Screening
Rekommendationer
- I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen populationsbaserad mammografiscreening för åldern 40–74 år (A).
- För personer med ärftligt ökad risk kan andra intervall eller metoder vara aktuella, se kapitel 10 Ärftlig bröstcancer .
Mammografiscreening
Socialstyrelsen rekommenderar att alla kvinnor i åldern 40–74 år erbjuds screening för bröstcancer med mammografi var 18–24 månad. I randomiserade studier har mammografisk hälsokontroll visats minska dödligheten i bröstcancer i de screenade åldersgrupperna. Minskningen av dödlighet är i storleksordningen 20–25 % 77 i hela populationen, och ännu högre bland dem som har deltagit i screeningen (++++) 187879. Effekten av screening har dock ifrågasatts och det finns även en diskussion om att screeningen leder till överdiagnostik 778081.
Tack vare effektivare tilläggsbehandling kunde man tänka sig att minskningen av dödlighet relaterad till mammografiscreening är lägre i dag än när de första screeningstudierna gjordes 17. Detta motsägs dock av studier som snarare visar att minskningen av dödlighet ökar med tiden 181979828384, men detta är svårt att analysera eftersom patienterna samtidigt får mer och effektivare tilläggsbehandlingar. I dag finns det således inget som övertygande motsäger en minskad dödlighet genom mammografisk hälsokontroll, varför rekommendationen från Socialstyrelsen står fast.
Det vetenskapliga underlaget är inte entydigt när det gäller vilket tidsintervall som är det optimala mellan undersökningarna. Vedertagna tolkningar av de studier som gjorts kombinerat med beprövad erfarenhet har gett intervallet 18–24 månader. Vissa regioner erbjuder tätare undersökningar (var 18:e månad) till kvinnor i det yngre åldersintervallet. Detta eftersom yngre kvinnor vanligtvis har tätare bröst där det kan vara svårare att upptäcka förändringar och dessutom ofta har en mer snabbväxande cancerform.
Utredningen av misstänkta fynd vid screeningmammografi ställer särskilda krav. Många av de förändringar som upptäcks är icke-palpabla och kräver punktion med ultraljudsvägledning eller stereotaxi.
På senare tid har diskussionen växt kring hur artificiell intelligens (AI) kan användas i mammografiscreening. AI innebär att man tränar datorprogram på en stor mängd bilder med och utan bröstcancer, och sedan använder datorprogrammet för att analysera nya mammografibilder i screeningen. AI kan användas för att triagera undersökningarna före röntgenläkaren bedömer bilderna. AI kan användas parallellt med röntgenläkaren, antingen som beslutsstöd eller som en oberoende granskare. AI kan även användas för efterkontroll efter att ordinarie bedömning är klar. Det finns flera retrospektiva studier som visar lovande resultat för AI jämfört med röntgenläkare. I nuläget finns inte tillräckligt med vetenskapligt stöd för att rekommendera AI för användning inom screeningprogrammet. Det behövs välkontrollerade, prospektiva studier. Två sådana har startats 2021 i Sverige, dels ScreenTrust CAD i Stockholm [NCT04778670] och dels MASAI i Skåne [NCT04838756]. Ytterligare en är under uppstart i Östergötland, AI-ROL, [NCT05048095]. Resultaten av dessa studier väntas under 2022–2023.
Andra screeningmetoder
Det finns i nuläget inte någon evidens för alternativa metoder för screening eller för att kvinnor med s.k. täta bröst (mycket körtelvävnad) ska undersökas med någon ytterligare eller annan metod än mammografi, då mammografi kan ha begränsningar för just denna grupp 85. Socialstyrelsen kommer att uppdatera screeningrekommendationerna närmaste åren. Det pågår ett flertal större europeiska studier för så kallad individualiserad screening, där man baserat på kvinnans enskilda risk samt i vissa fall brösttäthet väljer till exempel en känsligare metod eller olika screeningintervall. Nedan följer en översikt av studier med olika modaliteter.
Två stora studier som analyserat självundersökning som screening har inte kunnat visa någon minskning av dödligheten 868788.
Brösttomosyntes (3D mammografi) studeras i prospektiva screeningstudier och man har visat högre upptäcktsfrekvens av bröstcancer med brösttomosyntes jämfört med konventionell mammografi 8990. Det krävs systematiska analyser av kostnadseffektivitet för screening med brösttomosyntes samt av effekter på intervallcancerfrekvenser (som surrogatmått för bröstcancerdödlighet) innan man kan ta ställning till om man kan rekommendera brösttomosyntes som screeningmetod. Uppföljningen av Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial har visat 40 % lägre intervallcancerfrekvens efter screening med 3D mammografi jämfört med en ålders- och screeningdatum-matchad kontrollgrupp (conditional odds ratio 0.6 (0.3–0.9, p=0.02). Initiala aggregerade samt individdata-baserade metaanalyser visar att effekten på intervallcancer efter 3D mammografi varierar och att endast några få studier tillåter sådan analys 919293. Ett flertal stora, prospektiva studier pågår fortfarande, varför större underlag är att vänta. Som tillägg till den diagnostiska arsenalen i den kliniska situationen har många redan anammat metoden. På EU-nivå finns en ”conditional recommendation” för 3D mammografi istället för vanlig mammografi i screening för kvinnor 50–69 år och även för kvinnor med tät bröstvävnad (täthetskategorier BIRADS C+D) 94.
Ultraljud har framför allt begränsningar i specificitet och är jämfört med mammografi mer tidskrävande och användarberoende. En stor japansk randomiserad studie med 73 000 kvinnor 40–49 år randomiserade till antingen mammografi och ultraljud eller enbart mammografi visade 91 % sensitivitet och 88 % specificitet i interventionsgruppen jämfört med 77 % respektive 91 % med mammografi samt signifikant färre intervallcancrar i interventionsgruppen 95. Resultaten är dock inte helt överförbara till en europeisk kontext. Det finns för övrigt inga kontrollerade studier avseende tillägg av ultraljud som screeningmetod hos kvinnor med medelhögrisk för bröstcancer 96.
Magnetisk resonanstomografi (MRT) har hög sensitivitet och något lägre specificitet, men är mycket tidskrävande och kräver injektion av kontrastmedel eftersom det är en dynamisk undersökning, och den är dyrare än en mammografiundersökning. En metaanalys från 2008 med screening av högriskkvinnor påvisade 77 % jämfört med 39 % sensitivitet för MRT respektive mammografi, samt 86 % jämfört med 95 % specificitet för MRT respektive mammografi 97. Specificiteten ökar med ökad radiologisk erfarenhet och möjlighet att jämföra med patientens tidigare MRT-undersökningar. En nederländsk studie från 2018 visade att när patientens tidigare undersökning med samma modalitet var tillgänglig uppnåddes en specificitet på 97,1 % jämfört med 98,6 % för MRT respektive mammografi 98. MRT som screeningmetod används för selekterade grupper, till exempel kvinnor med BRCA1- eller BRCA2-mutation, enligt vårdprogrammet för uppföljning av kvinnor med ärftlighet. Det pågår för närvarande två europeiska studier, DENSE trial i Nederländerna 99 och BRAID i Storbritannien, där man undersöker hur tidig upptäckt eventuellt kan förbättras genom MRT-screening för kvinnor med hög andel parenkym och andra riskfaktorer för bröstcancer. Amerikanska studier har visat att de cancrar som upptäcktes med MRT hos högriskkvinnor var mer aggressiva än de som upptäcktes med mammografi 100. Preliminära resultat från DENSE trial presenterade på European Society of Radiology 2019 visar att antalet intervallcancrar minskade från 5 per 1 000 screenade till under 1 per 1 000 screenade för mammografi respektive MRT. För att minska resursåtgången har man i ett antal studier med sammanlagt över 7 500 kvinnor undersökt om ett förkortat MRT-protokoll skulle försämra screeningresultatet. Samtliga studier har visat ekvivalenta eller överlägsna resultat för det förkortade jämfört med det fullständiga protokollet.