Diagnostik

Vid utredning av välgrundad misstanke om malignt lymfom krävs en kirurgisk biopsi.

I de fall en punktionscytologisk undersökning givit misstanke om lymfom bör knivbiopsin omfatta den lymfkörtel eller motsvarande som befunnits vara patologisk.

I första hand excideras förstorade lymfkörtlar på hals eller i axill. I andra hand tas inguinala körtlar.

Mellannålsbiopsi bör undvikas eftersom materialet ofta är inadekvat för säker diagnos, varpå undersökningen måste upprepas, men det är ett alternativ i de fall kirurgisk biopsi innebär medicinska risker för patienten. Minst 4 biopsier bör då tas, varav 2 läggs i formalin, och 2 i koksaltslösning. Maximalt stor nåldiameter bör också användas, med hänsyn tagen till tumörens lokalisation.

Vid engagemang i torax förordas torakotomi alternativt mediastinoskopi, och vid intraabdominalt engagemang, laparoskopisk biopsi.

Finnålscytologi rekommenderas inte för utredning av misstänkt lymfom. Finnålscytologisk undersökning av förstorade lymfkörtlar som uppfyller kriterier för välgrundad misstanke om malignt lymfom ska definitivt undvikas. Vid lymfkörtelförstoring som är begränsad till öron-näsa-hals-regionen (se standardiserat vårdförlopp huvud-halstumör) görs dock ibland, i fall som en öron-näsa-hals-specialist valt ut, finnålscytologi för snabb positiv diagnos av eventuell cancer.

Vid misstanke om PCNSL bör utredningen ske skyndsamt och stereotaktisk biopsi bör utföras inom en vecka (även om MRT talar för lymfom). Om möjligt bör steroider undvikas, eller så låg dos som möjligt eftersträvas, innan biopsi genomförs. Vid positiv likvorcytologi kan man avstå från biopsi. Då biopsi inte är möjlig att utföra pga. patientens allmäntillstånd eller tumörens lokalisation kan en god tumörkrympning efter insatta steroider stärka misstanken om PCNSL. Detta är dock inte diagnostiskt!

När utredningen slutförts ska patienten registreras i Svenska Lymfomregistret. Detta ska göras så snart som möjligt för att möjliggöra kontinuerlig utvärdering av ledtider och behandling. Observera att transformation från indolent lymfom också ska registreras i lymfomregistret inom ramen för registreringen av det indolenta lymfomet, antingen som en komplettering till tidigare anmälan eller på en behandlings- eller uppföljningsblankett, beroende på när transformationen inträffar i förhållande till diagnosen av det indolenta lymfomet. Se även Kapitel 27 Uppföljning av cancervården.

Av såväl medicinska som psykologiska skäl är det angeläget med en snabb hantering av diagnostiken, såväl vad gäller väntetid till kirurgisk biopsi, som hanteringen vid patologienheten. Kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare bör dock kontakta patienten snarast möjligt efter att remissen anlänt för att ge preliminär information om kommande planering.

Besked om bekräftad diagnos ska ges i samband med ett läkarbesök, och närstående och kontaktsjuksköterskan bör vara närvarande. Patienten bör också få skriftlig information om diagnos och planerad behandling, liksom kontaktuppgifter och erbjudande om rehabiliteringsinsatser. Patienten kan med fördel också erhålla information om lokal patientförening, och om webbaserad information såsom 1177.se. Patienter med minderåriga barn ska erbjudas tid till kurator i samband med diagnosbeskedet.

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro 85005272-cabd-4409-b147-f82bcdefe3dc209847198883. Patienten bör också få skriftlig information om diagnos, och planerad behandling, liksom kontaktuppgifter och tidig kartläggning av rehabiliteringsbehov. Om behov identifierats bör patienten även få erbjudande om rehabiliteringsinsatser (enligt nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering). Man bör vid tidpunkten för diagnosbeskedet också bedöma om tidig palliativ insats kan vara aktuell.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

• Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
• Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
• Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
• Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
• Ge information om patientföreningar.
• Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner för undersökningar och behandling.
• Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd. Specifika rekommendationer för patienter med lymfom saknas dock för närvarande.
• Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
• Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
• Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, ge­nom att finnas tillhands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
• Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
• Kartlägg patientens rehabiliteringsbehov med ett validerat bedömningsverktyg, t.ex. ”Hälsoskattning för cancerrehabilitering”, och upprätta en rehabiliteringsplan i samråd med patienten om det finns rehabiliteringsbehov. Se sidan Bedömning av rehabiliteringsbehov (cancercentrum.se).

Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnosen och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information.