlad eller recidiverande tumör i området samt tidigare ingrepp.
• Tumörbeskrivning inkluderande tumörlokalisation, utbredning och storlek samt utveckling av tumör över tid.
• Typ av preparat (resektat, biopsi) och vid biopsi ange lokal (till exempel tumörens periferi etc.).
• Klinisk excisionsmarginal.
• Vid lymfkörteldiagnostik:
  • Preoperativ diagnos
  • Information om metastasutbredning (klinisk och radiologisk)
  • Lokalisation samt om lymfkörtel utgör sentinel node eller ej.

Histomorfologisk undersökning utgör grunden för tumörklassifikation (se avsnitt 9.1) och utgår ifrån världshälsoorganisationens tumörklassifikation (WHO Classification of Head and Neck Tumours). I Cell- och molekylär­analyser avsnitt 8.2.2.5 och 8.2.2.7, beskrivs bakgrund till kompletterande analyser till den histomorfologiska diagnostiken, vilka utförs för att närmare klassificera tumören och dess utbredning.