Till sidinnehåll

Bilaga 1. Tekniska rekommendationer vid radiologisk utredning

Datortomografi (DT) av huvud, hals och thorax

  • Standardiserade tumörprotokoll, med intravenös kontrast.
  • Avlägsna tandproteser, snus och dylikt.
  • Ryggläge, armar nedåt vid DT hals, armar uppåt vid DT thorax.
  • Lugn andning vid DT hals (EJ hålla andan!)
  • Om tandlagningar, komplettera med gapande serie över munhåla.
  • Rekonstruera 2–3mm snitt i 3 vinkelräta plan.
  • DE/Spectral-CT är bra för att hantera artefakter och bedöma larynxbrosk.

Standardiserade undersökningar görs för att få jämförbara bilder. Inför alla radio­logiska undersökningar ska patienten avlägsna lösa tandproteser, obtura­tor och dylikt. Noggrann positionering av huvud och hals på undersöknings­bordet är viktigt för att minimera metallartefakter och för att på enklaste och bästa sätt uppnå symmetri i bildmaterialet.

DT-undersökningen görs i ryggläge medan patienten andas lugnt, med tand­raden vinkelrätt mot undersökningsbordet och med intravenös infusion av jod­haltigt kontrastmedel. Halsundersökning görs med armarna neråt och med till­räcklig fördröjning så att tumörområden hinner kontrastladda. Använd minsta möjliga field of view (FOV) som täcker in både ansikte och nacke, som regel 25–30 cm. Bildtagningen ska omfatta området från och med frontalsinus till och med aortabågen för optimal visualisering av skallbas och lymfkörtlar längs regionala spridningsvägar. Vid patologi i munhåla och orofarynx bör en om­vinklad serie över munhålan alternativt en serie med gapande mun utföras. Det skärper diagnostiken och minskar störningar från metallartefakter. Vid buckala och gingivala tumörer kan en extra bildserie med ”puffed cheek”-teknik (patienten blåser upp munhåla och svalg med luft mot stängda läppar) utlinjera den primära tumörväxten i slemhinnan och ge en bättre bedömning av eventuell överväxt på alveolar­utskottet [1]. Bildtagning utan intravenöst kontrast­medel ger begränsad information och bör utföras endast om patienten har nedsatt njurfunktion som kontraindicerar kontrastmedels­tillförsel.

DT av thorax görs med armarna uppåt. Undersökningen bör rekonstrueras med 2–3 mm tjocka snitt i tre vinkelräta plan. Suprahyoidala halsen re­kon­strueras parallellt med hårda gommen, medan infrahyoidala halsen ofta re­konst­rueras parallellt med stämbandsplanet (längs disken C2/C3). De tunna originalsnitten, såväl med mjukdelsalgoritm som med skelettalgoritm, skickas till PACS och kan därmed användas för senare reformationer vid problem­lösning, till exempel för att bedöma tumörväxt i larynx­brosk, tumörinvasion i mandibeln och så vidare. 

Dual energy (DE) och spektral DT kan användas, till exempel för att reducera metallartefakter och bedöma tumörinväxt i larynxbrosk. 

Magnetisk resonanstomografi (MRT)

  • T1 viktade sekvenser utan fettundertryckning.
  • T2 viktade sekvenser utan och med fettundertryckning, Dixon/Flex-sekvenser är att föredra.
  • T1-sekvenser med i.v. kontrastmedel utan och med fettundertryckning, Dixon/Flex-sekvenser är att föredra.
  • Diffusionssekvenser.
  • Snittjocklek max 3–4mm.
  • Litet FOV med högupplöst matris.
  • Avbildning i minst två projektioner.
  • Informera patienten noga för att undvika sväljningsartefakter.
  • Snitt parallellt med hårda gommen suprahyoidalt.

MRT används framför allt som komplement till DT över ett begränsat område, oftast primärtumörområdet och spridningsvägar, och har en specifik fråge­ställning. Undersökningen görs i ryggläge med vanlig andning. Informera patienten när bildtagningen sker så hen kan svälja innan och undvika att svälja och röra på sig under bildtagningen. Använd spolar adekvata för under­söknings­­typ som fungerar bäst för aktuell MRT apparat, ofta är det kom­binerad huvud- och halsspole.

Snitten ska vara parallella med hårda gommen respektive C2/C3-disken på supra­hyoidala respektive infrahyoidala halsen.

Ett standardprotokoll bör omfatta:

  • T1-viktad sekvens utan fettundertryckning för identifiering av fett­spatier och kartläggning av anatomi.
  • T2-serier utan och med fettundertryckning för vävnadskarakterisering och anatomi.
  • T1-serier med gadolinium­kontrastmedel i transversellt och koronalt plan samt fettundertryckt serie för säkrare bedömning av kontrastuppladdningen och differentiering av kontrast­uppladdande perineural tumörväxt från normalt perineuralt fett.

 

Diffusionsviktad sekvens ger viktig information om celltätheten i tumören och vägvisning gällande tumörens maligna eller benigna karaktär och lymfkörtel­metastaser samt hjälper till att skilja residual eller recidivierande tumörvävnad från postterapeutiska, inflamma­toriska förändringar. Snittjockleken bör vara 3‍–‍4 mm och litet FOV, hög matris rekommenderas.

Dixon/Flex-teknik för fett­undertryckning är att föredra på grund av minskade susceptibilitetsartefakter, och att det samtidigt tillhandahåller bilder med och utan fettundertryckning och därmed kan undersökningstid sparas.

Perfusionssekvenser kan vara användbara vid primärdiagnostik och till att planera radioterapi men evidensen för klinisk användning är fortfarande bristfällig (ref).

PET-CT (Positronemissionstomografi-CT)

  • Dedicerat PET/CT-protokoll med DT hals av diagnostisk kvalitet
  • Uppföljande PET/CT tidigast 12 veckor efter avslutad behandling

Bildtagningsprotokollet (både PET och DT) bör vara optimerat för utredning av huvud- och halstumörer. Fulldos diagnostisk DT inkl i.v. jodkontrastmedel över halsen bör ingå i protokollet. Röntgenläkare deltar i att planera och tolka PET-CT-under­sökningen. Undersökningen bör utföras tidigast 12 veckor efter avslutad behandling för att inflammation i det behandlade området ska hinna avklinga och inte förväxlas med tumör.

Portvaktskörtelskintigrafi (Sentinel node)

Portvaktskörtelskinitgrafi görs för att identifiera den första lymfkörteln som dränerar området från primärtumören. Den är därför det bästa stället att selektivt leta efter mikrometastasering. Metoden innebär peritumöral injektion av kolloid som märkts med radioaktivt teknetium för visualisering av dränage­vägar och lokalisation av portvaktskörteln. Peritumöral injektion utförs av ÖNH­-kirurg. Under operationen används en fluorescerande tracer på samma sätt som isotopen för att lättare identifiera portvaktskörteln. Kombinationen av fluorescensen samt teknetiumin­märkt kolloid rekommenderas.

Korrekt injektionsteknik är av högsta vikt för att uppnå pålitliga resultat.

Portvaktskörtlar definieras som de lymfkörtlar som uppvisar fluorescens och de lymfkörtlar som är radioaktiva.

För säkrare anatomisk lokalisation av portvaktskörtlar i huvud- och hals­regionen används avbildning med Single Photon Emission Computed Tomography Computed Tomography (SPECT), tillsammans med dator­tomografi (SPECT/DT), som ger en anatomisk korrelation till teknetium-kolloidens fördelning.

Kontrastmedel:

  • Både jodkontrastmedel vid DT och gadoliniumkontrastmedel vid MRT kan påverka njurfunktionen negativt
  • För detaljer om användning av kontrastmedel, se Svensk Förening för Medicinsk Radiologi hemsida: sfmr.se

Referenser

1   Weissman JL, Carrau RL. "Puffed-cheek" CT improves evaluation of the oral cavity. AJNR American journal of neuroradiology. 2001;22(4):741-4. 

2   Imaging of Head and Neck Cancer With CT, MRI, and US.

3   Junn JC, Soderlund KA, Glastonbury CM.Semin Nucl Med. 2021 Jan;51(1):3-12. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2020.07.005. Epub 2020 Aug 6.PMID: 33246537 Review.

4   Clinical indications and acquisition protocol for the use of dynamic contrast-enhanced MRI in head and neck cancer squamous cell carcinoma: recommendations from an expert panel.

5   Romeo V, Stanzione A, Ugga L, Cuocolo R, Cocozza S, Quarantelli M, Chawla S, Farina D, Golay X, Parker G, Shukla-Dave A, Thoeny H, Vidiri A, Brunetti A, Surlan-Popovic K, Bisdas S.Insights Imaging. 2022 Dec 17;13(1):198. doi: 10.1186/s13244-022-01317-1.PMID: 36528678