Kategorisering av tumören

Hematopatologisk kompetens är central för en säker lymfomdiagnostik. Morfologi och immunhistokemi är basen för diagnostiken, men måste ofta kompletteras med andra tekniker såsom flödescytometri, fluorescens in situ-hybridisering (FISH), polymeraskedjereaktion (PCR) och sekvensering. Det är därför av stor vikt att patologen förses med adekvat och representativt tumörmaterial, i form av en kirurgisk biopsi. 

Mellannålsbiopsi bör undvikas som förstahandsalternativ eftersom materialet ofta inte är tillräckligt för att ställa en säker diagnos, varpå undersökningen måste upprepas. Det är dock ett alternativ i de fall kirurgisk biopsi innebär medicinska risker för patienten.

En portion av materialet bör sparas i -70 °C för att ge möjlighet till kompletterande analyser på DNA- eller RNA-nivå.

Man bör undvika att ställa diagnos enbart utifrån punktionscytologi (möjligt undantag är en återfallssituation). 

Centralisering av diagnosställande bör eftersträvas (åtminstone i form av eftergranskning) och läggas på hematopatologisk expertis. Diagnosen bör ske i samråd med behandlande kliniker, helst i samband med en multidisciplinär konferens, eftersom den kliniska presentationen är en av parametrarna som avgör korrekt diagnos. Se bilaga 1 Kvalitetsdokument för patalogi för en mer detaljerad beskrivning av omhändertagande av lymfombiopsier.

Hela lymfkörtlar och större biopsier läggs i steril fysiologisk koksaltlösning. De kan klara sig över natten, men måste vara det analyserande laboratoriet tillhanda senast påföljande morgon (< 24 timmar). 

Nålbiopsier bör dock läggas i formalin direkt efter provtagning (minst 2 st.) och NaCl (minst 2 st.), dvs. 2 nålbiopsier i formalin direkt och 2 i NaCl då både morfologi och immunhistokemi försämras betydligt efter långvarig förvaring i NaCl. Vid snabb transport kan samtliga dock läggas i NaCl.

För ytterligare detaljer hänvisas till bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi.

1. Typ av operation/undersökning.
2. Vad har sänts in?
3. Vad ska punkteras?
4. Klinisk bedömning/diagnos.
5. Relevanta tidigare patologiska anatomiska diagnoser (PAD)/cytologiska diagnoser (CD), röntgen/labbfynd, tidigare sjukdomar, statusfynd och fynd i samband med provtagningen.
6. Eventuell behandling som kan påverka bedömningen.

Diagnostiken bör utföras vid en enhet med hematopatologisk specialistkompetens, eller eftergranskas vid sådan enhet.

För att ge möjlighet till utvidgad diagnostik bör kirurgisk biopsi eftersträvas vid all lymfomdiagnostik. En portion bör också sparas vid -70 °C eller lägre för att ge möjlighet till kompletterande analyser på RNA- eller DNA-nivå. Man bör också överväga att spara konstitutionellt DNA från hud eller kindsslemhinna för framtida genetiska analyser.

För detaljerad information om provtagningsanvisningar, se KVAST hematopatologi på hemsidan för Svensk Förening för Patologi och bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi

Mer information om patologi finns här:

• Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) UNS, se avsnitt 11.1
• Höggradigt B-cellslymfom, se avsnitt 12.1
• Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom, se avsnitt 13.1
• Primärt diffust storcelligt B-cellslymfom i CNS, se avsnitt 14.1
• Burkittlymfom, se avsnitt 15.1

WHO-klassifikationen (WHO-HAEM4) från 2016/2017 reviderades 2022 (WHO-HAEM5) e1d00f5c-a5af-4476-b1e7-9985a76d6e382116720598885 och samtidigt tillkom en ny klassifikation, International Concensus Classification (ICC) e1d00f5c-a5af-4476-b1e7-9985a76d6e382116720598885. I båda dessa nyare klassifikationer finns endast smärre ändringar som rör aggressiva B-cellslymfom, och innan internationell koncsensus råder används tills vidare WHO-HAEM4 2017, med vissa undantag som då anges under respektive entitet.  och även vissa namnändringar har upptagits i detta vårdprogram. 

Den största ändringen rör höggradiga storcelliga B-cellslymfom med MYC- och BCL2-rearrangemang, där rearrangemang av endast MYC och BCL6 inte längre finns med som egen entitet i WHO-HAEM5 och endast som provisorisk entitet i ICC.

Nedan presenteras klassificeringen av aggressiva B-cellslymfom enligt WHO 2017. med ändring av namn på en del entiteter som finns beskrivna i de båda nya klassifikationerna* samt nya entiteter**.

Diffust storcelligt B-cellslymfom UNS

• Germinalcenterderiverad B-cell (GCB)
• Aktiverad B-cell (ABC)/non-GCB

Andra storcelliga B-cellslymfom (listade i bokstavsordning)

• ALK-positivt storcelligt B-cellslymfom
• Burkittlymfom
• Diffust storcelligt B-cellslymfom associerat med kronisk inflammation
• EBV-positivt diffust storcelligt B-cellslymfom UNS
• EBV-positivt mukokutant ulcus
• Fibrinassocierat storcelligt B-cellslymfom
• HHV8-positivt diffust storcelligt B-cellslymfom UNS
• Höggradigt B-cellslymfom med 11q aberration* (WHO-HAEM5)/Storcelligt B-cellslymfom med 11q aberration (ICC)/”Burkittliknande lymfom med 11q-aberration” (WHO 2017)
• Intravaskulärt storcelligt B-cellslymfom
• KSHV/HHV8 positivt storcelligt B-cellslymfom (Storcelligt B-cellslymfom vid HHV8-associerad multicentrisk Castlemans sjukdom WHO2017)
• Lymfomatoid granulomatos
• Mediastinalt gråzonslymfom (WHO-HAEM5 och ICC) (”B-cellslymfom, oklassificerbart, med drag mellan diffust storcelligt B‑cellslymfom och klassiskt Hodgkins lymfom” i WHO 2017)
• Plasmablastiskt lymfom
• Primärt diffust storcelligt B-cellslymfom i CNS (WHO-HAEM5 ”Primärt storcelligt B-cellslymfom ”immune privileged site” omfattar även testis)
• Primärt effusionslymfom (PEL)
• Primärt kutant diffust storcelligt B-cellslymfom, ”leg type”
• Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom
• Storcelligt B-cellslymfom med IRF4 rearrangemang** (WHO-HAEM5 i ICC återfinns denna entitet under follikulära lymfom grad 3B)
• T-cell/histiocytrikt B-cellslymfom
• Vätskeretentionsassocierat storcelligt B-cellslymfom** (”Fluid overload-associated large B-cell lymphoma”) (Finns endast i WHO-HAEM5)

Höggradigt B-cellslymfom

• Diffust storcelligt B-cellslymfom/höggradigt B-cellslymfom med MYC-och BCL2-rearrangemang (WHO-HAEM5 och ICC)
• Höggradigt B-cellslymfom UNS

WHO HAEM5 och ICC 2022 bygger på histologisk morfologi, immunfenotyp, genetiska avvikelse och kliniska parametrar men fångar inte den molekylära heterogeniteten. 

År 2018 identifierade två omfattande sekvenseringsstudier att DLBCL kan indelas i sex genetiskt definierade grupper med likartade repertoarer av mutationer. Dessa fynd lade grunden för utvecklingen av de molekylära taxonomierna LymphGen och DLBclass d38f7120-5e7f-4ca3-9551-972b67e1858522167206988859b980c2d-029f-4a38-b9e7-b4b02a1dc0d72316720698885. Varje subtyp av DLBCL uppvisar distinkta onkogena signalvägar, vilket indikerar att de representerar separata biologiska entiteter. Resultat från en oberoende studie inom Haematological Malignancy Research Network (HMRN) som omfattade riktad sekvensering av 928 DLBCL-fall validerade denna genetiska substruktur a69db155-9a10-4e0b-bd09-d3d97323cdad2416720698885c19f66c0-d8ed-420b-ba28-0be8858ea1bd2516720698885.

Inom Genomic Medicine Sweden (GMS) utvecklas en genpanel som täcker ett bredare genomiskt spektrum (>250 gener) och ger hög sekvenskvalitet även från formalin-fixerad paraffininbäddad vävnad. 

Inom Genomic Medicine Sweden (GMS) utvecklas en genpanel som täcker ett bredare genomiskt spektrum (>250 gener) och ger hög sekvenskvalitet även från formalin-fixerad paraffininbäddad vävnad.

Tabell 2. DLBCL – subtyper och genetiska avvikelser