Kraniofaryngiom
Bakgrund och orsaker
Kraniofaryngiom beskrevs först av J. Erdheim, 1904 331. Namnet kraniofaryngiom myntades cirka 30 år senare av H. Cushing 332. Kraniofaryngiom är en relativt ovanlig tumör av epitelceller med incidens på 0,17 fall per 100 000 invånare och år i Sverige 333. Incidensen ser likartad ut i resten av västvärlden och förekomsten är jämnt fördelad mellan könen 334. Kraniofaryngiom är en benign tumör med endast enstaka fall av transformation till en malign tumör 335. Incidenskurvan för denna tumör är bimodal, med en incidenstopp vid åldern 5–14 år, samt en vid åldern 45–60 år 333334336. Kraniofaryngiom är en sporadisk tumör med enstaka fall av familjär anhopning 337.
Kraniofaryngiomtumören har två undergrupper, adamantinomatös subtyp samt papillär subtyp 82338. Den adamantinomatösa typen drabbar oftast barn och ungdomar och tumören består av cystformationer. Papillär subtyp drabbar vuxna och tumören består av papillära cellformationer.
Symtom och kliniska fynd
Symtom kliniska fynd hos vuxna
Kraniofaryngiom kan ge uttalad sjuklighet på grund av skada på synnerven, hypofys och hypotalamus som resulterar i synpåverkan, hypofyssvikt och, avseende hypotalamus, sömnpåverkan, ändrad temperaturreglering, törstpåverkan och ätstörning 82. Hypotalamisk obesitas är en av de allvarligaste följderna hos kraniofaryngiom eftersom det inte bara försämrar livskvaliteten utan också resulterar i metabol sjukdom som i sin tur ger högre sjuklighet och dödlighet 339. Alla dessa faktorer medför att dödligheten är förhöjd hos denna patientgrupp, med en upp till tiofaldig överdödlighet (mot den generella befolkningen) hos patienter som fått diagnosen under barndomen och en cirka trefaldig överdödlighet hos patienter som insjuknat i vuxen ålder i Sverige 333340.
Debutsymtom
Vanligast vid vuxen kraniofaryngiom är synpåverkan (47 %) sedan hormonella bristsymtom (35 %) följt av symtom av förhöjt intrakraniellt tryck (18 %) 340.
Symtom under uppföljning
De vanligaste symtomen under uppföljning (median 13 år) är hypofyshormonbrister (98 %), synpåverkan (75 %) och övervikt (56 %) 338339. Dessa symtom förekommer oavsett behandlingsstrategi med total resektion, subtotal resektion utan strålbehandling, subtotal resektion med strålbehandling, cystaspiration utan strålbehandling, och yttrium-90-brakyterapy 341.
Hypofyssvikten gäller såväl framlobs- som baklobshormon. Man beräknar att majoriteten har total hypofyssvikt, och att minst 3 hormonbrister har rapporterats hos 50–100 % hos patienter med kraniofaryngiom 338342. GH-, gonadotropin-, ACTH- and TSH-brist har rapporterats i 91 %, 93,5 %, 92 % och 86 %, respektive 341. Prevalensen av diabetes insipidus (DI) var 81 %.
Den kroniska sjukligheten hos kraniofaryngiom är uttalad och beror fr.a. på tumörlokalisation, om återfall av tumören inträffat och typ av behandling. Sjukligheten beror av grad av hypofysvikt och hypotalamuspåverkan, men även påverkan på diencefalon och mesencefalon har betydelse för neurokognitiv svikt (övervikt, törstproblem, neurokognitiv påverkan, termoreglerings problem, somnolens, sömn apnéproblem, och kardiella arrytmier) 342. Dessutom tillkommer kardiovaskulära riskfaktorer, synpåverkan och neurologiska problem, liksom försämrad livskvalitet 343344.
Figur 13.2.3. Symtom och kliniska fynd hos barn och vuxna 345.
CN- cranial nerves, GHD- Growth Hormone Deficiency, DI- Diabetes insipidus, VA - Visual acuity, VF- Visual field.
Hypotalamisk obesitas
Rekommendation
- Pre-och post-operativt bör kontakt tas med dietist.
- Stimulera till daglig fysisk aktivitet.
- Hypotalamisk obesitas kan vara mycket svår behandlad och det vetenskapliga underlaget för medicinsk behandling hos patienter med kraniofaryngiom är skralt. Behandlingsförsök med Inkretinen GLP-1 kan vara framgångrika i vissa fall. Centrum med specialistkunskap kan vid behandlingsresistent hypotalamisk obesitas, under tät uppföljning, göra behandlingsförsök med sympatikus höjande farmaka till exempel dextroamhetamin eller metylphenidat (biverkningar måste beaktas).
- Bariatrisk kirurgi kan övervägas då ett fåtal mindre studier har visat på god effekt (dock enbart 2-årsuppföljning).
Hypotalamisk obesitas kan förekomma vid diagnos men vanligen utvecklas den de första 6–12 månaderna efter kirurgisk behandling 346. Post operativt upplever 55 % av fallen en viktuppgång, som dock kan avstanna under långtidsuppföljning, vanligen efter 12–24 månader 347. Hypotalamisk obesitas orsakas fr.a. av skador i den ventromediala (VMH) och arcuata kärnan i hypotalamus. Dessa områden reglerar hunger, mättnad och energibalans. Skada i dessa områden orsakar överätande och minskad energiomsättning som resulterar i tilltagande viktuppgång. Dessutom finns det en obalans med minskad sympatikus tonus som drar ner energiomsättningen, medan ökad parasympatikusaktivitet ger hyperinsulinemi och fettackumulering 348.
Behandling och bakgrund till hypothalamisk obesitas
Hyperfagi. Hyperfagi är oftast initial efter operation och överätande minskar eller försvinner hos både barn och vuxna under uppföljning, och når en platå med en balans mellan energiupptag och energiomsättning 349350. Riktlinjer för övervikt i den allmänna populationen inkluderar livsstilsförrändringar avseende diet, fysisk aktivitet för såväl barn som vuxna 351352. Allmänt gäller att oavsett diet så är viktminskning beroende av reduktion av det totala kaloriintaget 353. Farmakologisk behandling med dextroamphetamin kan förbättra impulskontrollen. Methylfenidate kan minska önskan att äta, 354 men indikationen för dextroamphetamin och methylfenidate är svag 354355. Inkretinen GLP-1 är nära involverad i insulinfrisättning, minskar magsäckens tömning och kan binda till receptorer i hypothalamus som ökar mättnadskänslan 356. Inkretinen liraglutid är en indikation för övervikt hos vuxna med övervikt.
Minskad energiomsättning. Hypotalamusskadan minskar sympatikuspådraget med lägre energiomsättning (hjärtfrekvens, blodtryck, kroppstemperatur är influerade av hypotalamus). Samtidigt minskar den fysiska aktiviteten 350 och energiomsättningen 349350. I kliniken kan energiomsättningen mätas med indirekt kalorimetri 349350. Individualiserad fysisk aktivitet dagligen med diet och livstilsförändring är huvudpelarna i behandlingen hos både vuxna och barn med hypotalamisk obesitas (se omvårdnadskap.) 351357. Sympatikushöjande farmaka är till exempel dextroamhetamin, metylphenidat, koffein eller adrenalin som ökar puls och blodtryck. Tyroidea hormonerna är viktiga reglerare av energiomsättning såväl perifert som centralt. Suprafysiologiska nivåer av T3 förbättrade skolprestationerna i en studie, trots att BAT-aktiviteten (brown adipose tissue) inte ökade i en annan studie 358359. Långtidsbehandlingsdata saknas, så effekten är oklar.
Hyperinsulinemi. Uppreglering av parasympatikusaktiviteten leder till vagusstimulering av pankreas som resulterar i hyperinsulinemi. Detta sker fr.a. som svar på plasmaglukos hos kraniofaryngiom-inducerad hypotalamisk obesitas, vilket resulterar i mycket effektiv inlagring av fett från matintag 360. Patienter med kraniofaryngiom har ofta även insulinresistens 350, men den är inte lika påtaglig som hos överviktiga i den allmänna befolkningen 360. För både barn och vuxna rekommenderas kombinerad livsstilsintervention med viktnedgång för att sänka insulinnivåerna 361362. Till vuxna med kraniofaryngiom med rekommenderas hypotalamisk obesitas GLP-1-agonister. Om övervikt inte är accepterat som indikation bör studier initieras (svag rekommendation).
Baritrisk kirurgi har rekommenderats hos vuxna med morbid hypotalamisk obesitas och hyperfagi (svag rekommendation). Positiv effekt av bariatrisk kirurgi på matvanor har rapporterats i 3 studier även om långtidsresultaten kan ifrågasättas 363364365366. I dessa studier var viktförlusten framgångsrik efter SG (sleeve gastrektomi) och RYGB (Roux-en Y gastrict binding), men inte efter LAGB (laparoscopic adjustable gastric band). Två nyligen genomförda meta-analyser pekar på viktökning efter LAGB men också efter SG hos kraniofaryngiom-patienter 1 år efter kirurgi 367. Med undantag för RYGB var den totala viktförlusten lägre jämfört med åtgärden hos överviktiga patienter i den allmänna populationen 366367368.
Psykosociala störningar
Rekommendation
- Vid misstanke om neuropsykriatriska symtom bör neuropsykologisk bedömning genomföras.
- På centrum med specialistkunskap kan dextroamfetamin testas under tät uppföljning vid svåra koncentrationsproblem.
Reducerad livskvalitet och ökad prevalens av neuropsykologiska problem förekommer hos cirka 60 % av kraniofaryngiom 344369.Både barn och vuxna med kraniofaryngiom och hypotalamisk obesitas bör bedömmas av specialister i neuropsykiatri och neuropsykologi (se kapitel 19 Kognitiv dysfunktion hos barn och vuxna patienter med hypofystumörer), eftersom de kan behöva tillägg med psykosocialt och psykiatriskt stöd. Dextroamphetamin förbättrar hyperaktivitet och koncentration och kan rekommenderas till såväl barn som vuxna med psykosociala problem (svag evidens) 370.
Sömnstörning
Rekommendation
- Utredning av obstructive sleep apnea ska genomföras även vid låg klinisk misstanke.
- Vid svåra sömnstörningar kan medicinering prövas under tät uppföljning (hypersomnia dagtid – dextroamfetamin; sömnstörningar nattetid - melantonin).
Sömnstörning beror på en störning i den suprachiasmatiska kärnan som reglerar sömn och vakenhet. Denna kärna är influerad av melatonin som utsöndras i mörker. Minskad melatonininsöndring och ökad kortisolnivå är associerat med minskning av total sömn, minskad sömneffektivitet och uppvaknande, samt fysisk aktivitet under dagen 371. För att objektivt validera sömnproblem kan sömnformulär användas (Epworth sleepiness score). Förekomst av narkolepsi eller hypersomnia kan undersökas med Multiple sleep latency test 372. Sömnrelaterad andningsstörning, så kallad obstructive sleep apnea, eller avbrott av sömn-vakenhetscykel kan upptäckas med polysomnografi 373.
Åtgärd: En liten studie med användning av melatonin förbättrade sömnighet under dagen och den fysiska aktiviteten, men inga resultat på sömn eller vikt nämndes 374. Riktlinjer rekommenderar dock melatonin för barn och vuxna med hypotalamisk obesitas 375. Även dextroamphetamin, modafinil, och metylphenidat kan övervägas vid sömnighet under dagen hos barn och vuxna med kraniofaryngiom och hypotalamisk obesitas (supported by clinical studies) 376. Obstructive sleep apnea bör frikostigt utredas och behandling övervägas hos kraniofaryngiom med hypotalamisk obesitas 377.
Hypofyssvikt
Rekommendation vid hypofyssvikt
- Alla hormonella brister härstammande från adenohypofysen, samt DI, ska ersättas om inte kontraindiktioner föreligger.
- Ersättnings behandling med tillväxthormon påverkar inte risken för progression eller återfall av kraniofaryngiom.
- Vid thyrotrop insufficiens bör ersättningsbehandlingens mål, i normalfallet, vara en F-T4 konc i den övre halvan av referensområdet.
- Hydrokortisonersättning med >20 mg/dag har visats medföra ett flertal ogynnsamma effekter hos patienter med andra hypofyssjukdomar. Därav rekommenderas att kraniofaryngiom patienter med korticotrop insufficiens behandlas med lägsta möjliga dos (oftast 20 mg/dag).
Den paraventriculära kärnan (PVN) innehåller nyckelhormon som reglerar hypofysens hormoner. Både skada på denna del men också direkt på hypofysen resulterar i den ofta uttalade hypofyssvikten. GH, tyroidea hormoner och testosteron är viktiga stimulerare av metabola systemet. Minskning av dessa hormoner orsakar viktuppgång, förändrar kroppssammansättningen och har negativ påverkan på benhälsan. Höga kortisol nivåer post operativt resulterade i viktuppgång hos kraniofaryngiom 378. Det påstås att patienter med kraniofaryngiom behöver lägre doser av glucocorticoider eftersom högre nivåer av 11β–hydroxysteroid dehydrogenas aktivitet föreligger som aktiviterar konverteringen av kortison till kortisol 379. Åtgärd: Allmänt bör alla hormonbrister substitueras enligt guidelines och rekommendationer (se särskilt avsnitt i Vårdprogram). GH behandling hos barn har viss effekt på kroppssammansättning 380 och förefaller riskfritt avseende återfall av kraniofaryngiom 381382. Avseende levothyroxinebehandling finns inga övertygande effekter på BMI. Det rekommenderas allmänt att fritt T4 koncentrationen bör vara på det övre normalområdet hos dem med central hypotyreos även om ingen gynnsam effekt har på BMI har påvisats 383. Hydrokortison överbehandling har negtiv effekt på BMI och därför bör lägre nivåer användas, så länge ingen negativ effekt med adrenal kris och energiförlust inträffar. Testosteron hos männen är väsentlig och minskar fett massa och ökar muskelmassa 383 samt förbättrar sexuella funktioner, välbefinnandet och bensammansättningen. Östrogen hos kvinnor minskar kardiovaskulär risk och dödlighet hos pre-menopausala kvinnor 383. Individuell administrering av desmopressin rekommenderas 383, då större vätskeintag kan gynna intag av sockerhaltiga drycker.
Utredning
Utredningen av en patient med misstänkt kraniofaryngiom består av fyra huvuddelar:
- anamnes och status
- hormonell utvärdering
- radiologisk bedömning av hypofys-hypothalamus regionen
- neuro-oftalmologisk undersökning 342381.
Beträffande anamnes, status och rekommendationer bygger dessa på beprövad erfarenhet.
Anamnes och status
En noggrann genomgång av patientens symtom samt sjukhistoria rekommenderas. Patienten har ofta symtom som härrör från hormonella brister (t ex: minskad längd tillväxt (barn), trötthet, minskad libido, anormala menstruationer och/eller stora urinmängder) samt huvudvärk. Dessutom förekommer ibland symtom som härrör från hypothalamisk skada (t.ex. psykosociala problem, med kognitiv nedsättning, somnolens, hyperfagi och övervikt). I anamnesen ingår också att undersöka om patienten har synproblem. Statusundersökningen innefattar undersökning av kranialnerverna II (opticus), III (oculomotorius), IV (trochlearis) och VI (abducens) och påverkan på synnervskorset (visus och synfält). Notera dessutom fynd relaterade till hormonella brister (t.ex. längd hos barn och kroppssammansättning hos barn och vuxna) och hypothalamisk skada (t.ex. hyperfagi med fetma).
Hormonell utvärdering
Utvärdering av hormoner producerade från den anteriora delen av hypofysen (GH-, ACTH-, TSH- och gonadotropa-axeln) bör utföras. Om anamnesen indikerar symtom som törst och stora urinmängder bör diabetes insipidus misstänkas och utvärdeas. I övrigt se kapitel 17 Hypofyssvikt.
Bilddiagnostik
En MR av patientens hypofys-hypothalamus ska genomföras om det inte finns några kontraindikationer. För att skärpa diagnostiken kan man dessutom genomföra en datortomografi (hög känslighet för att påvisa förkalkningar, vilket stödjer misstanken om Kraniofaryngiom). I övrigt se avsnitt 5.2.2 Bilddiagnostik.
Ögonstatus och synundersökning
Om patienten beskriver synnedsättning eller om avbildning av patientens hypofys- och/eller hypothalamusregion visar att tumören hotar att påverka synnerver eller chiasma ska fullständig syn- och ögonundersökning genomföras (avsnitt 5.2.3 Ögonstatus och synundersökning).
Övriga undersökningar
Om patienten har hyperfagi med tilltagande övervikt bör patienten omgående träffa en dietist och man kan utreda om metabola syndromet föreligger med röntgenabsorptionmetri (DEXA) 384. Om patienten har nedsatta kognitiva funktioner bör en neuropsykologisk bedömning genomföras 344.
Multidisciplinär konferens (MDK)
Såväl alla nya fall som uppföljningsfall efter ny radiologi diskuteras på multidiciplinär konferens (MDK), se kapitel 7 MDK resulterar i rekommendation avseende vidare utredning, behandling eller uppföljning.
Patologi
Se kapitel 6 Patologi.
Diagnoskod
Diagnoskoden för kraniofaryngiom är D35.3.
Behandling
Kirurgisk behandling.
Rekommendation
- Patienter med syn- eller synfältspåverkan samt neurologiska symtom eller trycksymtom som bedöms vara orsakade av tumören, bör erbjudas kirurgisk behandling om det inte finns några kontraindikationer.
- Patienter med inga eller diskreta symtom kan följas radiologiskt, neurooftalmologiskt och endokrinologiskt.
- Transsfenoidal kirurgi bör erbjudas som förstahandsval om patienten bedöms adekvat med hänseende till tumörens lokalisation och växtsätt 385.
- Transsfenoidal kirurgi kan göras med endoskopisk eller mikroskopisk teknik men vid suprasellär utbredning av tumören är endoskopisk teknik bättre lämpad 386.
- Transkraniell kirurgi i olika former bör erbjudas patienten om inte transsfenoidal kirurgi bedöms möjlig 385.
- Radikal målsättning med den kirurgiska behandlingen (GTR) rekommenderas i första hand till de fall där tumör inte växt in i närliggande strukturer, framför allt hypotalamus. Denna strategi syftar till att minska postoperativa hypotalamiska skador, såsom hypotalamisk obesitas, sömnrubbningar, vätske- och elektrolytrubbningar samt neurokognitiva symtom.
- Partiell kirurgi rekommenderas om tumören är i direkt kontakt och adherent till hypotalamusvävnad.
- Vid recidiv eller signifikant progress efter kirurgi kan strålbehandling, intracystisk behandling eller reoperation övervägas beroende på ålder, sjuklighet/symtombild, tumörutbredning och tumörutseende.
Kirurgisk behandling av kraniofaryngiom syftar till att lindra eller bota symtom samt att reducera tumörvolym. Dock medför operativ behandling av kraniofaryngiom, framför allt vid radikal kirurgi (GTR), risk för en hög sjuklighet jämfört med andra intrakraniella tumörer. Den postoperativa sjukligheten skiljer sig mellan de kraniofaryngiom som involverar hypotalamus och de som inte gör det. Detta har lett till att en mer begränsad kirurgi rekommenderas, framför allt vid tumörinväxt i hypotalamus. I dessa situationer är kirurgi som sparar hypotalamus med subtotal resektion av tumören att föredra följt av strålbehandling 387388389390391392393394. Evidensstyrkan vad gäller kirurgisk behandling är mestadels låg på grund av den låga incidensen och heterogena presentationen, vilket omöjliggör adekvata RCT samt gör observationsstudier svårtolkade.
Peri-operativt omhändertagande.
Noggrann övervakning av vätske- och elektrolyt-homeostas är väsentligt under en operation. Peroperativa antibiotika bör användas. Förutom standardutrustning kan navigation, intraoperativ fluorescensangiografi och kärldoppler användas. Evidens saknas dock specifikt för kraniofaryngiom.
Komplikationer efter kirurgisk behanding
Rapportering av komplikationer skiljer mellan olika rapporter där kirurgisk litteratur till en början ibland inte alls angav hypofysär och hypotalamisk sjuklighet. Även om evidensstyrkan är låg anges lägre allvarlig sjuklighet vid transsfenoidala ingrepp, men detta är delvis avhängigt selektionsbias, dvs. tumörer med mindre eller inget hypotalamusengagemang opereras transsfenoidalt 385395.
- Visus- eller synfältsförsämring 5–10 %.
- Nytillkommen postoperativ diabetes insipidus/SIADH kan uppkomma i 20–80 %.
- Nytillkommen postoperativ hypofyssvikt 10–90 %.
- CSF-läckage 5–10 %.
- Kärlskada med symtomgivande blödning och/eller infarkt <2 %.
- Ytlig eller djup infektion <5 %.
- Nytillkommen hydrocefalus <5 %.
- Nytillkommen kranialnervspåverkan <5 %.
- Nytillkommen eller förvärrad hypotalamisk obesitas 0–50 %.
Strålbehandling av kraniofaryngiom
Indikation för strålbehandling
Rekommendationer
- Strålbehandling bör övervägas vid subtotal resektion av tumör på grund av hög risk för återfall och ger samma tumörkontroll som vid total resektion.
- Strålbehandling bör också initialt diskuteras på MDK som tilläggsbehandling efter kirurgi för att minska riskerna vid allt för extensiv kirurgi.
- Strålbehandling bör övervägas som behandlingsalternativ vid inoperabel tumör.
Behandlingen och uppföljning av patienter med kraniofaryngiom är i hög grad multidisciplinär och indikation för strålbehandling bör också diskuteras på MDK. Strålbehandling föregås oftast av kirurgisk resektion och vid återfall eller progress, och efter punktion av cysta för att reducera tumörstorlek, avlasta synbanor och för att få en histopatologisk diagnos. Om man bedömer att man inte kan göra en säker och radikal operation utan skada på närliggande strukturer är det indikation för kurativt intenderad strålbehandling efter subtotal resektion för att minska återfallsrisken till nivåer som är jämförbara med komplett kirurgisk resektion (5–15 %) 82. Vid subtotal resektion och utan efterbehandling har 70 % av patienterna progression av tumörer efter tre år. Försök med mer aggressiv kirurgi kan vara associerat med en del komplikationer, speciellt skada på hypothalamus. Där är mer konservativ kirurgi kombinerat med postoperativ strålbehandling ett bra och likvärdigt alternativ 396397398.
Liksom vid hypofysadenom är den optimala tidpunkten för postoperativ strålbehandling en obesvarad fråga 82. Här bör man väga in den stora risk det är för tumörprogress och negativa effekter av detta och det större strålfält som krävs vid progress, gentemot eventuella bekymmer för biverkningar från strålbehandlingen. Vid exempelvis gammaknivsbehandling ses progressionsfri överlevnad på 92,5 månader oavsett om man ger behandling vid progress eller direkt adjuvant efter operation. Tumörstorleken vid strålbehandlingstidspunkten är dock avgörande för effekt varför tidig behandling rekommenderas 399.
Vad det gäller strålteknik, stråldoser, biverkningar och remitteringsvägar se avsnitt 5.3.3 Strålbehandling.
Förväntad effekt av strålbehandling
5-årskontroll har i studier rapporterats till 80–90 %, med högre resultat för barn (>90 %) 82. Sena återfall förekommer, och på grund av detta och på grund av risker för sjuklighet efter tumör, operation och strålbehandling bör patienterna följas förmodligen livslångt. Eventuell cystbildning under första året efter avslutad strålbehandling är inte ovanlig och behöver inte betyda progress, utan det räcker om man kontrollerar att patienten är utan symtom.
Intracystisk behandling av kraniofaryngiom
Rekommendation
Intracystisk behandling kan övervägas till patienter som har:
- huvudsakligen en cystisk tumör
- återväxt av en cystisk tumör
Olika medel och metoder har använts för intracystisk behandling:
- Cytostatikabehandling med bleomycin genom upprepade injektioner via implanterad injektionsport och kateter i cystan. Rapporterade neurotoxiska komplikationer har gjort att metodens användning har minskat. En Cochrane-analys 2016 resulterade inte i någon rekommendation av metoden 400.
- Upprepade injektioner via implanterad kateter med Interferon-alfa är ett annat alternativ. Färre, men inte obefintliga komplikationer, jämfört med bleomycin har rapporterats 401. En internationell multicenterretrospektiv analys av 56 barn 2017 sammanfattar metoden som att den kan fördröja sjukdomsprogression med godartad biverkningsprofil 402.
- Stereotaktisk injektion av beta-strålande isotoper som kan ge en hög stråldos men med mycket kort räckvidd. Det gör dem lämpliga för att åstadkomma en effektiv behandling av cystväggen med begränsad risk för strukturer utanför cystan. Flest publikationer om Fosfor-32. I Europa finns det även erfarenhet av Yttrium-90 (som inte är tillgängligt i USA). Även Aurum-198 och Rhenium-186 har använts.
- I Sverige har vi mest erfarenhet av stereotaktisk injektion av Yttrium-90, med avsedd ackumulerad dos till cystvägg på 200–300 Gy. Metoden finns etablerad i Linköping. Yttrium-instillation ges som en enstaka injektion, vilket för vuxna kan utföras i lokalbedövning och kan upprepas vid återfall. Vid kvarstående eller ökande expansiva symtom innan cystan börjar skrumpna kan förnyad stereotaktisk punktion med aspiration och volymminskning behövas. I litteraturen sammanfattad som en effektiv behandling med långvarig effekt och få komplikationer, vilket gör metoden till ett värdefullt behandlingsalternativ 403404405406. Den kliniska erfarenheten från Linköping är att metoden är snabb och effektiv, och ger långvarig minskning av cystan med maximal skrumpning efter cirka 9 månader och med få biverkningar.
Läkemedelsbehandling av papilärt kraniofaryngiom
Läkemedelsbehandling av papilärt kraniofaryngiom är ännu inte godkänd eller etablerad. I enstaka fallstudier har riktad behandling med BRAF-inhibitorer och/eller mitogen-aktiverat proteinkinas (MEK)- inhibitorer haft god effekt 112113114115116117. Molekylärgenetisk analys är nödvändigt att utföra hos patienter som är kandidater för farmakologisk behandling riktad mot muterat BRAF-protein.
Uppföljning
Behandlingsutvärdering – Bilddiagnostik
Rekommendation
- Hos barn och vuxna kraniofaryngiom ska en post-operativ MR inom 24–48 timmar övervägas för att få en snar uppfattning om omfattningen av kirurgin.
- Därefter genomförs en MR efter 3 månader. Om det inte finns någon resttumör planeras en MR 1 år efter operation.
- Om det finns en resttumör diskuteras tidpunkt för MR vid en MDK, samt eventuell re-operation eller tilläggsbehandling som strålbehandling alternativt intracystisk behandling.
- Om total resektion har uppnåtts beslutas om MR 1 år efter operation sedan årligen t.o.m. i 3 år efter operation. Därefter vartannat år till år 7–9. Om MR-bild är oförrändrad görs slutkontroll 10 eller 15 år efter operation.
- Vid återfall genomförs MR efter diskussion vid MDK.
Hypofyssvikt
Hypofyssvikten är ofta mycket uttalad och drabbar tidigt i förloppet. Se avsnitt 13.3 Hypofyssvikt.
Ögonuppföljning
Rekommendation
- Patienter som opereras på grund av kraniofaryngiom bör genomgå syn- och synfältsundersökning cirka en månad efter en operation och därefter ytterligare 9–15 månader senare för bedömning om synfältet är bättre, sämre eller oförändrat i jämförelse med föregående undersökning(ar).
- Patienter som opereras på grund av kraniofaryngiom och har resttumör eller återfall som ligger nära synnerven eller chiasma bör kontrolleras regelbundet med årlig syn- och synfältsundersökning i upp till 5 år.
- Mellan rutinmässiga kontroller och efter avslutad regelbunden uppföljning bör synundersökning göras på patienter som rapporterar nya synsymtom eller när tumören radiologiskt har ökat till en storlek som kan hota synnerven eller chiasma.
Återfall
Återfallsfrekvensen är mycket hög vid resttumör utan strålbehandling 407.
Med strålbehandling minskar risken påtagligt för tillväxt av kraniofaryngiom såväl hos vuxna som hos barn 340408409.
Följdsjukdomar
Följdsjukdomar kan vara uttalade hos cirka 50 % av kraniofaryngiom på grund av hypotalamiska skada. Se avsnitt 10.2 Symtom och kliniska fynd. De vanligaste problemen är metabol påverkan med svår övervikt som leder till insulinresistens med risk för typ 2 Diabetes och ökad kardiovaskulär risk 384. Dessutom kognitiva och psykosociala problem och det finns risk för neurologiska sequele efter operationv 344393.
Graviditet
Fertiliteten hos vuxna som har papilärt kraniofaryngiom är mindre påverkad eftersom tumören drabbar i åldern 45–60 år 333334336. Sju tidigare studier beskriver graviditets utfall hos kraniofaryngiom-patienter hos 9 kvinnor med 16 graviditeter som resulterade i 12 levande födda barn 410. De flesta av patienterna (67 %) genomgick kejsarsnitt och mediantid för gestationsåldern var 38 veckor och inga kongenital abnormaliteter rapporterades. Spontan graviditet inträffade hos två patienter och hos en patient med normal hypofysfunktion 411. I tre av fallrapporterna hos adamantinomatös kraniofaryngiom progredierade den solida delen av tumörerna hos två patienter 412413.
Nyligen publicerades den största studien hittills 410 av adamantinomatös kraniofaryngiom där sex kvinnor av 133 (4,5 %) genomgick 9 graviditeter och födde 10 barn. Fem spontana graviditeter inträffade och fyra graviditer inträffade med assisterad befruktining. Medianålder vid förlossning var 30 år (range: 22–41 år). Sex barn (60 %) föddes med kejsarsnitt och frekvensen för tidigt födda var 33 %. Förstoring av kraniofaryngiom-cystor inträffade hos 2 kvinnor under graviditeten. Inga andra komplikationer under graviditeten, vid förlossning, eller postnatalt inträffade.
Barn – särskilda aspekter
Symtom och kliniska fynd
Kraniofaryngiom utgör cirka 5 % av tumörer som utgår från centrala nervsystemet hos barn och ungdomar <18 år, vilket innebär cirka 5–9 fall per år i Sverige. Debutsymtom beror vanligtvis på ökat intrakraniellt tryck med huvudvärk, illamående och kräkningar. Andra vanliga debutsymtom är synfältsbortfall (62–84 %) och endokrinologiska bortfallssymtom (52–87 %). Hypofyssvikten yttrar sig i första hand som påverkad frisättning av GH (75 % av barnen), gonadotropiner om barnen är pubertala (40 %), TSH (25 %) och ACTH 25 %).
Barn har ofta cystiska partier i tumören som kan växa snabbt. Barn har dessutom ofta större tumörer vid diagnos, sannolikt för att de har svårare att uppfatta synpåverkan och symtom på hormonbrist.
Barn med kraniofaryngiom diskuteras vid MDK och där ingår barnendokrinolog, barnonkolog, konsultsköterska för barn med hjärntumörer, dietist, neuropsykolog och kurator som träffar barnen cirka 2–3 ggr första året och sedan efter behov. Dessutom får barnen rehabiliteringsutredning som alla andra barn med hjärntumör.
Symtom under uppföljning
Skiljer sig inte från vuxna enligt 10.2 . Viktigt är att följa tillväxten och bedöma pubertetsutvecklingen. Om utebliven pubertet eller pubertal arrest behöver man planera pubertetsinduktion vid lämplig ålder, om möjligt vid genomsnittsålder för pubertetsstart. Hypotalamisk obesitas kan hos barn utvecklas redan första månaderna postoperativt varför alla ska etablera dietistkontakt från start för att förebygga snabb viktökning.
Hypofyssvikt och hormonsubstitution
Eftersom barn med kraniofaryngiom i många fall har hypofyssvikt redan vid diagnos, är det av stor vikt att innan operation kartlägga vilka hormoner som är påverkade och att gå in med substitution. Vad gäller GH-behandling väntar man till 3–6 månader postoperativt. För utredning och behandling av hypofyssvikt se avsnitt 17.7.1 och 17.7.2.
Uppföljning
Tillväxt, pubertet och doskontroller följs var 4:e månad som kan glesas till var 6:e månad vid färdig pubertet. Hos barn utförs en postoperativ MR efter 3 månader, sedan var 6:e månad under 2 år, därefter årligen i 10 år efter senaste tumörbehandling.
Ögonuppföljning görs med fördel mellan MR-undersökningarna.
Neuropsykologisk uppföljning är särskilt viktig eftersom dessa barn kan riskera försämrad kognitiv funktion, och hos många behövs stödresurser i skolan.
Utredning och behandling
Skiljer sig inte från vuxna enligt 13.4 Utredning och 13.5 Behandling.