Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Screening

Rekommendationer

  • I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen populationsbaserad mammografiscreening för åldern 40–74 år (A).
  • För personer med ärftligt ökad risk kan andra intervall eller metoder vara aktuella, se kapitel 10 Ärftlig bröstcancer.
6.1

Mammografiscreening

Socialstyrelsen rekommenderar att alla kvinnor i åldern 40–74 år erbjuds screening för bröstcancer med mammografi. I randomiserade studier har mammografisk hälsokontroll visats minska dödligheten i bröstcancer i de screenade åldersgrupperna. Minskningen av dödlighet är i storleksordningen 20–25 % (Marmot et al., 2013) i hela populationen, och ännu högre bland dem som har deltagit i screeningen (++++) (Broeders et al., 2012; Nystrom et al., 2002; Tabar et al., 2011). Effekten av screening har dock ifrågasatts och det finns även en diskussion om att screeningen leder till överdiagnostik (Falk et al., 2013; Gotzsche et al., 2013; Marmot et al., 2013). 

Tack vare effektivare tilläggsbehandling kunde man tänka sig att minskningen av dödlighet relaterad till mammografiscreening är lägre i dag än när de första screeningstudierna gjordes (Kalager et al., 2010). Detta motsägs dock av studier som snarare visar att minskningen av dödlighet ökar med tiden (Broeders et al., 2012; Moss et al., 2012; Njor et al., 2012; Paci, 2012; Tabar et al., 2011; van Schoor et al., 2011), men detta är svårt att analysera eftersom patienterna samtidigt får mer och effektivare tilläggsbehandlingar. I dag finns det således inget som övertygande motsäger en minskad dödlighet genom mammografisk hälsokontroll, varför rekommendationen från Socialstyrelsen står fast. 

Det vetenskapliga underlaget är inte entydigt när det gäller vilket tidsintervall som är det optimala mellan undersökningarna. Vedertagna tolkningar av de studier som gjorts kombinerat med beprövad erfarenhet har gett intervallet 18–24 månader. Vissa landsting erbjuder tätare undersökningar (var 18:e månad) till kvinnor i det yngre åldersintervallet. Detta eftersom yngre kvinnor vanligtvis har tätare bröst där det kan vara svårare att upptäcka förändringar och dessutom ofta har en mer snabbväxande cancerform.

Utredningen av misstänkta fynd vid screeningmammografi ställer särskilda krav. Många av de förändringar som upptäcks är icke-palpabla och kräver punktion med ultraljudsvägledning eller stereotaxi.

6.2

Alternativa metoder

Det finns i nuläget inte någon evidens för alternativa metoder för screening eller för att kvinnor med s.k. täta bröst (mycket körtelvävnad) ska undersökas med någon ytterligare eller annan metod än mammografi, då mammografi kan ha begränsningar för just denna grupp (Melnikow et al., 2016). Det pågår ett flertal större europeiska studier för så kallad individualiserad screening, där man baserat på kvinnans enskilda risk samt i vissa fall brösttäthet väljer till exempel en känsligare metod eller olika screeningintervall. Nedan följer en översikt av studier med olika modaliteter.

Två stora studier som analyserat självundersökning som screening har inte kunnat visa någon minskning av dödligheten (Gao et al., 2006; Semiglazov et al., 2003; Thomas et al., 2002). 

Brösttomosyntes (3D mammografi) studeras i prospektiva screeningstudier och man har visat högre upptäcktsfrekvens av bröstcancer med brösttomosyntes jämfört med konventionell mammografi (Marinovich et al., 2018; Zackrisson et al., 2018). Det krävs systematiska analyser av kostnadseffektivitet för screening med brösttomosyntes samt av effekter på intervallcancerfrekvenser (som surrogatmått för bröstcancerdödlighet) innan man kan ta ställning till om man kan rekommendera brösttomosyntes som screeningmetod. Ett flertal stora, prospektiva studier pågår fortfarande. Som tillägg till den diagnostiska arsenalen i den kliniska situationen har många redan anammat metoden. 

Ultraljud har framför allt begränsningar i specificitet och är jämfört med mammografi mer tidskrävande och användarberoende. En stor japansk randomiserad studie med 73 000 kvinnor 40–49 år randomiserade till antingen mammografi och ultraljud eller enbart mammografi visade 91 % sensitivitet och 88 % specificitet i interventionsgruppen jämfört med 77 % respektive 91 % med mammografi samt signifikant färre intervallcancrar i interventionsgruppen (Ohuchi et al., 2016). Resultaten är dock inte helt överförbara till en europeisk kontext. Det finns för övrigt inga kontrollerade studier avseende tillägg av ultraljud som screeningmetod hos kvinnor med medelhögrisk för bröstcancer (Gartlehner et al., 2013). 

Magnetisk resonanstomografi (MRT) har hög sensitivitet och något lägre specificitet, men är mycket tidskrävande och kräver injektion av kontrastmedel eftersom det är en dynamisk undersökning, och den är dyrare än en mammografiundersökning. En metaanalys från 2008 med screening av högriskkvinnor påvisade 77 % jämfört med 39 % sensitivitet för MRT respektive mammografi, samt 86 % jämfört med 95 % specificitet för MRT respektive mammografi (Warner et al., 2008). Specificiteten ökar med ökad radiologisk erfarenhet och möjlighet att jämföra med patientens tidigare MRT-undersökningar. En nederländsk studie från 2018 visade att när patientens tidigare undersökning med samma modalitet var tillgänglig uppnåddes en specificitet på 97,1 % jämfört med 98,6 % för MRT respektive mammografi (Vreemann et al., 2018). MRT som screeningmetod används för selekterade grupper, till exempel kvinnor med BRCA1- eller BRCA2-mutation, enligt vårdprogrammet för uppföljning av kvinnor med ärftlighet. Det pågår för närvarande två europeiska studier, DENSE trial i Nederländerna (Emaus et al., 2015) och BRAID i Storbritannien, där man undersöker hur tidig upptäckt eventuellt kan förbättras genom MRT-screening för kvinnor med hög andel parenkym och andra riskfaktorer för bröstcancer. Amerikanska studier har visat att de cancrar som upptäcktes med MRT hos högriskkvinnor var mer aggressiva än de som upptäcktes med mammografi (Sung et al., 2016). Preliminära resultat från DENSE trial presenterade på European Society of Radiology 2019 visar att antalet intervallcancrar minskade från 5 per 1 000 screenade till under 1 per 1 000 screenade för mammografi respektive MRT. För att minska resursåtgången har man i ett antal studier med sammanlagt över 7 500 kvinnor undersökt om ett förkortat MRT-protokoll skulle försämra screeningresultatet. Samtliga studier har visat ekvivalenta eller överlägsna resultat för det förkortade jämfört med det fullständiga protokollet. 

Nästa kapitel
7 Symtom och tidig utredning