Kraniofaryngiom
Bakgrund och orsaker
Kraniofaryngiom beskrevs först av J. Erdheim 1904 373. Namnet kraniofaryngiom myntades cirka 30 år senare av H. Cushing 374. Kraniofaryngiom är en relativt ovanlig tumör utgående från epitelceller med en incidens på 0,17 fall per 100 000 invånare och år i Sverige 375. Incidensen ser likartad ut i resten av västvärlden och förekomsten är jämnt fördelad mellan könen 376. Kraniofaryngiom är en benign tumör med endast enstaka fall av transformation till en malign tumör 377. Incidenskurvan för denna tumör är bimodal, med en incidenstopp vid åldern 5–14 år och en vid åldern 45–60 år 375376378. Kraniofaryngiom är en sporadisk tumör med enstaka fall av familjär anhopning 379.
Kraniofaryngiomtumören har två undergrupper, adamantinomatös subtyp samt papillär subtyp 84380. Den adamantinomatösa typen drabbar oftast barn och ungdomar och tumören består av cystformationer. Papillär subtyp drabbar vuxna och tumören består av papillära cellformationer.
Symtom och kliniska fynd
Symtom och kliniska fynd hos vuxna
Kraniofaryngiom kan ge uttalad sjuklighet på grund av skada på synnerven, hypofys och hypotalamus som resulterar i synpåverkan, hypofyssvikt och, avseende hypotalamus, sömnpåverkan, ändrad temperaturreglering, törstpåverkan och ätstörning 84. Hypotalamisk obesitas är en av de allvarligaste följderna hos kraniofaryngiom eftersom det inte bara försämrar livskvaliteten utan också resulterar i metabol sjukdom som i sin tur ger högre sjuklighet och dödlighet 381. Alla dessa faktorer medför att dödligheten är förhöjd hos denna patientgrupp, med en upp till tiofaldig överdödlighet (mot den generella befolkningen) hos patienter som fått diagnosen under barndomen och en cirka trefaldig överdödlighet hos patienter som insjuknat i vuxen ålder i Sverige 375382.
Debutsymtom
Vanligast vid kraniofaryngiom hos vuxna är synpåverkan (47 %), sedan hormonella bristsymtom (35 %) följt av symtom av förhöjt intrakraniellt tryck (18 %) 382.
Symtom under uppföljning
De vanligaste symtomen under uppföljning (median 13 år) är hypofyshormonbrister (98 %), synpåverkan (75 %) och övervikt (56 %) 380381. Dessa symtom förekommer oavsett behandlingsstrategi med total resektion, subtotal resektion utan strålbehandling, subtotal resektion med strålbehandling, cystaspiration utan strålbehandling, och yttrium-90-brakyterapi [383].
Hypofyssvikten gäller såväl framlobs- som baklobshormon. Man beräknar att majoriteten har total hypofyssvikt, och att minst 3 hormonbrister har rapporterats hos 50–100 % hos patienter med kraniofaryngiom 380384. GH-, gonadotropin-, ACTH- och TSH-brist har rapporterats hos 91 %, 93,5 %, 92 % och 86 %, respektive 383. Prevalensen av diabetes insipidus (DI) är 81 %.
Den kroniska sjukligheten hos kraniofaryngiom är uttalad och beror framför allt på tumörlokalisation, om återfall av tumören inträffat och typ av behandling. Sjukligheten beror av grad av hypofysvikt och hypotalamuspåverkan, men även påverkan på diencefalon och mesencefalon har betydelse för neurokognitiv svikt (övervikt, törstproblem, neurokognitiv påverkan, temperaturregleringsproblem, somnolens, sömnapnéproblem och kardiella arytmier) 384. Dessutom tillkommer kardiovaskulära riskfaktorer, synpåverkan och neurologiska problem, liksom försämrad livskvalitet 385386.
Figur 15.2.3. Symtom och kliniska fynd hos barn och vuxna 387.
CN - cranial nerves, GHD - Growth Hormone Deficiency, DI - Diabetes insipidus, VA - Visual acuity, VF - Visual field.
Hypotalamisk obesitas
Rekommendationer
- Pre- och postoperativt bör kontakt tas med dietist.
- Stimulera till daglig fysisk aktivitet.
- Hypotalamisk obesitas kan vara mycket svårbehandlad och det vetenskapliga underlaget för medicinsk behandling hos patienter med kraniofaryngiom är skralt. Behandlingsförsök med inkretinen GLP-1 kan vara framgångsrika i vissa fall. Centrum med specialistkunskap kan vid behandlingsresistent hypotalamisk obesitas, under tät uppföljning, göra behandlingsförsök med sympatikushöjande farmaka såsom dexamfetamin eller metylfenidat (biverkningar måste beaktas).
- Bariatrisk kirurgi kan övervägas då ett fåtal mindre studier har visat på god effekt (dock enbart 2-årsuppföljning).
Hypotalamisk obesitas kan förekomma vid diagnos men vanligen utvecklas den de första 6–12 månaderna efter kirurgisk behandling 388. Postoperativt upplever 55 % av fallen en viktuppgång, som dock kan avstanna under långtidsuppföljning, vanligen efter 12–24 månader 389. Hypotalamisk obesitas orsakas framför allt av skador i den ventromediala (VMH) och arcuata kärnan i hypotalamus. Dessa områden reglerar hunger, mättnad och energibalans. Skada i dessa områden orsakar överätande och minskad energiomsättning som resulterar i tilltagande viktuppgång.
Dessutom finns det en obalans med minskad sympatikus tonus som drar ner energiomsättningen, medan ökad parasympatikusaktivitet ger hyperinsulinemi och fettackumulering 390.
Behandling och bakgrund till hypotalamisk obesitas
Hyperfagi
Hyperfagi är oftast initial efter operation och överätande minskar eller försvinner hos både barn och vuxna under uppföljning, och når en platå med en balans mellan energiupptag och energiomsättning 391392. Riktlinjer för övervikt i den allmänna populationen inkluderar livsstilsförändringar avseende diet och fysisk aktivitet för såväl barn som vuxna 393394. Allmänt gäller att oavsett diet så är viktminskning beroende av reduktion av det totala kaloriintaget 395. Farmakologisk behandling med dexamfetamin kan förbättra impulskontrollen. Metylfenidat kan minska önskan att äta 396, men indikationen för dexamfetamin och metylfenidat är svag 396397. Inkretinen GLP-1 är nära involverad i insulinfrisättning, minskar magsäckens tömning och kan binda till receptorer i hypotalamus som ökar mättnadskänslan 398. Inkretinen liraglutid är en indikation för övervikt hos vuxna.
Minskad energiomsättning
Hypotalamusskadan minskar sympatikuspådraget med lägre energiomsättning (hjärtfrekvens, blodtryck och kroppstemperatur är influerade av hypotalamus). Samtidigt minskar den fysiska aktiviteten 392 och energiomsättningen 391392. I kliniken kan energiomsättningen mätas med indirekt kalorimetri 391392. Individualiserad fysisk aktivitet dagligen med diet- och livsstilsförändring är huvudpelarna i behandlingen hos både vuxna och barn med hypotalamisk obesitas (se Kapitel 21 Omvårdnad och rehabilitering) 393399. Sympatikushöjande farmaka är till exempel dexamfetamin, metylfenidat, koffein eller adrenalin som ökar puls och blodtryck. Tyreoideahormonerna är viktiga reglerare av energiomsättning såväl perifert som centralt. Suprafysiologiska nivåer av T3‑förbättrade skolprestationerna i en studie, trots att BAT-aktiviteten (brown adipose tissue) inte ökade i en annan studie 400401. Långtidsbehandlingsdata saknas, så effekten är oklar.
Hyperinsulinemi
Uppreglering av parasympatikusaktiviteten leder till vagusstimulering av pankreas som resulterar i hyperinsulinemi. Detta sker framför allt som svar på plasmaglukos hos kraniofaryngiom-inducerad hypotalamisk obesitas, vilket resulterar i mycket effektiv inlagring av fett från matintag 402. Patienter med kraniofaryngiom har ofta även insulinresistens 392, men den är inte lika påtaglig som hos överviktiga i den allmänna befolkningen 402. För både barn och vuxna rekommenderas kombinerad livsstilsintervention med viktnedgång för att sänka insulinnivåerna 403404. Till vuxna med kraniofaryngiom med hypotalamisk obesitas rekommenderas GLP-1-agonister. Om övervikt inte är accepterat som indikation bör studier initieras (svag rekommendation).
Bariatrisk kirurgi
Bariatrisk kirurgi har rekommenderats hos vuxna med morbid hypotalamisk obesitas och hyperfagi (svag rekommendation). Positiv effekt av bariatrisk kirurgi på matvanor har rapporterats i 3 studier även om långtidsresultaten kan ifrågasättas 405406407408. I dessa studier var viktförlusten framgångsrik efter SG (sleeve gastrektomi) och RYGB (Roux-en-Y gastric binding), men inte efter LAGB (laparoscopic adjustable gastric band). Två nyligen genomförda metaanalyser pekar på viktökning efter LAGB men också efter SG hos kraniofaryngiompatienter 1 år efter kirurgi 409. Med undantag för RYGB var den totala viktförlusten lägre jämfört med åtgärden hos överviktiga patienter i den allmänna populationen 408409410.
Neuropsykiatriska problem
Rekommendationer
- Vid misstanke om neuropsykiatriska symtom bör neuropsykologisk bedömning genomföras.
- På centrum med specialistkunskap kan dexamfetamin testas under tät uppföljning vid svåra koncentrationsproblem.
Reducerad livskvalitet och ökad prevalens av neuropsykologiska problem förekommer hos cirka 60 % av patienter med kraniofaryngiom 386411. Både barn och vuxna med kraniofaryngiom och hypotalamisk obesitas bör bedömas av specialister i neuropsykiatri och neuropsykologi (se Kapitel 22 Kognitiv dysfunktion hos barn och vuxna patienter med hypofystumörer), eftersom de kan behöva tillägg med psykosocialt och psykiatriskt stöd. Dexamfetamin förbättrar hyperaktivitet och koncentration och kan rekommenderas till såväl barn som vuxna med psykosociala problem (svag evidens) 412.
Sömnstörning
Rekommendationer
- Utredning av obstruktiv sömnapné ska genomföras även vid låg klinisk misstanke.
- Vid svåra sömnstörningar kan medicinering prövas under tät uppföljning (hypersomnia dagtid – dexamfetamin; sömnstörningar nattetid – melatonin).
Sömnstörning beror på en störning i den suprachiasmatiska kärnan som reglerar sömn och vakenhet. Denna kärna är influerad av melatonin som utsöndras i mörker. Minskad melatonininsöndring och ökad kortisolnivå är associerat med minskning av total sömn, minskad sömneffektivitet och uppvaknande, samt fysisk aktivitet under dagen 413. För att objektivt validera sömnproblem kan sömnformulär användas (Epworth sleepiness score). Förekomst av narkolepsi eller hypersomnia kan undersökas med Multiple sleep latency test 414. Sömnrelaterad andningsstörning, så kallad obstruktiv sömnapné, eller avbrott av sömn-vakenhetscykel kan upptäckas med polysomnografi 415.
Åtgärd: En liten studie med användning av melatonin förbättrade sömnighet under dagen och den fysiska aktiviteten, men inga resultat på sömn eller vikt nämndes 416. Riktlinjer rekommenderar dock melatonin för barn och vuxna med hypotalamisk obesitas 417. Även dexamfetamin, modafinil och metylfenidat kan övervägas vid sömnighet under dagen hos barn och vuxna med kraniofaryngiom och hypotalamisk obesitas 418. Obstruktiv sömnapné bör frikostigt utredas och behandling övervägas hos patienter med kraniofaryngiom med hypotalamisk obesitas 419.
Hypofyssvikt
Rekommendationer vid hypofyssvikt
- Alla hormonella brister härstammande från adenohypofysen, samt DI, ska ersättas om inte kontraindikationer föreligger.
- Ersättningsbehandling med tillväxthormon påverkar inte risken för progression eller återfall av kraniofaryngiom.
- Vid tyreotrop svikt bör ersättningsbehandlingens mål, i normalfallet, vara en FT4-koncentration i den övre halvan av referensområdet.
- Hydrokortisonersättning med > 20 mg/dag har visats medföra ett flertal ogynnsamma effekter hos patienter med andra hypofyssjukdomar. Därav rekommenderas att kraniofaryngiompatienter med kortikotrop svikt behandlas med lägsta möjliga dos (oftast 20 mg/dag).
Den paraventrikulära kärnan (PVN) innehåller nyckelhormon som reglerar hypofysens hormoner. Både skada på denna del och direkt på hypofysen resulterar i den ofta uttalade hypofyssvikten. GH, tyreoideahormoner och testosteron är viktiga stimulerare av metabola systemet. Minskning av dessa hormoner orsakar viktuppgång, förändrar kroppssammansättningen och har negativ påverkan på benhälsan. Höga kortisolnivåer postoperativt resulterade i viktuppgång hos patienter med kraniofaryngiom 420. Det påstås att patienter med kraniofaryngiom behöver lägre doser av glukokortikoider eftersom högre nivåer av 11-beta-hydroxisteroiddehydrogenas-aktivitet föreligger som aktiverar konverteringen av kortison till kortisol 421. Åtgärd: Allmänt bör alla hormonbrister ersättas enligt guidelines och rekommendationer. GH-behandling hos barn har viss effekt på kroppssammansättning 422 och förefaller riskfritt avseende återfall av kraniofaryngiom 423424. Avseende levotyroxinbehandling finns inga övertygande effekter på BMI. Det rekommenderas allmänt att koncentrationen av fritt T4 bör vara i det övre normalområdet hos dem med central hypotyreos även om ingen gynnsam effekt på BMI har påvisats 425. Hydrokortison-överbehandling har negativ effekt på BMI och därför bör lägre nivåer användas, så länge ingen negativ effekt med adrenal kris och energiförlust inträffar. Testosteron hos män är väsentligt och minskar fettmassa och ökar muskelmassa 425 samt förbättrar sexuella funktioner, välbefinnandet och bensammansättningen. Östrogen hos kvinnor minskar kardiovaskulär risk och dödlighet hos pre-menopausala kvinnor 425. Individuell administrering av desmopressin rekommenderas 425, då större vätskeintag kan gynna intag av sockerhaltiga drycker.
Utredning
Utredningen av en patient med misstänkt kraniofaryngiom består av fyra huvuddelar:
- anamnes och status
- hormonell utvärdering
- radiologisk bedömning av hypofys-hypotalamus-regionen
- neurooftalmologisk undersökning 384423.
Beträffande anamnes, status och rekommendationer bygger dessa på beprövad erfarenhet.
Anamnes och status
En noggrann genomgång av patientens symtom samt sjukhistoria rekommenderas. Patienten har ofta symtom som härrör från hormonella brister (t.ex. minskad längdtillväxt (barn), trötthet, minskad libido, anormala menstruationer och/eller stora urinmängder) samt huvudvärk. Dessutom förekommer ibland symtom som härrör från hypotalamisk skada (t.ex. psykosociala problem med kognitiv nedsättning, somnolens, hyperfagi och övervikt). I anamnesen ingår också att undersöka om patienten har synproblem. Statusundersökningen innefattar undersökning av kranialnerverna II (opticus), III (oculomotorius), IV (trochlearis) och VI (abducens) och påverkan på synnervskorsningen (visus och synfält). Notera dessutom fynd relaterade till hormonella brister (t.ex. längd hos barn och kroppssammansättning hos barn och vuxna) och hypotalamisk skada (t.ex. hyperfagi med fetma).
Hormonell utredning
Utvärdering av hormoner producerade från den anteriora delen av hypofysen (GH-, ACTH-, TSH- och gonadaxeln) bör utföras. Om anamnesen indikerar symtom som törst och stora urinmängder bör diabetes insipidus misstänkas och utvärderas. I övrigt se Kapitel 20 Hypofyssvikt.
Bilddiagnostik
En MRT av patientens hypofys-hypotalamus ska genomföras om det inte finns några kontraindikationer. För att skärpa diagnostiken kan man dessutom genomföra en datortomografi (hög känslighet för att påvisa förkalkningar, vilket stödjer misstanken om kraniofaryngiom). I övrigt se avsnitt 6.2 Bilddiagnostik.
Ögonstatus och synundersökning
Om patienten beskriver synnedsättning eller om avbildning av patientens hypofys- och/eller hypotalamusregion visar att tumören hotar att påverka synnerver eller chiasma ska en fullständig syn- och ögonundersökning genomföras (avsnitt 6.3 Ögonstatus och synundersökning).
Övriga undersökningar
Om patienten har hyperfagi med tilltagande övervikt bör hen omgående träffa en dietist och man kan utreda om metabola syndromet föreligger med röntgenabsorptiometri (DEXA) 426. Om patienten har nedsatta kognitiva funktioner bör en neuropsykologisk bedömning genomföras 386.
15.4.6 Multidisciplinär konferens (MDK)
Såväl alla nya fall som uppföljningsfall efter ny radiologi diskuteras på en multidisciplinär konferens (MDK), se Kapitel 9 Multidisciplinär konferens. MDK resulterar i rekommendation avseende vidare utredning, behandling eller uppföljning.
Patologi
Diagnoskod
Diagnoskoden för kraniofaryngiom är D35.3.
Behandling
Kirurgisk behandling
Rekommendationer
- Patienter med syn- eller synfältspåverkan samt neurologiska symtom eller trycksymtom som bedöms vara orsakade av tumören, bör erbjudas kirurgisk behandling om det inte finns några kontraindikationer.
- Patienter med inga eller diskreta symtom kan följas radiologiskt, neurooftalmologiskt och endokrinologiskt.
- Transsfenoidal kirurgi bör erbjudas som förstahandsval om patienten bedöms adekvat med hänseende till tumörens lokalisation och växtsätt 427.
- Transsfenoidal kirurgi kan göras med endoskopisk eller mikroskopisk teknik men vid suprasellär utbredning av tumören är endoskopisk teknik bättre lämpad 428.
- Transkraniell kirurgi i olika former bör erbjudas patienten om inte transsfenoidal kirurgi bedöms möjlig 427.
- Radikalt mål med den kirurgiska behandlingen (GTR) rekommenderas i första hand till de fall där tumören inte växt in i närliggande strukturer, framför allt hypotalamus. Denna strategi syftar till att minska postoperativa hypotalamiska skador, såsom hypotalamisk obesitas, sömnrubbningar, vätske- och elektrolytrubbningar samt neurokognitiva symtom.
- Partiell kirurgi rekommenderas om tumören är i direkt kontakt och adherent till hypotalamusvävnad.
- Vid återfall eller signifikant progress efter kirurgi kan strålbehandling, intracystisk behandling eller reoperation övervägas beroende på ålder, sjuklighet/symtombild, tumörutbredning och tumörutseende.
Kirurgisk behandling av kraniofaryngiom syftar till att lindra eller bota symtom samt reducera tumörvolym. Dock medför operativ behandling av kraniofaryngiom, framför allt vid radikal kirurgi (GTR), risk för en hög sjuklighet jämfört med andra intrakraniella tumörer. Den postoperativa sjukligheten skiljer sig mellan de kraniofaryngiom som involverar hypotalamus och de som inte gör det. Detta har lett till att en mer begränsad kirurgi rekommenderas, framför allt vid tumörinväxt i hypotalamus. I dessa situationer är kirurgi som sparar hypotalamus med subtotal resektion av tumören att föredra följt av strålbehandling 429430431432433434435436. Evidensstyrkan vad gäller kirurgisk behandling är mestadels låg på grund av den låga incidensen och heterogena presentationen, vilket omöjliggör adekvata RCT samt gör observationsstudier svårtolkade.
Perioperativt omhändertagande
Noggrann övervakning av vätske- och elektrolytbalansen är väsentligt under en operation. Peroperativa antibiotika bör användas. Förutom standardutrustning kan navigation, intraoperativ fluorescensangiografi och kärldoppler användas. Evidens saknas dock specifikt för kraniofaryngiom.
Komplikationer efter kirurgisk behandling
Rapportering av komplikationer skiljer mellan olika rapporter där kirurgisk litteratur till en början ibland inte alls angav hypofysär och hypotalamisk sjuklighet. Även om evidensstyrkan är låg anges lägre allvarlig sjuklighet vid transsfenoidala ingrepp, men detta är delvis avhängigt selektionsbias, dvs. tumörer med mindre eller inget hypotalamusengagemang opereras transsfenoidalt 427437.
- Visus- eller synfältsförsämring 5–10 %.
- Nytillkommen postoperativ diabetes insipidus/SIADH kan uppkomma hos 20–80 %.
- Nytillkommen postoperativ hypofyssvikt 10–90 %.
- CSF-läckage 5–10 %.
- Kärlskada med symtomgivande blödning och/eller infarkt < 2 %.
- Ytlig eller djup infektion < 5 %.
- Nytillkommen hydrocefalus < 5 %.
- Nytillkommen kranialnervspåverkan < 5 %.
- Nytillkommen eller förvärrad hypotalamisk obesitas 0–50 %.
Strålbehandling av kraniofaryngiom
Indikation för strålbehandling
Rekommendationer
- Strålbehandling bör övervägas vid subtotal resektion av tumör på grund av hög risk för återfall och ger samma tumörkontroll som vid total resektion.
- Strålbehandling bör också initialt diskuteras på MDK som tilläggsbehandling efter kirurgi för att minska riskerna vid alltför extensiv kirurgi.
- Strålbehandling bör övervägas som behandlingsalternativ vid inoperabel tumör.
Behandlingen och uppföljningen av patienter med kraniofaryngiom är i hög grad multidisciplinär och indikation för strålbehandling bör också diskuteras på MDK. Strålbehandling föregås oftast av kirurgisk resektion och används vid återfall eller progress, och efter punktion av cystan för att reducera tumörstorlek, avlasta synbanor och få en histopatologisk diagnos. Om man bedömer att man inte kan göra en säker och radikal operation utan skada på närliggande strukturer är det indikation för kurativt intenderad strålbehandling efter subtotal resektion för att minska återfallsrisken till nivåer som är jämförbara med komplett kirurgisk resektion (5–15 %) 84. Vid subtotal resektion och utan efterbehandling har 70 % av patienterna progression av tumörer efter tre år. Försök med mer aggressiv kirurgi kan vara associerat med en del komplikationer, speciellt skada på hypotalamus. Där är mer konservativ kirurgi kombinerat med postoperativ strålbehandling ett bra och likvärdigt alternativ 438439440.
Liksom vid hypofysadenom är den optimala tidpunkten för postoperativ strålbehandling en obesvarad fråga 84. Här bör man väga in den stora risk det är för tumörprogress och negativa effekter av detta och det större strålfält som krävs vid progress, gentemot eventuella bekymmer för biverkningar från strålbehandlingen. Vid exempelvis gammaknivsbehandling ses progressionsfri överlevnad på 92,5 månader oavsett om man ger behandling vid progress eller direkt adjuvant efter operation. Tumörstorleken vid strålbehandlingstidspunkten är dock avgörande för effekt varför tidig behandling rekommenderas 441.
Vad det gäller strålteknik, stråldoser, biverkningar och remitteringsvägar, se avsnitt 7.3 Strålbehandling.
Förväntad effekt av strålbehandling
5-årskontroll har i studier rapporterats till 80–90 %, med högre resultat för barn (> 90 %) 84. Sena återfall förekommer, och på grund av detta och risker för sjuklighet efter tumör, operation och strålbehandling bör patienterna följas förmodligen livslångt. Eventuell cystbildning under första året efter avslutad strålbehandling är inte ovanlig och behöver inte betyda progress, utan det räcker om man kontrollerar att patienten är utan symtom.
Intracystisk behandling av kraniofaryngiom
Rekommendationer
Intracystisk behandling kan övervägas till patienter som har
- huvudsakligen en cystisk tumör
- återväxt av en cystisk tumör.
Olika medel och metoder har använts för intracystisk behandling:
- Cytostatikabehandling med bleomycin genom upprepade injektioner via implanterad injektionsport och kateter i cystan. Rapporterade neurotoxiska komplikationer har gjort att metodens användning har minskat. En Cochrane-analys 2016 resulterade inte i någon rekommendation av metoden 442.
- Upprepade injektioner via implanterad kateter med alfa-interferon är ett annat alternativ. Färre, men inte obefintliga komplikationer jämfört med bleomycin har rapporterats 443. En internationell multicenterretrospektiv analys av 56 barn 2017 sammanfattar metoden som att den kan fördröja sjukdomsprogression med godartad biverkningsprofil 444.
- Stereotaktisk injektion av beta-strålande isotoper som kan ge en hög stråldos men med mycket kort räckvidd. Det gör dem lämpliga för att åstadkomma en effektiv behandling av cystväggen med begränsad risk för strukturer utanför cystan. Det finns flest publikationer om fosfor-32. I Europa finns det även erfarenhet av yttrium-90 (som inte är tillgängligt i USA). Även aurum-198 och rhenium-186 har använts.
- I Sverige har vi mest erfarenhet av stereotaktisk injektion av yttrium-90, med avsedd ackumulerad dos till cystväggen på 200–300 Gy. Metoden finns etablerad i Linköping. Yttrium-instillation ges som en enstaka injektion, vilket för vuxna kan utföras i lokalbedövning och kan upprepas vid återfall. Vid kvarstående eller ökande expansiva symtom innan cystan börjar skrumpna kan förnyad stereotaktisk punktion med aspiration och volymminskning behövas. I litteraturen sammanfattas metoden som en effektiv behandling med långvarig effekt och få komplikationer, vilket gör den till ett värdefullt behandlingsalternativ 445446447448. Den kliniska erfarenheten från Linköping är att metoden är snabb och effektiv, och ger långvarig minskning av cystan med maximal skrumpning efter cirka 9 månader och med få biverkningar.
Läkemedelsbehandling av papillärt kraniofaryngiom
Läkemedelsbehandling av papillärt kraniofaryngiom är ännu inte godkänd eller etablerad. I fallstudier har riktad behandling med BRAF-hämmare och/eller mitogen-aktiverat proteinkinas (MEK)-hämmare haft god effekt 118119120121122123. I USA har en multicenter fas II-studie genomförts på 16 patienter med BRAF-mutation 124. Inklusionskriterier var tidigare operation, alternativt endast biopsi (1 patient), för diagnos av BRAF-mutation. Medianålder var 49,5 år (range 33–83). Cyklisk behandling under 28 dagar med BRAF-hämmare och från dag 21 med tillägg med en MEK-hämmare. Mediantiden för behandling var 8 cykler. Tumörvolymen reducerades med (i median) 91 % (range 68–99). Uppföljningstiden var (i median) 22 månader (range 19–30). Grad 3-biverkningar uppstod hos 12 patienter, inkluderande hudutslag hos 6 patienter. Hos 2 patienter uppstod grad 4-biverkningar, med påverkan på kreatininkinas och alkaliskt fosfatas, samt hyperglykemi (1 patient). Tre patienter slutade på grund av biverkningar (efter i median 31 dagar).
Molekylärgenetisk analys är nödvändigt att utföra hos patienter som är kandidater för farmakologisk behandling riktad mot muterat BRAF-protein.
Uppföljning
Behandlingsutvärdering – bilddiagnostik
Rekommendationer
- Hos vuxna med kraniofaryngiom ska en postoperativ MRT inom 24–48 timmar övervägas för att få en snar uppfattning om omfattningen av kirurgin.
- Därefter genomförs en MRT efter 3 månader. Om det inte finns någon resttumör planeras en MRT 1 år efter operation.
- Om det finns en resttumör diskuteras tidpunkt för MRT vid en MDK, samt eventuell reoperation eller tilläggsbehandling som strålbehandling alternativt intracystisk behandling.
- Om total resektion har uppnåtts beslutas om MRT 1 år efter operation sedan årligen t.o.m. i 3 år efter operation. Därefter vartannat år till år 7–9. Om MRT-bilden är oförändrad görs slutkontroll 10 eller 15 år efter operation.
- Vid återfall genomförs MRT efter diskussion vid MDK.
Hypofyssvikt
Hypofyssvikten är ofta mycket uttalad och drabbar tidigt i förloppet. Se avsnitt 15.3 Hypofyssvikt.
Ögonuppföljning
Rekommendationer
- Patienter som opereras på grund av kraniofaryngiom bör genomgå syn- och synfältsundersökning cirka en månad efter en operation och därefter ytterligare 9–15 månader senare för bedömning av om synfältet är bättre, sämre eller oförändrat i jämförelse med föregående undersökning(ar).
- Patienter som opereras på grund av kraniofaryngiom och har resttumör eller återfall som ligger nära synnerven eller chiasma bör kontrolleras regelbundet med årlig syn- och synfältsundersökning i upp till 5 år.
- Mellan rutinmässiga kontroller och efter avslutad regelbunden uppföljning bör synundersökning göras på patienter som rapporterar nya synsymtom eller när tumören radiologiskt har ökat till en storlek som kan hota synnerven eller chiasma.
Återfall
Återfallsfrekvensen är mycket hög vid resttumör utan strålbehandling 449.
Med strålbehandling minskar risken påtagligt för tillväxt av kraniofaryngiom såväl hos vuxna som hos barn 382450451.
Följdsjukdomar
Följdsjukdomar kan vara uttalade hos cirka 50 % av kraniofaryngiom på grund av hypotalamisk skada. Se avsnitt 12.2 Symtom och kliniska fynd. De vanligaste problemen är metabol påverkan med svår övervikt som leder till insulinresistens med risk för typ 2-diabetes och ökad kardiovaskulär risk 426. Dessutom kognitiva och psykosociala problem och det finns risk för neurologiska sequelae efter operation 386435.
Graviditet
Fertiliteten hos vuxna som har papillärt kraniofaryngiom är mindre påverkad eftersom tumören drabbar i åldern 45–60 år 375376378. Sju tidigare studier beskriver graviditetsutfall hos kraniofaryngiompatienter hos 9 kvinnor med 16 graviditeter som resulterade i 12 levande födda barn 452. De flesta av patienterna (67 %) genomgick kejsarsnitt, mediantiden för gestationsåldern var 38 veckor och inga kongenitala abnormaliteter rapporterades. Spontan graviditet inträffade hos två patienter och hos en patient med normal hypofysfunktion 453. I tre av fallrapporterna om adamantinomatöst kraniofaryngiom progredierade den solida delen av tumörerna hos två patienter 454455.
Nyligen publicerades den största studien hittills 452 av adamantinomatöst kraniofaryngiom där sex kvinnor av 133 (4,5 %) genomgick 9 graviditeter och födde 10 barn. Fem spontana graviditeter inträffade och fyra graviditeter inträffade med assisterad befruktning. Medianålder vid förlossning var 30 år (range 22–41 år). Sex barn (60 %) föddes med kejsarsnitt och frekvensen för tidigt födda var 33 %. Förstoring av kraniofaryngiomcystor inträffade hos 2 kvinnor under graviditeten. Inga andra komplikationer under graviditeten, vid förlossningen eller postnatalt inträffade.
Barn – särskilda aspekter
Symtom och kliniska fynd
Kraniofaryngiom utgör cirka 5 % av tumörer som utgår från centrala nervsystemet hos barn och ungdomar < 18 år, vilket innebär cirka 5–9 fall per år i Sverige. Debutsymtom beror vanligtvis på ökat intrakraniellt tryck med huvudvärk, illamående och kräkningar. Andra vanliga debutsymtom är synfältsbortfall (62–84 %) och endokrinologiska bortfallssymtom (52–87 %). Hypofyssvikten yttrar sig i första hand som påverkad frisättning av GH (75 % av barnen), gonadotropiner om barnen är pubertala (40 %), TSH (25 %) och ACTH (25 %).
Barn har ofta cystiska partier i tumören som kan växa snabbt. Barn har dessutom ofta större tumörer vid diagnos, sannolikt för att de har svårare att uppfatta synpåverkan och symtom på hormonbrist.
Barn med kraniofaryngiom diskuteras vid MDK och där ingår barnendokrinolog, barnonkolog, konsultsjuksköterska för barn med hjärntumörer, dietist, neuropsykolog och kurator som träffar barnen cirka 2–3 ggr första året och sedan efter behov. Dessutom får barnen rehabiliteringsutredning som alla andra barn med hjärntumör.
Symtom under uppföljning
Uppföljningen av barn skiljer sig inte från vuxna. Viktigt är att följa tillväxten och bedöma pubertetsutvecklingen. Om utebliven pubertet eller pubertal arrest behöver man planera pubertetsinduktion vid lämplig ålder, om möjligt vid genomsnittsålder för pubertetsstart. Hypotalamisk obesitas kan hos barn utvecklas redan första månaderna postoperativt varför alla ska etablera dietistkontakt från start för att förebygga snabb viktökning. Det är om möjligt viktigt att begränsa viktökningen de första åren. Tät uppföljning behövs med fokus på optimerad hormonersättning. Läkemedelsbehandling kan provas, metylfenidat eller dexamfetamin särskilt om dagtrötthet finns. Melatonin till natten vid sömnstörning kan också provas, se 15.2.6. Det finns ännu få studier avseende effekten av GLP1-analog hos barn. I Sverige finns godkännande för barn från 12 års ålder för liraglutid och semaglutid. Kontakt med obesitasteam med erfarenhet av behandling med GLP1-analog rekommenderas 456457.
Hypofyssvikt och hormonersättning
Eftersom barn med kraniofaryngiom i många fall har hypofyssvikt redan vid diagnos, är det av stor vikt att innan operation kartlägga vilka hormoner som är påverkade och att gå in med ersättning. Vad gäller GH-behandling väntar man till 3–6 månader postoperativt. För utredning och behandling av hypofyssvikt, se avsnitt 20.7.1 Utredning och 20.7.2 Behandling.
Uppföljning
Tillväxt, pubertet och doskontroller följs var 4:e månad som kan glesas ut till var 6:e månad vid färdig pubertet. Hos barn utförs en postoperativ MRT efter 3 månader, sedan var 6:e månad under 2 år, därefter årligen i 10 år efter senaste tumörbehandling.
Ögonuppföljning görs med fördel mellan MRT-undersökningarna.
Neuropsykologisk uppföljning är särskilt viktig eftersom dessa barn kan riskera försämrad kognitiv funktion, och hos många behövs stödresurser i skolan.
Utredning och behandling
Utredning och behandling av barn skiljer sig inte från vuxna enligt 15.4 Utredning och 15.5 Behandling.