Till sidinnehåll

Testning för tidig diagnostik

6.1

Befolkningsbaserad screening

Rekommendationer

  • Nationell befolkningsbaserad screening för prostatacancer rekommenderas inte (Socialstyrelsen 2018).

Regelbunden screening med PSA av män 50–70 år minskar dödligheten i prostatacancer, men leder även till överdiagnostik och överbehandling av cancer utan klinisk betydelse 353637. Socialstyrelsen bedömde senast 2018 att de gynnsamma effekterna inte säkert uppväger de negativa följderna och avråder därför från screening. 

6.2

Organiserad prostatacancertestning

Rekommendationer

  • Regionala projekt med prostatacancertestning kan genomföras inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt (Socialstyrelsen 2018). 
  • Regioner som genomför sådana projekt bör följa de rekommendationer som utarbetats av den nationella arbetsgruppen för organiserad prostatacancertestning.

Osystematisk PSA-testning tar för närvarande stora sjukvårdsresurser i anspråk och föregås ofta av bristfällig information. Socialstyrelsen rekommenderar därför att man i Sverige inom ramen för forsknings- och utvecklingsprojekt utvärderar systematisk information om prostatacancertestning till män i lämplig ålder och organiserar testningen för de män som därefter önskar detta. Syftet är att öka jämlikhet och effektivitet, samt att fylla kunskapsluckor om screening för prostatacancer. Socialdepartementet gav 2018 Regionala cancercentrum i samverkan i uppdrag att standardisera och effektivisera prostatacancertestning och identifiera kunskapsluckor om kompletterande diagnostiska tester för prostatacancer. Regionala cancercentrum i samverkan har bildat en nationell arbetsgrupp som samordnar planering, drift och utvärdering av regionala projekt med organiserad prostatacancertestning (OPT). Arbetsgruppen uppdaterar årligen rekommendationer om hur OPT bör organiseras och bedrivas, se Organiserad prostatacancertestning.

Region Skåne och Västra Götalandsregionen påbörjade september 2020 pilotprojekt med OPT. Under 2022 kommer ytterligare åtminstone tre regioner att påbörja liknande projekt, bland annat Region Stockholm och Region Värmland. Flera andra regioner planerar för start inom något år. 

6.2.1

Kompletterande diagnostiska tester i OPT

Algoritmen för testning och diagnostik inom ramen för projekt med OPT bör i görligaste mån följa rekommendationerna i det nationella vårdprogrammet för prostatacancer. När det gäller kompletterande tester för män med PSA över en viss nivå är emellertid förutsättningarna annorlunda i en screeningliknande testning som i OPT, jämfört med klinisk diagnostik. Vårdprogramsgruppen har därför bedömt dessa testers specifika värde för OPT tillsammans med den nationella arbetsgruppen för OPT. 

Det finns nu god evidens för att MRT kan identifiera män med så låg risk för en behandlingskrävande prostatacancer att de inte behöver genomgå prostatabiopsier, vilket minskar överdiagnostiken av små prostatacancrar framför allt med Gleasonsumma 6 (⊕⊕⊕)3839. Andelen män med MRT utan cancermisstänkta fynd är högre i en inbjuden population (drygt hälften), än bland män som remitteras till en urologimottagning i rutinsjukvård (omkring en tredjedel) 3839. MRT bör alltså ingå i testalgoritmen i OPT (⊕⊕⊕).

Det finns flera kommersiellt tillgängliga blodprov som kan användas som kompletterande test för män med PSA-värde över en viss nivå (se 7.4 Andra diagnostiska test). Syftet med dem är huvudsakligen att identifiera män med så låg risk för att ha en behandlingskrävande prostatacancer att de inte behöver genomgå MR eller prostatabiopsier. Detta medför dels att färre män utsätts för oro och obehag, dels att resurser sparas, dels att överdiagnostiken minskar. 

Än så länge har bara ett av de kommersiellt tillgängliga kompletterande testerna undersökts i en screeningliknande situation med MRT-baserad diagnostik: Stockholm3-testet. Testet är en kombination av biomarkörer i blodprov (totalt PSA, fritt PSA, hK2, MSMB, MIC1 och 254 genetiska markörer) och anamnestiska uppgifter: ålder, tidigare prostatabiopsi och ärftlighet för prostatacancer 4041. 

En populationsbaserad studie av 12 750 män 50–74 år som aktivt erbjudits testning för prostatacancer jämförde bland annat följande två utredningsgångar42

  • MRT för män med PSA > 3 μg/l. Riktade plus systematiska biopsier för män med PI-RADS 3-5.
  • Stockholm3-test för män med PSA ≥ 1,5 µg/l. MRT om Stockholm3-värde ≥ 15; om PI-RADS 3-5 togs riktade plus systematiska biopsier. 

Utredningsgången med Stockholm3-testet medförde 36 % färre MRT-undersökningar (7,2 % jämfört med 11 %), något färre biopsier och diagnostiserade cancrar med Gleasonsumma 6 (inga statistiskt signifikanta skillnader), samt på grund av analysmetoden exakt lika många diagnostiserade cancrar med Gleasonsumma ≥ 7. 

I publikationen redovisas inte hur stor andel av cancrarna med Gleasonsumma ≥ 7 som skulle missas om man använder Stockholm3 ≥ 15 % som ett ”filter” före MRT för män med PSA ≥ 3 µg/l. I en tidigare studie baserad på enbart systematiska biopsier skulle 19 % av cancrarna med Gleasonsumma ≥ 7 ha missats (negativt prediktivt värde 91 %), om enbart män med Stockholm3 ≥ 10 % hade biopserats43. Brytpunkten ≥ 15 % definierades under analysen och bör därför valideras i en ny population av män. 

Det vore värdefullt att utvärdera högre indikationsgränser för Stockholm3-testet än PSA ≥ 1,5 µg/l. Många män har PSA 1,5-2,9 µg/l: I den aktuella studien hade 22 % av samtliga testade män PSA 1,5-2,9 µg/l och 12 % PSA ≥ 3 µg/l). I en annan populationsbaserad studie med en första testning av symtomfria sextioåriga män hade 40 % PSA ≥ 1,5 µg/l och 16 % PSA ≥ 3 µg/l 44.  

Stockholm3-testet och andra kompletterande tester behöver utvärderas för upprepad testning och jämföras med en algoritm som omfattar PSA-densitet för att selektera män för systematiska och riktade biopsier. 

Baserat på den ovan beskrivna studien bedömer vårdprogramsgruppen och den nationella arbetsgruppen för OPT att det finns god evidens för att Stockholm3-testet kan selektera män med PSA över en viss nivå för vidare utredning och minska andelen män som behöver genomgå MRT (⊕⊕⊕). De regionala OPT-projekten lämpar sig väl för fortsatt klinisk utvärdering av Stockholm3-testet (och andra liknande tester), under förutsättning att den genetiska delen av Stockholm3-testet godkänns av Socialstyrelsen för användning i en screeningliknande verksamhet. Resultaten kan jämföras med de övriga projektens ”basalgoritm”. Testresultaten bör registreras i ett regionalt vårdregister på INCA och utfallet sammanställas och redovisas för den nationella arbetsgruppen för OPT.

6.3

Individbaserad prostatacancertestning

Rekommendationer

  • Symtomfria män som önskar en prostatakontroll bör erbjudas skriftlig information om möjliga för- och nackdelar med PSA-testning, se Brochyr om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov. Symtomfria män som inte tagit del av innehållet i Socialstyrelsens eller Regionala cancercentrums informationsskrift bör inte PSA-testas.
  • Symtomfria män med kortare förväntad kvarvarande livstid än 10-15 år bör avrådas från PSA-testning (den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska 75-åriga män är 12 år).
  • Symtomfria män med längre förväntad kvarvarande livstid än 10-15 år som efter information enligt ovan önskar testning för prostatacancer, bör erbjudas regelbundna PSA-prov, med eller utan prostatapalpation. Vid PSA-värde över nedanstående gränser och vid palperad förhårdnad i prostatakörteln (oberoende av PSA-värdet) bör mannen remitteras till urolog enligt standardiserat vårdförlopp:
    - Män under 70 år: PSA ≥ 3 µg/l
    - Män 70–80 år: PSA ≥ 5 µg/l
    - Män över 80 år: PSA ≥ 7 µg/l
    Män som tar 5-alfareduktashämmare bör remitteras vid PSA-värde över halva det ovan angivna värdet.

Testintervall för män som inte uppfyller kriterierna för den ärftliga riskgruppen, men som önskar fortsatt testning:

  • PSA < 1 µg/l för män under omkring 65 år: 6 år.
  • PSA < 1 µg/l för män över 65 år: Ingen ytterligare testning.
  • PSA 1–2,9 µg/l: 2 år upp till 74 års ålder, därefter ingen testning.
  • Vid ökning > 1 µg/l sedan föregående prov bör nytt test tas redan efter 1 år.
  • Personer med prostatakörtel och lågt p-testosteron (< 8 mmol/l) bör testas med 2 års intervall (män utan känd, obehandlad hypogonadism kan förutsättas ha normalt testosteronvärde).

Män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSA-prov bör få läsa den broschyr om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov som ges ut av 1177 och Regionala cancercentrum i samverkan (den gavs tidigare ut av Socialstyrelsen). Därefter bör de handläggas enligt nedan. Män som inte tagit del av motsvarande information bör inte PSA-testas, om de inte har symtom eller undersökningsfynd som talar för prostatacancer.

  • Män med förväntad kvarvarande livstid under 10-15 år bör avrådas från PSA-testning. Det är osannolikt att de har en på sikt livshotande prostatacancer som samtidigt är botbar. Det finns en stor risk för att PSA-testning kan leda till diagnos och behandling av betydelselös prostatacancer. Dessa män bör erbjudas prostatapalpation. Notera att män med symtom som skulle kunna bero på prostatacancer alltid ska rekommenderas prostatapalpation och eventuellt ett PSA-prov, se avsnitt 7.1 Indikationer för prostatapalpation och PSA-prov.
  • Män under 50 år bör upplysas om att risken för prostatacancer är mycket liten och att PSA-testning därför inte är motiverad, med undantag för män med en bror eller far diagnostiserad med prostatacancer före 55 års ålder. 
  • För män över 40 år i den ärftliga högriskgruppen, se nedan.
  • Övriga män över 50 år med mer än 10-15 års förväntad kvarvarande livstid bör erbjudas PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, om de önskar detta efter att ha fått information enligt ovan. I de regioner som har organiserat prostatacancertestningen bör dessa män om möjligt hänvisas till testprogrammet.

Bedömningen av en mans förväntade kvarvarande livstid kan vägledas av Statistiska centralbyråns beräkningar. Av dessa framgår t.ex. att den genomsnittliga kvarvarande livstiden för svenska 70-åriga män är 15 år, för 75-åriga 12 år och för 80-åriga 8 år. Dessa genomsnitt omfattar såväl mycket sjukliga som mycket friska män. Sjukliga män och män med starka riskfaktorer för tidig död (t.ex. rökning, ärftlighet) har kortare förväntad kvarvarande livstid än genomsnittet, medan helt friska män utan riskfaktorer har en längre. 

Flera studier har visat att män med mycket låga PSA-värden har en ytterst liten risk att drabbas av allvarlig prostatacancer ett par decennier fram i tiden 45464748495051. Många män PSA-testas årligen, vilket är meningslöst vid låga värden. 

6.4

Handläggning av ärftlig riskgrupp

Rekommendationer

  • Förekomsten av cancer i släkten bör efterfrågas hos alla män med prostatacancer.
  • Definition av ärftlig riskgrupp:
    - Män med en far eller bror med prostatacancer, samt minst en förstagradssläkting till dessa som också diagnostiserats med prostatacancer. Någon i familjen ska ha diagnostiserats före 75 års ålder.
    - Män med mutation i BRCA2-genen.
    - Män med mutationen G84E i genen HOXB13.
  • Män i den ärftliga riskgruppen bör uppmanas att sprida informationen till relevanta släktingar (⊕⊕⊕). 
  • Uppföljning av män i den ärftliga riskgruppen: PSA-testning från 40 års ålder tills kurativt syftande behandling för prostatacancer inte längre skulle vara aktuell (⊕⊕), se detaljer nedan.
6.4.1

Risk för cancer hos personer med prostatacancer i familjen

Ärftlighet (hereditet) är en stark riskfaktor för prostatacancer. Söner till män med prostatacancer löper 1,5–2 gånger högre risk att drabbas än män utan prostatacancer i familjen. För bröder till män med prostatacancer är risken 2–3 gånger högre (ca 15 % absolut risk vid 65 års ålder eller 30 % absolut risk vid 75 års ålder). Om mer än en familjemedlem har diagnostiserats med prostatacancer ökar risken ännu mer 5253. Män med familjemedlemmar som fått prostatacancer i förhållandevis låg ålder har ökad risk för att själva drabbas i låg ålder och därmed hög risk för att dö i prostatacancer. Män med både en far och en bror med prostatacancer, varav någon diagnostiserats före 70–75 års ålder, har 40–50 % risk att själva drabbas före 70–75 års ålder 54. 

I släkter med tre eller fler förbundna manliga släktingar med prostatacancer uppträder sjukdomen i genomsnitt 6 år tidigare än bland övriga män, men det kliniska förloppet är detsamma. Personer i familjer med flera fall av prostatacancer i familjen har inte påtagligt ökad risk för andra cancerformer, med undantag för familjer med mutation i BRCA1/2 (bröst- och äggstockscancer) 555657.  

Förekomst av prostatacancer enbart på mödernet ökar inte påtagligt en mans risk för prostatacancer, om inte modern har bröst- eller äggstockscancer (misstanke om mutation i BRCA2). Om däremot även en bror har drabbats, är riskökningen sannolikt i nivå med motsvarande ärftlighet på fädernet.

6.4.2

Genetik

Genetiken bakom ärftlig benägenhet för prostatacancer är komplex 58. Endast två gener av otvetydig klinisk betydelse har identifierats: BRCA2 och HOXB13. Män med mutation i genen BRCA2 har omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer som ofta uppträder i låg ålder, är lågt differentierad och sprider sig snabbt 55596061626364.

Mutation i BRCA2 identifieras oftast på grund av ansamling av bröstcancer och äggstockscancer i familjen, men mutation i BRCA2 kan förekomma hos män med prostatacancer som inte känner till att någon i familjen har haft bröstcancer eller äggstockscancer. Mutationer i BRCA2 förekommer hos omkring 5 % av män i 60-årsåldern med metastaserad prostatacancer 6566, och hos en ännu högre andel av dem som drabbas av prostatacancer redan i 50-årsåldern 67. Mutationer i BRCA2 är vanligare hos män med lågt differentierad prostatacancer (Gleasonmönster 5) 68. Sannolikheten för att mannen har en mutation är högre om han har nära släktingar med prostatacancer, bröstcancer, bukspottkörtelcancer eller äggstockscancer 69.  

Mutationen G84E i genen HOXB13 ger omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer 63. En tredjedel av svenska mutationsbärare diagnostiseras med prostatacancer före 80 års ålder. Medianåldern vid diagnos var i genomsnitt 3 år lägre än i den övriga populationen, men riskgruppsfördelningen var densamma 64. Sverige har den högsta rapporterade prevalensen av mutationen: 1,3 % av populationen och 4,5 % av män med prostatacancer 64. 

Mutationer i genen ATM (ataxia telangiectasia mutated) är sällynta (1-2 % av män met metastaserad prostatacancer, 70, men en del av dem ger 2,5 till 4,5 gånger ökad risk för prostatacancer och dessutom för cancer i bukspottkörtel, magsäck och bröst, samt för andra sjukdomar 707172. Mutationer i ATM är vanligare bland patienter med prostatacancer som är yngre, har en tumör med hög Gleasonsumma eller metastaserad prostatacancer 6971 (ref).

Mutationer i genen MSH2 (Lynchs syndrom, ärftlig benägenhet för bl.a. tjocktarmscancer) och genen BRCA1 ger måttligt ökad risk för prostatacancer 5759. Riskökningen är inte tillräckligt för att mutationsbärare ska inkluderas i den ärftliga högriskgruppen. Även mutationer i generna CHEK2, PALB2 och RAD51D kan medföra ärftligt ökad risk för prostatacancer 70.

Många förhållandevis vanliga genvarianter (”single nucleotide polymorphisms”, SNPs) kan också påverka risken för prostatacancer. Var för sig ger de ingen kliniskt relevant information, men de kombinerade effekterna av många sådana varianter kan ge en betydande riskökning eller riskminskning 73. Det kliniska värdet av testpaneler med multipla SNP är oklart. En testpanel med 232 olika SNP ingår som en del av Stockholm3-testet 40.

Information vid ärftligt förhöjd risk för prostatacancer

Män som uppfyller definitionen av ärftlig riskgrupp bör få:

  • broschyren om tänkbara fördelar och nackdelar med PSA-prov som ges ut av 1177 och Regionala cancercentrum i samverkan Fördelar och nackdelar med PSA-prov (broschyren gavs tidigare ut av Socialstyrelsen). 
  • en uppskattning av sin risk för prostatacancer i absoluta tal och relaterat till män i allmänhet – många män med ärftlighet för prostatacancer överskattar sin egen risk att drabbas och sådan information kan därför i många fall minska oron 74.

Tabell: Absolut risk för prostatacancer vid olika åldrar beroende på ärftlighet 52.

 

Absolut risk för PrCa vid 65 års ålder

Absolut risk för PrCa vid 75 års ålder

Absolut risk för högrisk PrCa vid 75 års ålder

Män utan ärftlighet

5 %

13 %

5 %

Bror med PrCa

15 %

30 %

9 %

Far + bror med PrCa

30 %

48 %

14 %

Far + två bröder med PrCa

44 %

64 %

21 %

6.4.3

Uppföljning av ärftlig riskgrupp

Män i den ärftliga riskgruppen bör rekommenderas uppföljning med start vid 40 års ålder. Uppföljningen bör avslutas då kurativt syftande behandling av prostatacancer inte längre skulle bli aktuell, det vill säga när förväntad kvarvarande livstid är kortare än 10-15 år. Den första kontrollen bör omfatta PSA-prov och palpation. Därefter bör uppföljningen ske på följande sätt:

  • PSA < 1 µg/l: PSA-prov vartannat år i primärvård
  • PSA 1–1,9 µg/l: PSA-prov årligen i primärvård
  • PSA ≥ 2 µg/l: Handläggning på urologimottagning. Männen bör erbjudas MRT av prostata och palpation. Riktade och/eller systematiska biopsier bör erbjudas frikostigt, särskilt till män med mutation i BRCA2. Om ingen cancer påvisas bör mannen följas upp vid en urologisk enhet med högst 1 års intervall.
6.5

Cancergenetisk utredning och genetisk testning

Rekommendationer om vilka som bör erbjudas cancergenetisk utredning

  • Cancergenetisk utredning bör erbjudas vid misstanke om ärftligt cancersyndrom:

    - Män yngre än 60 år med prostatacancer med metastaser och/eller Gleasonmönster 5 med förstagradssläktingar som har diagnostiserats med bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer (⊕⊕).
    
- Män med flera familjemedlemmar med bröstcancer eller äggstockscancer (⊕⊕); för detaljer se det Nationella vårdprogrammet för bröstcancer, kapitel 10.
    
- Män med konstaterad mutation i BRCA1, BRCA2, HOXB13, ATM eller andra gener som medför autosomalt dominant ökad risk för cancer.

Rekommendationer om behandlingsprediktiv genetisk testning

  • Behandlingsprediktiv genetisk testning är nödvändig inför behandling med PARP-hämmare. Olaparib har indikation och subvention för behandling av män med kastrationsresistent metastaserad prostatacancer i progress efter behandling med övriga tillgängliga standardbehandlingar och som har mutation i BRCA1 eller BRCA2 (konstitutionell eller i tumören). För överväganden om genetisk testning inför eventuell behandling med olaparib, var god se texten nedan.
  • Om blodprovet påvisar en konstitutionell ("germline") mutation i BRCA1/2, eller i någon annan gen som ökar risken för cancersjukdom, bör patienten få information om att hans släktingar kan ha ökad risk för cancer. Patienten, eller en vuxen nära släkting, bör rekommenderas remiss till en cancergenetisk enhet för rådivning och utredning.
6.5.1

Testning för BRCA2

Om en mutation i BRCA2 påvisas kan den ha betydelse även för nära släktingar, såväl manliga som kvinnliga, eftersom även de kan ha mutationen. Kvinnor med en sådan mutation har kraftigt ökad risk för bröstcancer och äggstockscancer, medan män med mutation har betydande risk för:

Vårdprogramsgruppen rekommenderar därför att män med tidigt debuterande allvarlig prostatacancer som har BRCA2-associerade cancer i familjen erbjuds onkogenetisk utredning (se rekommendationsrutan ovan). Detta rör sig sannolikt om ett hundratal män per år. Genetisk testning för medfödda (konstitutionella, ärftliga, ”germline”) mutationer utförs ofta i blodprov efter cancergenetisk utredning vid specialiserad enhet. 

Mutation i BRCA2 (och andra DNA-reparationsgener) är dessutom av betydelse för behandlingen av spridd prostatacancer, i och med att PARP-hämmare är effektiva specifikt för män med sådana mutationer [ref 64]. Genetisk testning kommer nu att bli rutin för en betydande andel av männen med metastaserad prostatacancer.

6.5.2

Testning för HOXB13-G84E

Vårdprogramgruppen har bedömt förutsättningarna för och konsekvenserna av att erbjuda mutationstestning för HOXB13-G84E. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att rekommendera att män i den ärftliga högriskgruppen som saknar mutationen ska avstå från uppföljning med PSA och för att män i den ärftliga högriskgruppen med mutationen ska handläggas annorlunda än nu. Effekterna av att testa familjemedlemmar är helt okända. Vårdprogramgruppen avråder därför från testning för HOXB13-G84E utanför vetenskapliga studier. Män som har testats positiva för HOXB13-G84E inom forskningsprojekt eller med Stockholm3-testet bör erbjudas samma uppföljning som män i den ärftliga riskgruppen.

6.5.3

Behandlingsprediktiv genetisk testning

Nedanstående text skrevs efter att olaparib 2022-05-19 godkändes för subventionering för behandling av en definierad undergrupp av män med kastrationsresistent prostatacancer. Eftersom behandlingen förutsätter behandlingsprediktiv genetisk testning har vi nedan givit övergripande information om hur denna skulle kunna utföras. Under det kommande året kommer diskussioner att ske med berörda instanser, så att vi kan ge väl förankrade rekommendationer i nästa version av vårdprogrammet.

Mutationer i gener involverade i DNA-reparation kan påverka prognos och behandling av spridd prostatacancer 7778. PARP-hämmaren olaparib har sedan sommaren 2022 indikation och subvention för behandling av män med kastrationsresistent metastaserad prostatacancer i progress efter behandling med övriga tillgängliga standardbehandlingar som har mutation i BRCA1 eller BRCA2 (konstitutionell eller i tumören). Detta innebär att genetisk testning nu kan förväntas att bli rutin för en betydande andel av männen med metastaserad prostatacancer. Behandling med PARP-hämmare kan bli aktuell för upp till ett par tusen patienter per år, men endast en liten andel (10-20 %) av dem har en mutation som motiverar behandling 78.

Eftersom TLVs godkännande av subventionering av olaparib kom efter att denna version skickades ut på remissrunda kan vårdprogramsgruppen inte ge några rekommendationer för hur testningen ska äga rum. Nedanstående bör övervägas när regionala rutiner för testning och behandling diskuteras.

Eftersom testningen kommer att initieras utanför cancergenetiska enheter behöver rutiner tas fram för information om konsekvenserna av olika testresultat. Detta är väl beskrivet i en nyligen publicerad översiktsartikel 79. 

I den randomiserade studie som ligger till grund för subventioneringen av olaparib för behandling av män med kastrationsresistent metastaserad prostatacancer i progress efter behandling med övriga tillgängliga standardbehandlingar, observerades gynnsam effekt särskilt i den på förhand definierade gruppen av män med mutation i endera BRCA1, BRCA2 eller ATM 78. Alla patienter i studien hade mutation (somatisk eller konstitutionell) i någon gen involverad i homolog rekombinationsreperation (HRR). För att selektera fram dessa screenades betydligt fler för mutation: För omkring två tredjedelar kunde analys på tumörvävnad genomföras; bland dessa hade 28 % en mutation i en HRR-gen och av dessa hade 63 % en somatisk eller konstitutionell mutation i BRCA1, BRCA2 eller ATM. Förhållandet mellan andel med enbart somatisk mutation i tumörvävnad har inte redovisats. Erfarenheten från denna studie talar alltså för att omkring 15-20 % av de som screenas har en mutation i BRCA1, BRCA2 eller ATM. Bland dessa tre gener fördelade sig andel muterade så här: BRCA2 = 52 %, ATM = 34 %, BRCA1 = 5 % och mer än en av dessa = 9 %. Andelen av screenade med mutation i BRCA1/2 var således kring 10 %.

Testningen för att avgöra om en patient kan behandlas med olaparib kan utföras som analys av mutationer i tumörvävnad (somatiska och konstitutionella) vid ett patologilaboratorium och/eller blodprov för analys av konstitutionella mutationer ("germline”) vid ett laboratorium vid en klinisk genetisk enhet eller patologienhet. 

Det kan vara av värde att utföra analyser av både tumörvävnad och blod, eftersom ingen av analyserna ensam identifierar alla patienter som uppfyller de molekylära kriterierna för behandling och det ännu är oklart hur stor andel av förändringarna som är somatiska. Om blodanalys påvisar en relevant mutation krävs ingen ytterligare vävnadsanalys, men vid negativt testresultat på blod bör kompletterande analys av tumörvävnad utföras (helst från metastas). Analys av tumörvävnad bör om möjligt utföras på en nytagen biopsi från en lokalt obehandlad primärtumör eller en metastas, helst i mjukdelar eller lymfkörtel. Analys av skelettlesioner är analystekniskt mer utmanande mot bakgrund av urkalkningsprotokollens påverkan på DNA-kvalitet.

Det går att även att genomföra analys av den primära prostatabiopsin, men analys av så sparsamt arkiverat material innebär betydande risk för inkonklusivt resultat. Man får också beakta att mutationer i tumören kan ha uppkommit över tid, det vill säga att en prostatabiopsi tagen många år innan patienten utvecklade metastaser kanske inte uppvisar de för behandlingen väsentliga mutationerna.

Eftersom det finns många gener i vilka mutationer kan vara av betydelse för klinisk handläggning av den aktuella patienten och risk för att utveckla cancer hos dennes släktingar, utförs testning ofta med paneler för flera gener. Under hösten kommer en nationellt utvecklad, bred panel för genetisk testning av solida tumörer (utvecklad inom nätverket Genomic Medicin Sweden, GMS) att implementeras. Det pågår även arbete med så kallade vätskebiopsier (analys av celler och gener i blodprov), som kan komma att bli viktiga för framtida klinisk testning. Fram tills de nationella lösningarna implementerats får diskussion med regionala företrädare vägleda val av testpanel. Rutiner för testning behöver utarbetas i samtliga sex sjukvårdsregioner. Det är lämpligt att registrera alla testresultat så att de kan redovisas till gagn för utvecklingen av detta nya, expanderande kliniska område.

De amerikanska riktlinjerna för prostatacancer från NCCN föreslår testning av följande HRR-gener för behandlingsprediktiv testning: BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, FANKA, CDK12, och PMS2.

De europiska riktlinjerna för prostatacancer från EAU, EANM, ESTRO, ESUR, ISUP och SIOG rekommenderar följande panel för konstitutionell mutationsanalys i blodprov: BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, HOXB13, MLH1, MSH2, MSH6 och PMS2.

Kostnad för analyserna varierar mellan olika laboratorier, men är för blodprov närmare 10 000 kr och för bred testning av tumörvävnad sannolikt omkring 15 000 kr. Vi de enheter som har rutiner för snabbsvar på analyserna kan resultaten av analyserna svaras ut efter ett par veckor, annars efter omkring 4 veckor.