Till sidinnehåll

Primär prevention

Sammanfattning

  • Kemoprevention med SERM (tamoxifen eller ralofixen) i 5 år minskar risken för bröstcancer utan att påverka risken för bröstcancerdöd (++++). Behandlingen ökar risken för tromboemboliska händelser och endometrialcancer medan den minskar risken för frakturer (++++).
  • Kemoprevention med aromastashämmare (anastrozol eller exemestan) i 5 år minskar risken för bröstcancer utan att påverka risken för bröstcancerdöd (++++). Behandlingen är kopplad till ökad risk för benförlust och utveckling av osteoporos (++++).

Rekommendationer

  • Regelbunden fysisk aktivitet bör rekommenderas eftersom det minskar risken att utveckla bröstcancer (B).
  • Postmenopausala kvinnor bör rekommenderas att eftersträva normalvikt (A).
  • För kvinnor ≥ 35 år med högrisk att insjukna i bröstcancer (tidigare diagnos av atypisk hyperplasi eller LCIS; ärftlighetsanamnes för bröstcancer med en relativ risk som bedöms 4 ggr högre än normal population för kvinnor < 45 år eller 2 ggr högre för kvinnor ≥ 45 år) kan man diskutera primär prevention med Tamoxifen (20 mg per dag i 5 år; pre- eller postmenopausala kvinnor) eller raloxifen (60 mg per dag i 5 år; endast postmenopausala kvinnor) eller aromatashämmare (anastrozol 1 mg per dag i 5 år; exemestan 25 mg per dag i 5 år; endast postmenopausala kvinnor)(B). Patienten bör informeras om potentiella nyttan och risker med primär prevention innan beslutet tas v.g. se sammanfattning och förklarande text; (B).
  • Kemoprevention rekommenderas inte för kvinnor med BRCA1 eller 2 mutation eller kvinnor som tidigare fått strålbehandling mot torax på grund av avsaknad av evidens (D; var god se kapitel 10).
  • För kvinnor med hög risk att insjukna i bröstcancer kan man diskutera primär prevention med selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM). Dock måste man beakta risken för tromboembolisk sjukdom och frakturer (A). Vid ökad risk för tromboembolisk sjukdom är anastrozol ett bättre alternativ. Dock måste man beakta risken för reducerad benmineralhalt (B).
  • Om MHT sätts in för övergångsbesvär ska behandlingen tidsbegränsas beroende på den tydligt ökade bröstcancerrisken med kombinationen östrogen-gestagen men i lägre nivå också med östrogen enbart, viktigt med kortvarig behandling (v.g. se kapitel 4) (A).

Med primärprevention avses möjligheten att förebygga en sjukdom innan den uppstår. Många kända riskfaktorer kan inte påverkas i preventivt syfte (till exempel ålder, ålder vid menarche, etnicitet och socioekonomiska faktorer). Det är inte heller realistiskt att påverka reproduktiva faktorer såsom antal barn och ålder vid första barnets födelse i preventivt syfte. Mellan 2005 och 2015 ökade antalet insjuknade i bröstcancer globalt från cirka 1,6 miljoner till 2,4 miljoner 61. Förutom förändringar i folkmängd och åldersstruktur är förändringar i levnadsmönster, paritetsmönster och socioekonomisk status sannolikt det viktigaste för denna ökning.

Amning ger något minskad risk för bröstcancer, och amning rekommenderas även av andra skäl. Fysisk aktivitet och viktkontroll minskar också risken och detta rekommenderas redan för att förebygga diabetes, cancer generellt och kardiovaskulär sjukdom. Det finns i nuläget inget stöd för generella kostrekommendationer avsedda att minska risken för bröstcancer. Alkohol är dock ett undantag där ett minskat intag skulle kunna vara en fördel ur bröstcancersynpunkt 62.

I en metaanalys med fler än 80 000 kvinnor med normal till ökad risk för att utveckla bröstcancer har man sett en tydlig statistiskt signifikant riskminskning på 38 % (kumulativ incidens 6,3 % i kontrollgruppen och 4,2 % i behandlingsgruppen efter 10 år) när selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM) använts i preventivt syfte. Man såg å andra sidan samtidigt en statistiskt signifikant ökad risk på 73 % (375 respektive 215 individer) för att utveckla tromboembolisk sjukdom, en 56 % ökad risk för endometriecancer (105 vs 63 individer) och 34 % minskad risk för kotfrakturer (494 vs 798 individer) 63.

Aromatashämmaren anastrozol har också använts i en preventionsstudie för kvinnor 40–70 år (IBIS II), en placebokontrollerad studie med 3 864 randomiserade individer. Efter 5 års medianuppföljning hade 40 individer (2 %) i anastrozolarmen utvecklat bröstcancer (invasiv cancer och cancer in situ), i placeboarmen 85 individer (4 %) (HR 0,47, 95 % KI 0,32–0,68, p < 0,0001) 64. I en uppdaterad analys av IBIS-II studie efter medianuppföljningstid på 131 månader kunde man se fortsatt minskat risk för bröstcancer under andra 5-årsperiod utan ökad risk för nya långvariga biverkningar. Däremot kunde man inte se någon skillnad avseende risk för bröstcancerdöd 65. 1 410 individer av 3 864 från IBIS II accepterade deltagande i ”bensubstudien”; anastrozol med eller utan risedronat, och bisfosfonattillägget resulterade i reducerad benmineralförlust jämfört med enbart anastrozol efter 3 års medianuppföljning 66. I en av IBIS II-kohorterna randomiserades 2 980 med en cancer in situ-diagnos mellan anastrozol och tamoxifen; efter 7 års medianuppföljning hade man noterat 144 bröstcancerhändelser, 67 i anastrozolarmen och 77 i tamoxifenarmen 67 (HR 0,89, 95 % KI 0,64–1,23), alltså ingen kliniskt och statistiskt signifikant skillnad.

Även exemestan har testats i en randomiserad placebo-kontrollerad studie (MAP3) som kemoprevention för kvinnor med ökad risk för bröstcancer på grund av ärftlighet eller tidigare diagnos av atypisk hyperplasi eller in situ och man såg en statistiskt signifikant minskning i årlig incidens av bröstcancerdiagnos från 0,55 % (placebo) till 0,19 % (exemestan) med HR 0,35 (95 % KI: 0,18-0,70) utan ökad risk för biverkningar efter medianuppföljning på tre år 68.

I en uppdaterad meta-analys från US Preventive Services Task Force som inkluderade alla 10 randomiserade studier i ämnet, kunde man se att tamoxifen (versus placebo; 4 studier, 28241 kvinnor) minskade risken för bröstcancerdiagnos med poolad RR 0,69 (95 % KI: 0,59–0,84), raloxifen (versus placebo; 2 studier, 17806 kvinnor) med poolad RR 0,44 (95 % KI: 0,24–0,80), aromatashämmare (versus placebo); 2 studier, 8424 kvinnor) med poolad RR 0,45 (95 % KI: 0,26-0,70). Däremot kunde man inte bevisa någon skillnad avseende bröstcancer- eller total mortalitet i någon av jämförelser. Tamoxifen och raloxifen ledde till ökad risk för tromboemboliska händelser (större risk för tamoxifen än raloxifen), endometrialcancer och katarakt men minskad risk för frakturer 69.

Trots vinsten med kemoprevention avseende bröstcancerrisk, är implementeringen av denna strategi svår med tanke på avsaknad av överlevnadsvinst, risk för biverkningar och svårigheter kring definiering av högriskgrupper som är aktuella för kemoprevention. Vårdprogrammets rekommendationer baseras på två nyligen publicerade riktlinjer från ASCO och US Preventive Services Task Force 7071.

En påverkbar riskfaktor är menopausal hormonbehandling (MHT). Om sådan behandling sätts in bör det vara under en begränsad period. Hos postmenopausala kvinnor har man konstaterat att en kombination av östrogen och medroxiprogesteron resulterade i en riskökning med 24 % för att utveckla invasiv bröstcancer 72. I en studie från samma grupp såg man däremot ingen riskökning av ren östrogenersättning hos hysterektomerade postmenopausala kvinnor 73.

Man har i tre randomiserade undersökningar gett MHT till sjukdomsfria kvinnor med en tidigare bröstcancer.

Man såg i dessa tre studier

  1. upp till 2,4 gånger ökad risk att få återfall
  2. 40 % ökad risk att få återfall
  3. 30 % ökad risk att få återfall 747576.

Den sistnämnda studiens resultat var inte statistiskt signifikant och man kan notera att denna studie var den enda där man specificerat vilka preparat som skulle användas. Dessutom var tillförseln av gestagen annorlunda och relativt sett fler kvinnor hade en samtidigt pågående tamoxifenbehandling 76.