Bilaga 4 Etomidatbehandling vid Cushings syndrom

Denna bilaga är direkt återgiven från dokument från Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.

Bakgrund

Ett fåtal patienter med äkta Cushings syndrom behöver akut behandling för att dämpa kortisolfrisättningen och dess metabola och psykiska konsekvenser. Ibland kan akut bilateral adrenalektomi erbjudas men riskerna vid kirurgisk intervention kan vara för stora om hyperkortisolismen är obehandlad.

I utvalda fall kan etomidat användas i subanestetisk dos för att dämpa frisättningen av kortisol från binjurarna. Etomidat är ett narkosmedel som är vida använt för induktion men som avregistrerats i Sverige för ett antal år sedan. Etomidat hämmar flera olika enzymer i binjurebarken och sänker således inom några timmar koncentrationen av kortisol i serum. Det finns vissa belägg för att även aldosteronsyntesen minskar. Andra läkemedel t.ex. ketokonazol som sänker binjurens kortisolproduktion är för långsamma i sin verkan i dessa situationer.

Indikation för etomidatbehandling

Patienter med uttalad hyperkortisolism där psykiska och metabola effekter är allvarliga och det kan vara livsavgörande att i tid kunna sänka patientens kortisolnivåer. Det är den samlade kliniska bilden och inte en specifik kortisolnivå som avgör om behandling med etomidat ska ges eller om andra alternativ väljs. Med fördel ska P-ACTH, S-kortisol och dU-kortisol ha bestämts innan behandling med etomidat påbörjas.

Följande lista anger kliniska fynd som starkt talar för etomidatbehandling:

• Svår hypokalemi som är svår att korrigera.
• Svårreglerad hypertoni.
• Svåra psykiska symtom (psykos, desorientering).
• Svår katabolism.

Behandling

Målet är att successivt sänka serumkortisol och stabilisera patienten inför en mer definitiv behandling som adrenalektomi eller annan riktad behandling mot underliggande orsak till patientens Cushings syndrom.

Dessa patienter ska under behandlingen ha trombosprofylax med långmolekylärt heparin.

Etomidate-Lipuro 2 mg/ml i 10 ml ampuller.

Det är ett licensläkemedel som beställs enligt lokala rutiner. Till denna bifogas en licensmotivering. Vid behov markera tydligt att detta är en akutbeställning för en enskild patient.

• Patienten ska vårdas på intensivvård tills symtomen på hyperkortisolism klingar av. Detta förväntas inom några dygn. Den totala behandlingstiden kan vara längre än en vecka och kan eventuellt fullföljas på vårdavdelning om förhållandena så medger.
• Innan etomidatbehandling påbörjas tas serumkortisol och blodgas.
• Övervakning av vakenhetsgrad, EKG, POX, artärtryck och timdiures.
• Kontroller
  • varje halvtimme de första 4 timmarna
  • sedan varje timme i 4 timmar
  • därefter minst var 4:e timme om patienten är stabil.
• Anestesieffekt förväntas inte av nedanstående doser men patienten kan bli allmänpåverkad vid snabba svängningar i blodtryck och puls.
• Etomidate-Lipuro 2 mg/ml ges i sprutpump 50 ml outspätt i perifer eller central ven.
• Sprutan ska bytas var 24:e timme och fylls med det uppskattade dygnsbehovet.
  Börja med 50 ml dvs. 5 st. ampuller à 10 ml i första sprutan.
• Infusion påbörjas med dosen 2,5 mg = 1,25 ml per timme oavsett kroppsvikt (vuxen).
• Dosen ökas varje 4:e timme vid behov med 0,5 mg = 0,25 ml till maxdos 4 mg = 2 ml per timme under förutsättning att vitalparametrar är stabila.
• Serumkortisol (lab) och elektrolyter (blodgas) kontrolleras var fjärde timme tills nivåerna är stabila.
• Dosen titreras vidare efter serumkortisol.
  Målvärdet är 500–800 nmol/L hos svårt sjuka patienter och 300–400 nmol/L hos mindre sjuka och ostressade patienter.
• När S-kortisolkoncentration understiger dessa koncentrationer bör ersättning med hydrokortison ges i form av kontinuerlig infusion av Solu-Cortef.
• 100 mg Solu-Cortef blandas i 100 ml NaCl och ges i dosen 1–2 mg = 1–2 ml per timme.
• Dosen kan dubbleras om patienten uppvisar tecken till kortisolbrist som hypotension, hyperkalemi etc.

Vidare behandling

Erfarenheten av denna behandling är begränsad. Litteraturen omtalar en behandlingstid som kan variera från 3 till 12 dagar. Under tiden bör fortsatt behandling planeras i samråd med berörd specialitet: endokrinkirurg, onkolog, lungmedicin etc.