Understödjande vård
Blodprodukter
Användning av filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter innebär lägre risk för feberreaktioner och HLA-immunisering, och bör vara rutin för patienter med lymfom.
Användning av bestrålade blodprodukter rekommenderas inför och efter autolog eller allogen stamcellstransplantation, samt i 7 dagar före leukaferes och i 3 månader efter utförd CAR‑T-cellsbehandling; se riktlinjer från respektive transplantationscenter i denna situation.
Trombocyttransfusion ges profylaktiskt om trombocyter (TPK) < 10 x 109/L, eller vid blödning. Gränsen för profylaktisk trombocyttransfusion bör vara högre vid feber och vid koagulationsstörning.
Erytrocyter ges i enlighet med lokala riktlinjer.
Infektionsprofylax
Infektionsprofylax efter högdosbehandling
För handläggning av transplanterade patienter hänvisas till lokala transplantationsriktlinjer.
Hepatit B
Profylaktisk behandling bör initieras i samråd med hepatitspecialist.
Patienter som är HBsAg-positiva ska i regel ges profylaktisk behandling med entekavir eller tenofovir. Antiviral behandling bör inledas en vecka innan lymfombehandling startas och bör pågå i 18 månader efter avslutad lymfombehandling.
För patienter med normalt alaninaminotransferas (ALAT) och hepatit B-virus-DNA (HBV-DNA) < 2 000 IE/ml är risken för reaktivering lägre, och för denna grupp kan man överväga att i stället monitorera HBV‑DNA och ALAT, och ge antiviral behandling först vid tecken på reaktivering. Oftast är det dock enklare att ge profylaktisk behandling till de flesta med positivt HBsAg.
HBsAg-negativ, anti-HBc-positiv patient
Dessa patienter bör testas för HBV-DNA före start av lymfombehandling. Om HBV-DNA påvisas bör man överväga att behandla på samma sätt som de som är HBsAg-positiva. Ett alternativ för negativt HBV-DNA är att monitorera ALAT varje månad och HBV-DNA var tredje månad och ge antiviral behandling, s.k. preemptive behandling, vid tecken på reaktivering eller stigande HBV-DNA-nivåer innan klinisk reaktivering uppkommit. Se aktuella riktlinjer från Referensgruppen för antiviral behandling: Behandling av hepatit B-virusinfektion hos vuxna och barn – Rekommendation 2019.
Herpesvirus
Profylax (aciklovir 400 mg, 1 x 2 i 3–4 veckor efter avslutad cytostatikabehandling) rekommenderas i de fall patienten genomgått behandling för klinisk herpesinfektion under lymfombehandling.
Pneumocystis jiroveci
Profylax med trimetoprim-sulfa (t.ex. sulfametoxazol 800 mg/trimetoprim 160 mg 1 x 1 måndag, onsdag och fredag, alternativt 1 x 2 måndag och torsdag, alternativt sulfametoxazol 400 mg/trimetoprim 80 mg 1 x 1 dagligen, i enlighet med dosrekommendation från ECIL5) rekommenderas vid behandling med R‑CHOP‑14 eller R‑CHOEP‑14 169, och även i andra situationer där långvarig steroidbehandling givits. Behandlingen bör fortgå i minst 1 månad efter avslutad behandling. Vid överkänslighet för trimetoprim eller sulfa kan inhalation med pentamidin 1 gång/månad övervägas. Atovakvon har inte samma dokumentation för profylaxindikation men bör, om det ändå ges, ordineras i behandlingsdos.
Allmän svampprofylax (candida etc.)
Allmän svampprofylax rekommenderas inte.
G-CSF
Förutom vid de cytostatikaregimer som kräver stöd med G‑CSF, såsom R‑CHOP‑14 eller R‑CHOEP‑14, rekommenderas att G‑CSF även ges till äldre patienter (> 65 år) som får annan kurativt syftande eller remissionssyftande behandling (t.ex. R‑CHOP‑21).
Infektionsbehandling
Vid feber under neutropenifas ska man, efter att odlingar (blododlingar tagna perifert och från central infart) säkrats, snabbt inleda behandling med bredspektrumantibiotika. Vid utebliven behandlingseffekt bör fortsatt behandling ske i nära samarbete med infektionsspecialist och mikrobiolog.
Tumörlyssyndromprofylax
Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av ett stort antal tumörceller och kan uppstå såväl före behandlingsstart som i induktionsbehandlingens inledningsskede. Vid TLS ses hyperuricemi, hyperfosfatemi och akut njursvikt. Riskfaktorer för utveckling av TLS är främst högproliferativ sjukdom, högt LPK, högt S‑urat, dehydrering och njurpåverkan före behandlingsstart.
I de flesta fall kan TLS undvikas genom god hydrering samt insättande av allopurinol dagen före start av cytostatikabehandling. Genomgående bör allopurinol enbart ges under den första behandlingscykeln. Allopurinol bör dock minimeras vid behandling med bendamustin på grund av en, vid denna kombination, förhöjd risk för Stevens-Johnsons syndrom 170.
Vid mycket hög risk för TLS, i första hand vid Burkittlymfom, rekommenderas profylaktisk användning av rasburikas (Fasturtec) med dosering i enlighet med lokala riktlinjer. Rasburikas bör även övervägas vid DLBCL med hög proliferation och njurengagemang/påverkad njurfunktion eller förhöjt S-urat, S‑fosfat eller S‑kalium 171.
Osteoporosprofylax
Prednisolondoser över 30 mg/dag eller 7,5 mg/dag under lång tid, ökar risken för osteoporos. Frakturer är vanliga under de första 18 månaderna efter R‑CHOP-behandling hos DLBCL-patienter 172. Överväg osteoporosprofylax enligt lokala riktlinjer i samband med behandlingsstart hos alla patienter över 40 år. Som särskilda riskfaktorer i samband med R‑CHOP-behandling har tidigare osteoporos/osteopeni, reumatoid artrit, fraktur, skelettengagemang och förbehandling med steroider föreslagits.
Även patienter med CNS-engagemang får ofta långvarig behandling med glukokortikoider, och är därför en särskild riskgrupp.
Handläggning av biverkningar relaterade till rituximab
Sen neutropeni (LON)
Efter kombinationsbehandling med rituximab och cytostatika har sena neutropenier, ”late onset neutropenia” (LON), blivit ett alltmer uppmärksammat problem. LON (neutrofiler < 1,0 x 109/L) diagnostiseras hos 10–20 % av behandlade patienter. Mediantiden för debut av LON är 3 månader (1–6 månader) efter avslutad behandling. LON är oftast ofarligt och spontant övergående 173. Om grav neutropeni uppträder (< 0,2 x 109/L) rekommenderas enstaka doser med G-CSF (+).
Rituximab-inducerade interstitiella lungförändringar
Enstaka fall av interstitiella lungförändringar har rapporterats i samband med rituximab. Om progredierande andfåddhet uppstår utan infektion eller lungembolism bör behandlingen med rituximab avbrytas och högdos steroider ges 174 (+).
Akuta transfusionsreaktioner
Akuta transfusionsreaktioner förekommer främst under den första behandlingen. Patienterna handlägges enligt lokala riktlinjer.