Uppföljning
Sammanfattning och rekommendationer
- Kurativt syftande bröstcancerbehandling pågår ofta under lång tid och övergången mellan den aktiva behandlingsperioden och uppföljningen kan därför vara flytande. Aktiva rehabiliteringsåtgärder ska därför finnas tillgängliga redan under den aktiva behandlingsfasen.
- Patienten ska ha lättillgänglig och tydlig tillgång till adekvat kompetens som inkluderar medicinska, psykologiska, arbetsrelaterade och sociala aspekter. Sådan kontakt kan med fördel styras via bröstcancerorienterade kontaktsjuksköterskor (+++).
- Omhändertagandet ska inkludera uppföljning och hantering av biverkningar efter genomförda och pågående behandlingar. Det finns data som visar att uppföljningen kan göras av olika professionella utövare och på olika sätt (++).
- Patienter med tidigare bröstcancer ska erbjudas återbesök eller annan individuell kontakt vid symtom som inger misstanke om återfall eller biverkan av given behandling. (++)
- Uppföljningen bör individualiseras och bygga på att patienten själv görs delaktig i beslut om hur uppföljningen ska ske utifrån aktuell evidens, individens risksituation och önskemål samt lokala förutsättningar.
- Kontroller efter bröstcancerdiagnosen bör syfta till att upptäcka botbara lokoregionala återfall.
- Patienter med tidigare bröstcancer ska erbjudas en strukturerad bilddiagnostisk uppföljning under minst 5 år (++).
- Det finns inga evidens för att bilddiagnostik efter mastektomi med eller utan rekonstruktion tillför en meningsfull nytta avseende identifikation av ipsilaterala återfall (++).
- Patienter som genomgått mastektomi ska erbjudas bröstrekonstruktion som led i uppföljningen om de så önskar och det inte föreligger kontraindikation för ingreppet.
- Det saknas stöd för att intensiv uppföljning med riktade bilddiagnostiska undersökningar eller blodprover syftande till att påvisa fjäråterfall tidigt leder till en förbättrad sjukdomsfri eller total överlevnad (+++).
- Hereditära riskfaktorer ska beaktas vid uppföljning efter kurativt syftande bröstcancerbehandling. Indikation för ärftlighetsutredning kan förändras under uppföljningen, t.ex. om någon släkting insjuknar i en associerad cancerform. I dessa fall bör man erbjuda remiss för cancergenetisk utredning om familjen efter uppdaterad information uppfyller kriterier för ärftlighetsutredning (+++).
- Uppföljningen ska inkludera kontakt med patienten 5 respektive 10 år efter diagnos där ett bidragande syfte är att säkra data till det nationella kvalitetsregistret. I händelse av återfall ska detta skyndsamt registreras så snart adekvat underlag föreligger.
- Information på recept som avser postoperativ medicinsk behandling ska vara tydlig avseende indikation och planerad behandlingstid i syfte att optimera följsamhet till postoperativ medicinsk behandling.
Syfte med uppföljning
Syftet med uppföljning efter kurativt syftande behandling kan sammanfattas i följande punkter:
- Underlätta rehabilitering och stimulera återgång till ett normalt liv.
- Hantera biverkningar och andra konsekvenser av genomförda och pågående behandlingsinsatser.
- Optimera följsamhet till ordinerad tilläggsbehandling.
- Optimera utfall av behandling i händelse av eventuellt framtida återfall, vilket inkluderar tidig upptäckt av icke symtomatiskt lokoregionalt återfall eller ny kontralateral cancer.
- Insamling av data i kvalitetssäkringssyfte.
Prognosen efter genomförd kurativt syftande behandling kan i de flesta fall betraktas som god. Den övervägande majoriteten av patienter kommer inte att drabbas av återfall och kommer heller inte att avlida till följd av bröstcancer. Det flesta har alltså att se fram emot ett friskt liv efter sin bröstcancer.
En stor andel av tidigare bröstcancerpatienter har symtom och besvär efter sin bröstcancerdiagnos och dess behandling. I många fall kan dessa efterverkningar vara av bestående karaktär såsom kroppsliga förändringar relaterad till kirurgi och strålbehandling (symtom i opererat bröst, behov av rekonstruktion, ökad konsistens av bröstet), kvarvarande biverkningar efter cytostatikabehandling (neuropati och hjärtpåverkan), pågående biverkningar av endokrin behandling (prematur menopaus, ledbesvär och sexuella biverkningar) samt psykologiska effekter relaterade till bröstcancerdiagnosen (oro för återfall) 638141214131414.
Övergripande bör uppföljningen fokusera på tillgänglighet och tydlighet i syfte att stötta patienten i att hen är frisk efter sin bröstcancer, oaktat att det föreligger en risk för återfall. I vissa fall kan denna risk vara mycket låg, i andra fall måste den uppfattas som hög och kan kvarstå under lång tid. Evidensläget för hur sådan uppföljning ska utformas är svagt, det finns emellertid en rik erfarenhet som ger vägledning.
Tidigt påvisande av återfall
Retrospektiva studier talar för att majoriteten av de återfall som identifieras under uppföljning identifieras vid en annan tidpunkt än vid planerade uppföljningar 14151416.
Tidig upptäckt av asymtomatisk cancer leder till en förväntad 20 % relativ minskning i bröstcancerdödlighet 1417. Ettårskontrollen genomförs som en klinisk mammografi, som sedan kan följas av regelbundna cancerkontroller i screeningen. Den mammografiska känsligheten är lägre, och därmed intervallcancerrisken högre, hos kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling jämfört de som inte genomgått behandling 1418. Eftersom risken för återfall är relaterad till cancertyp och stadium kan riskbaserad uppföljning bli aktuell framöver, men är fortfarande ett område som är föremål för forskning 14191420.
Lokoregionala återfall
En systematisk översikt publicerad 2004 som inkluderade data från 12 studier och drygt 5 000 patienter visade att området var otillräckligt undersökt. 60 % av de lokoregionala återfallen identifierades i denna studie inte som ett resultat av rutinmässiga besök eller undersökningar och det gick inte att uttala sig om huruvida det sätt återfallet upptäcktes på hade betydelse för utfallet efter dess behandling avseende livskvalitet eller inte 1421.
En annan systematisk översikt publicerad 2009 kommer delvis till en annan slutsats. I denna systematiska översikt som avser 13 retrospektiva (icke-randomiserade) kohortstudier och drygt 2 200 patienter med mammografisk uppföljning, antyds att patienter vars återfall detekteras i ett asymtomatiskt stadium förefaller ha ett mer gynnsamt utfall på sikt än fall som identifieras i ett symtomatiskt stadium. Evidensnivån får dock betraktas som låg (avsaknad av evidens +) 1422.
En metaanalys av studier som avser bilddiagnostik hos patienter med bröstcancerdiagnos och genomgången mastektomi, ger inga hållpunkter för att man med sådan uppföljning på ett meningsfullt sätt har möjlighet att identifiera icke-kliniskt detekterbara ipsilaterala återfall. Det finns alltså inget stöd för rutinmässig bilddiagnostik av ärrområdet efter mastektomi, eller av ett rekonstruerat bröst efter genomgången mastektomi 1423.
Kontralateral bröstcancer
Observera att risk för kontralateral bröstcancer korrelerar med ålder vid första insjuknande och förekomst av ärftlig patogen variant associerad med en ärftligt ökad bröstcancerrisk, se Kapitel 7 Ärftlighet.
I en sammanställning av mammografins nytta i uppföljningen av bröstcancerpatienter, fann man i 2 av 9 observationsstudier att den kontralaterala cancern hade ett lägre stadium än den ipsilaterala cancern 1424. Regelbunden mammografi skulle sålunda kunna leda till tidig upptäckt och bättre chans till bot av kontralateral bröstcancer. En holländsk studie 1425 visade att tre av fyra fall av kontralateral bröstcancer upptäcktes i ett asymtomatiskt skede vid rutinbesök som del i uppföljningsprogrammet, varav 77 % enbart upptäcktes tack vare bilddiagnostiska kontroller.
Fjärrecidiv
En Cochrane-analys från 2016 som inkluderar data från två randomiserade, kontrollerade studier (N = 2 563 patienter i stadium 1–3) där man jämfört sedvanlig uppföljning inkluderande kliniska besök och mammografier med mer intensiv uppföljning där man lagt till bilddiagnostiska undersökningar och laboratorieprover. Man kunde inte påvisa någon skillnad i total överlevnad, sjukdomsfri överlevnad (+), eller livskvalitet i den studie som även omfattade sådan uppföljning 1426.
Cirkulerande tumör DNA (ctDNA) är en analys som avspeglar förekomst av minimal kvarvarande sjukdom, och har ett tydligt prognostiskt värde vid både tidig sjukdom och efter återfall 1427. Metoden har föreslagits som en metod att upptäcka återfall tidigt och förbättra resultat vid behandling av ett återfall som detekteras tumörmarkörmässigt snarare än kliniskt/bilddiagnostiskt. Det finns endast en studie hittills där man studerat detta prospektivt. Inom den s.k. c-TRAK studien (randomiserad fas 2) vid trippelnegativ bröstcancer screenades patienter som inte uppnått patologisk komplett remission vid preoperativ cytostatikabehandling, eller erhållit adjuvant cytostatikabehandling för stadium 2–3-sjukdom med ctDNA var tredje månad under upp till 24 månader 1428. Studien är negativ och ger inget stöd för att i denna patientkategori rekommendera uppföljning med ctDNA.
Frågeställningen bör studeras i fler prospektiva studier. Evidens saknas för uppföljning med ctDNA+.
Sammanfattningsvis saknas alltså stöd för att metastasscreening hos asymtomatiska individer efter kurativ bröstcancerbehandling leder till ett bättre utfall hos de individer som drabbas av fjärrecidiv.
Uppföljningens organisation
Mammografisk uppföljning efter tidigare bröstcancerdiagnos kan med fördel arrangeras inom ramen för screeningprogrammet.
I den ovan nämnda Cochrane-analysen redovisas även utfall i en studie som jämförde uppföljning hos sjukhusbaserad specialistläkare vs primärvårdsläkare (N = 1 264 patienter) utan att påvisa någon skillnad i total överlevnad, tid till upptäckt av återfall (+++) eller livskvalitet 1426.
I en svensk studie randomiserades 296 patienter efter behandling av bröstcancerstadium 1–2 till patientbehovsstyrd uppföljning med bröstsjuksköterska jämfört med standarduppföljning av specialistläkare. Mammografikontrollerna var samma i båda grupper. Under 5 års uppföljning observerades ingen skillnad mellan grupperna avseende oro och nedstämdhet, patienttillfredsställelse eller tid till återfall eller död. I den behovsstyrda gruppen observerades halva antalet sjukhuskontakter men tre gånger så många telefonsamtal till mottagningen jämfört med standarduppföljningsgruppen 1429.
I en studie randomiserades 374 kvinnor till traditionell sjukhusuppföljning hos läkare med telefonuppföljning av specialistsjuksköterska. Resultatet visade att uppföljningssätten var jämförbara. Kvinnorna i telefonuppföljningen var inte mer oroliga och var lika nöjda. Det fanns fördelar i telefongruppen avseende bemötande kring patienternas behov. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid till läkarbesök eller i antal kliniska undersökningar, och ingen signifikant skillnad i upptäckt av återfall 14301431.
En Cochrane-analys från 2021 visar att telefonbaserade psykosociala interventioner utförda av specialistsjuksköterskor (kontaktsjuksköterskor) är minst lika effektiva avseende livskvalitet under och efter primär bröstcancerbehandling som andra typer av uppföljning 1432.
Befintliga riktlinjer
ESMO rekommenderar i sina riktlinjer från 2019 inte riktade laboratorieprover eller bilddiagnostiska undersökningar hos asymtomatiska individer efter kurativt syftande bröstcancerbehandling. Däremot rekommenderar man uppföljning med DEXA (Dual-energy X-ray absorptiometry) för patienter som erhåller ovariell suppression eller behandling med aromatashämmare. Vidare rekommenderar man att patienter ska uppmuntras till en hälsosam livsstil med dietmodifikationer och fysisk aktivitet. Man avråder generellt från menopausal hormonbehandling (MHT). Däremot rekommenderar man obegränsad tillgång till specialiserad rehabiliteringsenhet och att man tar itu med problemställningar relaterade till psykologiska behov, arbete, familj och sexualitet 720.
ASCO rekommenderar i sina riktlinjer 2013 regelbundna kliniska undersökningar, men inga riktade blodanalyser eller bilddiagnostiska undersökningar i syfte att påvisa spridd sjukdom. Man rekommenderar årlig mammografiundersökning efter bröstbevarande kirurgi.