Posttransplantations-relaterad lymfoproliferativ sjukdom (PTLD)
Posttransplantationsrelaterad lymfoproliferativ sjukdom (PTLD) är en heterogen grupp av lymfoproliferativa tillstånd som kan drabba patienter som genomgått organtransplantation eller allogen stamcellstransplantation och behandlas med immunsuppressiva läkemedel. EBV-status med in situ hybridisering för EBV-kodande RNA (EBER) PCR bör ingå i utredningen av samtliga fall av PTLD. Majoriteten av fallen av PTLD utgår från B-celler och är EBV-relaterade, men även EBV-negativa fall förekommer. Risken för PTLD ökar dramatiskt vid EBV-mismatch där donatorn är EBV-positiv.
Undergrupper
- Tidigt lymfoproliferativt tillstånd: Svarar ofta på enbart reducerad immunsuppression.
- Polymorf PTLD: Lymfoproliferativt tillstånd med olika mognadsgrader av B-celler > 90 % EBV-positiva.
- Monomorf PTLD: Klassificeras utifrån lymfomsubtyp och utgör cirka 60–80 % av alla PTLD. Kan vara DLBCL, Burkittlymfom, plasmablastiskt lymfom och myelom, men sällan indolenta lymfom. Även T-cellslymfom förekommer och de kan vara EBV-negativa.
- Klassiskt Hodgkins lymfom: Uppfyller kriterier för Hodgkindiagnos och är vanligen EBV-positiva.
Primärbehandling
Randomiserade data saknas när det gäller behandling av PTLD, och rekommendationerna baseras på retrospektiva data och singelarm-studier. PTLD-1- och PTLD-1/3-studierna baseras på stegvis behandling av patienter som inte är i behov av omedelbar behandlingsrespons, och utgör grunden till flera riktlinjer internationellt 130131.
- Reducera alltid immunsuppression i den mån det är möjligt, i samråd med transplantationsansvarig läkare 132.
- CD20-antikropp: 4 veckovisa doser rituximab, 375 mg/m2, om utebliven komplett remission efter reducerad immunsuppression.
- Vid komplett remission efter rituximab ges ytterligare 4 doser. Vid utebliven komplett remission, överväg lymfominriktad cytostatikabehandling såsom R-CHOP 130131.
Vid aggressiv klinisk presentation och behov av snabbt behandlingssvar bör R‑cytostatikabehandling övervägas primärt baserat på subtyp av lymfom i kombination med reducerad immunsuppression.
CNS-engagemang bör uteslutas med lumbalpunktion eller MRT. Vid bekräftat CNS-engagemang kan regimer med högdos metotrexat övervägas om patienten bedöms tåla det baserat på samsjuklighet och organfunktion 133.
Vid lokaliserad sjukdom kan strålbehandling vara ett behandlingsalternativ även om randomiserade data saknas.
Vid återfall behandlas patienten i enlighet med återfallsbehandling baserat på lymfomsubtyp.
EBV-CTL såsom tabelekleucel är en cellbehandling som baseras på cytotoxiska T-lymfocyter (CTL) från friska individer som är immuna mot EBV. Detta preparat har visat effekt vid refraktära EBV-positiva fall av PTLD och läkemedlet ingår i processen för nationellt ordnat införande. I väntan på den hälsoekonomiska bedömningen rekommenderar NT-rådet regionerna att avvakta med att använda tabelekleucel.
Behandling vid återfall
Vid recidiverande eller primärt refraktärt EBV-positivt PTLD rekommenderas behandling med tabelekaleucel, ett preparat baserat på polyklonala EBV-specifika T-celler från friska donatorer som är partiellt HLA-matchade med recipient. Enligt indikationen för tabelekaleucel innebär en linjes behandling rituximab för patienter som genomgått stamcellstransplantation och r-kemo för patienter som genomgått solid organtransplantation förutsatt att de bedöms tåla kemoterapi.
Tabelekaleucel har i den enarmade, multicenter fas-3 studien ALLELE visat ORR på ca 50 % hos patienter med rr EBV-pos PTLD som tidigare erhållit rituximab eller R-kemo (134). I en jämförelse med matchade data från en tidigare retrospektiv kohort med patienter som behandlats för recidiverande EBV-pos PTLD (RS002) visade tabelekaleucel bättre OS jämfört med standardbehandling (135). Ovanstående data ligger till grund för NT-rådets rekommendation om att tabelekaleucel bör användas till patienter med recidiverande eller refraktärt EBV-positivt PTLD som tidigare erhållit minst en tidigare linjes behandling. Godkännandet gäller enbart för EBV-positivt PTLD och inte andra former av EBV-positiva lymfom.
Alla patienter som behandlas med tabelekaleucel skall ha minskat immunosuppression till minsta acceptabla nivå och skall inte stå på kortikosteroider i en dos som överstiger 0,5 mg/kg/dag prednisolon under behandlingen.
Behandlingen bör ges på högspecialiserat centrum med vana att ge cellterapi och patienter som kan bli aktuella bör diskuteras på nationell CAR-T-rond.