Cushings sjukdom

Patienter med misstänkt CS bör genomgå en noggrann klinisk undersökning. Yttre fysiska tecken på hyperkortisolism ska dokumenteras, liksom längd, vikt och bukomfång. Tidigare porträtt (körkort eller annat) kan ge god vägledning för att bedöma nytillkomna fysiska tecken.

Anamnesen bör ta upp hyperkortisolismens påverkan på fysisk kondition samt mentalt mående på grund av den höga frekvensen av neuropsykiatriska problem, inklusive depression och kognitiv dysfunktion.

Den kliniska bilden vid Cushings sjukdom kan variera mycket, se avsnitt 13.2 Symtom och kliniska fynd. Vissa av de kliniska fynden har större diagnostiskt värde för Cushings syndrom: supraklavikulära fettkuddar/utfyllnad, blåmärken, blå-lila striae (till skillnad från ljusa striae på buken vid vanlig fetma eller efter graviditet), proximal muskelsvaghet, reducerad muskulatur på lår och överarmar och osteoporos. Progress av symtom över tid ger också stöd för Cushings syndrom.

Biokemisk screening av patienter med klinisk misstanke om CS:

• Dexametasonhämningstest 1 mg
• Salivkortisol (och ev. kortison) vid sänggåendet (kl. 22–23) (2 st)
• Dygnsurinkortisol (2 st)

Val av test styrs av tillgång till analysmetod med väldefinierade kliniska beslutsgränser och patientkaraktäristika (se nedan om felkällor). Samtliga dessa tester har hög sensitivitet och specificitet för Cushings syndrom, men dexametasonhämningstest har något högre sensitivitet och lägre specificitet (vid gränsvärdet 50 nmol/L) medan dygnsurinkortisol har något lägre sensitivitet b89a63bd-7be6-43ec-9595-be2406ada1a7303156212156204. Även salivkortisol (och salivkortison) kan användas vid dexametasonhämningstest aa1fb213-71b3-4c45-b6dc-63459a9d6fc9304156212156204c9d1f710-56d6-49dd-a808-ee0f91a23fae305.

I fall där ovan primära tester ger tveksamt utfall är komplettering med dygnskurva P‑kortisol, P-ACTH (och ev. salivkortisol) ofta av värde, även 48-timmars lågdos dexametasonhämningstest kan övervägas 0da1c5a3-838b-4883-9fd7-fdeb79e17cb230215621215620465adb9b8-4b94-43b5-ae29-85b7fe81cdbe306.

Screeningtest – patologiska värden

1 mg dexametasonhämningstest

• P-kortisol < 50 nmol/L innebär mycket låg sannolikhet för CS.
• 1 mg dexametasonhämningstest kan också göras med analys av salivkortisol (och kortison). Bedöms avvikande om högre än referensområdet för den använda metoden/laboratoriet aa1fb213-71b3-4c45-b6dc-63459a9d6fc93041562131562046ec56107-7887-4b12-8dce-5ff6289747a0307.

Salivkortisol (och ev. kortison) vid sänggåendet kl. 22–23

• Bedöms avvikande om högre än referensområdet för den använda metoden eller laboratoriet [304].
• Minst två salivprover rekommenderas på grund av variationer från dag till dag både i normalbefolkningen och för patienter med Cushings syndrom.
• Salivkortison är särskilt värdefullt vid misstanke om falskt förhöjt salivkortisol (se 11.4.2.2). Analys av kortisol och kortison i saliv med LCMS/MS finns i Umeå, Göteborg och Lund.

Dygnsurinkortisol

• Bedöms avvikande om högre än referensområdet för den använda metoden eller laboratoriet.
• Försäkra adekvata urinmängder genom samtidig mätning av dU-volym och/eller dU-kreatinin.
• Analysera minst två dygnsurinmängder eftersom 24-timmars urinkortisol varierar både i normalbefolkningen och för patienter med Cushings syndrom.

Om det screeningtest som använts utfaller patologiskt bör patienten bedömas av endokrinolog och minst ytterligare ett av ovanstående tester bör genomföras. I vissa fall kan dygnskurva P-kortisol inklusive provtagning kl. 23–24 vara ett alternativ. P-kortisol kl. 23–24 < 50 nmol/L talar starkt emot Cushings syndrom, medan midnatts-P-kortisol > 200 nmol/L talar för, men stress i samband med provtagning utgör risk för falskt höga värden.

Cykliskt Cushings syndrom

Enstaka patienter med Cushings syndrom kan ha en kraftigt varierande kortisolinsöndring. Periodvis kan kortisolnivåerna vara stegrade, andra perioder normala eller låga. Detta tillstånd kallas cykliskt Cushings syndrom. I dessa fall är upprepade biokemiska tester, till exempel salivkortisol kl. 23 eller nattsamling urinkortisol av stort värde för att fånga hyperkortisolism af61e52b-5d1d-4812-9ad3-7b10a099c7753081562131562048e780fab-05c3-4f80-8d6a-1c43015513e2309.

Dexametasonhämningstest

• P-kortisol > 50 nmol/L efter 1 mg dexametason­hämnings­test har 90–100 % sensitivitet och 52–98 % specificitet för CS 339ee60a-6a64-46fa-af25-b86106c198a6310156214156204.
• P-kortisol > 138 nmol/L efter 1 mg dexametason­hämnings­test har 85–90 % sensitivitet och 95–99 % specificitet för CS 72ef8423-912f-4fc2-ba4b-a9bce03cb75f311156214156204.
• Flera läkemedel samt grapefrukt inducerar CYP3A4, vilket ger en ökad clearance i levern av dexametason, med risk för otillräckliga koncentrationer för adekvat eller förväntad hämning av HPA-axeln. Exempel på dessa läkemedel är karbamazepin, andra antiepileptika, rifampicin och johannesört. För ytterligare information om eventuella interaktioner se janusmed.se/interaktioner.
• Den individuella (genetiska) endogena variabiliteten i CYP3A4-aktiviteten kan göra att vissa individer har en ökad dexametason-clearance med risk för otillräcklig hämning av S/P-kortisol.
• Upptaget av peroralt dexametason kan vara nedsatt, t.ex. vid malabsorptionstillstånd.
• Vid osäkerhet på grund av felkällorna ovan kan man bekräfta tillräcklig plasmakoncentration av dexametason för adekvat hämning av HPA-axeln, genom samtidig analys av dexametason och kortisol. Analysmetoder för S‑dexametason (”S‑glukokortikoider”) finns vid klinisk kemi i Lund (analysportalen-labmedicin.skane.se) och Bergen 84c2e956-96d1-4965-bee8-591f960fc553312156214156204.

Plasmakortisol (varierar med kortisolbindande globulin (CBG)-koncentrationer)

• Graviditet: CBG-koncentrationerna ökar (östrogenberoende), vilket ger högre plasmakoncentrationer av uppmätt (total) kortisol. Referensvärden för gravida saknas avseende P-kortisol. Dexametason­hämnings­test rekommenderas inte under graviditet.
• P-piller: CBG-koncentrationerna ökar (östrogenberoende), vilket ger högre plasma­koncentration­er av uppmätt (totalt) kortisol. Referensvärden för kvinnor med p-piller är 32–53 % högre, både vid nivåer kring 400–600 nmol/L ae2376c8-5e7b-48ec-8b66-4590abfddaea313156214156204 och kring 50 nmol/L 84c2e956-96d1-4965-bee8-591f960fc553312156214156204. För att undvika falskt högt P‑kortisol på grund av östrogen-inducerad CBG-ökning, bör p-piller sättas ut minst 6 veckor före provtagning.
• Endast fritt (obundet) kortisol återfinns i urin och saliv, varför dessa analyser inte påverkas av variationer i CBG. Vid misstanke om avvikande CBG (och därmed P-kortisol) rekommenderas därför analys av dygnsurin­kortisol och saliv­kortisol.

Salivkortisol (och kortison) kl. 22–23

• Provsvar bedöms i förhållande till den aktuella analysmetodens referensområde aa1fb213-71b3-4c45-b6dc-63459a9d6fc9304156214156204.
• Kontamination av salivprovet med till exempel hydrokortisonkräm på fingrar, ger falskt högt salivkortisol (hydrokortison = kortisol). Denna kontamination kan upptäckas genom avvikande kortisol: kortisonkvot (> 1,0) med analysmetoder för samtidig mätning av kortisol och kortison i salivprovet. Salivkortison är i princip okänsligt för denna kontamination.
• Kontamination av salivprovet med blod (till exempel efter tandborstning) kan ge signifikant högre koncentration av kortisol i saliv. Vid analys av salivkortisol bör därför blodkontamination övervägas (okulär besiktning av prover eller känslig hemolyskontroll). Salivprover med synlig missfärgning bör betraktas som misstänkt kontaminerade och tas om. Salivkortison är okänsligt för denna kontamination.
• Onormal dygnsrytm på grund av skiftarbete, resor över tidszoner etc. med störd dygnsrytmik kan ge i första hand falskt höga nivåer.

Dygnsurinkortisol

• Ofullständig urinsamling: dU-volym och dU-kreatinin bör anges för att försäkra adekvat dygnsurinsamling, dU-krea under referensområdet innebär risk för ofullständig samling och provet bör göras om.
• Vid nedsatt njurfunktion (kreatininclearance < 60 ml/min) minskar kortisolutsöndring till urin signifikant, dvs. risk för falskt lågt dU-kortisol 8c6b71a0-97df-462e-a81c-07236be7b61f314156214156204.
• Vid stora urinmängder > 3 000 ml/dygn finns risk för falskt högt dU-kortisol 01ee5563-ae0e-432c-99ef-12184f50e0c0315156214156204.
• Vid CS varierar dU-kortisol mycket från dag till dag, vilket är orsaken till att minst två dygnssamlingar bör göras 5503c0d1-8090-4073-9854-24d03fed7c1c316156214156204.
• Även kön, ålder, svår fetma och saltintag har en viss påverkan på kortisolkoncentrationen i urin 74d07150-da89-4e3b-9957-f38c7f139e6931715621415620427d5265b-22f2-4472-92d9-f068906afb5c318.
• Många patienter med lindrig hyperkortisolism har ett normalt dU-kortisol b89a63bd-7be6-43ec-9595-be2406ada1a7303156214156204.

Pseudo-Cushing (icke-tumörorsakad hyperkortisolism)

• Mild hyperkortisolism (både måttligt förhöjt dU-kortisol och patologiskt dexametasonhämningstest) förekommer vid ett flertal tillstånd, såsom alkoholism, depression, ångesttillstånd, tvångssyndrom, dåligt kontrollerad diabetes, polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS), sömnapné, svår fetma, smärttillstånd och svälttillstånd. Alkoholöverkonsumtion kan vara särskilt svårt att skilja från Cushings sjukdom, eftersom även flera kliniska karaktäristiska överlappar (proximal muskelsvaghet, plufsigt ansikte, stor buk, tunn hud). Misstanke om alkoholism bör föranleda en 3 veckors abstinensperiod innan (förnyad) utredning 3b8e9e7f-3441-4136-8d8c-fd48bdeb791c319156214156204.

Korsreaktivitet

• Vid analys av kortisol med immunkemiska metoder (plasma, urin eller saliv) finns risk för korsreaktivitet med exogena glukokortikoider. Graden av korsreaktivitet med olika exogena steroider varierar mellan olika immunkemiska metoder.

Vid provtagning av P-ACTH är det mycket viktigt med korrekt provhantering för att undvika falskt lågt värde. Följ laboratoriets provtagningsanvisningar noga med avseende på förkylda provrör, obruten kylkedja, centrifugering av prov inom 30 minuter och omedelbar infrysning.

Av patienter med Cushings sjukdom har cirka 50 % P-ACTH inom normalområdet och 50 % högt P-ACTH. Eftersom P-ACTH kan variera hos enstaka patienter med Cushings sjukdom och tillfälligt vara i nedre referensområdet bör minst två prover för P-ACTH tas för att undvika risk att missbedöma orsaken som ACTH-oberoende.

Vid icke-ACTH-beroende Cushings syndrom är P-ACTH oftast < 2,0 pmol/L. Vid ACTH-beroende Cushings syndrom är P-ACTH oftast > 8 pmol/L 1d95c9b9-47af-4abc-bbba-2941c2a914a0320156214156204.

Om ACTH-beroende Cushing fastställts kvarstår att fastställa om orsaken till ACTH-överproduktionen kommer från en hypofystumör (80 %) eller en ektopisk ACTH-producerande tumör (20 %). Den säkraste metoden att avgöra detta är med sinus petrosus-kateterisering (se nedan). I fall med påvisad hypofystumör ≥ 6 mm kan man överväga hypofyskirurgi utan föregående sinus petrosus-kateterisering. Hos patienter med ACTH-beroende Cushing och högre sannolikhet för ektopisk ACTH-produktion (äldre patienter, män och patienter med känd malignitet) bör DT torax (+ ev. buk) övervägas i väntan på sinus petrosus-kateterisering.

Vid diagnos är cirka 90 % av de ACTH-producerande hypofysadenomen som orsakar Cushings sjukdom mikroadenom (< 10 mm). Tumören är synlig på MRT av hypofysen i cirka 60 % av fallen ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d601562151562043bc1db6e-cff9-4c67-b06a-a6624630531c321.

Se även avsnitt 6.2 Bilddiagnostik.

Att bara påvisa en hypofystumör med MRT hos en patient med ACTH-beroende Cushings syndrom räcker inte för att med säkerhet ställa diagnosen Cushings sjukdom, eftersom det går att hitta påvisbara lesioner i hypofysen < 6 mm hos cirka 10 % av friska vuxna med MRT. Sinus petrosus-kateterisering görs av en erfaren interventionist med samtidig provtagning för ACTH från höger och vänster sinus petrosus och perifer ven före och efter injektion av humant CRH 100 mikrogram intravenöst eller desmopressin 10 mikrogram intravenöst 3afeeaa8-28db-4b3e-b771-361bac98f1c1322156216156204c7f4c35e-25e2-49c1-97a7-aa97606526f4323.

En P-ACTH-gradient/kvot mellan sinus petrosus och perifer ven > 3,0 efter CRH eller desmopressin-injektion har 94–95 % sensitivitet och nära 100 % specificitet för Cushings sjukdom.

Det är viktigt att bekräfta hyperkortisolism vid tidpunkten för sinus petrosus-kateteriseringen.

Sinus petrosus-kateterisering är inte tillförlitligt för att identifiera sidolokalisation av hypofystumören 5503c0d1-8090-4073-9854-24d03fed7c1c316156216156204.

De flesta ACTH-producerande hypofysadenomen är < 10 mm vid diagnos. Syn- och synfältsundersökning är indicerad för patienter med chiasmanära ACTH-producerande makroadenom, samt vid subjektiv synpåverkan.

Vid MDK bör endokrinolog, neurokirurg, neuroradiolog och i vissa fall onkolog medverka. Resultatet/beslutet av MDK bör meddelas patienten så snart som möjligt.

Cushings sjukdom ökar risken för hjärt-kärlsjukdom som är den vanligaste dödsorsaken ed809593-b3fa-4e10-85c4-24fd58161251298156220156204. Nedsatt glukostolerans/diabetes mellitus är vanligt. Även höga triglycerider och lågt HDL samt höga nivåer av LDL-kolesterol bidrar till ökad hjärt-kärlrisk. Blodtrycket bör mätas och vid behov kompletteras med 24‑timmars blodtrycksmätning, ofta ses avsaknad av nattlig blodtryckssänkning 9f077cd2-c454-4783-a494-00ad9a76dd7d324156220156204dc022c7c-029a-4dae-bb72-b1cd7b3dea03325. Patientens totala kardiovaskulära risk bör därför utvärderas och förebyggande behandling initieras.

Höga kortisolnivåer leder till förlust av benmassa och muskelmassa. Bentäthetsmätning bör därför genomföras och allmän fysisk kondition bör utvärderas och beskrivas ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156220156204056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326. Påverkan på kognitiva funktioner och psykiatriska symtom, främst depression, sömnstörning och ångest, är mycket vanligt 3bc1db6e-cff9-4c67-b06a-a6624630531c321156220156204e4651abd-1902-4f84-9f62-11a18f73717d327156220156204b7838f25-9704-4f51-b1dc-809a9bec746c328156220156204ee8529e8-6239-4fd2-b0dd-1ed6e43d27373291562201562045ec0dea1-0e0d-4fc2-892f-fc906a6b994c330.

Patienter med Cushings sjukdom har en ökad risk för venös tromboembolism, särskilt i samband med kirurgi och 4 veckor efter förenat med störningar i koagulationsfaktorer d00a3319-35ab-49d3-9790-85c1206333143311562201562045335ea5f-560b-497a-896c-d990484723473321562201562041c544505-f929-4ccf-a828-338681bbc2fc333.

Hyperkortisolism försämrar immunförsvaret och ökar risken för infektioner. Vaccinationer mot i första hand influensa, pneumokocker, SARS-CoV-2 och herpes zoster bör övervägas ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d6015622015620433e59050-05ff-4c16-b046-e2c5dccaa410334. När det gäller levande vaccin bör diskussion med infektionsspecialist tas om patienten bedöms immunsupprimerad. Vid mycket höga kortisolnivåer (dU-kortisol > 5–10 x referensområdet) bör profylax mot pneumocystis övervägas 33e59050-05ff-4c16-b046-e2c5dccaa410334156220156204.

Diagnoskoderna för ACTH-producerande hypofysadenom är D35.2 (hypofysadenom) tillsammans med E24.0 (Cushings sjukdom).

Radikal kirurgisk operation av ACTH-producerande hypofystumör av en erfaren hypofyskirurg är den bästa behandlingen av Cushings sjukdom.

Eftersom de ACTH-producerande hypofysadenomen vid Cushings sjukdom bara kan visualiseras på MRT i cirka 60 % av fallen, krävs ofta en noggrann perioperativ kirurgisk exploration av hypofysen för att identifiera en liten hypofystumör (se avsnitt 7.2 Kirurgi).

Under operationen samt hela operationsdygnet bör patienter med Cushings sjukdom få hydrokortison (Solu-Cortef) i infusion. Vanligen ges 50–100 mg i bolusdos vid induktion av narkos, följt av 100 mg i.v. infusion/24 timmar, se Kapitel 20 Hypofyssvikt. Observera kontroll av B-glukos och elektrolytstatus.

För att minska komplikationsrisker under och efter operation ska eventuell hypertoni, hypokalemi samt diabetes mellitus behandlas hos alla patienter med Cushings sjukdom.

Patienter med Cushings syndrom har ökad risk att få djup ventrombos och/eller lungemboli perioperativt. Pneumatiska kompressionsstrumpor rekommenderas peroperativt samt under den postoperativa fasen. Tidig mobilisering och profylaktisk behandling med lågmolekylärt heparin ges till alla perioperativt samt minst 28 dagar postoperativt. Vid uttalat höga kortisolnivåer och en samlad bedömning av riskfaktorer för tromboembolism och blödning bör profylaktisk behandling övervägas redan vid diagnos och eventuellt förlängas upp till 6–8 veckor postoperativt ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156225156204d00a3319-35ab-49d3-9790-85c1206333143311562251562045335ea5f-560b-497a-896c-d990484723473321562251562041c544505-f929-4ccf-a828-338681bbc2fc333156225156204836dd97e-a988-4541-a8ea-1cd52d0d198f336.

Kortisolsänkande läkemedelsförbehandling inför kirurgi behövs vid svår hyperkortisolism med vätske- och elektrolytrubbningar. Även uttalade neuropsykiatriska symtom kan göra det nödvändigt med preoperativ kortisolsänkning. Målet med kortisolsänkande behandling är att minska den katabola effekten av höga kortisolnivåer och på så vis minska peri- och postoperativa komplikationsrisker. Ketokonazol, alternativt metyrapon, rekommenderas som förstahandsalternativ, se avsnitt 13.5.2 Andrahandsbehandling.

Om hypofyskirurgi inte är möjlig, eller om patienten inte uppnår biokemisk remission efter hypofysoperation, bör valet av andrahandsbehandling styras av patientens önskemål, behandlingsmål, biokemisk kontroll, storlek och lokalisation av resttumör, hur bråttom det är att uppnå biokemisk remission, biverkningar av läkemedelsbehandling och risk för interaktioner med annan läkemedelsbehandling, ålder och kön.

Upprepad hypofyskirurgi medför en större risk för hypofyssvikt och andra kirurgiska komplikationer än primär hypofyskirurgi. Sannolikheten för att förnyad hypofysoperation ska ge biokemisk remission är mindre (kring 60 %) än vid den första, men är ett snabbt och relativt framgångsrikt andrahands-alternativ förutsatt att en erfaren hypofyskirurg är tillgänglig 056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326156227156204.

Även om strålbehandling kan användas som förstahandsbehandling vid Cushings sjukdom för patienter som inte kan opereras eller tumörer som inte kan opereras radikalt, används det framför allt som andrahandsbehandling när remission inte uppnåtts efter hypofyskirurgi ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156228156204038dea36-436d-40c9-94a4-4e236467fdb6297. Effekten av strålbehandling tar lång tid (månader till år). Hyperkortisolismen måste därför kontrolleras med läkemedel tills effekten av strålbehandlingen uppnåtts. Läkemedelsbehandling med somatostatinanaloger och ketokonazol kan eventuellt minska effekten av strålbehandlingen och ett behandlingsuppehåll på 3 månader (somatostatinanaloger) respektive 2–4 veckor (ketokonazol) före strålbehandlingen bör övervägas 265d7839-dbf1-45d9-820e-d45306b83df0337156228156204.

Strålbehandling leder till kontroll av tumörtillväxten hos 83–100 % av patienterna och till biokemisk remission hos 28–84 % av vuxna patienter inom 6–60 månader, oftast inom 2 år. Effekten på barn med Cushings sjukdom är oftast snabbare. Resultaten avseende behandlingseffekt och säkerhet mellan olika typer av strålbehandlingar vid Cushings sjukdom tycks jämförbara. Gammaknivsbehandling kan dock ge snabbare behandlingseffekt än övriga typer av strålbehandling 265d7839-dbf1-45d9-820e-d45306b83df0337156228156204.

Biverkningar av strålbehandling mot hypofysen är hypofyssvikt (20–60 % efter 5 år och cirka 85 % efter 15 år), optikusneuropati (1–2 %) och skada på andra kranialnerver (2–4 %). Det finns också en ökad risk för sekundära tumörer (främst meningeom) och eventuellt för stroke.

I övrigt se avsnitt 7.3 Strålbehandling.

Läkemedelsbehandling vid Cushings sjukdom är i första hand en kompletterande behandling till någon annan definitiv behandling, till exempel som förbehandling i väntan på hypofysoperation eller i väntan på effekt av strålbehandling. Valet av läkemedelsbehandling vid Cushings sjukdom bör styras av behandlingseffekt, patientrelaterade faktorer och kostnader. Målet är att normalisera kortisolhalterna. Detta kan uppnås antingen genom dostitrering av läkemedel för att uppnå eukortisolism alternativt en block-and-replace-strategi, där de endogena kortisolnivåerna sänks kraftfullt och sedvanlig ersättningsbehandling läggs till. Vid tecken på cykliskt Cushings syndrom är block-and-replace att föredra, men denna strategi medför ökad risk för biverkningar eftersom högre doser och/eller fler typer av läkemedel behövs ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156229156204038dea36-436d-40c9-94a4-4e236467fdb62971562291562043bc1db6e-cff9-4c67-b06a-a6624630531c321.

Läkemedel för behandling av Cushings sjukdom kan indelas i steroidsyntes­hämmare, läkemedel riktade mot hypofystumören och glukokortikoid­receptorblockerare. Ibland kan kombinationer av flera av dessa läkemedel bli aktuellt för att uppnå biokemisk kontroll ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156229156204038dea36-436d-40c9-94a4-4e236467fdb62971562291562043bc1db6e-cff9-4c67-b06a-a6624630531c321. Dessutom tillkommer läkemedelsbehandling för att motverka komplikationer till Cushings sjukdom, de senare behandlas i avsnitt 13.5.3 Behandling av samsjuklighet och komplikationer.

Tabell 13.5.2.3. Farmakologisk behandling vid Cushings sjukdom.

För patienter med måttlig Cushings sjukdom kan behandling med steroidsynteshämmare med ketokonazol eller metyrapon övervägas. Ketokonazol och metyrapon kan kombineras vid svårare hyperkortisolism.

Ketokonazol kan initieras med 200 mg x 2–3. Dosen kan behöva ökas för att få tillräcklig kortisolsänkning. Maximal dos är 1 200–1 600 mg/dygn. Noggrann övervakning av kortisolnivåer i blod eller urin, leverprover och initialt också övervakning av QTc-intervall krävs. Hypokortisolism kan ses vilket åtgärdas med dostitrering (eventuellt tillfällig utsättning) alternativt tillförsel av hydrokortison.

Eventuell levertoxicitet övervakas med provtagning varje vecka den första månaden (ASAT, ALAT, gamma-GT, alkaliskt fosfatas och bilirubin). Läkemedlet interagerar med en rad olika läkemedel via hämning av CYP3A4, se FASS. Absorption av ketokonazol kräver magsyra, vilket gör att behandling med protonpumpshämmare och H2-antagonister ger en minskad biotillgänglighet.

Vid block-and-replace-strategi ges block med ketokonazol 200 mg x 3 (dag 1–3), därefter 400 mg x 3 och replace med hydrokortison i sedvanlig dosering som vid binjurebarkssvikt.

Metyrapon kan initieras med 250 mg x 3, och justeras utifrån kliniskt svar och normalisering av urin- eller P-kortisol. Maximal dos är 6 g/dygn. Kontroll av kortisol behöver initialt ske veckovis i urin eller serum. Hypokortisolism kan ses på samma sätt som vid behandling med ketokonazol och handläggs på motsvarande sätt. Biverkningar av metyrapon inkluderar ökat blodtryck, hypokalemi, ödem, hirsutism, akne, dyspepsi, illamående och yrsel. Uppföljning av blodtryck, p-kalium och testosteronnivåer (kvinnor) rekommenderas.

Vid block-and-replace-regim ges block med metyrapon 500 mg x 3 (dag 1–3), därefter 1 000 mg x 3 (dag 4–6), därefter 1 000 mg x 4 och replace med hydrokortison i sedvanlig dosering som vid binjurebarkssvikt.

Etomidat

Vid mycket svårt Cushings syndrom (multipla snabbt påkomna osteoporotiska frakturer, svårkontrollerad hypokalemi och hypertoni) kan behandling med intravenöst etomidat övervägas. Etomidat är ett anestesiläkemedel med kraftig steroidsynteshämmande effekt. Denna behandling kräver noggrann övervakning, ofta på IVA med täta kontroller av medvetandegrad, andning, blodtryck, elektrolyter och P-kortisol. Se bilaga 4 Etomidatbehandling vid Cushings syndrom. Etomidat är ett licensläkemedel.

Mifepriston

Vid mycket svår hyperkortisolism kan glukokortikoidreceptorblockeraren mifepriston 200 mg tabletter 2–5 tabletter dagligen provas. Effekten av denna kan inte utvärderas med kortisolanalyser.

Osilodrostat (Isturisa) är en ny steroidsynteshämmare, som liksom metyrapon inhiberar 11b-hydroxylas. Läkemedlet godkändes av EMA 2020 men ingår inte ännu i läkemedelsförmåneni Sverige när denna version skrivs.

Pasireotid är en somatostatinanalog som kan ges som långverkande injektion var 4:e vecka. Här ses hämmad ACTH-insöndring samt tillväxt av hypofystumör och dU-kortisol normaliseras hos cirka 40 % av patienterna med Cushings sjukdom. Vanliga biverkningar är illamående, diarré, dyspepsi, gallsten och stegrade leverprover. Eftersom pasireotid hämmar insulinfrisättningen är hyperglykemi och diabetes mycket vanligt (70–80 %).

Kabergolin är en dopamin D2-receptoragonist som kan ge en minskning av dU-kortisol hos enstaka patienter med Cushings sjukdom och kan därmed provas på försök vid mild hyperkortisolism.

Bilateral adrenalektomi (oftast laparoskopisk) bör övervägas för patienter som inte uppnått biokemisk remission efter hypofyskirurgi eller där sådan inte är möjlig. Adrenalektomi ger snabb kontroll av hyperkortisolismen och är särskilt användbar vid svår hyperkortisolism där det är viktigt att få snabb kontroll och om det inte går att avvakta effekten av strålbehandling mot hypofysen, eller om läkemedelsbehandling inte är möjlig för att kontrollera kortisolnivåerna ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156232156204056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326.

Bilateral adrenalektomi leder till primär binjurebarkssvikt med livslångt behov av ersättningsbehandling med glukokortikoid och mineralkortikoid. Dessutom finns en risk för tillväxt av resterande ACTH-producerande hypofysadenom, s.k. Nelsons syndrom. Nelsons syndrom är behandlingskrävande hos 21 % på grund av tumörtillväxt och/eller påverkan på synnerven ded2a4d1-0e2b-428e-850f-8bfe1215bf1f300156232156204.

Metabola förändringar och högt blodtryck bör behandlas aggressivt och utan dröjsmål i väntan på hypofyskirurgi eller annan riktad behandling. Blodfettsrubbningar behandlas i första hand med statiner ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d6015623315620433e59050-05ff-4c16-b046-e2c5dccaa410334156233156204836dd97e-a988-4541-a8ea-1cd52d0d198f336. Mekanismen för blodtrycksstegring hos patienter med CS inkluderar ökad aktivering av mineralkortikoidreceptorn. Mot högt blodtryck kan mineralokortikoidreceptorantagonist (spironolakton eller eplerenon) med fördel användas, speciellt vid samtidigt lågt kaliumvärde. ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare och kalcium-flödeshämmare kan läggas till vid otillräcklig effekt. Njurfunktion och kaliumvärde bör följas under behandlingen 9f077cd2-c454-4783-a494-00ad9a76dd7d324156233156204dc022c7c-029a-4dae-bb72-b1cd7b3dea03325. Hypokalemi bör behandlas och behandlingseffekten följas upp 33e59050-05ff-4c16-b046-e2c5dccaa410334156233156204.

Se avsnitt 13.4.8 Utvärdering av samsjuklighet vid påvisad Cushings sjukdom och 13.5.1.2 Pre- och perioperativ behandling, angående infektionsprofylax och venös tromboembolism.

Osteoporos kan uppstå som en direkt effekt av kortisol samt av kalcium-hanteringen i njurar och tarm, men även sekundärt till hypofyssvikt. Dessutom kan fallrisken vara ökad vid Cushings sjukdom. Höga ersättningsdoser med hydrokortison efter operation kan också påverka skelettet negativt. Efter normalisering av kortisolvärden återhämtar sig skelettet, men det kan ta många år till full återhämtning 0dec11a1-a317-4eae-9e8b-dd33b3c4c6a8338156233156204. Bentäthetsmätning tillsammans med individuell värdering för varje patient bör ligga till grund för beslut om eventuell benspecifik behandling. Nedsatt fysisk förmåga bör identifieras och vid behov bör fysioterapeut kopplas in 0dec11a1-a317-4eae-9e8b-dd33b3c4c6a8338156233156204.

Psykiatriska och kognitiva symtom är vanliga och bör aktivt eftersökas. Efter normalisering av kortisolvärden ses en förbättring men hos många kvarstår symtom f72f143d-d88b-4d75-b0ad-d636506300c33011562331562043bc1db6e-cff9-4c67-b06a-a6624630531c321156233156204056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326156233156204b7838f25-9704-4f51-b1dc-809a9bec746c328156233156204ee8529e8-6239-4fd2-b0dd-1ed6e43d2737329156233156204e5cc545a-a406-493e-aa80-f24864950665339. Arbetsförmågan kan vara nedsatt, även vid normaliserade kortisolvärden, och värdering av detta kan behövas. I en svensk studie jämfördes Cushing-patienter med friska kontroller, och Cushing-patienterna uppvisade ökad trötthet, ångest, nedstämdhet och sämre värden för uppmärksamhet, spatial förmåga, arbetsminne, läshastighet och flyt i talet trots normaliserade kortisolvärden 5ec0dea1-0e0d-4fc2-892f-fc906a6b994c330156233156204. Livskvaliteten förbättras men normaliseras ofta inte efter remission 5c8bc05c-888d-4928-9ebd-3d8a66d07d41340156233156204. Kurator, psykolog eller psykiater bör kopplas in vid behov.

Vid Cushings sjukdom med autonom ACTH-produktion är de normala ACTH-bildande cellerna hämmade. Framgångsrik resektion av det ACTH-producerande hypofysadenomet leder därför till låg frisättning av ACTH och kortisol.

Bedömning av framgångsrik resektion rekommenderas både tidigt postoperativt och senare i förloppet.

P-kortisol kl. 08 < 138 nmol/L inom 7 dagar efter operation talar för biokemisk remission. Ett annat alternativ är att mäta P-kortisol under pågående dexametason- eller betametasonhämning b6ed63f1-9021-4e4c-8b8c-21ba93de42e6341156235156204. Lågt morgonkortisol under de första postoperativa dagarna, speciellt < 50 nmol/L, utgör ett gott prognostiskt tecken med låg risk för återfall (10 %) e810a279-1847-4956-9af9-d558ab4c7edd342156235156204. Ersättning med hydrokortison enligt nedan ges och fortsatt behov av hydrokortison utvärderas var 3:e månad med P-kortisol kl. 08 och vid behov Synacthentest. P-kortisol ≥ 138 nmol/L tidigt postoperativt bör föranleda tidig biokemisk uppföljning för att påvisa eller utesluta biokemisk remission med åtföljt ställningstagande till kompletterande behandling.

Tidig postoperativ biokemisk utvärdering kompliceras av att cirkulerande kortisolnivåer inte alltid sjunker omedelbart efter framgångsrik resektion av den ACTH-producerande hypofystumören, då långvarigt överskott av ACTH kan ge en uttalad binjurebarkshyperplasi med viss autonom kortisolproduktion 056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326156235156204. Detta tillstånd kallas ”delayed remission” och är associerat med hög risk för återfall. Å andra sidan kan en subtotal resektion av den ACTH-producerande hypofystumören leda till låga kortisolnivåer på grund av en totalt sett minskad ACTH-produktion via hämning av normala kortikotropa celler. Användningen av exogena glukokortikoider i den peri- och postoperativa perioden kan också interferera med tolkningen av endogen kortisolproduktion både på grund av analys av kvarvarande exogent hydrokortison och genom hämning av HPA-axeln. Preoperativ behandling med kortisolsänkande läkemedel påverkar ovanstående metoder för tidig bedömning av remission då P-kortisol kan vara betydligt högre postoperativt i dessa fall.

Hos patienter där ersättningsbehandling med hydrokortison avslutas bör hyperkortisolism uteslutas med minst ett av, men helst alla, de biokemiska testerna enligt avsnitt 13.4.2 Biokemi. I första hand rekommenderas salivkortisol kl. 23 som har den högsta känsligheten för att tidigt upptäcka återfall. Patienter som kunnat avsluta ersättningsbehandling tidigt efter operation har högre risk för utebliven remission eller tumöråterväxt och bör följas med tätare biokemiska kontroller för att upptäcka återfall av hyperkortisolism, i första hand med salivkortisol kl. 23 där inte sällan upprepad provtagning krävs på grund av cykliskt ökad ACTH/kortisolproduktion, se även avsnitt 13.7.2 Biokemisk uppföljning.

Efter strålbehandling sjunker ACTH och kortisolnivåer långsamt ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156236156204056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326. Det är inte säkert att normal dygnsrytm återkommer efter strålbehandling. Salivkortisol kl. 22–23 bör därför inte användas som kriterium för remission efter strålbehandling.

I väntan på effekt av strålbehandling används oftast adjuvant behandling med kortisolsänkande läkemedel 60156236156204056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326. P-kortisol eller dU-kortisol ska då mätas under ett uppehåll i denna medicinering var 6–12 månad och om patienten får symtom som vid kortisolbrist.

Strålbehandling medför en stor risk att utveckla hypofyssvikt. Alla patienter som strålbehandlats mot hypofysområdet bör därför genomföra biokemisk screening för hypofyssvikt minst en gång årligen 60156236156204056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326.

Strålbehandling mot hypofysen medför också risk för skada på optikusnerven (1–2 %) och andra kranialnerver (2–4 %) samt en ökad risk för sekundära tumörer i strålfältet (framför allt meningiom). Regelbundna MRT-kontroller liksom ögonkontroller rekommenderas därför efter strålbehandling, årligen de första 5 åren och därefter vid klinisk misstanke om senkomna komplikationer.

Täta kontroller av morgon-P-kortisol där målet bör vara 250–330 nmol/L (ev. 250–500 nmol/L under en kortare tid). Dygnsrytmen kan i regel inte helt normaliseras med medicinsk behandling, men normalisering av både salivkortisol kl. 23 och dU-kortisol är kopplat till bättre klinisk respons 038dea36-436d-40c9-94a4-4e236467fdb62971562371562040da1c5a3-838b-4883-9fd7-fdeb79e17cb23021562371562043bc1db6e-cff9-4c67-b06a-a6624630531c321156237156204461dfb0f-bb32-4bfe-b7eb-874c4b40f9d6343. Observera att P-ACTH inte sjunker vid behandling med steroidsynteshämmare.

Vid behandlingsutvärdering av metyrapon bör beaktas att vissa immunkemiska metoder för kortisol har korsreaktivitet för tetrahydro-11-deoxykortisol, vilket ackumuleras vid behandling med metyrapon på grund av hämning av CYP11B1 med risk för falskt höga kortisolnivåer 461dfb0f-bb32-4bfe-b7eb-874c4b40f9d6343.

Om biokemisk remission inte uppnåtts efter primär transsfenoidal hypofysoperation bör kortisolsänkande behandling inledas utan dröjsmål, alternativt snar bilateral adrenalektomi planeras för att uppnå biokemisk remission. Överväg kompletterande behandling med reoperation, medicinsk behandling, strålbehandling eller bilateral adrenalektomi (se avsnitten under 13.5.2 Andrahandsbehandling).

Alla patienter som opererats för Cushings sjukdom får en central binjurebarkssvikt postoperativt och behöver kortisolersättning samt utbildning om hur de ska förebygga binjurebarkskris ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156240156204038dea36-436d-40c9-94a4-4e236467fdb6297156240156204056e037e-a05e-4ed7-95ea-4ef7d5487ca8326. De första 1–2 dygnen ges förslagsvis 40(–60) mg hydrokortison per dygn fördelat på 3 doser, och sedan 30–40 mg per dygn i ett par veckor. Därefter bör man relativt snabbt (under 1–2 månader) försöka komma ner till en underhållsdos på 15–25 mg per dygn (10–15 mg/m2). Observera att en del patienter inte klarar denna nedtrappning utan kan behöva högre doser. Efter att patienten har stått på underhållsdos i 1–2 månader kontrolleras P-kortisol kl. 08 på morgonen, 12 timmar efter senaste intag av hydrokortison. Detta ska upprepas var 3:e månad eller tills P-kortisol överstiger 350 nmol/L, då hydrokortisonersättning kan avslutas. Vid kvarstående P‑kortisolnivåer på 200–350 nmol/L efter 6 (12) månader rekommenderas Synachtentest.

Normal ACTH- och kortisolinsöndring återkommer som regel inom 12–18 månader, men det kan ibland ta flera år. En mindre andel av patienterna återhämtar aldrig tillräcklig ACTH- eller kortisolsekretion.

Bilateral adrenalektomi innebär alltid livslång ersättning med både glukokortikoider och mineralkortikoider 3bc1db6e-cff9-4c67-b06a-a6624630531c32115624015620454893eca-5a40-4c2a-b3c3-c4029bad365c344.

Trots fysiologisk glukokortikoidersättning lider många patienter av glukokortikoid-abstinenssyndrom 355afb4b-8ba9-48dd-9f56-87db70e1d407345156240156204. Risken för detta ökar med grad av hyperkortisolism före operation. Patienterna bör informeras om att detta är vanligt och förväntat. Symtomen inkluderar led- och muskelsmärta, trötthet, sömnstörning, muskelsvaghet, humörsvängningar, huvudvärk, illamående, svettningar, yrsel och koncentrationssvårigheter 0c51050a-266c-4884-a19c-eb9aa1638eed346156240156204. Följaktligen känner patienterna sig vanligtvis sämre inom några dagar eller veckor efter en framgångsrik operation. Återhämtning från glukokortikoid-abstinenssyndrom kan ta 1 år eller längre. Här är psykologiskt stöd för patienten av mycket stor betydelse c7d1fc25-d462-425b-a939-7bdfdc98927a347156240156204. En del patienter har kvarstående trötthet en längre tid (> 1 år) efter bot av sjukdomen. Mekanismen är inte känd men dessa individer behöver fortsatt stöd för sina symtom.

För att förhindra att akut binjurebarkssvikt (Addisonkris) utvecklas i samband med stress eller annan somatisk sjukdom ska samtliga patienter med postoperativ binjurebarkssvikt informeras noggrant om tillståndet och utrustas med ”kortisonkort”. Patientutbildning och förskrivning av Solu-Cortef bör övervägas.

Postoperativt kontrolleras blodtryck, blodglukos och elektrolyter. I vissa fall kan operationen ha en betydande positiv effekt på både blodtryck och blodsocker varför justering eller utsättning av blodtrycks- och diabetesläkemedel bör övervägas redan dagarna efter operationen. Patienter som har haft hypokalemi på grund av ett uttalat Cushings syndrom kan i regel sluta med kaliumersättning postoperativt.

Risken för återfall i Cushings sjukdom är cirka 2 % per år och störst inom de första 5 åren efter operation. Men återfall förekommer mer än 10 år efter initialt framgångsrik hypofysoperation med en kumulativ återfallsrisk på närmare 30 %. Patienter med postoperativt S-kortisol < 50 nmol/L har dock en lägre risk på cirka 10 %. Detta motiverar livslång klinisk och biokemisk uppföljning årligen eller oftare vid kliniska tecken. Patienter med makroadenom och som kunnat avsluta glukokortikoidersättning inom 12 månader efter hypofysoperation har större risk för återfall, liksom patienter med normala snarare än låga kortisolnivåer tidigt efter operationen.

Patienter med fortsatt behov av kortisolersättning bedöms vara i remission. Behovet av kortisolersättning bör omprövas minst årligen (tätare under det första postoperativa året), se Kapitel 20 Hypofyssvikt. Om behovet av kortisolersättning upphör och/eller patienten återfår symtom som vid Cushings sjukdom mäts salivkortisol kl. 22–23 och/eller 1 mg dexametasontest utförs. Två studier har visat att det tidigaste biokemiska tecknet på återfall är serum eller salivkortisol kl. 22–24, vilket nästan alltid kommer tidigare än förhöjt dU-kortisol 64b82604-eea7-45b0-a00a-4350175ad7bc34815624115620493548dde-1b91-4249-8efe-84988663407f349156241156204. Huruvida patienten har klinisk nytta av att behandlas tidigt (vid endast förhöjt salivkortisol kl. 23 utan kliniska symtom/tecken eller förhöjt dU-kortisol) är oklart. Förhöjt dU-kortisol indikerar mer manifest hyperkortisolism och otvetydigt behov av reoperation eller annan behandling.

Vid bilateral adrenalektomi måste man överväga risken för Nelsons syndrom som innebär fortsatt tillväxt av den kvarstående ACTH-producerande tumören eller tillkomst av ny ACTH-producerande tumör, vilket kan leda till chiasmapåverkan och tilltagande hypofyssvikt. En nylig metaanalys visade att 26 % av patienter som behandlats med bilateral adrenalektomi utvecklar Nelsons syndrom ded2a4d1-0e2b-428e-850f-8bfe1215bf1f300156243156204. Alla patienter som behandlas med bilateral adrenalektomi bör följas med MRT hypofys regelbundet åtminstone den första perioden oavsett ACTH-stegring eller resttumör med en första MRT hypofys 3–6 månader efter bilateral adrenalektomi, därefter årligen de första 3 åren och därefter individuell uppföljning baserad på kombination av klinisk status, ACTH-stegring samt resttumör 35a3d877-d7d4-48ae-9bde-7c17fd6f8db0350156243156204.

Resultatet/beslutet av MDK bör meddelas patienten så snart som möjligt.

Överväg kompletterande behandling med reoperation, medicinsk behandling, strålbehandling eller bilateral adrenalektomi (se avsnitt 13.5.1 Förstahandsbehandling till 13.5.2 Andrahandsbehandling). Fortsatt/intensifierad behandling av kardiovaskulära riskfaktorer, osteoporos och psykiatrisk samsjuklighet är även viktigt (se avsnitt 13.5.3 Behandling av samsjuklighet och komplikationer).

Livslång uppföljning och vid behov behandling av samsjuklighet associerad med Cushings sjukdom bör genomföras hos alla patienter. Metabola och kardiovaskulära effekter av sjukdomen förbättras efter normalisering av hyperkortisolism, men ökad risk för sjuklighet och död i hjärt-kärlsjukdom kvarstår till viss grad ed809593-b3fa-4e10-85c4-24fd58161251298156246156204b7838f25-9704-4f51-b1dc-809a9bec746c328. Bentätheten förbättras vid normalisering av patientens hyperkortisolism men det kan ta lång tid, varför benspecifik behandling kan bli aktuell ff5e62b5-830d-48a1-8183-919ca86d838d60156246156204e7c88de9-0393-4186-b188-655f433fc8653511562461562040f4639b6-d3d7-43a1-ae4b-5c688c6bea1e352. Psykiatriska symtom kan förbättras efter normalisering av kortisolnivåer men psykiska och kognitiva besvär samt nedsatt livskvalitet kvarstår hos många, varför noggrann uppföljning är nödvändig f72f143d-d88b-4d75-b0ad-d636506300c3301156246156204b7838f25-9704-4f51-b1dc-809a9bec746c3281562461562045ec0dea1-0e0d-4fc2-892f-fc906a6b994c330156246156204c7d1fc25-d462-425b-a939-7bdfdc98927a3471562461562046c30b5ac-647b-4d3a-9ae1-00120e6f4533353. Se även avsnitt 13.5.3 Behandling av samsjuklighet och komplikationer.

Precis som hos vuxna kommer symtomen smygande, men skiljer sig delvis från symtomen hos den vuxna patienten. Det vanligaste tecknet hos barn med Cushings sjukdom (innan uppnådd slutlängd) är avplanande längdtillväxt och accelererande viktuppgång. Detta innebär att barn diagnostiseras med Cushings sjukdom snabbare än vuxna b7838f25-9704-4f51-b1dc-809a9bec746c328156250156204. Hämmad tillväxtåterhämtning efter behandling av Cushings sjukdom är vanligt. Sänkta nivåer av IGF-I och/eller resistens mot IGF-I är sannolika förklaringar till tillväxthämningen, liksom låg insöndring av GH. Barn före puberteten har försenad pubertetsutveckling, medan puberterade ungdomar kan ha ökad virilisering. Det kan bidra till en avancerad skelettålder, vilket är vanligt hos många barn och ungdomar med Cushings sjukdom 73fcc5d0-9c5d-43ed-ac23-340a186ee08a359156250156204faae50fd-c597-4973-95e9-d4f1673c8aea360. För övrigt påminner symtomen hos barn med Cushings sjukdom hos dem hos vuxna, dock sällan muskelsvaghet, myopati, sömnsvårigheter och striae i huden (< 7 års ålder) d3d3aea4-19f0-4cff-b116-920e029a0fe73581562501562047a2a7eb2-68ba-4f3d-938e-6cc8f2fad41836115625015620491cd8135-3694-4e08-ac3e-4e95a58bc3c9362156250156204c2335f04-c2b7-43c6-91ff-9ece09b362e0363.

Tabell 13.10.1. Symtom och tecken – Cushings sjukdom hos barn.

Allmän klinisk bedömning, bedömning av tillväxtkurvor med longitudinella data av längd och vikt samt pubertetsbedömning. Foto genom åren är ofta till nytta.

Barn utreds enligt samma principer som för utredning av misstänkt Cushings sjukdom hos vuxna. Salivkortisol är ofta särskilt lämpligt på barn på grund av enkel provtagning d3d3aea4-19f0-4cff-b116-920e029a0fe7358156254156204c2335f04-c2b7-43c6-91ff-9ece09b362e0363, även om erfarenheten i Sverige är begränsad för pediatriska patienter och tolkningssvårigheter kan uppstå. Observera att spädbarn yngre än 6 månader ännu inte har utvecklat en dygnsrytm.

Cushings syndrom hos barn orsakas nästan uteslutande av ACTH-producerande mikroadenom < 6 mm, oftast lågintensivt, vilka sällan synliggörs med gadolinium. Man behöver därför oftast genomföra tunna snitt med högupplösande MRT hypofys på ett specialcentrum för Cushings sjukdom. Vid genomgång av studier har man trots detta visat att man bara upptäcker 16–71 %. Vid hyperkortisolism diagnostiserad under de peripubertala och postpubertala åldrarna är sannolikheten hög för Cushings sjukdom även utan verifierad MRT e343d4a8-9109-46ec-a06a-744d49c4f2c7364156254156204.

Hyperkortisolism ökar risken för nedsatt benmineralisering hos barn och ungdomar. Bedömning av benmineralisering med Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) rekommenderas, särskilt av ländryggen b58d0059-9697-4986-be84-2d00cc82a351365156254156204.

Vid Cushings sjukdom är kirurgi en förstahandsbehandling. Det utförs på barn på samma sätt som på vuxna personer. Det finns begränsade studier på utfallet och komplikationer till kirurgisk behandling på barn och ungdomar. Den procentuella andelen av remission, återfall och komplikationer varierar mycket i de få studier som finns, och många är gjorda på få patienter i barnaåren. Återfall har beskrivits hos allt ifrån 8 % till 70 %. I en studie på cirka 800 barn beskrivs diabetes insipidus hos 30,4 %, panhypopituitarism hos 10,2 % och likvorläckage hos 2,3 % dc11c032-12ee-49b3-b44f-877e3e43f076366156256156204. Även andra studier har visat liknande siffror. Partiell hypofyssvikt med central hypotyreodism, hypogonadism med utebliven pubertet eller pubertetsarrest och tillväxthormonbrist förekommer också, men oftast ser man en kombination av hormonsvikter eabb359a-5494-44f1-9323-3b6f6cf393e3295156256156204d3d3aea4-19f0-4cff-b116-920e029a0fe7358156256156204dc11c032-12ee-49b3-b44f-877e3e43f076366.

I anslutning till operation av ACTH-producerande adenom, utvecklas en binjuresvikt innan hypofys-binjureaxeln återhämtat sig. Direkt efter operation rekommenderar man att ge stressdos av hydrokortison beräknad på m² kroppsyta. Därefter stegvis sänkning under 1–2 månader av dosen till ersättningsdos 10–15 mg/m²/dag uppdelat på 3 doser eller fler. Patienten bör sedan följas regelbundet av barnendokrinolog. Sedvanlig ökning av hydrokortisondosen i samband med infektion och annan katabolism. Hypofys‑binjureaxeln bör med regelbundenhet undersökas med Synacthentest ac0c0c3b-2951-4641-8696-e34f3554731b367156257156204 för att se om den återhämtat sig.

Undvik strålning så långt som möjligt på barn, särskilt prepubertala, på grund av risker för stråleffekter på CNS, optikusnerven och hypofysen. Begränsad erfarenhet på barn d3d3aea4-19f0-4cff-b116-920e029a0fe7358156258156204.

Medicinsk behandling används idag framför allt vid kvarvarande hyperkortisolism efter kirurgi, 13.5 Behandling d3d3aea4-19f0-4cff-b116-920e029a0fe7358156259156204.