Primär prevention
Sammanfattning
- Kemoprevention med SERM (tamoxifen eller ralofixen) i 5 år minskar risken för bröstcancer utan att påverka risken för bröstcancerdöd (++++). Behandlingen ökar risken för tromboemboliska händelser och endometrialcancer, medan den minskar risken för frakturer (++++).
- Kemoprevention med aromastashämmare (anastrozol eller exemestan) i 5 år minskar risken för bröstcancer utan att påverka risken för bröstcancerdöd (++++). Behandlingen är kopplad till ökad risk för benförlust och utveckling av osteoporos (++++).
Rekommendationer
- Regelbunden fysisk aktivitet bör rekommenderas eftersom det minskar risken att utveckla bröstcancer.
- Postmenopausala kvinnor bör rekommenderas att eftersträva normalvikt.
- Om MHT sätts in för övergångsbesvär ska behandlingen tidsbegränsas på grund av den ökade bröstcancerrisken med kombinationen östrogen-gestagen, men i lägre nivå också med enbart östrogen (se Kapitel 4 Bakgrund och orsaker).
- Kemoprevention rekommenderas generellt inte för kvinnor med hög risk att insjukna i bröstcancer på grund av att det inte finns evidens om överlevnadsvinst. Behandlingen är förknippad med en ökad risk för biverkningar.
- Kemoprevention rekommenderas inte för kvinnor med BRCA1- eller 2-mutation eller för kvinnor som tidigare har fått strålbehandling mot torax på grund av avsaknad av evidens (se Kapitel 7 Ärftlighet).
Med primärprevention avses möjligheten att förebygga en sjukdom innan den uppstår. Många kända riskfaktorer kan inte påverkas i preventivt syfte (till exempel ålder, ålder vid menarche, etnicitet och socioekonomiska faktorer). Det är inte heller realistiskt att påverka reproduktiva faktorer såsom antal barn och ålder vid första barnets födelse i preventivt syfte.
Amning ger något minskad risk för bröstcancer, och amning rekommenderas även av andra skäl. Fysisk aktivitet och viktkontroll minskar också risken, och detta rekommenderas redan för att förebygga diabetes, cancer generellt och kardiovaskulär sjukdom. Det finns i nuläget inget stöd för generella kostrekommendationer avsedda att minska risken för bröstcancer. Alkohol är dock ett undantag där ett minskat intag skulle kunna vara en fördel ur bröstcancersynpunkt 57. En påverkbar riskfaktor är menopausal hormonbehandling (MHT). I en metaanalys av 108 647 postmenopausala kvinnor, varav 51 % var behandlade med MHT, kunde man se en ökad risk för bröstcancer med alla typer av MHT med ett dosberoende samband (ökad risk med längre behandlingslängd). Kopplingen mellan MHT och bröstcancerrisk var mer tydlig med östrogen-gestagenpreparat än med enbart östrogenpreparat 30. Utifrån nuvarande evidens behöver man ta hänsyn till ökad bröstcancerrisk vid insättning av MHT och man behöver sträva efter en så kort behandling som möjligt.
Vissa lesioner med oklar malignitetspotential (B3 lesioner) som atypisk duktal hyperplasi och lobulär neoplasi är förknippade till ökad risk för att utveckla bröstcancer 5859. En beskrivning av rekommendationer för handläggning och uppföljning av B3 lesioner finns i bilaga 2.
En typ av primär prevention är användning av läkemedel till friska individer för att minska risken för cancerutveckling. Den typen av primär prevention kallas för kemoprevention. Det finns en rad olika randomiserade studier som har undersökt antihormonell behandling (SERM eller aromatashämmare) till kvinnor med förhöjd risk för bröstcancer som en kemopreventiv åtgärd.
I en metaanalys med fler än 80 000 kvinnor med normal till ökad risk för att utveckla bröstcancer har man sett en tydlig statistiskt signifikant riskminskning på 38 % (kumulativ incidens 6,3 % i kontrollgruppen och 4,2 % i behandlingsgruppen efter 10 år) när selektiva östrogenreceptormodulatorer (SERM) använts i preventivt syfte. Man såg å andra sidan samtidigt en statistiskt signifikant ökad risk på 73 % för att utveckla tromboembolisk sjukdom, en 56 % ökad risk för endometriecancer och 34 % minskad risk för kotfrakturer 60. I en randomiserad studie som inkluderade 500 kvinnor med högrisk för bröstcancer kunde man se att även en låg dos av tamoxifen (5 mg dagligen i 3 år) halverade risken för bröstcancerutveckling med begränsad toxicitet 61.
Aromatashämmaren anastrozol har också använts i en preventionsstudie för kvinnor 40–70 år (IBIS II), en placebokontrollerad studie med 3 864 randomiserade individer. Efter 131 månaders behandling såg man en 49 % relativ minskning av bröstcancerutveckling (invasiv eller in situ) utan någon överlevnadsvinst 62.
Även exemestan har testats i en randomiserad placebokontrollerad studie (MAP3) som kemoprevention för kvinnor med ökad risk för bröstcancer på grund av ärftlighet eller tidigare diagnos av atypisk hyperplasi eller in situ. Man såg då en statistiskt signifikant minskning i årlig incidens av bröstcancerdiagnos från 0,55 % (placebo) till 0,19 % (exemestan) med HR 0,35 (95 % KI 0,18–0,70) utan ökad risk för biverkningar efter medianuppföljning på tre år 63.
I en uppdaterad metaanalys från US Preventive Services Task Force, som inkluderade alla 10 randomiserade studierna i ämnet, kunde man se att tamoxifen (versus placebo: 4 studier, 28 241 kvinnor) minskade risken för bröstcancerdiagnos med poolad RR 0,69 (95 % KI 0,59–0,84), raloxifen (versus placebo: 2 studier, 17 806 kvinnor) med poolad RR 0,44 (95 % KI 0,24–0,80), aromatashämmare (versus placebo): 2 studier, 8 424 kvinnor) med poolad RR 0,45 (95 % KI 0,26–0,70). Däremot kunde man inte bevisa någon skillnad avseende bröstcancerdödlighet eller total dödlighet i någon av jämförelserna. Tamoxifen och raloxifen ledde till ökad risk för tromboemboliska händelser (större risk för tamoxifen än raloxifen), endometrialcancer och katarakt men minskad risk för frakturer 64. En intressant aspekt som lyftes i metaanalysen var att nuvarande metoder för riskstratifiering av patienter visade en låg träffsäkerhet 64. Trots vinsten med kemoprevention avseende bröstcancerrisk, är implementeringen av denna strategi svår med tanke på avsaknad av överlevnadsvinst, risk för biverkningar och svårigheter att definiera högriskgrupper som är aktuella för kemoprevention. Vårdprogrammets rekommendation emot kemoprevention motverkar nuvarande rekommendationer från ASCO och US Preventive Services Task Force 6566. ASCO rekommenderar att kemoprevention bör diskuteras till kvinnor med ökad risk för bröstcancer medan US Preventive Services Task Force rekommenderar att kliniker kan erbjuda kemoprevention till kvinnor med ökad risk för bröstcancer och låg risk för biverkningar. Anledningen till diskrepansen mellan vårdprogrammets rekommendation och amerikanska riktlinjer är en annorlunda värdering av patientnytta när överlevnadsvinst inte är konstaterad med kemoprevention.