Övriga former av aggressiva B-cellslymfom
T-cells/histiocytrikt storcelligt B-cellslymfom (THRLBCL)
THRLBCL karakteriseras morfologiskt av stora celler med B-cellsfenotyp mot en bakgrund av små T‑lymfocyter och histocyter. Det utgör en differentialdiagnos till nodulärt lymfocytdominerat Hodgkins lymfom (NLPHL), och NLPHL kan också transformera till THRLBCL. Behandling sker enligt principer för DLBCL 134.
Primärt kutant diffust storcelligt B-cellslymfom – leg type
Denna sjukdom presenterar sig i form av snabbväxande tumörer i huden, oftast på underbenen. Patienterna är i allmänhet äldre, och cirka ¾ är kvinnor. Cellerna uppvisar i allmänhet en aktiverad B-cellsfenotyp och PD-L1-positivitet, och i 60–80 % av fallen ses MYD88 L256P-mutation 135136. Behandling sker enligt principer för DLBCL. Konsoliderande strålbehandling bör övervägas 135.
EBV-positivt diffust storcelligt B-cellslymfom UNS
Denna sjukdom karakteriseras av positivitet för EBV i lymfomcellerna, genom in situ-hybridisering för EBV-kodande RNA (EBER). Den kallades tidigare för EBV-positivt DLBCL hos äldre, då åldersprofilen är förskjuten mot högre åldrar jämfört med DLBCL, men då sjukdomen också återfinns i 40–50‑årsåldern har beteckningen ändrats. Oftast ses positivitet för EBV i plasma. Behandling sker enligt principer för DLBCL 137.
EBV-positivt mukokutant sår
EBV-positivt mukokutant sår uppträder som ulcerationer i munhåla eller gastrointestinalkanalen, i allmänhet hos immunsupprimerade patienter. Cellerna är positiva för EBV. Behandling kan ske genom reduktion av immunsuppression 138.
Diffust storcelligt B-cellslymfom associerat med kronisk inflammation
Detta EBV-associerade lymfom som uppträder i samband med långvarig kronisk inflammation, exempelvis pyotorax efter behandling för tuberkulös pleurit. Behandling sker enligt principer för DLBCL 139.
Intravaskulärt storcelligt B-cellslymfom
Lymfomcellerna vid denna form av lymfom är lokaliserade intravaskulärt i små och medelstora kärl och i extranodala organ, i synnerhet i hud och CNS. Symtomen betingas av vilket organ som involveras. Diagnosen är ofta svår att ställa pga. avsaknad av lymfadenopati, men kan ställas exempelvis genom biopsi från hud, även om denna är av normalt utseende, eller genom benmärgsbiopsi eller transbronkiell lungbiopsi. Prognosen är sämre än för DLBCL UNS och risken för CNS-återfall är mycket hög, cirka 25 %, varför behandling bör vara dosintensiv och inkludera högdos metotrexat 140141. En fas II-studie har uppvisat goda resultat med R-CHOP kombinerat med högdos metotrexat och intratekal trippel vid intravaskulärt LBCL, med 2 års progressionsfriöverlevnad på 76 % 142. Rekommenderad behandling är därför enligt DLBCL aaIPI = 3. Konsoliderande högdosbehandling med stamcellsstöd kan övervägas 143. I enstaka fall är sjukdomen begränsad till huden och är då förenlig med en bättre prognos 140.
Lymfomatoid granulomatos
Lymfomatoid granulomatos är en EBV-driven lymfoproliferativ sjukdom, som ofta är associerad med immundefekt. Sjukdomen involverar oftast lungor, men också CNS, njurar, lever och hud. Morfologiskt karakteriseras tillståndet av ett angiocentriskt växtsätt, med EBV-positiva B-celler mot en inflammatorisk bakgrund. Sjukdomen graderas från grad 1 till 3, beroende på graden av infiltration och atypi av B-celler. Grad 3 behandlas som DLBCL, medan grad 1–2 kan behandlas genom reduktion av immunsuppression eller med alfa-interferon 144. I en fas 2-studie behandlades 67 patienter med alfa-interferon vid låggradig sjukdom, och med R-DA-EPOCH vid höggradig sjukdom, med cross-over mellan behandlingarna vid initialt dåligt svar. Totalt 27 av 44 patienter med låggradig sjukdom gick i komplett remission på behandling med alfa-interferon. Ett mindre antal patienter med höggradig sjukdom som inte svarade på R-DA-EPOCH, svarade sedan på alfa-interferon 145.
ALK-positivt storcelligt B-cellslymfom
Denna typ av lymfom förekommer i högre utsträckning hos män, ofta i yngre åldrar. Tumörcellerna är ofta CD20-negativa, men uttrycker plasmacellsmarkörer såsom CD138 och ALK (anaplastiskt lymfomkinas). Det senare betingas av translokation av ALK, oftast genom t(2;17)(p23;q23). Sjukdomen behandlas enligt principer för DLBCL, men utan rituximab vid negativitet för CD20 146.
Plasmablastiskt lymfom
Detta aggressiva lymfom uppträder ofta (men inte alltid) hos immunsupprimerade personer, eller vid hög ålder. Sjukdomen uppträder främst extranodalt, i synnerhet i munhålan eller i gastrointestinalkanalen, och uppvisar också ofta engagemang i benmärg och skelett. Lymfomcellerna är oftast CD20-negativa, och uppvisar positivitet för plasmacellsmarkörer såsom CD138, CD38 och MUM1, samt oftast också för EBV. Behandlingsresultaten med enbart CHOP är otillfredsställande, och mer intensiv behandling förordas, såsom DA-EPOCH eller CHOEP-14. I en studie gavs primärbehandling med DA-EPOCH i kombination med bortezomib med bra resultat 147. I en stor retrospektiv observationell studie av 281 patienter som behandlades 1999–2020 vid 22 centrum, var 5-årsöverlevnaden i snitt 36 %. Faktorer som var associerade med en sämre prognos var avancerat stadium, benmärgsengagemang och EBV-negativitet 148. Kombinationen kemoimmunterapi och proteasom-inhibitor var inte signifikant associerad med en förbättrad överlevnad. Konsoliderande högdosbehandling med stamcellsstöd kan övervägas, likaså konsoliderande strålbehandling vid lokaliserad sjukdom 148. Det pågår studier med andra myelominriktade läkemedel såsom proteasomhämmare, anti-CD38-antikroppar och teklistamab 149.
Primärt effusionslymfom
Denna form av lymfom uppträder som serös effusion, oftast utan solida komponenter, i pleura eller buk. Liksom ovanstående uppträder sjukdomen hos immunsupprimerade eller äldre individer. Sjukdomen är associerad med humant herpesvirus 8 (HHV‑8), och i vissa fall även EBV. Sjukdomen är ofta cytostatikarefraktär, det finns experimentellt stöd för anti-PD1 eller PI3K-inhibition 150.
B-cellslymfom, oklassificerbart, med drag mellan diffust storcelligt B-cellslymfom och klassiskt Hodgkins lymfom (gråzonslymfom)
För denna ovanliga diagnos saknas tydliga behandlingsriktlinjer. Utifrån ett par mindre observationella studier rekommenderas ändå en DLBCL-lik behandling (R-CHOP, R-CHOEP-14 eller R-DA-EPOCH) snarare än ABVD 151. Konsoliderande strålbehandling kan också övervägas.
En undergrupp av patienter har mediastinal lokalisation där tumören uppvisar drag mellan primärt mediastinalt lymfom och klassiskt Hodgkins lymfom. I en fransk studie hade man för denna grupp en bättre överlevnad med mer intensiv behandling såsom R-DA-EPOCH eller escBEACOPP jämfört med R-CHOP/ABVD 152. Vid återfall av mediastinalt gråzonslymfom, gav kombinationsbehandling med brentuximab-vedotin och nivolumab goda resultat i en fas 2-studie (CheckMate 436 expansion cohort) 153. Totalt 10 patienter behandlades med i median 7 cykler, varav 5 (50 %) gick i komplett remission, och 4 av 5 kunde sedan gå vidare till allogen stamcellstransplantation.