Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Basfakta om läkemedel Läkemedelsregimer – Vuxen
Läkemedelsregimer – Barn Patientinformation – Barn
Sök
Mitt konto Uppdateringar Kontakt

Kirurgisk behandling

Sammanfattning

  • Kirurgin intar en framträdande roll i bröstcancerbehandlingen och är för majoriteten av patienterna det första steget i en multimodal behandling.
  • Det är viktigt att patienten är informerad och delaktig i planeringen av den kirurgiska behandlingen och att patientens önskemål beaktas.
  • Vid planeringen av kirurgisk behandling bör behovet av onkoplastikkirurgiska operationsmetoder alltid övervägas.
  • Vid operation bör kirurgisk radikalitet liksom ett gott funktionellt och kosmetiskt resultat eftersträvas. Om tumörens storlek i förhållande till bröstets storlek omöjliggör bröstbevarande kirurgi, är preoperativ systemisk behandling för att minska tumörstorleken ett tänkbart behandlingsalternativ.
  • Preoperativ behandling rekommenderas som förstahandsalternativ vid lokalt avancerad bröstcancer (se avsnitt 12.1.1 Lokalt avancerad bröstcancer) och för patienter med operabel bröstcancer > 2 cm och/eller verifierad axillmetastasering där postoperativ behandling med cytostatika under alla omständigheter kommer att erbjudas (till exempel alla HER2-positiva och trippelnegativa tumörer > 2 cm).
13.1

Val av kirurgisk behandling

Rekommendationer för kirurgisk behandling av patienter med primär invasiv bröstcancer 

Unifokala och multifokala tumörer där det är möjligt att radikalt exstirpera tumören med kosmetiskt gott resultat. Kliniskt fri axill (+++). 

Bröstbevarande kirurgi + portvaktskörtelbiopsi alternativt preoperativ behandling.  

Preoperativ behandling förstahandsalternativ vid T2-tumörer av trippelnegativ eller HER2-positiv subtyp. 

Utvalda patienter med lågrisktumörer (se 13.4.1.1 nedan) kan diskuteras på MDK rörande möjligheten att avstå axillingrepp. Denna deeskalering av behandling innebär helbröstbestrålning och endokrin behandling och måste också förankras med patient. 

Unifokala och multifokala tumörer som inte är möjliga att radikalt exstirpera med kosmetiskt gott resultat. Kliniskt fri axill (++++). 

Mastektomi* med eller utan direktrekonstruktion** + portvaktskörtelbiopsi 
alternativt preoperativ behandling*. 

Verifierade axillmetastaser***. 

Vid primär kirurgi axillutrymning. 

Preoperativ behandling rekommenderas dock vid HER2-positiv eller trippelnegativ sjukdom samt bör diskuteras vid högproliferativ luminal sjukdom. 

 
Vid begränsad axillmetastasering kan preoperativ behandling med god respons möjliggöra deeskalerad axillkirurgi (TAD, ”targeted axillary dissection”, eller portvaktskörtelbiopsi). 

T2- (trippelnegativ och HER2-positiv), T3- eller T4-cancer eller kliniskt avancerat tumörstatus i axillen (körtlar fixerade mot varandra eller andra strukturer) (+++). 

Preoperativ behandling. Individuellt anpassad kirurgi. 

Fjärrmetastaser vid diagnostillfället. 

Palliativ, individuellt anpassad kirurgisk strategi. 

* Preoperativ behandling kan övervägas för att möjliggöra bröstbevarande ingrepp.
** Vid mastektomi ska patienten informeras om möjligheter till rekonstruktion och de egna förutsättningarna och alternativen för detta.
*** Kliniskt eller ultraljudsmässigt misstänkta lymfkörtlar ska biopseras före operation. Om biopsin är negativ kan man göra portvaktskörtelbiopsi.

Rekommendationer för kirurgisk axillstaging av patienter med primär invasiv bröstcancer, kliniskt körtelnegativ 

Portvaktskörtelnegativ, unifokal tumör (++++). 

Ingen ytterligare axillkirurgi. 

Portvaktskörtelnegativ, multifokal tumör (+++). 

Ingen ytterligare axillkirurgi. 

Portvaktskörtelnegativ vid primär kirurgi, isolerade tumörceller ≤ 0,2 mm (+++). 

Ingen ytterligare axillkirurgi. 

Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, mikrometastas > 0,2–2 mm (+++). 

Ingen ytterligare axillkirurgi.  

Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, makrometastas > 2 mm i 1–2 körtlar (+++). 

Vid efterföljande strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling ingen ytterligare axillkirurgi.  

Om strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges rekommenderas axillutrymning.  

Portvaktskörtelpositiv vid primär kirurgi, makrometastas > 2 mm i fler än 2 körtlar (+++). 

Axillutrymning.  

Portvaktskörtelnegativ (vilket inkluderar isolerade tumörceller) efter preoperativ behandling (++). 

Ingen ytterligare axillkirurgi.  

 

Portvaktskörtelpositiv efter preoperativ behandling (viabel metastas ≥ 0,2 mm). 

Axillutrymning*. 

 

*Se löptext under avsnitt 13.4.2.3: Metastasens storlek och antal uttagna körtlar vid portvaktskörtelbiopsi bör beaktas.

13.2

Kirurgisk behandling av primärtumören – bröstbevarande kirurgi

Rekommendationer

Bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling mot bröstet är en säker kirurgisk behandlingsmetod och kan rekommenderas till en majoritet av patienterna. I stora populationsbaserade, icke-randomiserade studier ses en bättre bröstcancerspecifik och total överlevnad efter bröstbevarande kirurgi än efter mastektomi (+++).

Andelen bröstbevarande kirurgi i Sverige ökar successivt. Av primärt opererade fall utan fjärrmetastaser vid diagnos var andelen bröstbevarande kirurgi 2024 77 %. Vid invasiva tumörer 3 cm eller mindre var andelen 90 % 5.

De prospektiva randomiserade studierna jämförande bröstbevarande kirurgi + strålbehandling vs. mastektomi publicerades för 30–40 år sedan. Vid långtidsuppföljning sågs bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling ge lika goda resultat som mastektomi vad gäller överlevnad 313 314 315 316 317. I fyra av fem av de randomiserade studierna accepterades positiva marginaler, och någon aktiv systembehandling erbjöds inte.

Sedan 2012 har ett mycket stort antal populationsbaserade retrospektiva studier publicerats vilka jämför överlevnad efter bröstbevarande kirurgi med strålbehandling respektive mastektomi. I dessa studier har behandlingen inte randomiserats utan urvalet har gjorts på basen av patient- och tumörkarakteristika. Övergripande kan sägas att behandlingsstrategierna i dessa studier är mer moderna, med krav på fri kirurgisk marginal och med en aktiv systembehandling. Studierna har visat bättre bröstcancerspecifik överlevnad efter bröstbevarande kirurgi jämfört med mastektomi, och detta även efter korrektion för patient- och tumörkarakteristika 318 319 320 . Detsamma ses i metaanalyser 321 322 323 324 . Studierna visar en bättre överlevnad vid bröstbevarande kirurgi även vid subgruppsanalyser, exempelvis oavsett ålder och subtyp 325 , samsjuklighet 319 324 och kön 326 . En överlevnadsvinst av given strålbehandling har diskuterats som tänkbar förklaring men ses även vid jämförelser där både det bröstbevarande ingreppet och mastektomin följts av strålbehandling. En annan hypotes är att bröstbevarande kirurgi innebär ett mindre kirurgiskt trauma med lägre grad av immunpåverkan 327 . Man kan heller inte helt utesluta en kvarvarande selektionsbias som inte fullt korrigerats för i analyserna 321 .

Flera av de nämnda studierna ovan använde propensity score-analys för att minska snedvridning pga kvarvarande selektionsbias 326 328 . Det finns också andra studier med propensity score-matching 322 329 , och en nyligen publicerad svensk studie 330  där man inte ser någon skillnad i sjukdomsspecifik överlevnad eller totalöverlevnad mellan bröstbevarande kirurgi +strålbehandling jämfört med mastektomi.

Vid bröstbevarande kirurgi bör relationen mellan tumörens och bröstets storlek vara sådan att lokalt radikalt syftande kirurgi kan genomföras med gott kosmetiskt resultat. Tumörer som fordrar mastektomi, kan i allt högre utsträckning konverteras till operation med bröstbevarande kirurgi genom preoperativ systembehandling. Störst chans till tumörkrympning (cirka 80 %) ses vid HER2-positiv och trippelnegativ cancer 331 332, men även vid luminal biologi ger såväl cytostatikabehandling som primär endokrin behandling i hög utsträckning (≥ 50 %) möjlighet till konvertering till bröstbevarande kirurgi 331 333 334 335 336 . Också lobulär bröstcancer svarar på neoadjuvant cytostatikabehandling, men andelen patienter där en mastektomi kan konverteras till bröstbevarande kirurgi är mindre och pCR uppnås sällan 332 337 . Indikering av tumörområdet, exempelvis med kol eller clips, före start av neoadjuvant behandling, ska göras för alla patienter. Även där mastektomi planeras, oavsett tumörrespons, kan en tumörindikering före systembehandling vara av värde vid responsutvärdering.

Det finns inte någon skillnad i överlevnad mellan patienter som mastektomerats eller genomgått bröstbevarande kirurgi efter preoperativ behandling 338 , och med modern multimodal behandling är risken för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi jämförbar med den efter mastektomi, också för de som konverterats från mastektomi till bröstbevarande kirurgi genom neoadjuvant behandling.

Multifokalitet är ingen kontraindikation för bröstbevarande kirurgi om negativa marginaler och god kosmetik uppnås. Multifokala tumörer har i mer moderna studier inte någon signifikant ökad risk för lokala återfall jämfört med unifokala tumörer 339 340 341 342 .

Efter bröstbevarande kirurgi är postoperativ strålbehandling mot det kvarvarande bröstet standard. Stora randomiserade studier har entydigt visat att strålbehandling reducerar risken för lokala återfall med drygt 50 % 343 och dessutom innebär en sänkt risk för bröstcancerdöd med 3,8 % efter 15 år 344. Historiskt har den acceptabla incidensen av lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi sagts vara 1–2 per år, dvs. 10–20 % efter 10 år 345 . Med successivt förbättrad, aktiv onkologisk behandling har risken för lokala återfall minskat över tid och är i dag 0,3–0,5 % per år 346 347 . Unga kvinnor har historiskt noterats ha en högre risk för lokala återfall efter både bröstbevarande kirurgi och mastektomi 348 349 , och i samband med strålbehandling ges till kvinnor ≤ 50 år rutinmässigt en kompletterande boost mot operationsområdet, se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling. Även för de unga har risken för lokala återfall sjunkit över tid 350 , och ligger nu väl under 1 % per år.

Clipsmarkering av sårhålan på ett standardiserat sätt underlättar lokalisering av tumörbädden på planerings-DT inför strålbehandlingen, och ger en säkrare dosplanering 351 352 353 354 . En säker definition av tumörbädden är också en förutsättning för att ge strålboost eller partiell bröstbestrålning 355 356 . Clipsmarkering med fem titanclips (ett mot fascian rakt bakom tumören, och fyra placerade i parenkymkanterna mitt emellan hud och fascia kraniellt, kaudalt, medialt och lateralt 352 356  rekommenderas därför vid bröstbevarande kirurgi där strålbehandling kan bli aktuell. Clipsmarkeringen ska avspegla tumörbädden och inte hela sårhålan, vilket är synnerligen viktigt vid onkoplastikkirurgi där resektionen ofta är större än tumörsektorn och där de äkta resektionsränderna kan ha förflyttats långt från originallokalisationen 353 356 357 358 . Här får man i stället markera tumörbädden med flera clips i fascian, och tydligt ange avsteg från standardclipsning i operationsberättelsen. I de fall där tumörbädden blir alltför stor eller svåravgränsad kan man behöva avstå från att ge boost – ett beslut som får fattas av kirurg och onkolog i samråd, se avsnitt 14.3.3 Boost.

Undvik om möjligt att lämna preoperativa clips, då dessa kan förvirra vid dosplanering. Möjligen kan markering med guldsuturer ha en fördel jämfört med titanclips då risken för migrering är mindre 359 .

13.2.1

Onkoplastikkirurgiska tekniker vid bröstbevarande kirurgi

Rekommendationer

  • Med onkoplastikkirurgi går det att få ett bättre estetiskt resultat vid bröstbevarande kirurgi utan att äventyra den onkologiska säkerheten. Onkoplastikkirurgi kan möjliggöra excision av större tumörer och ge bättre kirurgiska marginaler vilket innebär att vissa kvinnor besparas en mastektomi (++).

Bröstbevarande kirurgi kräver förtrogenhet med både plastikkirurgiska och rent tumörkirurgiska tekniker. Upp till 20 % av de patienter som opererats med bröstbevarande kirurgi upplever det slutgiltiga estetiska resultatet som signifikant försämrat med påverkan också på livskvaliteten 360 361 362 . Patientrapporterade utfallsmått från Nationellt Kvalitetsregister visar att 25 % av svarande 12 månader efter diagnos är ganska eller mycket missnöjda med nakenutseendet efter operation med bröstbevarande kirurgi 5 . Det kosmetiska resultatet beror bland annat på tumörstorlek i förhållande till bröstvolym samt tumörens lokalisation i bröstet 363. Om mindre än 15–20 % av bröstets volym tas bort är sannolikheten för gott kosmetiskt resultat hög även med enkla tumörkirurgiska tekniker 364 365 . Mindre volymdefekter kan som regel förslutas efter mobilisering i fasciaplanet och suturering av vävnaden enbart 366 .

Vid resektion av en större del av bröstet krävs ofta ett onkoplastikkirurgiskt ingrepp. Begreppet onkoplastikkirurgi innebär att kombinera cancerkirurgi med plastikkirurgisk teknik för att uppnå bra radikalitet och kosmetik med bevarad form och symmetri, och ska i dag betraktas som en självklar del av rutinbröstkirurgin 367 . I begreppet ingår omformning genom mobilisering av bröstvävnad och körteladaptation, utnyttjande av lokala lambåer och nyttjande av olika typer av bröstförminsknings- eller lyfttekniker 368 369 370 371 372 373 .

Vid större volymdefekter eller när tumören är belägen inom bröstets mediala och nedre delar krävs ofta också en omflyttning av vävnad. Beroende på bröstets volym och patientens önskemål och förutsättningar kan detta ske med perforantlambåer, exempelvis LICAP, AICAP eller MICAP 374 374 , eller med tekniker som vid reduktionsplastik 376 . Reduktionsplastiksnitt vid tumörer i nedre delen av bröstet kan som exempel ge god kosmetik i över 90 % av fallen 377 378 . I samband med cancerkirurgi hos patienter med makromasti kan samtidigt en reduktion av bröstvolymen göras, vilket också underlättar strålbehandling. Vid stora resektioner kan en operation av det kontralaterala bröstet förhindra snedbelastning och ge förbättrad symmetri. Denna symmetriskapande operation kan utföras i samma seans, om inte preoperativ utredning talar för högrisksjukdom där tiden till adjuvant systembehandling är avgörande för utfallet 379 380 . Fördelar och nackdelar med symmetriseringskirurgi, såsom känselnedsättning och ärrbildning, bör diskuteras med patienten.

Vid omfattande onkoplastikkirurgi krävs särskilt noggrann planering och information till patienten 371 . Studier visar att man med onkoplastikkirurgiska tekniker kan undvika mastektomi och uppnå bättre kosmetik och livskvalitet 381 382 383 384 385 386 , även vid jämförelse med mastektomi med direktrekonstruktion 382 . Risken för reoperation på grund av bristande radikalitet är lägre vid onkoplastikkirurgi generellt 384 387  och vid lobulär cancer specifikt 388 389 . Onkoplastikkirurgi är inte förenad med en högre risk för lokalt återfall eller fjärrmetastaserande sjukdom än bröstbevarande kirurgi utan onkoplastikkirurgi eller mastektomi 387 390 391 .

Risken för postoperativa komplikationer är generellt liten men ökar med ingreppets komplexicitetsgrad 370 392 393, och är högre hos exempelvis tidigare strålbehandlade patienter, diabetiker, överviktiga och rökare. Vid alla typer av bröstoperationer där omformning av bröstvävnaden ingår är komplikationsrisken ökad 387 392. Komplikationsrisken vid onkoplastikkirurgi är dock lägre än den som ses vid mastektomi utan eller med samtidig bröstrekonstruktion 384 387 .

13.2.1.1

Kirurgisk korrektion efter bröstbevarande kirurgi

Korrektion av ett dåligt kosmetiskt resultat efter bröstbevarande kirurgi kan vara tekniskt krävande, särskilt om strålbehandling givits mot den kvarvarande bröstvävnaden. Z-plastiker, reduktionsplastik eller anpassad latissimus dorsi-lambå är exempel på tekniker för att korrigera deformiteter efter bröstbevarande kirurgi och strålbehandling 394 395 396 397 398 . Kirurgiska korrektioner efter strålbehandling innebär en ökad risk för postoperativa komplikationer, och avancerad korrektion kräver ofta plastikkirurgisk specialistkompetens. Lipofilling, dvs. autolog fettransplantation, är en förhållandevis minimalinvasiv rekonstruktiv procedur som kan ge förbättrad kosmetik vid exempelvis asymmetri eller konturdeformitet efter bröstbevarande kirurgi, och som dessutom kan reversera strålningsinducerade förändringar såsom fibros, atrofi och strålningsdermatit. Randomiserade studier saknas, men ett stort antal metaanalyser och systematiska översikter avseende lipofilling, utförd efter aktiv sjukdom och behandling, har inte visat någon signifikant ökad risk för lokala återfall eller fjärrmetastasering 399 400 401 402 403 404 405 . Samma resultat ses i en prospektiv kontrollerad studie och i en större retrospektiv fallkontrollstudie med 5-årsuppföljning 406 407 .

Innan bröstkorrigerande operation utförs bör mammografi vara utförd. Rekommendationen om mammografi som inte är äldre än 3 månader vid ingreppet är inte evidensbaserad men följer dagens kliniska praxis.

13.2.2

Marginaler vid bröstbevarande kirurgi

Rekommendationer

Vid invasiv cancer anses ingen tumörväxt i resektionsranden (”no tumor on ink”) i PAD som tillräcklig radikalitet. En makroskopisk marginal på 10 mm eftersträvas vid operation för att reducera risken för reoperation.

Risken för lokala återfall efter bröstbevarande kirurgi påverkas av både marginalstatus och tumörens biologi 408 409 . Risken för lokala återfall är högst vid trippelnegativ bröstcancer, oavsett typ av kirurgi 410 .

En positiv marginal innebär en dubblerad risk för lokala återfall 411  och den ökade risken kvarstår vid långtidsuppföljning 412 . Effekten av en positiv marginal kan minskas med strålbehandling och systembehandling, men inte till fullo kompenseras för 343 413 414 415 . Detta gäller även vid en mer gynnsam tumörbiologi. Vid ER-positiva tumörer innebär en positiv marginal en trefaldigt ökad risk för lokala återfall 411 .

Negativ marginal definieras som ingen tumörväxt i resektionsranden, ”no tumor on ink” 416 . En negativ kirurgisk marginal minimerar risken för lokala återfall. Konsensusriktlinjer fastslår att ”vidare marginaler än ingen tumörväxt i resektionsranden förefaller inte ytterligare påverka risken för lokala återfall”. Dessa baseras på en metaanalys jämförande risken för lokala återfall i studier med marginalkrav på 1 mm, 2 mm respektive 5 mm. Ingen signifikant skillnad i lokala återfall kunde noteras mellan dessa studier 411 . Huruvida en marginal ≥ 1 mm är förenad med lägre risk för lokalt återfall än en negativ marginal som är snävare än 1 mm diskuteras 417 . Marginalviddens betydelse vid ”no tumor on ink” har dock minskat över tid 418 och en negativ marginal är ingen garanti för frånvaro av resttumör i bröstet. Redan tidigt i den bröstbevarande kirurgins historia visade seriesnittning av mastektomipreparat hos patienter som var lämpliga för bröstbevarande kirurgi ytterligare maligna foci i drygt 60 % av fallen 419 420 . En negativ marginal innebär dock som regel en tillräckligt liten resttumör för att postoperativ onkologisk behandling ska kunna hantera den 421 .

Vid invasiv tumör med in situ-komponent gäller marginalkravet vid invasiv cancer även för in situ-komponenten (ingen tumörväxt i resektionsranden) 422 . Det är biologin hos den invasiva komponenten som styr prognosen, och majoriteten av alla patienter med invasiv cancer får också onkologisk systembehandling.

För att minimera risken för reoperation på grund av bristande radikalitet är det lämpligt att vid bröstbevarande kirurgi excidera tumören med en centimeter-bred makroskopisk marginal och att verifiera denna med preparatröntgen 423 . Det är viktigt att kirurgen tydligt markerar preparatets orientering med suturer och clips så att radiolog och patolog kan avgöra hur resektionen är gjord. Patologens granskning av sidoresektionsränderna har störst värde inför ställningstagande till reoperation. Vid positiv marginal, det vill säga tumörväxt i resektionsranden (”tumor on ink”), bör reoperation utföras så att radikalitet uppnås 416 . Vid dissektion i de korrekta kirurgiska planen bör man närmast kunna ”bortse” från ventral och dorsal marginal. Om vävnad lämnas i dessa riktningar måste det nämnas i operationsberättelsen.

Även efter preoperativ behandling kan ovanstående definition av radikalitet tillämpas 424 425 426 427 . Inför kirurgi uppskattas resttumörens utbredning med bilddiagnostik och klinisk undersökning. Vid partiell respons tas resttumören med sedvanlig marginal. Vid kliniskt och radiologiskt komplett remission kan en sektor tas med ett representativt område centrerat runt ”tumörcentrum-clipset”, eller runt platsen där tumören senast var synlig vid bilddiagnostik 428 429 . Tumörkrympningen är inte alltid koncentrisk 430 431 432 . Mer exakt evidens rörande optimal excisionsvolym i förhållande till ursprunglig tumörutbredning efter neoadjuvant behandling saknas, men hela det tidigare tumörområdet måste inte excideras 433 . I majoriteten av publicerade internationella studier av neoadjuvant behandling har man tagit mindre volymer än ”tumor footprint”, och accepterat operationen som radikal om pCR i resektatet. Man har varken sett högre reoperationsfrekvens 428 434  eller högre risk för lokala återfall vid mindre resektionsvolymer 426 . 

Utbredd mikrokalk vid diagnos kan minska, öka och vara stationär under neoadjuvant behandling 435 436 437 438 . Kvarvarande mikrokalk efter neoadjuvant behandling, där tumören i övrigt förefaller ha responderat, är ett kirurgiskt dilemma. Mikrokalken korrelerar dåligt med tumörutbredning och respons 439 440 441 442 , och kan kvarstå även vid pCR och då utgöras av helt benign tumörnekros, fettvävsnekros eller rest av gammalt hematom 443 . Då mikrokalken kan vara kvarvarande DCIS eller invasiv cancer rekommenderas fortfarande excision av hela området trots att evidensen talar för en överestimering av tumörextent också vid kvarvarande cancer 438 442 444 .

13.3

Kirurgisk behandling av primärtumören – mastektomi

Rekommendationer

Vid mastektomi ska patienten alltid objektivt informeras om alternativet mastektomi utan rekonstruktion samt möjligheterna till direkt- och senrekonstruktion (++++).

Andelen mastektomier har successivt minskat på grund av minskad tumörstorlek vid diagnos, ökad användning av onkoplastikkirurgi och preoperativ behandling. År 2024 opererades drygt 2 000 fall av bröstcancer med mastektomi (23 % av alla primära bröstcancerfall). Hos 81 % av dessa (1 620 fall) utfördes ingen direktrekonstruktion. Även vid mastektomi före 50 års ålder direktrekonstruerades en minoritet (233 fall av 530, dvs. 44 %) 5. I den svenska enkätstudien SweBRO 3 framkom att 26 % av de svarande som mastektomerades (utan direktrekonstruktion) 2000–2010 genomgick senrekonstruktion 445 .

Mastektomi intar fortfarande en viktig plats i behandlingsarsenalen med flera indikationer:

  • efter preoperativ systembehandling av inflammatorisk tumör 
  • vid stora tumörer som progredierar under preoperativ systembehandling (inte absolut indikation för mastektomi)
  • vid persisterande positiva marginaler efter utvidgad excision efter bröstbevarande kirurgi
  • vid utbredd växt av tumör mikroskopiskt i flera resektionsränder efter bröstbevarande kirurgi
  • om storleksrelationen mellan tumören och bröstet är sådan att ett bra estetiskt resultat inte kan åstadkommas med bröstbevarande kirurgi, ens med onkoplastikkirurgiskt ingrepp eller preoperativ systembehandling, exempelvis vid mycket utbredd DCIS
  • vid kontraindikationer till postoperativ strålbehandling, exempelvis grav hjärt- och kärlsjukdom, grav kollagen bindvävssjukdom (SLE, sklerodermi eller dermatomyosit) och tidigare mantelbestrålning (ska diskuteras och förankras med onkolog inför beslut); patienter med uttalad låg risk för lokalt återfall kan i vissa fall opereras med bröstbevarande kirurgi utan efterföljande strålbehandling (se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling)
  • vid bröstcancerdiagnos hos kvinna med patogen variant i BRCA1, BRCA2 eller PALB2, eller annan starkt förhöjd bröstcancerrisk bör mastektomi som alternativ till bröstbevarande behandling diskuteras (se vidare avsnitt 7.4.1 Riskreducerande kirurgi)
  • om patienten efter information om de kirurgiska alternativens påverkan på överlevnad, risk för lokalt återfall och komplikationer, själv önskar mastektomi och inte anser att ingreppet påverkar livskvaliteten negativt.

Även efter mastektomi fordras att sidoresektionsränderna är fria från tumörväxt, annars bör kompletterande ingrepp utföras. Om inte reoperation bedöms som möjlig eller lämplig kan strålbehandling av bröstkorgsväggen ges 446  (se Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling).

Patienter som planeras för mastektomi ska objektivt informeras om det kirurgiska alternativet mastektomi utan rekonstruktion samt möjligheterna till direkt- och senrekonstruktion. Om rekonstruktion önskas men inte kan erbjudas på hemsjukhuset ska remiss skrivas till en enhet där detta kan erbjudas. Data från Nationellt Kvalitetsregister för Bröstcancer visar en ökning av andelen direktrekonstruktioner över tid, men det finns kvarstående betydande regionala skillnader i andelen mastektomerade som direktrekonstrueras.

Även för patienter som väljer att avstå rekonstruktion vid mastektomi är det viktigt att ett gott kosmetiskt resultat uppnås, dvs. en slät bröstkorgsvägg (estetisk platt stängning). Det finns särskilda kirurgiska tekniker för att uppnå detta 447 448 449 450 . En systematisk review visar att 90 % av patienterna som genomgått estetisk platt stängning är nöjda med sitt beslut, och 58 % är också nöjda med den uppnådda kosmetiken 451 .

Symmetrikirurgi vid mastektomi (bilateral mastektomi av kosmetiska skäl) i samband med canceroperationen bör som regel inte utföras på grund av risken för komplikationer som kan fördröja den onkologiska efterbehandlingen 452 453 454 . Att utföra mastektomi för symmetri kan liksom mastektomi pga. cancer vara förenat komplikationer på både kort och lång sikt, exempelvis infektion, serom, sårläkningsproblematik och skulderdysfunktion 455 456 . Indikationen för ett symmetriingrepp bör vägas mot den individuella risken med operation och sövning, liksom mot risken för komplikationer på kort och lång sikt.

13.4

Kirurgisk staging/behandling av axillen

Rekommendationer

  • Stadieindelning av axillens lymfkörtlar med portvaktskörtelbiopsi görs i samband med bröstkirurgi vid kliniskt nodnegativ invasiv bröstcancer (++++).
  • För en selekterad lågriskgrupp kan man diskutera att avstå axillstaging i enlighet med INSEMA/SOUND-studierna, men beslut fordrar både MDK-diskussion för val av deeskalering, och avvägd diskussion med patienten.
  • Axillutrymning vid primär kirurgi utförs vid preoperativt fastställd axillmetastasering, samt som reoperation när portvaktskörtelbiopsi visar makrometastaser i fler än 2 portvaktskörtlar (++).
  • Kliniskt nodnegativa patienter med makrometastaser i 1–2 portvaktskörtlar vid primär kirurgi rekommenderas strålbehandling i stället för axillutrymning, eftersom strålbehandling resulterar i lägre risk för lymfödem (+++). Om strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges rekommenderas axillutrymning.
  • Kliniskt nodnegativa patienter som fått preoperativ behandling rekommenderas operation med portvaktskörtelbiopsi. Om viabel rest av metastas är > 0,2 mm ska som regel kompletterande axillutrymning utföras*.
  • Vid begränsad axillmetastasering (verifierad metastasering och upp till 3 misstänkta körtlar vid initial utredning), och god respons med klinisk nodnegativitet efter preoperativ behandling, rekommenderas TAD (”targeted axillary dissection”), eller portvaktskörtelbiopsi med borttagande av helst 3 portvaktskörtlar (++).
  • Axillutrymning efter preoperativ behandling hos initialt kliniskt nodpositiva patienter utförs vid preoperativt kända axillmetastaser i fler än 3 lymfkörtlar (+++), när ingen övertygande respons observeras, när TAD eller portvaktskörtelbiopsi visat viabel rest av metastas > 0,2 mm (++)* och vid inflammatorisk bröstcancer.

*Se löptext under avsnitt 13.4.2.3. Metastasens storlek och antal uttagna körtlar vid portvaktskörtelbiopsi bör beaktas.

Att undersöka axillstatus ger prognostisk information och vägledning om valet av postoperativ behandling. Axillkirurgi är därmed framför allt ett diagnostiskt ingrepp 457 458 459 460 . Klinisk och radiologisk bedömning av lymfkörtelstatus har låg känslighet och specificitet 461 462 463 .

Axillkirurgi medför en risk för armsjuklighet med lymfödem, smärta och rörelseinskränkning 464 465 466 467 468 469 . Graden av armbesvär påverkas av antal uttagna och sjuka lymfkörtlar, av strålbehandling mot axillen, bröstingreppets typ och patientens ålder och BMI 470 471 472 . Uppgifterna om prevalensen av armsjuklighet hos axillutrymda varierar, men sannolikt har omkring 15–30 % av patienterna som genomgår axillutrymning subjektiva armbesvär postoperativt 473 474 475 . Risken för armbesvär är lägre efter portvaktskörtelbiopsi, omkring 2–14 % 473 475 476 477 , och minskar över tid. Av patienterna i SENOMAC-studien vilka opererats endast med portvaktskörtelbiopsi (nodpositiva) hade 87 % enligt Lymph-ICF:s enkät inga eller små besvär 1 år postoperativt 464 465 466 467 468 469 . Andelen med uppmätbart lymfödem 1–2 år efter enbart portvaktskörtelbiopsi ligger i publicerade studier på 3–9 % 473 476 477  varav andelen med ”svårt lymfödem” är 0,5 % 478 .

Portvaktskörtelbiopsi är det ingrepp som används för staging hos patienter med kliniskt fri axill. Metoden innebär att de första lymfkörtlarna som dränerar brösttumören (portvaktskörtlarna) identifieras med hjälp av ett spårämne (radioaktiv isotop och blåfärg, eller supraparamagnetisk järnoxid, SPIO) och palpation, och analyseras. Portvaktskörteltekniken har utvärderats i en rad studier som visat hög identifieringsfrekvens, hög känslighet, låg armsjuklighet och låg incidens av axillåterfall 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 .

Även vid multifokala tumörer kan portvaktskörtelbiopsi användas, eftersom de senaste systematiska översikterna visar att detektionsfrekvensen och den falskt negativa andelen är jämförbar med portvaktskörtelbiopsi vid unifokala tumörer 498 499 .

Vid inflammatorisk bröstcancer rekommenderas axillutrymning, eftersom portvaktskörtelbiopsi i denna situation är förenad med låg detektionsfrekvens och hög andel falsk negativitet 500 , och då den absoluta majoriteten, > 80 % av patienterna, är nodpositiva 501 .

Portvaktskörteln är som regel lokaliserad i axillen, men kan i vissa fall, oftast hos medialt belägna tumörer, förekomma på andra lokalisationer, företrädesvis parasternalt. Frekvensen parasternalt belägna portvaktskörtlar är 5–16 %, mest beroende på om spårämnet injiceras subkutant eller djupt peritumoralt 502 . Värdet av att identifiera parasternala portvaktskörtlar är oklart men sannolikt mycket litet, och det rekommenderas inte rutinmässigt i Sverige.

I 1–2 % av planerade portvaktskörtelbiopsier kan inte portvaktskörteln identifieras, och hög ålder, högt BMI, större tumör och avancerat lymfkörtelstatus är riskfaktorer för detta 503 504 505 . I den största publicerade studien hade 64 % av dessa patienter lymfkörtelmetastaser 504 . Med anledning av detta rekommenderas en begränsad axillutrymning som stagingingrepp för patienter där man inte kan hitta en portvaktskörtel. Bakomliggande evidens är dock svag.

Intraoperativ analys med fryssnitt av portvaktskörteln rekommenderas inte som rutin. Fryssnitt är associerat med en högre risk för falsk negativitet, förbrukar delar av vävnadsmaterialet och är tids- och resurskrävande. I de fåtal fall då man på grund av hög samsjuklighet vill undvika flera sövningar och operationer kan dock fryssnitt intraoperativt göras. Fryssnitt har också börjat användas för utvalda fall vid ”targeted axillary dissection” (TAD). Om kvarvarande axillmetastas verifieras efter neoadjuvant behandling kan man gå vidare med axillutrymning i samma seans och minska risken för reoperation. Fryssnittsbedömningen är utmanande och kan verifiera, men inte utesluta, kvarvarande sjukdom.

13.4.1

Axillstaging vid primär kirurgi

13.4.1.1

Ingen axillstaging

För kvinnor med tidig lågriskcancer har värdet av staging med portvaktskörtelbiopsi ifrågasatts, eftersom ingen eller begränsad överlevnadsvinst ses 506 507 508 , och då ingreppet är förenad med en viss sjuklighet och komplikationsrisk 477 . Två randomiserade studier där kliniskt nodnegativa patienter behandlats utan axillingrepp har publicerats: SOUND 507  och INSEMA 508 . Båda studierna inkluderade kliniskt och sonografiskt nodnegativa patienter som var planerade för bröstbevarande kirurgi och helbröststrålbehandling vilka randomiserades till axillingrepp med portvaktskörtelbiopsi eller inget axillingrepp. SOUND-studien inkluderade cT1-patienter (≤ 2 cm) och INSEMA cT1–2 (≤ 5 cm), men mediantumörstorleken i bägge studierna var 11 mm (cT1 i 85 %). Ingen av studierna hade restriktioner för ålder, menstruationsstatus, subtyp, grad eller proliferation, men de facto var cirka 95 % av de inkluderade tumörerna ER-positiva och HER2-negativa, sällan grad III (< 7 %) och högproliferativa (18 % med Ki67 ≥ 20 %). I stort fick samtliga patienter med ER-positiv tumör endokrin behandling (98–99 %), och 90 % var postmenopausala. Studierna visade vid 6årsuppföljning inte sämre utfall vid utebliven axillstaging med avseende på risk för lokoregionalt återfall, fjärrmetastaser eller död. Vid cT1N0-tumörer sågs hos de portvaktskörtelopererade pN1-status (makrometastaser i 1–3 axillkörtlar) i 8 % respektive 11 % av fallen (SOUND respektive INSEMA), och pN2-status (makrometastaser i > 3 axillkörtlar) i < 1 %. Axillåterfall sågs hos de icke axillopererade i 0,7 % (SOUND) respektive 1,5 % av fallen (INSEMA), att jämföra med 0,4 % hos de opererade (SOUND och INSEMA). Såväl INSEMA- som SOUND-studierna visade signifikant mindre armbesvär (framför allt smärta och armrörlighet) för de patienter som inte genomgått axillstaging 508 509 510 . Vid analys av 180 patienter i SOUND-studien sågs 1 vecka efter kirurgi mer besvär från arm och skuldra för den grupp som opererats med portvaktskörtelbiopsi. Efter 12 månader hade dock dessa symtom återgått till baslinjen, och kvarstående symtom sågs enbart i gruppen som i ett andra steg genomgått axillutrymning. I INSEMA-studien besvarade cirka 60–70 % av inkluderade patienter upprepade frågeformulär avseende armsjuklighet och livskvalitet efter kirurgi (1, 3, 6, 12 och 18 månader efter operationen). Dessa visade kliniskt detekterbara skillnader i rapporterade armsymtom mellan studiearmarna, framför allt 1 månad efter kirurgi men även under vidare uppföljning. Återigen sågs de största besvären hos patienter som genomgått kompletterande axillutrymning. Inga kliniskt relevanta skillnader sågs i rapporterad livskvalitet.

De nya studierna öppnar för möjligheten att avstå axillingrepp för postmenopausala kvinnor med tidig lågriskcancer (unifokala ER+/HER2-negativa cT1/N0/ icke-lobulära tumörer ≤ 2 cm/grad I–II och med låg till intermediär proliferation för de patienter som planeras för bröstbevarande kirurgi följt av helbröststrålbehandling och endokrinbehandling.

Några faktorer talar ännu för försiktig implementering av resultaten. Sex års uppföljning kan vara kort för låggradig luminal bröstcancer. Vidare visar en review av given strålbehandling i INSEMA att 50 % av de strålbehandlade fått en axilldos som var högre än standard, vilket potentiellt skulle kunna kompensera för uteblivet axillingrepp 511 . Även om ingen av de två studierna visar skillnad i risk för återfall eller död är det ett observandum att utebliven staging i INSEMA ledde till en signifikant lägre andel behandlade med cytostatika (10,4 % vs. 12,9 %). I SOUND-studien fick de med utebliven staging cytostatikabehandling i 17,5 % av fallen jämfört med 20,1 % av dem som opererats med portvaktskörtelbiopsi, en skillnad i andel som dock inte var statistiskt signifikant. Utebliven axillstaging innebär även en potentiell underbehandling med strålbehandling mot axillen. Detta måste ställas mot förhållandevis moderata vinster avseende armsjuklighet.

Beslut att inte utföra axillstaging i enlighet med INSEMA/SOUND bör förankras på MDK för att säkerställa att beslutet inte innebär en eskalerad onkologisk behandling, och för att diskutera alternativa deeskaleringar såsom partiell bröstbestrålning alternativt att avstå strålbehandling/ endokrin behandling. Patienten bör vara involverad i beslutet kring deeskalering liksom i valet mellan olika alternativ. Om definitivt PAD från bröstoperationen visar annat än lågriskkriterier bör reoperation med portvaktskörtelbiopsi utföras i en andra seans.

13.4.1.2

Kliniskt nodnegativ patient med fynd av mikrometastas vid portvaktskörtelbiopsi

Vid mikrometastas i portvaktskörteln är axillutrymning inte rekommenderad trots att ytterligare sjuk körtel finns i 10–25 % av fallen 512 513 . Resultat från två randomiserade studier (IBCSG 23-01 och AATRM048/13/2000), understödda av flera registerstudier med prospektivt insamlade data, visar att axillutrymning inte ger någon överlevnadsvinst vid kliniskt nodnegativ sjukdom där 1–2 portvaktskörtlar uppvisar mikrometastas. Risken för axillåterfall är låg även när man avstår från axillutrymning, och vinsten är en lägre armsjuklighet 514 515 516 . Mikrometastaser är förenade med en sämre prognos än nodnegativitet, och är framför allt en markör för risk för fjärråterfall och en indikation för postoperativ medicinsk behandling 517 .

13.4.1.3

Kliniskt nodnegativ patient med fynd av 1–2 makrometastaser vid portvaktskörtelbiopsi

Vid kliniskt nodnegativ sjukdom, handlagd med primär kirurgi och med fynd av makrometastas i 1–2 portvaktskörtlar, rekommenderas strålbehandling mot axillen i stället för kompletterande axillutrymning. Axillutrymning rekommenderas endast när strålbehandling mot axillen och adekvat systembehandling inte kan ges.

Det vetenskapliga underlaget bakom denna rekommendation är gott. Två prospektiva randomiserade studier, OTOASOR och AMAROS, inkluderande kliniskt nodnegativa patienter med makrometastaser i 1–2 portvaktskörtlar, har inte visat någon skillnad i överlevnad eller axillåterfall, när portvaktskörtelbiopsi enbart jämförts med axillstrålbehandling utan kompletterande axillutrymning 474 475 . AMAROS inkluderade huvudsakligen en lågriskpopulation, och OTOASOR en intermediärriskpopulation. I AMAROS hade 33 % av de som randomiserades till axillutrymning ytterligare sjuka lymfkörtlar. Systembehandling gavs till 90 % av patienterna, och strålbehandling till drygt 85 % av patienterna oavsett operationstyp. Efter 10 års uppföljning sågs ingen signifikant skillnad i regional kontroll men en signifikant högre risk för lymfödem efter axillutrymning (24,5 % jämfört med 11,9 % efter axillstrålbehandling enbart). Båda studierna har en förhållandevis lång uppföljning (se figur nedan).

Det finns fyra randomiserade studier där portvaktskörtelbiopsi enbart jämförts med kompletterande axillutrymning, och två där kompletterande axillutrymning jämförs med strålbehandling mot axillen (se figur nedan).

I den största studien, som också hade de vidaste inklusionskriterierna, SENOMAC-studien 319 465 , fick en majoritet av patienterna strålbehandling av axillen oavsett axillkirurgi (88,4 % av de axillutrymda, 89,9 % av dem med enbart portvaktskörtelbiopsi). Studien visar ingen skillnad i totalöverlevnad, bröstcancerspecifik överlevnad, recidivfri överlevnad mellan kompletterande axillutrymning eller inte efter positiv portvaktskörtelbiopsi vid en medianuppföljning på 47 månader 518 . Vid denna ännu förhållandevis korta uppföljningstid är risken för axillåterfall mycket låg oavsett studiearm. Patientgruppen som opererats med enbart portvaktskörtelbiopsi rapporterade signifikant lägre symtompoäng för smärta (EORTC QLQ-C30), armsymtom och bröstsymtom (EORTC QLQ-BR23) än patienterna som var opererade med kompletterande axillutrymning 465 . Ingen skillnad i andelen som fick cytostatikabehandling sågs mellan studiearmarna 519 . I armen med kompletterande axillutrymning var andelen patienter med > 3 positiva körtlar 13,7 % (och därmed en potentiell indikation för abemaciklib), vilket dock med tanke på armsjukligheten inte kan motivera fortsatt axillutrymning i hela studiepopulationen 319 .

Vid begränsad tumörbörda i axillen måste således, på basen av den samlade evidensen, strålbehandling mot axillen ses som ett fullgott behandlingsalternativ till kompletterande axillutrymning.

13.4.1.4

Kliniskt nodnegativ patient med fynd av > 2 makrometastaser vid portvaktskörtelbiopsi

För patienter med 3 eller flera makrometastaser vid portvaktskörtelbiopsi vid primär kirurgi rekommenderas fortfarande kompletterande axillutrymning. Det saknas randomiserade data som visar likvärdiga onkologiska utfall om man avstår från axillutrymning. I AMAROS-studien hade 5 % > 2 positiva axillkörtlar och i den mindre OTOASOR-studien 22 % 474 475 . De retrospektiva studier avseende att avstå axillutrymning som publicerats är selekterade, med ett högt antal portvaktskörtlar tagna redan vid primäroperationen, och med överrepresentation av äldre patienter med grad I-tumörer 474 475 520 .

13.4.1.5

Kliniskt nodpositiv patient

För patienter med klinisk nodpositivitet som ska opereras primärt rekommenderas fortfarande axillutrymning. Det saknas randomiserade data som visar likvärdiga onkologiska utfall om man avstår från axillutrymning. Tumörbördan vid klinisk nodpositivitet kan dock variera stort mellan patienter – från palpabla, tydligt sjuka lymfkörtlar till icke-palpabla där ett minimalt misstänkt ultraljudsfynd punkterats positivt. Randomiserade studier med deeskalerad axillkirurgi för kliniskt nodpositiv, men begränsad sjukdom, pågår (exempelvis SENOMAC ULTRA).

13.4.2

Axillkirurgi efter preoperativ behandling

13.4.2.1

Kliniskt nodnegativa

För kliniskt nodnegativa patienter som genomgått preoperativ behandling är portvaktskörtelbiopsi standard 521 522 523  Såväl prospektiva studier som metaanalyser har visat detektionsfrekvens och falskt negativ kvot som är fullt jämförbara med de som ses före preoperativ behandling 524 525 526 527 528 . Initialt kliniskt nodnegativa patienter har samma detektionsfrekvens (94–96 %), falskt negativa kvot (6–7 %) och risk för axillåterfall (< 1,5 %) som vid primär kirurgi 524 526 527 529  En andel av de kliniskt nodnegativa patienter som vid portvaktskörtelbiopsi före preoperativ behandling skulle upptäckas vara nodpositiva, kan bli portvaktskörtelnegativa efter behandling och slippa axillutrymning och strålbehandling mot axillen, med lägre armsjuklighet och utan förhöjd risk för axillåterfall 529 530 531 .

13.4.2.2

Kliniskt nodpositiva med begränsad axillmetastasering

För patienter med kliniskt nodpositiv men begränsad metastasering i axillen vid diagnos (verifierad axillmetastasering med max 3 misstänkta körtlar vid mammografi och ultraljud) och klinisk nodnegativitet efter preoperativ behandling (ycN0, dvs. inga kvarvarande palpabla lymfkörtelmetastaser, eller vid avsaknad av palpabla axillmetastaser åtminstone partiell radiologisk respons), rekommenderas TAD, eller portvaktskörtelbiopsi (med dubbla tracers) med uttagande av helst 3 portvaktskörtlar 532 533. Inför preoperativ behandling kan den sjuka axillkörteln indikeras med exempelvis magnet- eller isotopfrön eller kol, vilket ger ett säkrare sätt att studera effekten av behandlingen 534 535 536 537 538. Vid TAD borttas den inmärkta körteln liksom portvaktskörteln.

Studier visar att TAD är falskt negativ i 2–4 % av fallen 535 539  och portvaktskörtelbiopsi i denna situation, med minst 3 tagna portvaktskörtlar, är falskt negativ i 5–9 % 540 541, dvs. helt i nivå med det som ses vid portvaktskörtelbiopsi vid primär kirurgi. I 9–52 % av fallen är den inmärkta körteln och portvaktskörteln inte samma körtel, och rutinen att ta båda minimerar falsk negativitet 535 542 543 544 545.

Frisk TAD, dvs. komplett patologisk respons i axillen, uppnås hos 45–60 % vid trippelnegativ och HER2-positiv subtyp och hos 18–35 % vid luminal A- och B-tumör 546. Preoperativt axillultraljud har lågt prediktivt värde för att förutsäga axillrespons. Färska data från AXSANA-studien visar att 36 % av patienterna med negativt axillultraljud hade kvarvarande metastas, medan 36 % av patienterna med kvarvarande metastasering vid ultraljud hade komplett patologisk respons i axillen 547.

13.4.2.3

Kliniskt nodnegativa med restmetastas efter neoadjuvant behandling samt kliniskt nodpositiva med begränsad axillmetastasering och restmetastas efter neoadjuvant behandling

Om portvaktskörtelbiopsi eller TAD efter preoperativ behandling visar kvarvarande metastas har rutinen tidigare varit kompletterande axillutrymning. Efter presentationen av data från en retrospektiv multicenterstudie vid SABCC 2023 har kompletterande axillutrymning rekommenderats endast vid kvarvarande mikro- eller makrometastas, dvs. vid restmetastas i storlek större än isolerade tumörceller (överstigande 0,2 mm). Studien visade att patienter med endast kvarvarande isolerade tumörceller i portvaktskörtel eller TAD efter neoadjuvant behandling har ytterligare körtlar med makrometastaser vid kompletterande axillutrymning endast i 3 % av fallen, och risken för axillåterfall vid 5 år skiljde sig inte åt mellan de som gjort kompletterande axillutrymning och de som inte gjort det 548.

Rekommendationen om axillutrymning vid kvarvarande metastas > 0,2 mm kvarstår som standard då ytterligare positiva körtlar hittas hos 60 %, oberoende av subtyp 549.

Ett flertal retrospektiva studier indikerar dock att man vid god, men inte komplett respons i portvaktskörteln, kan nå acceptabel regional kontroll utan kompletterande axillutrymning, bara strålbehandling mot axillen ges 550 551 552. Resultaten öppnar för att differentiera beslutet om kompletterande axillutrymning, inte bara baserat på restmetastasens storlek, utan att också ta hänsyn till dess biologi och kvoten körtlar med kvarvarande sjukdom av totalt antal uttagna körtlar, vilket stöds av St Gallen consensus 2025 553.

13.4.2.4

Kliniskt nodpositiva med extensiv axillmetastasering

Vid kliniskt nodpositiv sjukdom med fler än 3 misstänkta metastaser, varav minst 1 bekräftats med biopsi, är axillutrymning efter preoperativ behandling ännu standard. Resultat från prospektiva studier tyder på att komplett patologisk respons kan uppnås i axillen hos nära 50 % även vid en initialt extensiv metastasering vid trippelnegativ eller HER2-positiv sjukdom 552.

13.5

Kirurgi vid lokoregionala återfall

Rekommendationer

  • I samband med diagnosen av lokoregionalt återfall bör grovnålsbiopsi utföras, och preoperativ behandling övervägas vid MDK (+++). Likaså bör fjärrmetastasutredning med DT torax-buk utföras (++++).
  • Vid återfall efter bröstbevarande kirurgi där postoperativ strålbehandling inte tidigare har givits rekommenderas förnyat bröstbevarande ingrepp (++).
  • I utvalda fall kan nytt bröstbevarande ingrepp övervägas även efter tidigare given strålbehandling (++).
  • Mastektomi rekommenderas för övriga (+++).
  • Inför bröstingreppet bör vid klinisk nodnegativitet en förnyad axillstaging med portvaktskörtelbiopsi övervägas. Om upprepad portvaktskörtelbiopsi antas tillföra väsentlig information till beslut om system- och strålbehandling rekommenderas ingreppet, i synnerhet om tidigare endast portvaktskörtelbiopsi har utförts (+).

Vid lokala eller lokoregionala återfall ställs diagnosen med grovnålsbiopsi, tumörutbredningen kartläggs med bilddiagnostik och eventuell indikering görs. Strategin för behandling bör diskuteras vid en MDK. Preoperativ behandling bör övervägas för att man ska kunna evaluera effekten av vald behandling och öka möjligheterna att uppnå radikalitet 554.

I samband med diagnosen bör en metastasutredning utföras. Samtidiga fjärrmetastaser finns hos 15–30 % av patienterna med lokala återfall (A) 555 556 557 .

Mastektomi är fortfarande standardbehandling vid isolerade lokala återfall i bröstet efter bröstbevarande kirurgi med tidigare strålbehandling 554 558 559 . Ett nytt bröstbevarande ingrepp bör dock alltid övervägas när strålbehandling inte tidigare givits, och även efter strålbehandling för väl utvalda fall 560 561 562 . Valet mellan nytt bröstbevarande ingrepp och mastektomi påverkar inte överlevnaden 563 564  men nytt bröstbevarande ingrepp innebär generellt en sämre lokal kontroll 563 564 565 . Vid metaanalys var risken för ett andra lokalt återfall 10,3 % efter mastektomi och 15,7 % efter nytt bröstbröstbevarande ingrepp (25,5 % utan re-strålbehandling och 9,6 % med re-strålbehandling) 563 . Vid god selektion kan, även utan re-strålbehandling, lokal kontroll uppnås som inte skiljer sig från den vid mastektomi, exempelvis hos medelålders och äldre kvinnor med ER-positivt, HER2-negativt, grad I–II återfall ≤ 2 cm vilket uppkommit > 4 år efter primärtumören 566 567 568 . Det lokala återfallet bör inte ha uppkommit under pågående endokrin terapi och kvinnan bör också tidigare ha tolererat endokrin terapi. Patienter som uppfyller dessa kriterier bör få information om båda operationsalternativen, så att de kan bli delaktiga i beslutet 569. Patienter med multicentriskt återfall, deformerat bröst efter tidigare operation och/eller preferens för mastektomi bör inte komma i fråga för nytt bröstbevarande ingrepp 566 .

Restrålning minskar risken för ett andra lokalt återfall 563 565 , men erfarenheterna är begränsade. I mer moderna studier har ofta partiell bröstbestrålning givits med acceptabel toxicitet 570 571 .

Vid lokalt återfall efter tidigare mastektomi görs lokal excision med vid marginal 572 573 . Vid växt mot djupet kan resektion medtagande del av muskel eller del av bröstkorgsvägg krävas 574 575 , och efter rekonstruktion ibland borttagande av implantat eller del av lambå. Vid utbredda återfall kan plastikkirurgiska tekniker såsom delhudstransplantation eller lambåer behövas för att uppnå kirurgisk radikalitet och vävnadstäckning 575 576 .

I samband med bröstingreppet bör vid klinisk nodnegativitet även en förnyad axillstaging med portvaktskörtelbiopsi övervägas och diskuteras på MDK. Axillutrymning, som tidigare var rutin vid lokala återfall, rekommenderas nu endast vid verifierat lymfkörtelengagemang. Tilläggsvärdet av ny axillstaging är omdiskuterat, där några prospektiva studier och metaanalyser, men inte alla, visat att en positiv re-portvaktskörtelbiopsi tillför väsentlig information inför valet av system- och strålbehandling 577 578 579 580 581. Andelen nodpositivitet vid re-portvaktskörtelbiopsi i publicerade studier är 9–23 % 582 583 . En ny portvaktskörtel hittas hos 76–90 % efter tidigare portvaktskörtelbiopsi och hos 46–50 % efter tidigare axillutrymning och ligger inte sällan aberrant, det vill säga på en annan plats än i den ipsilaterala axillen 582 583 584 585 586 . Lymfskintigrafi med bildtagning ökar sannolikheten för att en ny portvaktskörtel hittas 584 587 . Om portvaktskörtel inte återfinns vid skintigrafi, och inte heller peroperativt återfinns med den handhållna proben, bör man hos patienter som tidigare genomgått axillkirurgi avstå från förnyat axillingrepp 579 . Av de metastatiska portvaktskörtlar som upptäcks vid en ny axillstaging har 40 % påvisats på en aberrant lokalisation 577 .

13.6

Kirurgi av brösttumören vid metastaserande sjukdom

Rekommendationer

  • Vid metastaserande sjukdom kan individanpassad palliativ kirurgi diskuteras (+).

Vid primärdiagnos av bröstcancer har cirka 3,5 % av patienterna fjärrmetastaserande sjukdom 5. Mastektomi kan vara indicerad som palliation vid hudnära eller ulcererade tumörer, av hygieniska skäl och för att minska smärta och obehag för patienten.

Om kirurgi av primärtumören påverkar överlevnaden vid fjärrmetastasering är omdiskuterat. Retrospektiva metaanalyser och 1 randomiserad studie talar för att man kan ha en överlevnadsvinst av detta även när fjärrmetastaser finns redan vid diagnostillfället 588 589 , medan 3 andra randomiserade studier inte påvisat någon effekt av mastektomi på överlevnaden 590 592 . Selektionsbias och intensitet i given systembehandling gör resultaten svårtolkade. I subgrupper av patienter, exempelvis HER2-positiva patienter med initialt begränsad tumörbörda, och god effekt av behandling, kan överlevnadsvinst inte uteslutas 593 594 . Ett par studier visar ingen överlevnadsvinst vid kirurgi men bättre lokal kontroll 595 596 . Således fordras här ett individuellt ställningstagande i varje enskilt fall, där patientens önskemål noga vägs in i beslutet 597 .

13.7

Kirurgisk behandling vid duktal cancer in situ

Rekommendationer

  • Kirurgin följer de principer som gäller för invasiv bröstcancer. Strålbehandling bör erbjudas efter bröstbevarande kirurgi (++++).
  • Vid operation av ren DCIS rekommenderas en bredare marginal (> 2 mm) än vid invasiv bröstcancer (++++).
  • När preoperativ utredning givit DCIS-diagnos sker en uppgradering till invasiv cancer i 20–30 % av fallen. Undersökning av axillstatus med portvaktskörtelbiopsi rekommenderas endast vid mastektomi eller när bilddiagnostik, klinisk undersökning eller grovnålsbiopsi ger tydlig misstanke om invasivitet.

Duktal bröstcancer in situ (DCIS) diagnostiseras oftast som en asymtomatisk förändring vid screeningmammografi och utgör 11 % av all bröstcancer i Sverige 5. Långtidsprognosen är mycket god med en bröstcancerspecifik överlevnad vid 10 år runt 98 % 598 599 600 601 602 . Målet med behandling är att förebygga uppkomst av invasiv cancer och att minimera risken för en andra bröstcancerhändelse, med så liten påverkan på patientens livskvalitet som möjligt.

Kirurgisk excision av förändringen i bröstet följer de principer som gäller för invasiv bröstcancer, och partiell mastektomi, i de flesta fall följt av strålbehandling, kan erbjudas alla patienter där radikal excision av förändringen är möjlig med god kosmetik. Det saknas randomiserade studier som jämför partiell mastektomi och mastektomi vid DCIS avseende risk för lokala återfall och påverkan på överlevnad, men i stora populationsbaserade studier ses en något högre risk för lokalt återfall vid partiell mastektomi men ingen skillnad vad gäller överlevnad 602 603 . Risken för lokalt återfall efter partiell mastektomi med strålbehandling har sjunkit över tid 604 605 606 . Indikationerna för postoperativ strålbehandling presenteras i Kapitel 14 Postoperativ strålbehandling.

DCIS har inte sällan ett diskontinuerligt växtsätt med fria ”gaps” på 0–5 mm, och mer sällan upp till 10 mm 607 . En snäv negativ marginal vid ren DCIS kan i högre grad än vid invasiv cancer således indikera förekomst av resttumör. I konsensusriktlinjerna rekommenderas därför en större mikroskopisk marginal (≥ 2 mm) än vid invasiv bröstcancer 421 608 . Med en fri marginal om 2 mm minimeras risken för lokalt återfall. Vidare marginaler än 2 mm sänker inte risken ytterligare 609 . En negativ marginal halverar risken för lokalt återfall jämfört med en positiv marginal, och en positiv marginal bör som regel reopereras.

En marginal < 2 mm innebär en högre risk för lokalt återfall än en marginal ≥ 2 mm, men är inte ensamt en indikation för reoperation 489 . I varje enskilt fall fordras ett individuellt ställningstagande där faktorer av betydelse vägs in såsom hur snäv marginalen är, utbredning och typ av DCIS nära resektionsrand, vilken resektionsrand som är nära, ålder och kvarvarande förväntad livslängd, kosmetiskt slutresultat vid eventuell reoperation, patientens önskemål samt typ av planerad efterbehandling. En marginal > 1 mm innebär en avsevärt lägre risk än en marginal om 0,1–1 mm 610 611 . I flera av de randomiserade studierna om bröstbevarande kirurgi, med eller utan strålbehandling, vid DCIS var marginalkravet endast ingen tumörväxt i resektionsranden (”no tumor on ink”) och här har man uppnått goda långtidsresultat avseende lokal kontroll 612 . ASCO:s riktlinjer föreslår re-excision enbart för fall där den sammanlagda bilden, efter vägande av riskfaktorer i förhållande till planerad behandling, talar för hög risk för lokala återfall 613 . Att optimera den lokala kontrollen är inte utan betydelse, då 50 % av de lokala återfallen är invasiva med en associerad risk för bröstcancerdöd 612 614 615 .

Stadieindelning av axillen med portvaktskörtelbiopsi rekommenderas när mastektomi ska utföras, liksom när bilddiagnostik, klinik eller biopsi ger tydlig misstanke om invasivitet. När preoperativ utredning givit DCIS-diagnos sker i 20–30 % av fallen en uppgradering till invasiv cancer i det definitiva PAD-utlåtandet 616 617 . På grund av risken för armsjuklighet också efter portvaktskörtelbiopsi 515  rekommenderas dock i alla andra situationer reoperation med portvaktskörtelbiopsi först när PAD visat invasivitet 618 . Med preoperativ inmärkning av portvaktskörtel med SPIO kan man även vid mastektomi för DCIS avstå ett primärt axillingrepp. SPIO-signalen kvarstår upp till en månad efter primäroperationen, och kan användas för lokalisation om primäroperationen skulle visa invasivitet 619 .

13.8

Rekonstruktiv kirurgi

Rekommendationer

  • Rekonstruktiv kirurgi med implantat bör utföras på en plastikkirurgisk enhet eller bröstenhet med specifik kompetens inom rekonstruktionskirurgi, vilket också förutsätter en stor volym av patienter (+++).
  • Rekonstruktiv kirurgi med kroppsegen vävnad ska utföras på en enhet med plastikkirurgisk kompetens (++++).
  • Övervikt och rökning är relativa kontraindikationer vid all rekonstruktionskirurgi (+++).
  • När direktrekonstruktion övervägs bör hänsyn tas till planerad eller trolig onkologisk efterbehandling. Kontralateral korrigering vid bröstcancerkirurgi görs även den med beaktande av planerad eller tänkbar onkologisk behandling och under förutsättning att patienten inte är överviktig och inte röker. Patienten bör i samtliga fall informeras om komplikationsrisker såsom infektion och blödning, vilka skulle kunna fördröja den onkologiska behandlingen, samt om sena komplikationer såsom kapselkontraktur, ärrbildning och sensibilitetsnedsättning (+++).
13.8.1

Känslomässiga reaktioner relaterade till bröstbevarande kirurgi, mastektomi och rekonstruktion

Rekommendationer

  • God bröstsymmetri ger bättre kroppsuppfattning, minskad psykosocial sjuklighet och ökad livskvalitet (++).

Bröstcancerkirurgi är förenat med en ökad psykosocial sjuklighet i form av nedsatt självkänsla, störd kroppsuppfattning, påverkan på sexualitet, oro eller ångest och depression 620 621 622 . Bröstbevarande kirurgi och mastektomi med rekonstruktion har visats ge en bättre kroppsuppfattning och hälsorelaterad livskvalitet än mastektomi 623 624 625 626 627 , och sambandet förefaller vara extra uttalat hos yngre kvinnor 629 630 . Efter mastektomi ses också en lägre nöjdhet med operationens kosmetiska resultat och en större andel patienter som ångrar sitt val av operationstyp 630 631 632 . Bröstets betydelse för kroppsuppfattningen varierar dock mellan olika kvinnor 633, 634 . För de kvinnor som själva aktivt önskat mastektomi utan rekonstruktion förefaller kroppsuppfattningen påverkas mindre 635. Hos kvinnor som önskar rekonstruktion ger såväl direkt- som senrekonstruktion förhöjd självkänsla och förbättrad livskvalitet jämfört med enbart mastektomi 636 .

Jämförelser mellan direkt- och senrekonstruktion avseende psykiska reaktioner försvåras av att patienterna befinner sig i olika faser av sjukdomsförloppet. Sammanfattningsvis tyder forskning på att bröstrekonstruktion, både direkt och senare, leder till minskad psykosocial sjuklighet och förhöjd livskvalitet. Under de senaste åren har validerade formulär tagits fram som bättre kan mäta och utvärdera resultaten efter rekonstruktion 637 .

13.8.2

Rekonstruktion efter mastektomi

Rekommendationer

  • Vid mastektomi ska patienten alltid informeras om möjligheten till direkt- och senrekonstruktion (++++). I informationen ska
    • det vetenskapliga underlaget med jämförelser mellan olika rekonstruktionsmetoder och tidpunkt för rekonstruktion avseende patientnöjdhet, kosmetik och onkologisk säkerhet kortfattat redovisas samt att risken för lokala återfall inte är större efter direktrekonstruktion med enbart implantat än efter enbart mastektomi (++).
    • Patienten ska uppmärksammas på att nytillkommen svullnad efter implantatrekonstruktion eller tidigare kosmetisk implantkirurgi kräver bedömning med ultraljud, och vid vätskeansamling vid implantatet även ultraljudsledd punktion för att utesluta bröstimplantatassocierat lymfom (BIA-ALCL, Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma).
  • Rekonstruktion med kroppsegen vävnad från buken (DIEP) varken ökar risken för eller försvårar upptäckten av lokala återfall (+++).
  • Direktrekonstruktion är kontraindicerat vid lokalt avancerad eller inflammatorisk bröstcancer (++++).
  • Vid tidigare strålbehandling innebär rekonstruktion med implantat en kraftigt ökad komplikationsrisk på både kort och lång sikt, med infektion, sårruptur, kapselkontraktur och sämre kosmetik (+++).
  • Vid tidigare strålbehandling rekommenderas i första hand rekonstruktion med kroppsegen vävnad, om kroppsliga förutsättningar finns (++).
  • Vid planerad postoperativ strålbehandling bör direktrekonstruktion med implantat eller lambå utföras med försiktighet och med noggrann information till patienten, eftersom strålbehandlingen innebär en ökad risk för kapselkontraktur, implantatförlust, fettnekros och sämre kosmetik (+++).

Alla kvinnor som mastektomeras ska informeras om möjligheten till bröstrekonstruktion. Det är viktigt att patienterna informeras om olika metoders för- och nackdelar med befintlig vetenskap som underlag. Vid rekonstruktion återskapas bröstets volym och form med implantat eller kroppsegen (autolog) vävnad, eller en kombination av dessa metoder. För att uppnå symmetri kan man behöva operera det andra bröstet. Absolut symmetri uppnås dock sällan och patienten bör informeras om att en viss kvarvarande asymmetri är förväntad. Planerad onkologisk behandling eller planerad genetisk utredning, vilka kan påverka handläggningen av det kontralaterala bröstet, beaktas vid beslutet att göra en kontralateral symmetrioperation samtidigt eller senare. Vid operation på den friska sidan ska patienten informeras också om risken för komplikationer. Vid kontralateral bröstreduktion eller mastopexi där bröstvävnad ska tas bort finns en klinisk praxis att det bör finnas en mammografi- eller MRT-undersökning som inte är äldre än 3 månader vid tiden för kirurgi. Även om vetenskaplig evidens saknas för den exakta 3månadersgränsen är det rimligt att en relativt färsk bilddiagnostisk undersökning är gjord inför kirurgi för att minska risken för att accidentellt operera ett cancerinnehållande bröst.

Rekonstruktionsmetoden anpassas efter individuella förhållanden, såsom tidigare given strålbehandling, patientens kroppskonstitution, annan sjuklighet eller riskfaktorer och patientens önskemål. Rekonstruktion med egen vävnad görs på en plastikkirurgisk klinik om den kräver mikrokirurgi, annars på en enhet med rekonstruktiv kompetens. Patientnöjdhet och komplikationsfrekvens har i amerikanska studier visat sig variera mellan olika sjukhus beroende på bland annat volym, kompetens, vana av metoden och organisation. Man sammanfattar det med att data från enskilda centrum därför är svåra att extrapolera till andra centrum 638 . Rekonstruktion efter mastektomi kan ske antingen i samband med canceroperationen (direktrekonstruktion) eller genom senrekonstruktion vid en separat operation. I Sverige varierar andelen kvinnor med bröstcancer som genomgår direktrekonstruktion efter mastektomi mellan olika regioner, från några få procent till mer än 30 % på vissa håll. Se statistik.incanet.se/brostcancer. Andelen kvinnor som genomgår en senrekonstruktion varierar sannolikt också nationellt men registreras inte på samma sätt. Inom ramen för den nationella SweBRO-studien utfördes under 2016 en nationell enkätundersökning bland patienter som mastektomerats på grund av bröstcancer i Sverige under 2000, 2005 och 2010. Av de 2 904 kvinnor som besvarade enkäten (svarsfrekvens 50 %) hade 31 % genomgått en bröstrekonstruktion, varav 20 % med direktrekonstruktion och 80 % med senrekonstruktion. Av rekonstruktionerna var 58 % implantatbaserade, medan 31 % byggde på autolog vävnadsrekonstruktion och 11 % på kombinationsmetoder 639 .

Varken rekonstruktion med implantat eller lambå försvårar möjligheten att hitta lokala återfall 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 .

Studier som jämför olika rekonstruktionsmetoder och tidpunkt för rekonstruktion avseende patientnöjdhet, kosmetik och onkologisk säkerhet är väldigt få 651 652 653 . Samtliga nedan beskrivna tekniker är möjliga vid direkt- och senrekonstruktion. Alla kvinnor bör informeras om olika metoder och olika tidsscenarier. En metaanalys som jämförde livskvalitet vid endast mastektomi, mastektomi med rekonstruktion respektive bröstbevarande kirurgi fann ingen stor skillnad i livskvalitet mellan kvinnor som opererats bröstbevarande och de som bröstrekonstruerats 624 .

Vid direktrekonstruktion görs lämpligen en hudsparande alternativt bröstvårtsbevarande mastektomi för att spara patientens ursprungliga brösthud. Detta ger bättre kosmetiskt utseende utan ökad risk för lokala återfall 654 655 656 657 658 .

13.8.2.1

Rekonstruktion med implantat

Vid implantatbaserad bröstrekonstruktion kan implantatet placeras helt eller delvis submuskulärt eller prepektoralt. Permanenta implantat eller expanderprotes väljs på basen av bröstvolym och säkerhetsaspekter såsom kvaliteten på hudlambåerna efter mastektomin. Expanderteknik möjliggör successivt tänjande av vävnaden till en större slutvolym 642 , vilket dock har blivit mindre vanligt efter införandet av material såsom nät eller matrix vilka tillåter delvis submuskulär placering och därmed skapar ett större utrymme för implantatet att placeras i. En integrerad påfyllnadsport kan påverka bildkvaliteten vid strålplanering, och implantat med integrerad påfyllnadsport bör undvikas om strålbehandling kan bli aktuell.

Vid implantatbaserad senrekonstruktion används i princip alltid en expander. Expanderingstiden är oftast något längre än vid direktrekonstruktion, men liknar i övrigt förfarandet ovan. Symmetri vid enkelsidig implantatrekonstruktion kan vara svår att uppnå, särskilt vid senrekonstruktion, och kan också förändras över tid.

13.8.2.2

Rekonstruktion med implantat kombinerat med vävnadsmatrix eller nät

Vävnadsmatrix (acellulär dermal matrix, ADM) eller nät kan användas tillsammans med implantat eller expander för att bättre kunna återskapa ett brösts naturliga form eller för att kunna använda permanent implantat utan föregående vävnadsexpansion. Kvaliteten på det vetenskapliga underlaget för användning av ADM är låg. ADM är associerad med en ökad komplikationsfrekvens och fler reoperationer 659 661 . En nederlänskt randomiserad multicentrumstudie med 8 deltagande centrum visade påtagligt högre kostnader, fler komplikationer och ingen förbättrad livskvalitet eller patientnöjdhet bland de patienter som direktrekonstruerades med ADM jämfört med tvåstegsförfarande (expander till permanent implantat). Problemet var dock att expander inte fick placeras om patienten randomiserats till ADManvändning; även bröststorlek eller förekomst av riskfaktorer talade för detta. En färskare svensk randomiserad multicentrumstudie visade också en högre komplikationsfrekvens i ADM-gruppen men ett jämförbart antal fall med protesförlust 661 . Studien visade vidare att rekonstruktion med ADM generellt inte ger en högre hälsorelaterad livskvalitet jämfört med rekonstruktion utan ADM, men ger ett bättre patientrapporterat kosmetiskt utfall liksom mindre svårigheter att hitta en välsittande bh 662 .

Det finns även syntetiska nät på marknaden. För dessa saknas, på motsvarande sätt som för ADM, studier som beskriver deras för- och nackdelar och komplikationsfrekvens. De första data från en randomiserad studie i Göteborg indikerar en lägre risk för allvarliga komplikationer vid användning av syntetiska nät 663 . Det råder dock fortsatt osäkerhet om när och på vilket sätt ADM ska användas, vilket material och vilken teknik som ska användas för ett optimalt resultat 664 .

Vid ptotiska bröst och samtidigt planerad reduktion av bröstet kan i stället för ADM och nät en denuderad dermislambå, så kallad dermal sling, användas för att täcka den nedre delen av implantatet.

Prepektoral placering av implantat med nättäckning används alltmer internationellt. Metoden utvärderas i den internationella randomiserade OPBC PREPEC-studien, där inte bara patientrapporterade utfall och komplikationer följs, utan även onkologiska aspekter såsom möjlighet att upptäcka återfall. Studieresultaten förväntas publiceras under 2025. Den s.k. Preq-20 studien, där kvinnor som genomgått preoperativ cytostatikabehandling följt av mastektomi med prepektoral implantatrekonstruktion, har redovisat resultat avseende komplikationer men kommer också redovisa utfall avseende livskvalitet, estetik och onkologisk säkerhet 665 . En metaanalys från 2023 visar att prepektorala implantat mindre ofta ger animeringsproblem (att implantatet rör sig i samband med pectoraliskontraktion) men något oftare s.k. rippling 666.

13.8.2.3

Rekonstruktion med stjälkade lambåer med eller utan implantat

Rekonstruktion med stjälkad lambå, med eller utan implantat, används i första hand vid senrekonstruktioner på strålbehandlade patienter eller patienter som har vävnadsbrist efter mastektomi. Metoderna kan även vara ett alternativ för vävnadstäckning vid excision av utbredda lokala återfall.

Teknikerna nedan kan användas för att rekonstruera hela bröstet eller delar av bröstet (vid bröstbevarande kirurgi) och kan vid behov kombineras med implantat:

  • Fasciokutan lambå, till exempel lateral torakodorsal lambå (så kallad killambå eller ”Göteborgslambå”) med samtidig implantatinläggning 667.
  • TDAP-lambå (”thoracodorsal artery perforator”-lambå) eller LICAP-lambå (”lateral intercostal artery perforator”-lambå) är exempel på lambåer från ryggen/flanken som baseras på ett litet perforantkärl och roteras in i bröstdefekten med intakt cirkulation.
  • Latissimus dorsi-lambå (LD-lambå) är en så kallad stjälkad muskulokutan lambå med vävnad från ryggen inkluderande muskel med eller utan hud och fett. Den kan användas som en minilambå vid partiella mastektomier men även för total autolog rekonstruktion om mycket subkutan fettvävnad tas med 668 669 . Bukadvancement-lambå är rekrytering av vävnad från buken genom friläggning och mobilisering och ommodulering.
13.8.2.4

Rekonstruktion med fri lambå

Rekonstruktion med autolog vävnad är ett särskilt bra alternativ om patienten tidigare fått strålbehandling, eftersom nedsatt elasticitet i vävnaden gör eventuell expansion svår och risken för kapselkontraktur är högre vid implantat/expanderrekonstruktion hos strålbehandlade patienter. Sammantaget ökar detta risken för ett mindre gott estetiskt resultat samt för smärta och rörelseinskränkning. Senrekonstruktion med fri lambå möjliggör att hud tillförs i tillägg till volym för att återskapa bröstet. Fri lambå är också ett alternativ för direktrekonstruktion, framför allt vid profylaktisk mastektomi, mastektomi hos lågriskpatienter (exempelvis vid utbredd DCIS) med låg risk för postoperativ strålbehandling och hos patienter som redan erhållit strålbehandling. Det vanligaste tagstället för fri lambå vid bröstrekonstruktion är buken. Så kallad DIEP-lambå 668 669  är exempel på fri lambå liksom SIEA (”superficial inferior epigastric artery”) 670 . Andra exempel på tagställen är glutealt (S/I-GAP, ”superior/inferior gluteal artery perforator”) 670  och insida lår (TMG, ”transverse musculocutaneous gracilis”) 671  respektive PAP (”profund artery perforator”) 672 . Fria lambåer är avancerad kirurgi som kräver mikrokirurgisk kompetens. Förr användes TRAM-lambåer med vävnad från rectusmuskulaturen, men tekniken används i princip inte i dag på grund av risk för bukväggsproblem.

Lambåkirurgi ger patienten nya ärr på tagstället men ett följsamt bröst med en naturlig form som åldras i samklang med patienten. Vävnad kan tas från buken eller från andra delar på kroppen. Individuella förutsättningar är vägledande vid val av tagställe såsom tidigare kirurgi i området, tillgång till lokal vävnad och önskan om ärr m.m. Vid exempelvis latissimus-lambå finns risk för minskad styrka och rörlighet i axel och skulderparti. Övervikt och rökning är riskfaktorer för sårläkningsproblem inom all kirurgi och så även rekonstruktiv bröstkirurgi. Den postoperativa vårdtiden vid bröstrekonstruktioner med fri lambå har minskat under de senaste åren och är på de flesta håll i Sverige 4–5 dagar.

13.8.2.5

Rekonstruktion av bröstvårta

Vårt- och vårtgårdsbevarande mastektomi utförs i samband med profylaktisk mastektomi och samtidig rekonstruktion, där kvinnan själv avgör om hon vill spara vårtan och vårtgården med beaktande av den lilla ökade risken för cancer det innebär. Även i samband med bröstcancer blir bröstvårtsbevarande mastektomi allt vanligare. Här saknas randomiserade studier. Det finns en mängd retrospektiva studier som konkluderar att metoden är säker om all vävnad under vårtgårdskomplexet avlägsnas och mamillbasbiopsi är negativ, 673 674 675 . Ett kort avstånd mellan bröstvårta och tumör innebär en högre risk för tumörväxt i bröstvårtan 677 , och ett avstånd på 1 cm eller mindre en högre risk för lokala återfall 678 . I en nyligen publicerad systematisk review sågs dock vid negativ mamillbasbiopsi ingen ökad risk för lokala återfall vid mamilltumöravstånd understigande 2 cm 679 . I en stor retrospektiv studie med ”propensity score matching” sågs vid negativ mamillbasbiopsi inte heller en signifikant högre kumulativ risk för lokala återfall efter 5 år vid mamill-tumöravstånd 1 cm eller kortare jämfört med överstigande 1 cm 674 .

När bröstvårtan eller vårtgården inte har kunnat sparas kan bröstvårtsrekonstruktion utföras som ett ingrepp i lokalanestesi. Vanligtvis rekonstrueras bröstvårtan med lokala hudlambåer som formas till en bröstvårta. Alternativt kan en del av den kontralaterala bröstvårtan tas och transplanteras till det rekonstruerade bröstet (så kallad nipple sharing). Vårtgården kan återskapas med ett fullhudstransplantat från ljumsken eller med en tatuering eller pigmentering. Bröstvårtsrekonstruktionen kan med fördel ske samtidigt som eventuell korrektionskirurgi eller symmetriserande kirurgi.

13.8.2.6

Fettransplantation

Transplantation av kroppseget fett kan användas för att förbättra utseendet och/eller vävnadsegenskaperna efter bröstcancerkirurgi. Fettransplantation kan förbättra vävnadskvaliteten i strålbehandlad vävnad, vilken då blir tjockare, mer elastisk, mindre stram och mer tålig 680 . En ny svensk studie visar att fettransplantation påverkar den strålinducerade fibrosen genom ett förändrat genuttryck 681 . Metoden används också för att korrigera ojämnheter och volymskillnader och kan behöva upprepas för att ge önskat resultat682 . Att återskapa ett helt bröst med fettransplantation är möjligt men mycket komplicerat och kräver specialutrustning och upprepade operationer 683 . Fettransplantation efter mastektomi anses säkert, medan studier av fettransplantation in i kvarvarande körtelvävnad efter bröstbevarande kirurgi visat motsägelsefulla resultat 406 684 685 686 687 689 690 . Det bör ha gått minst 2 år efter sektorresektionen innan fettransplantation utförs, och det ska finnas en mammografi preoperativt som inte är äldre än 3 månader. Randomiserade studier och långtidsuppföljning saknas, men studier pågår internationellt 691 692 693 694 695 . Vad avser stamcellsförstärkta fettransplantationer till bröstdefekter visar in vitro-studier en potentiellt ökad risk för återfall, varför den sortens fettransplantation endast bör utföras inom ramen för studier 696 . Enstaka studier med något längre uppföljningstid har publicerats 697 .

Fettransplantationer efter bröstbevarande kirurgi bör inte utföras på kvinnor med BRCA-mutation eller annan klart ökad risk för bröstcancer. Övriga fall med ökad risk bör diskuteras på en MDK 695 .

13.8.2.7

Fördelar och nackdelar med olika rekonstruktionsmetoder

Hos tidigare strålbehandlade patienter bör direktrekonstruktion med enbart implantat utföras med försiktighet, eftersom risken för infektion och kapselkontraktur har rapporterats vara hög och implantatförlust sker i drygt en fjärdedel av fallen 698 699 700 . Oplanerad reoperation vid rekonstruktion med implantat var drygt 3 gångar vanligare hos strålbehandlade patienter, men ses inte vid autolog rekonstruktion hos strålbehandlade patienter 701 . Hos patienter med postoperativ strålbehandling efter primärrekonstruktion med implantat ses en ökad risk för kapselkontraktur och rekonstruktionsförlust. Planerad strålbehandling innebär inte att man måste avstå från direktrekonstruktion med implantat, men patienten måste informeras noggrant om risken för komplikationer. Kapselkontraktur kan ge ett försämrat kosmetiskt resultat och smärta och fordra reoperation med kapselklyvning. I sämsta fall måste implantatet tas bort 642 700 702 703 704 705 706 707 708 . I en studie av patienter med bilaterala implantatrekonstruktioner där ena sidan strålats fanns dock ingen större skillnad vad gäller patientens tillfredsställelse mellan sidorna, trots en högre grad av kapselkontraktur och komplikationer på den strålbehandlade sidan 646 709 . Liknande resultat visades i en svensk multicentrumstudie där mer än 700 kvinnor som genomgått direktrekonstruktion med implantat studerades. Förlust av implantatet efter 5 år sågs hos 10,4 % av icke-strålbehandlade, hos 28,2 % efter tidigare strålbehandling och hos 25,2 % av de som fått strålbehandling postoperativt. Minst en oplanerad reoperation skedde hos 44 % av de icke-strålbehandlade och hos 66 % respektive 59 % av dem med tidigare eller postoperativ strålbehandling 698 . Majoriteten av patienter med strålbehandling efter direktrekonstruktion med implantat är nöjda med sitt val av rekonstruktionsmetod 698 709 .

Vid direktrekonstruktion med implantat är risken för postoperativa komplikationer något högre än vid senrekonstruktion 710 . Direktrekonstruktion har inte visats fördröja starten av onkologisk efterbehandling på gruppnivå, men kan teoretiskt ha betydelse för den individuella patienten vilket bör informeras om preoperativt 645 711 712 713 714 . Konvertering till rekonstruktion med egen vävnad kan ske i ett senare skede, antingen som ett planerat förlopp vid så kallad immediate-delayed autologrekonstruktion eller till följd av komplikationer efter implantatrekonstruktion. Direktrekonstruktion med implantat har inte visat sig ge högre risk för återfall eller bröstcancerdöd 645 715 . Risken för bröstimplantatassocierat lymfom (BIA-ALCL, se avsnitt 13.8.2.10 Anaplastiskt storcellslymfom relaterat till bröstimplantat) är mycket låg, men patienterna bör informeras om att en plötslig svullnad av ett bröst med implantat behöver utredas.

Vid direktrekonstruktion med egen vävnad kan postoperativ strålbehandling också ge en ökad risk för fettnekros, fibros och lambåkontraktur. Detta kan orsaka deformering och asymmetri 704 715 716 717 . Metoden för direktrekonstruktion måste anpassas till planerad eller tänkbar onkologisk behandling 718 . Patientnöjdheten vid direktrekonstruktion med lambå är hög. Komplikationsfrekvensen är 20–40 % med försenad sårläkning som den vanligaste komplikationen. Oplanerad akut reoperation under vårdtiden sker i omkring 10 % av fallen, och lambåförlusten rapporteras på de flesta centrum vara 1–3 % 719 720 . Mer modernt nationellt rapporterat underlag (ännu inte publicerade data) anger lambåförlust på under 1 % vid de cirka 350 bröstrekonstruktioner med fri lambå som utförs i Sverige per år.

Långtidsresultat efter implantatkirurgi visar en successivt försämrad symmetri över tid 702. Kvaliteten på själva implantaten förbättras dock hela tiden, till såväl form som ytskikt, varför tidigare långtidsresultat är svårvärderade. Egen vävnad ger en mer bestående symmetri eftersom form och volym då bättre följer kvinnans åldrande och eventuella viktförändring 702, 721 722 . I en amerikansk studie redovisades högre patientnöjdhet 1 år efter direktrekonstruktion med egen vävnad jämfört med implantat 723 . I en studie med långtidsuppföljning sågs också en högre patientnöjdhet hos dem som genomgått DIEP-rekonstruktion än vid andra rekonstruktionsmetoder 724. Studien hade dock en låg svarsfrekvens. Även en svensk studie 725  visar högre patientnöjdhet mätt med validerade enkäter hos patienter som senrekonstruerats med DIEP-lambå än de som fått annan senrekonstruktion (latissimus dorsi, lokal lambå, expander eller permanenta implantat), trots fler komplikationer bland DIEP-patienterna 725 .

I en retrospektiv matchad studie där rekonstruktion med implantat och egen vävnad jämfördes avseende kostnader var totalkostnaden jämförbar. På kort sikt kostade en stor lambåoperation mer, men implantatkirurgin var behäftad med högre kostnader för sekundära operationer 726 .

13.8.2.8

Fördelar och nackdelar med direkt- respektive senrekonstruktion

Alla kvinnor som genomgår mastektomi ska informeras om möjligheten till rekonstruktion (se avsnitt 13.1 Val av kirurgisk behandling). Beslut om direktrekonstruktion bör alltid förankras på en MDK. Det finns en god evidens för att direktrekonstruktion med hudsparande teknik är onkologiskt säkert och kosmetiskt värdefullt. Om patienten inte ska få strålbehandling, och andra kontraindikationer saknas, kan direktrekonstruktion med samtliga rekonstruktionsmetoder nämnda ovan utföras. Generellt gäller att operationen bör ske på ett bröstcentrum med stor erfarenhet och bred kompetens av rekonstruktiv kirurgi. Direktrekonstruktion med implantat kan göras av rekonstruktionsutbildade bröstkirurger eller plastikkirurger. Direktrekonstruktion med egen vävnad kräver plastikkirurgisk kompetens. För bästa resultat bör bröstrekonstruktioner ske i samarbete mellan bröst- och plastikkirurg.

Kontraindikationer för rekonstruktion är lokalt avancerad sjukdom, psykisk instabilitet eller oförmåga att förstå vad ingreppet med risker och komplikationer innebär. Relativa kontraindikationer är fetma (BMI mer än 30), rökning och annan samsjuklighet där vissa läkemedel kan påverka sårläkning eller där risker ses vid förlängd operationstid.

Kontraindikationer och relativa kontraindikationer skiljer sig inte åt mellan direktrekonstruktion och senrekonstruktion. När det gäller tidpunkt för rekonstruktion finns sparsamt med evidens för vilket som ger bäst kosmetiskt resultat eller mest nöjda patienter på sikt.

Senrekonstruktion efter mastektomi där ingen strålbehandling givits kan utföras när det är medicinskt rimligt och när patienten är mogen. Har patienten strålats bör man dock avvakta i minst 12 månader efter avslutad behandling på grund av vävnadstekniska skäl (ärrmognad). Traditionellt har man rekommenderat att avvakta med senrekonstruktion tills den största risken för lokalt återfall förlupit 727 . Det har sagts innebära 2 år för implantatkirurgi och 3 år för lambåkirurgi, men denna policy ifrågasätts mer och mer eftersom vetenskapligt underlag för dessa rekommendationer saknas 649 650 .

Att randomisera patienter till olika rekonstruktionsmetoder och olika tidpunkter för rekonstruktionen är svårt. Från Malmö har en unik studie publicerats där patienter som var aktuella för senrekonstruktion har randomiserats mellan expanderrekonstruktion och DIEP-lambå. Både tidiga resultat och 5-årsresultat talar till fördel för rekonstruktion med kroppsegen vävnad vad gäller livskvalitet och patientnöjdhet 728 .

13.8.2.9

Riskreducerande mastektomi vid ärftlig bröstcancer

Vissa kvinnor med ärftligt betingad hög risk för att utveckla bröstcancer, exempelvis kvinnor med en konstaterad mutation i BRCA1- eller BRCA2-generna eller kvinnor där utredning visat en sannolik autosomalt dominant nedärvning av bröstcancerrisk utan konstaterad mutation, väljer efter onkogenetisk konsultation att utföra bilateral riskreducerande mastektomi och då ofta med direktrekonstruktion. En bilateral riskreducerande mastektomi beräknas minska risken för att insjukna i bröstcancer med minst 90 % (se Kapitel 7 Ärftlighet). Även här är det mycket viktigt att informera om de olika rekonstruktionsmetoder som finns. Många kvinnor väljer att spara vårtgårdskomplexet. Det är då viktigt att vara radikal vid körtelexcisionen och avlägsna all vävnad under vårtgårdskomplexet. Riskreducerande mastektomier på ärftlig indikation bör endast göras efter utredning på en onkogenetisk enhet, och då på enheter med god erfarenhet av alla typer av rekonstruktioner. Ett nationellt register för patienter som är opererade med riskreducerande mastektomi är under uppbyggnad. Avseende indikationer för bilateral mastektomi hänvisas till Kapitel 7 Ärftlighet.

13.8.2.10

Anaplastiskt storcellslymfom relaterat till bröstimplantat

År 2011 fann man en relation mellan bröstimplantat och en ovanlig form av Tcellslymfom. År 2016 bestämde man sig för att benämna denna specifika cancerform för Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma, BIA-ALCL. I dag finns cirka 650 fall rapporterade i världen, varav samtliga är associerade till texturerade implantat som lagts för antingen bröstrekonstruktion eller ren bröstförstoring. Med tanke på den stora mängden kvinnor med bröstimplantat är det en mycket ovanlig diagnos. Livstidsincidensen varierar i olika epidemiologiska studier mellan 1 per 1 000 och 1 per 30 000 729 730 . Nationella rekommendationer för handläggning av BIA-ALCL finns på Svensk Plastikkirurgisk Förenings hemsida.

BIA-ALCL kan vara dödlig utan behandling. Eftersom prognosen däremot är mycket god vid adekvat behandling är rätt diagnos i tid av stor vikt. Samtliga patienter som får bröstimplantat måste informeras om att söka läkare vid nytillkommen svullnad av bröstet som uppstår 1 år eller mer efter implantatinläggning. Mediantiden efter implantatinläggning till BIA-ALCL-diagnos är 8 år. Patienten bör utredas med ultraljud, och vid serom runt implantatet ska punktion utföras och seromvätskan skickas för cytologi och för analys av markören CD30. Viktigt är att den specifika frågeställningen ”BIA-ALCL” framgår i remissen och att en tillräckligt stor mängd vätska skickas 731 732 .

BIA-ALCL kan också debutera som en knöl i bröstet eller axillen.

Efter diagnos innefattar behandlingen kirurgi med avlägsnande av implantat och hela kapseln. Vid säkerställd diagnos och bilaterala implantat ska ingreppet utföras på båda sidorna. Materialet ska skickas för samma analys som ovan 733 . Diagnosen ska rapporteras till cancerregistret och Svenska bröstimplantatregistret (BRIMP).

I världen har 35 dödsfall i BIA-ALCL rapporterats, varav 1 i Sverige.

13.9

Lymfödembehandling – kirurgiska metoder

Rekommendationer

  • Vid bröstcancerdiagnos bör patienter på ett systematiskt sätt informeras om framtida risk för lymfödem samt vid behov erbjudas tidig kompressionsbehandling och information om livsstilsåtgärder.
  • Vid etablerat fettomvandlat lymfödem är fettsugning en väletablerad metod med goda resultat. Det saknas bra studier för i vilket skede och för vilka patienter mikrokirurgisk behandling vid lymfödem är lämplig. Mikrokirurgisk lymfödembehandling bör därför endast ske vid centrum vilka, inom ramen för forskning, systematiskt studerar effekten av olika behandlingar och tekniker.

Centralt för lymfödembehandling är prevention, tidig upptäckt, kompressionsbehandling och viktkontroll. Vid lymfödem bör alla patienter erbjudas lymfbehandling (se Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering). Ett eventuellt behov av kirurgisk intervention ska bedömas multidisciplinärt och av plastikkirurg med särskild kompetens rörande lymfödem. Patienter med kvarvarande armvolymökning och fettomvandlat lymfödem trots optimal kompressionsbehandling kan vara aktuella för fettsugning. Denna behandling har visat mycket goda långtidsresultat men det krävs livslång kompressionsbehandling för att bibehålla volymminskningen 734 735 .

Internationellt är mikrokirurgisk behandling av lymfödem i form av lymfkörteltransferering eller lymfatikovenösa anastomoser (LVA) ett växande fält. Dessa tekniker avser att påverka funktionen av lymfsystemet och därmed minska vätskekomponenten i lymfödemet. De har därmed ingen effekt på den fettomvandlade eller fibrotiska lymfödemkomponenten. Mikrokirurgisk behandling fordrar därmed att lymfödemet i den del av armen man avser att behandla inte stått allt för länge så att det har fibros- eller fettomvandlats. Fettomvandlat lymfödem som funnits i flera år är således inte lämpat för mikrokirurgisk behandling. Målet med mikrokirurgisk behandling är att avsluta eller reducera kompressionsbehandlingen, lindra symtomen och förbättra livskvaliteten. Det är dock ont om studier som systematiskt utvärderat effekten av mikrokirurgisk behandling vid lymfödem eller där man kan särskilja de olika behandlingsdelarnas resultat 736 737 . Prospektiva studier från Nederländerna ch England redovisar förbättrad livskvalitet respektive minskad armvolym vid LVA-kirurgi 738 739  samt vid lymfkörteltransferering 740 741 . Mikrokirurgisk lymfödembehandling bör därför endast utföras vid enheter som prospektivt och systematiskt utvärderar resultaten. Detta gäller även så kallade profylaktiska omkopplingsoperationer 742 . I Uppsala pågår en prospektiv randomiserad blind studie för patienter med bröstcancerassocierat lymfödem vilken är öppen för inklusion.

Föregående kapitel
12 Preoperativ behandling
Nästa kapitel
14 Postoperativ strålbehandling