Cushings sjukdom

Den kliniska bilden vid Cushings sjukdom kan variera mycket, se avsnitt 11.2 Symtom och kliniska fynd. Vissa av de kliniska fynden har större diagnostiskt värde för Cushings syndrom: blåmärken, blå-lila striae (till skillnad från ljusa striae på buken vid vanlig fetma eller efter graviditet), proximal muskelsvaghet, reducerad muskulatur på lår och överarmar och osteoporos. Progress av symtom över tid ger också stöd för Cushings syndrom. Tidigare fotografier (körkort eller annat) ger som regel god hjälp att bedöma tecken på nytillkommet kortisolöverskott.

Biokemisk screening av patienter med klinisk misstanke om CS:

1. Dexametasonhämningstest 1 mg
2. Salivkortisol (och ev. kortison) vid sänggåendet (kl. 22–23) (2 st)
3. Dygnsurinskortisol (2 st)

Val av test styrs av tillgång till analysmetod med väldefinierade kliniska beslutsgränser och patientkaraktäristika (se nedan om felkällor). Samtliga dessa tester har hög sensitivitet och specificitet för Cushings syndrom, men dexametasonhämningstest har något högre sensitivitet och lägre specificitet (vid gränsvärdet 50 nmol/L) medan dygnsurinskortisol har något lägre sensitivitet 833ae133-cdb5-4b2f-a0ad-512644ef1932273102882102876.

I fall där ovan primära tester ger tveksamt utfall är komplettering med dygnskurva P-kortisol, P-ACTH (och ev. salivkortisol) ofta av värde, även 48-timmars lågdos dexametasonhämningstest kan övervägas 9c216edd-b9a4-433b-b83f-28bdf90f28d82721028821028762c36b28e-8d77-4086-8693-563dca123e95274102882102876.

Screeningtest – patologiska värden

1 mg dexametasonhämningstest

• P-kortisol <50 nmol/L innebär mycket låg sannolikhet för CS.
• 1 mg dexametasonhämningstest kan också göras med analys av saliv-kortisol (och kortison). Bedöms avvikande om högre än referensområdet för den använda metoden/laboratoriet 35dea106-f8f5-47cf-a68a-8b6684931291275102883102876.

Salivkortisol (och ev. kortison) vid sänggåendet kl. 22–23

• Bedöms avvikande om högre än referensområdet för den använda metoden eller laboratoriet.
• Minst två salivprover rekommenderas på grund av variationer från dag till dag både i normalbefolkningen och för patienter med Cushings syndrom.
• Salivkortison särskilt värdefullt vid misstanke om falskt förhöjt salivkortisol (se 11.4.2.2). Analys av kortisol och kortison i saliv med LCMS/MS finns i Umeå, Göteborg och Lund.

Dygnsurinskortisol

• Bedöms avvikande om högre än referensområdet för den använda metoden eller laboratoriet
• Försäkra adekvata urinmängder genom samtidig mätning av dU-volym och/eller dU-kreatinin.
• Analysera minst två dygnsurinmängder eftersom 24-timmars urinkortisol varierar både i normalbefolkningen och för patienter med Cushingsyndrom.

Om det screeningtest som använts utfaller patologiskt bör patienten bedömas av endokrinolog och minst ytterligare ett av ovanstående tester bör genomföras. I vissa fall kan dygnskurva P-kortisol inklusive provtagning kl. 23–24 vara ett alternativ. P-kortisol kl. 23-24 <50 nmol/L talar starkt emot Cushingsyndrom, medan midnatts P-kortisol >200 nmol/L talar för, men stress i samband med provtagning utgör risk för falskt höga värden.

Cykliskt Cushings syndrom

Enstaka patienter med Cushings syndrom kan ha en kraftigt varierande kortisolinsöndring. Periodvis kan kortisolnivåerna vara stegrade, andra perioder normala eller låga. Detta tillstånd kallas cykliskt Cushings syndrom. I dessa fall är upprepade biokemiska tester, till exempel salivkortisol kl. 23 eller nattsamling urinkortisol av stort värde för att fånga hyperkortisolism c215866d-2d24-4765-8edc-28f58deab3762761028831028768c12f3f8-9d44-4ad5-81c1-2180b8a450fb277102883102876.

Dexametasonhämningstest

• P-kortisol >50 nmol/L efter 1 mg dexametasonhämningstest har 98,6 % sensitivitet och 90,6 % specificitet för CS 833ae133-cdb5-4b2f-a0ad-512644ef1932273102884102876.
• P-kortisol >138 nmol/L efter 1 mg dexametasonhämningstest har 85–90 % sensitivitet och 95–99 % specificitet för CS 022f01f6-37d6-4881-8e25-846978a27b55278102884102876.
• Ett flertal läkemedel, inklusive karbamazepin, andra antiepileptika, rifampicin, johannesört med flera, samt grapefrukt, inducerar CYP3A4, vilket ger en ökad clearance i levern av dexametason med risk för otillräckliga koncentrationer för adekvat eller förväntad hämning av HPA-axeln.
• Upptaget av peroralt dexametason kan variera, till exempel vid malabsorptionstillstånd.
• Den individuella (genetiska) endogena variabiliteten i CYP3A4-aktiviteten kan göra att vissa individer har en ökad dexametason-clearance med risk för falskt positivt test.
• Metoder finns för att analysera plasmakoncentrationer av dexametason vid misstanke om otillräcklig koncentration, men dessa finns inte i klinisk rutin i Sverige 2019 (analys finns i Bergen) c1bc5889-9c2b-46af-b530-22b1d514ec95279102884102876och kommer under 2020 utföras vid Avd för klinisk kemi, Skånes Universitetssjukhus, Lund.

Plasma-kortisol (varierar med kortisolbindande globulin (CBG)-koncentrationer)

• Graviditet: CBG-koncentrationerna ökar (östrogenberoende), vilket ger högre plasmakoncentrationer av uppmätt (total) kortisol. Referensvärden för gravida saknas avseende P-kortisol. Dexametasonhämningstest rekommenderas ej under graviditet.
• P-piller: CBG-koncentrationerna ökar (östrogenberoende), vilket ger högre plasmakoncentrationer av uppmätt (total) kortisol. Referensvärden för kvinnor med P-piller saknas avseende P-kortisol, men är 32–53 % högre, både vid nivåer kring 400–600 nmol/L 526e4880-a615-4c49-9855-3ea9831ed618280102884102876 och kring 50 nmol/L c1bc5889-9c2b-46af-b530-22b1d514ec95279102884102876. För att undvika falskt högt P-kortisol på grund av östrogen-inducerad CBG-ökning, bör P-piller sättas ut minst 6 veckor före provtagning.
• Endast fritt (obundet) kortisol återfinns i urin och saliv, varför dessa analyser inte påverkas av variationer i CBG. Vid misstanke om avvikande CBG (och därmed P-kortisol) rekommenderas därför analys av dygnsurinkortisol och salivkortisol.

Salivkortisol (och kortison) kl. 22–23

• Kontamination av salivprovet med exogent hydrokortison, till exempel från hudkräm på fingrar, ger falskt högt salivkortisol (hydrokortison = kortisol). Därför bör man undvika att hantera salivtussar med fingrarna vid provtagningen. Denna kontamination kan upptäckas genom avvikande kortisol: kortison-kvot (oftast kvot >1,0) med analysmetoder för samtidig mätning av kortisol och kortison i salivprovet. Salivkortison i princip okänsligt för denna kontamination.
• Kontamination av salivprovet med blod (från till exempel sår i munslemhinnan) kan ge signifikant högre koncentration av kortisol i saliv, vilket inte speglar koncentrationerna av fritt cirkulerande kortisol i plasma (falskt högt). Vid analys av salivkortisol bör därför blodkontamination övervägas (okulär besiktning av prover, känslig hemolyskontroll eller analys av kortisol: kortison-kvot). Salivprover med synlig missfärgning bör betraktas som misstänkt kontaminerade och tas om.
• Onormal dygnsrytm på grund av skiftarbete, resor över tidszoner etc. med störd dygnsrytmik kan ge i första hand falskt höga nivåer.
• Dag-till-dagvariabiliteten för salivkortisol vid sänggåendet är hög vid Cushings syndrom (intraindividuell variationskoefficient cirka 45 %), vilket är orsaken till att minst två prover bör tas 62d7f22b-da54-4072-818f-2f9c1441d732281102884102876.
• Äldre individer samt patienter med hypertoni och diabetes kan ha högre salivkortisol kl. 23 än andra (cirka 2 gånger högre) 35dea106-f8f5-47cf-a68a-8b6684931291275102884102876.
• Risk för falskt höga salivkortisol vid analys med en ospecifik immunkemisk metod på grund av korsreaktivitet med bland annat kortison.

Dygnsurinskortisol

• Ofullständig urinsamling: dU-volym och dU-kreatinin bör anges för att försäkra adekvat dygnsurinsamling, dU-krea <1,5 g/d (män) eller <1,0 g/d (kvinnor) innebär risk för ofullständig samling och provet bör göras om.
• Vid nedsatt njurfunktion (Kreatininclearance <60 ml/min) minskar kortisolutsöndring till urin signifikant, dvs. risk för falskt lågt dygnsurin-kortisol 305261fa-3292-43d8-a906-7771a51becb4282102884102876.
• Vid stora urinmängder > 5 000 ml/dygn finns risk för falskt höga dU-kortisol 6c6ef039-c4fd-4077-9730-028d1a064d5a283102884102876.
• Dag-till-dagvariabiliteten för dU-kortisol vid Cushings syndrom är hög (intraindividuell variationskoefficient 50 %), vilket är orsaken till att minst två dU-samlingar bör göras cf7427c3-aca8-430f-a162-9c29961a2d3c284102884102876.
• Sensitiviteten för Cushings syndrom är något lägre för dU-kortisol än för övriga screeningtester, särskilt vid lindrigare former 833ae133-cdb5-4b2f-a0ad-512644ef1932273102884102876.

Pseudo-Cushing

• Mild hyperkortisolism (både måttligt förhöjt dU-kortisol och patologiskt dexametasonhämningstest) förekommer vid ett flertal tillstånd, såsom alkoholism, depression, ångesttillstånd, tvångssyndrom, dåligt kontrollerad diabetes, polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS), sömnapné, smärttillstånd och svälttillstånd. Alkoholöverkonsumtion kan vara särskilt svårt att skilja från Cushings sjukdom, eftersom även flera kliniska karaktäristiska överlappar (proximal muskelsvaghet, pluffsigt ansikte, stor buk, tunn hud). Misstanke om alkoholism bör föranleda en 3 veckors abstinensperiod innan (förnyad) utredning b0c9facb-9dca-4c95-8e54-26c945efbd35285102884102876.
• Svår fetma kan ge ökade dygnsurinnivåer e92ab569-6de7-4569-88a1-46bb9d2078e6286102884102876.

Korsreaktivitet

• Vid analys av kortisol med immunkemiska metoder (plasma, urin eller saliv) finns risk för korsreaktivitet med exogena glukokortikoider. Graden av korsreaktivitet med olika exogena steroider varierar mellan olika immunkemiska metoder.

Vid provtagning av P-ACTH är det mycket viktigt med korrekt provhantering för att undvika falskt lågt värde. Följ laboratoriets provtagningsanvisningar noga med avseende på förkylda provrör, obruten kylkedja, centrifugering av prov inom 30 minuter och omedelbar infrysning.

Av patienter med Cushings sjukdom har cirka 50 % P-ACTH inom normalområdet och 50 % högt P-ACTH. Eftersom P-ACTH kan variera hos enstaka patienter med Cushings sjukdom och tillfälligt vara i nedre referensområdet bör minst två prover för P-ACTH tas för att undvika risk att missbedöma orsaken som ACTH-oberoende.

Om ACTH-beroende Cushing fastställts kvarstår att fastställa om orsaken till ACTH-överproduktionen kommer från en hypofystumör (80 %) eller en ektopisk ACTH-producerande tumör (20 %). Den säkraste metoden att avgöra detta är med sinus petrosus-kateterisering (se nedan). I fall med påvisad hypofystumör ≥6 mm kan man överväga hypofyskirurgi utan föregående sinus petrosus-kateterisering om andra indirekta tester (högdos dexametasonhämningstest och CRH-test) talar för hypofysär Cushing. Högdos dexametasonhämningstest och CRH-test har dock låg sensitivitet och specificitet, varför dessa ej rekommenderas om det är möjligt att genomföra sinus petrosus-kateterisering.

Vid diagnos är cirka 90 % av de ACTH-producerande hypofysadenomen som orsakar Cushings sjukdom mikroadenom (<10 mm). Tumören är synlig på MR av hypofysen i cirka 60 % av fallen 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a2381601028861028767fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c287102886102876.

Se även avsnitt 5.2.2 Bilddiagnostik.

Att bara påvisa en hypofystumör med MR hos patient med ACTH-beroende Cushings syndrom räcker inte för att med säkerhet ställa diagnosen Cushings sjukdom, eftersom det går att hitta påvisbara lesioner i hypofysen <6 mm hos cirka 10 % av friska vuxna med MR. Dessutom har onormalt fynd vid MR hypofys påvisats hos 12 % av patienter med ektopisk ACTH-produktion. När det är möjligt ska därför patienter med ACTH-beroende Cushing snarast genomföra sinus petrosus-kateterisering vid vårdenhet med god erfarenhet av denna diagnostiska procedur för att skilja mellan hypofysär Cushings sjukdom och ektopisk ACTH-produktion. Sinus petrosus-kateterisering görs av erfaren interventionist med samtidig provtagning för ACTH från höger och vänster sinus petrosus och perifer ven före och efter injektion av humant CRH 100 mikrogram intravenöst.

En P-ACTH-gradient/kvot mellan sinus petrosus och perifer ven >3,0 efter CRH-injektion har 95 % sensitivitet och nära 100 % specificitet för Cushings sjukdom.

Det är viktigt att bekräfta att patienten har hyperkortisolism vid tidpunkten för sinus petrosus kateteriseringen (t.ex. genom P-kortisol kl. 23 kvällen före kateterisering >200 nmol/L), eftersom en ofullständig hämning av de normala ACTH-producerande cellerna i hypofysen kan ge ett ”positivt” resultat av testet, dvs. tala för hypofysär Cushing.

Sinus petrosus-kateterisering är inte tillförlitligt för att identifiera sidolokalisation av hypofystumören cf7427c3-aca8-430f-a162-9c29961a2d3c284102887102876. Kateterisering av sinus cavernosus ger en mer utförlig bild av den venösa anatomin och sannolikt mer tillförlitlig sidolokalisation av adenomet och används istället i vissa fall, bland annat på Universitetssjukhuset i Linköping 8728a7eb-e8b5-4d53-9980-29e0ab3ea672288102887102876da03542d-a083-466d-a96c-2e2748213cdf289102887102876.

De flesta ACTH-producerande hypofysadenomen är <10 mm vid diagnos. Syn och synfältsundersökning är indicerad för patienter med chiasmanära ACTH-producerande makroadenom, samt vid subjektiv synpåverkan.

Vid MDK bör endokrinolog, neurokirurg, neuroradiolog och i vissa fall onkolog medverka. Resultatet/beslutet av MDK bör meddelas patienten så snart som möjligt.

Bred biokemisk utredning som innefattar kontroll av Hb, kreatinin, kalium, leverstatus, fastande plasma-glukos, HbA1c, lipidstatus (total kolesterol, HDL/LDL, TG) bör utföras.

Blodtrycket är ofta stegrat via ökad aktivering av mineralkortikoidreceptorn. Ofta ses hypokalemi tillsammans med lågt aldosteron och renin. Blodtrycket bör mätas och vid behov kompletteras med 24-timmars blodtrycksmätning, ofta ses avsaknad av nattlig blodtryckssänkning 910b1c16-d731-4298-b961-ceebd88794a2290102891102876f20e4567-1d59-4204-b83e-1db14832a935291102891102876.

Cushings sjukdom är förenat med multipla metabola störningar och ökar risken för hjärt-kärlsjukdom som är den vanligaste dödsorsaken 54a14cf0-6cf0-4008-808d-c086bb4d8cfe271102891102876. Nedsatt glukostolerans och utveckling av diabetes mellitus är vanligt, bland annat beroende på ökad glukoneogenes och nedsatt betacellsfunktion. Höga triglycerider och lågt HDL samt höga nivåer av LDL-kolesterol bidrar till ökad hjärt-kärlrisk.

Höga kortisolnivåer leder till förlust av benmassa och muskelmassa. Bentäthetsmätning bör därför genomföras och allmän fysisk kondition bör utvärderas och beskrivas 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a2381601028911028768fc522f6-712f-485f-b7b1-f68f6719bfd7292102891102876. Påverkan på kognitiva funktioner och psykiatriska symtom, främst depression, sömnstörning och ångest, är mycket vanligt 7fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c2871028911028767e962c15-d209-427d-b1dd-a750909abc782931028911028763cc94ef8-65fb-44d4-864a-6fbebd2e7ab5294102891102876fc081a04-29c7-4c27-b23f-1489619001e0295102891102876a8af5762-ffd7-4c07-9af0-8f16530f3400296102891102876.

Patienter med Cushings sjukdom har en ökad risk för venös tromboembolism, särskilt i samband med kirurgi och 4 veckor efter förenat med störningar i koagulationsfaktorer. Ofta ses en förkortad APT-tid. Även andra faktorer såsom övervikt och nedsatt fysisk aktivitet kan bidra 4b6afe15-e33c-49ec-aaf6-f6a1a96b7c562971028911028762c8c4724-de10-4fe0-befa-6baf37f5a06a29810289110287613efcd91-43e9-4163-8034-7c7f12495f5d299102891102876.

Höga kortisolvärden försämrar immunförsvaret och ökar risken för infektioner med virus, bakterier, svampar och opportunistiska mikroorganismer. Vaccinationer mot i första hand influensa och pneumokocker bör övervägas 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a238160102891102876.

Diagnoskoderna för ACTH-producerande hypofysadenom är D35.2 (hypofysadenom) tillsammans med E24.0 (Cushings sjukdom).

Radikal kirurgisk operation av ACTH-producerande hypofystumör av en erfaren hypofyskirurg är den bästa behandlingen av Cushings sjukdom, eftersom det eliminerar sjukdomsorsaken och normaliserar hyperkortisolismen med oftast bevarad HPA-axel-funktion.

Eftersom de ACTH-producerande hypofysadenomen vid Cushings sjukdom bara kan visualiseras på MR i cirka 60 % av fallen, krävs ofta en noggrann perioperativ kirurgisk exploration av hypofysen för att identifiera en liten hypofystumör (se avsnitt 5.3.2 Kirurgi).

Under operationen samt hela operationsdygnet bör patienter med Cushings sjukdom få hydrokortison (Solu-Cortef) i infusion. Vanligen ges 100 mg i bolusdos vid induktion av narkos, följt av 100 mg/12 timmar. Ett alternativ är intermittenta i.v. injektioner (exempelvis 100+50+50+50 mg) under operationsdygnet. Observera kontroll av B-Glukos och elektrolytstatus.

För att minska komplikationsrisker under och efter operation ska eventuell hypertoni, hypokalemi samt diabetes mellitus behandlas hos alla patienter med Cushings sjukdom, se avsnitt 11.4.9 Utvärdering av samsjuklighet vid påvisat Cushings sjukdom.

Patienter med Cushings syndrom har ökad risk att få djup ventrombos och/eller lungemboli perioperativt. Profylaktisk behandling med lågmolekylärt heparin bör därför ges till alla perioperativt samt minst 28 dagar postoperativt. Vid uttalat höga kortisolnivåer bör profylaktisk behandling övervägas redan vid diagnos efter en samlad bedömning av riskfaktorer för tromboembolism och blödning 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a2381601028961028764b6afe15-e33c-49ec-aaf6-f6a1a96b7c562971028961028762c8c4724-de10-4fe0-befa-6baf37f5a06a29810289610287613efcd91-43e9-4163-8034-7c7f12495f5d299102896102876.

Kortisolsänkande läkemedelsförbehandling inför kirurgi behövs vid svår hyperkortisolism med vätske- och elektrolytrubbningar. Även uttalade neuropsykiatriska symtom kan göra det nödvändigr med preoperativ kortisolsänkning. Målsättningen med kortisolsänkande behandling är att minska den katabola effekten av höga kortisolnivåer och på så vis minska peri- och postoperativa komplikationsrisker. Ketokonazol, alternativt metyrapon, rekommenderas som förstahandsalternativ, se avsnitt 11.5.2 Andrahandsbehandling, om läkemedelsbehandling.

Om hypofyskirurgi inte är möjlig, eller om patienten inte uppnår biokemisk remission efter hypofysoperation, bör valet av andrahandsbehandling styras av patientens önskemål, behandlingsmål, biokemisk kontroll, storlek och lokalisation av resttumör, hur bråttom det är att uppnå biokemisk remission, biverkningar av läkemedelsbehandling och risk för interaktioner med annan läkemedelsbehandling, ålder och kön.

Upprepad hypofyskirurgi medför en större risk för hypofysinsufficiens och andra kirurgiska komplikationer än primär hypofyskirurgi. Sannolikheten för att förnyad hypofysoperation ska ge biokemisk remission är mindre (kring 60 %) än vid den första, men är ett snabbt och relativt framgångsrikt andrahands-alternativ förutsatt att en erfaren hypofyskirurg är tillgänglig 8fc522f6-712f-485f-b7b1-f68f6719bfd7292102898102876.

Även om strålbehandling kan användas som förstahandsbehandling vid Cushings sjukdom för patienter som inte kan opereras eller tumörer som inte kan opereras radikalt, används det framför allt som andrahandsbehandling när remission inte uppnåtts efter hypofyskirurgi 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a238160102899102876c6527264-738c-46f8-86af-0762cdb01eff270102899102876. Effekten av strålbehandling tar lång tid (månader till år). Hyperkortisolismen måste därför kontrolleras med läkemedel tills effekten av strålbehandlingen uppnåtts. Läkemedelsbehandling med somatostatinanaloger och ketokonazol kan eventuellt minska effekten av strålbehandlingen och ett behandlingsuppehåll på 3 månader (somatostatinanaloger) respektive 2–4 veckor (ketokonazol) före strålbehandlingen bör övervägas.

Strålbehandling leder till kontroll av tumörtillväxten hos 83–100 % av patienterna och till biokemisk remission hos 28–84 % av vuxna patienter inom 6–60 månader, oftast inom 2 år. Effekten på barn med Cushings sjukdom är oftast snabbare. Resultaten avseende behandlingseffekt och säkerhet mellan olika typer av strålbehandlingar vid Cushings sjukdom tycks jämförbara. Gammaknivbehandling kan dock ge snabbare behandlingseffekt än övriga typer av strålbehandling 8dc1be4a-4823-430d-9bfd-b42477953b52300102899102876.

Biverkningar av strålbehandling mot hypofysen är hypofysinsufficiens (20–60 % efter 5 år och cirka 85 % efter 15 år), optikusneuropati (1–2 %) och skada på andra kranialnerver (2–4 %). Det finns också en ökad risk för sekundära tumörer (främst meningeom) och eventuellt för stroke.

I övrigt se avsnitt 5.3.3 Strålbehandling.  

Läkemedelsbehandling vid Cushings sjukdom är i första hand en kompletterande behandling till någon annan definitiv behandling, till exempel som förbehandling i väntan på hypofysoperation eller i väntan på effekt av strålbehandling. Valet av läkemedelsbehandling vid Cushings sjukdom bör styras av behandlingseffekt, patientrelaterade faktorer (och kostnader). Målet är att normalisera glukokortikoideffekter. Detta kan uppnås antingen genom genom dostitrering av läkemedel för att uppnå eukortisolism alternativt en block and replace-strategi, där de cirkulerande kortisolnivåerna sänks kraftfullt och sedvanlig ersättningsbehandling läggs till (till fysiologiska nivåer). Vid tecken på cykliskt Cushings syndrom är block-and-replace att föredra, men denna strategi medför ökad risk för biverkningar eftersom högre doser och/eller fler typer av läkemedel behövs 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a238160102900102876c6527264-738c-46f8-86af-0762cdb01eff2701029001028767fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c287102900102876. 

Läkemedel för behandling av Cushings sjukdom kan indelas i steroidsynteshämmare, läkemedel riktade mot hypofystumören och glukokortikoidreceptor-antagonister. Ibland kan kombinationer av flera av dessa läkemedel bli aktuellt för att uppnå biokemisk kontroll 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a238160102900102876c6527264-738c-46f8-86af-0762cdb01eff2701029001028767fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c287102900102876. Dessutom tillkommer läkemedelsbehandling för att motverka komplikationer till Cushings sjukdom, de senare behandlas i avsnitt 11.5.3 Behandling av samsjuklighet och komplikationer.

Tabell 11.5.2.3. Farmakologisk behandling vid Cushings sjukdom.

För patienter med måttligt Cushings sjukdom kan behandling med steroidsynteshämmare med ketokonazol och metyrapon övervägas. Ketokonazol och metyrapon kan kombineras vid svårare hyperkortisolism.

Ketokonazol kan initieras med 200 mg x 2–3. Dosen kan behöva ökas för att få tillräcklig minskning av Cushing-symtom och normalisering av kortisolnivåer. Maximal dos 1 200 (1 600) mg/dygn. Noggrann övervakning av kortisolnivåer i blod eller urin, leverprover och initialt också övervakning av QTc-intervall krävs. Hypokortisolism kan ses (anorexi, trötthet, illamående, hypotoni, hypoglykemi m.m.), vilket åtgärdas med dostitrering (eventuellt tillfällig utsättning) alternativt tillförsel av hydrokortison.

Eventuell levertoxicitet övervakas med provtagning varje vecka den första månaden (ASAT, ALAT, gamma GT, alkaliskt fosfatas och bilirubin). Läkemedlet interagerar med en rad olika läkemedel via hämning av CYP3A4, se FASS. Absorption av ketokonazol kräver magsyra, vilket gör att behandling med protonpumpshämmare och H₂-antagonister ger en minskad biotillgänglighet.

Vid block-and-replace-strategi ges block med Ketokonazol 200 mg x 3 (dag 1–3), därefter 400 mg x 3 och replace med hydrokortison i sedvanlig dosering som vid binjurebarkssvikt.

Metyrapon kan initieras med 250 mg x 3, och justeras utifrån kliniskt svar och normalisering av urin- eller P-kortisol. Maximal dos 6 g/dygn. Kontroll av kortisol behöver initialt ske veckovis i urin eller serum. Hypokortisolism kan ses på samma sätt som vid behandling med ketokonazol och handläggs på motsvarande sätt. Biverkningar av metyrapon inkluderar ökat blodtryck, hypokalemi, ödem, hirsutism, akne, dyspepsi, illamående och yrsel. Uppföljning av blodtryck, p-kalium och testosteronnivåer (kvinnor) rekommenderas.

Vid block-and-replace-regim ges block med Metyrapon 500 mg x 3 (dag 1–3), därefter 1 000 mg x 3 (dag 4–6), därefter 1 000 mg x 4 och replace med hydrokortison i sedvanlig dosering som vid binjurebarkssvikt.

Etomidat

Vid mycket svårt Cushings syndrom (multipla snabbt påkomna osteporotiska frakturer, svårkontrollerad hypokalemi och hypertoni) kan behandling med intravenöst etomidat övervägas. Etomidat är ett anestesiläkemedel med kraftig steroidsynteshämmande effekt. Denna behandling kräver noggrann övervakning, ofta på IVA med täta kontroller av medvetandegrad, andning, blodtryck, elektrolyter och P-kortisol. Se bilaga 4 Etomidate behandling vid Cushingssyndrom

Mifepristone

Vid mycket svår hyperkortisolism kan glukokortikoidreceptorblockeraren Mifepristone 200 mg tabletter 2–5 tabletter dagligen provas. Effekten av denna kan inte utvärderas med kortisolanalyser.

Osilodrostat (Isturisa^®) är en ny steroidsynteshämmare, som liksom metyrapon inhiberar 11-hydroxylas. Läkemedlet godkändes av EMA 2020 och förväntas bli godkänt med subvention i Sverige under hösten 2021.

Pasireotid är en somatostatinanalog som kan ges som långverkande injektion var 4:e vecka. Här ses hämmad ACTH-insöndring samt tillväxt av hypofystumör och dU-kortisol normaliseras hos cirka 40 % av patienterna med Cushings sjukdom. Vanliga biverkningar är illamående, diarré, dyspepsi, gallsten och stegrade leverprover. Eftersom pasireotid hämmar insulinfrisättningen är hyperglykemi och diabetes mycket vanligt (70–80 %).

Kabergolin är en dopamin D2-receptoragonist som kan ge en minskning av dU-kortisol hos enstaka patienter med Cushings sjukdom och kan därmed provas på försök vid mild hyperkortisolism.

Bilateral adrenalektomi (oftast laparoskopisk) bör övervägas för patienter som inte uppnått biokemisk remission efter hypofyskirurgi eller där sådan inte är möjlig. Adrenalektomi ger snabb kontroll av hyperkortisolismen och är särskilt användbar vid svår hyperkortisolism där det rä viktigt att få snabb kontroll och om det inte går att avvakta effekten av strålbehandling mot hypofysen, eller om läkemedelsbehandling inte är möjlig för att kontrollera kortisolnivåerna 7fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c287102903102876.

Bilateral adrenalektomi leder till primär binjurebarksinsufficiens med livslångt behov av substitutionsbehandling med glukokortikoid och mineralkortikoid. Dessutom finns en risk för tillväxt av resterande ACTH-producerande hypofysadenom, s.k. Nelsons syndrom, vilket blir behandlingskrävande hos 20–30 % (8–20), på grund av hyperpigmentering samt risk för hypofysinsufficiens och påverkan på synnerven 7fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c287102903102876.

Metabola förändringar och högt blodtryck bör behandlas aggressivt. Diabetes eller nedsatt glukostolerans och blodfettrubbningar behandlas enligt sedvanliga riktlinjer. Mekanismen för blodtrycksstegring hos patienter med CS inkluderar ökad aktivering av mineralkortikoidreceptorn. Mot högt blodtryck kan mineralokortikoidreceptorantagonist (spironolakton eller eplerenon) med fördel användas, speciellt vid samtidigt lågt kaliumvärde. ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare och calcium-flödeshämmare kan läggas till vid otillräcklig effekt. Njurfunktion och kaliumvärde bör följas under behandlingen 910b1c16-d731-4298-b961-ceebd88794a2290102904102876f20e4567-1d59-4204-b83e-1db14832a935291102904102876.

Osteoporos kan uppstå som en direkt effekt av kortisol samt på calcium-hanteringen i njurar och tarm, men även sekundärt till hypofysinsufficiens. Dessutom kan fallrisken vara ökad vid Cushings sjukdom. Höga substitutionsdoser med hydrokortison efter operation kan också påverka skelettet negativt. Efter normalisering av kortisolvärden återhämtar sig skelettet, men det kan ta många år till full återhämtning 2539cb2e-f098-498b-9b44-94fcebc28144301102904102876. Bentäthetsmätning tillsammans med individuell värdering för varje patient bör ligga till grund för beslut om eventuell benspecifik behandling. Nedsatt fysisk förmåga bör identifieras och vid behov bör fysioterapeut kopplas in 2539cb2e-f098-498b-9b44-94fcebc28144301102904102876.

Psykiatriska och kognitiva symtom är vanliga och bör aktivt eftersökas. Efter normalisering av kortisolvärden ses en förbättring men hos många kvarstår symtom 7fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c2871029041028768fc522f6-712f-485f-b7b1-f68f6719bfd72921029041028763cc94ef8-65fb-44d4-864a-6fbebd2e7ab5294102904102876fc081a04-29c7-4c27-b23f-1489619001e0295102904102876100b48c9-b4b4-48c6-8332-02b528824ef63021029041028767b8a61d2-1fe8-4800-9dfb-864ddbd7dc85303102904102876. Arbetsförmågan kan vara nedsatt, även vid normaliserade kortisolvärden, och värdering av detta kan behövas. I en svensk studie jämfördes Cushing-patienter med friska kontroller och Cushing-patienterna uppvisade ökad trötthet, ångest, nedstämdhet och sämre värden för uppmärksamhet, spatial förmåga, arbetsminne, läshastighet och flyt i talet trots normaliserade kortisolvärden a8af5762-ffd7-4c07-9af0-8f16530f3400296102904102876. Livskvaliteten förbättras men normaliseras ofta inte 74d14f3a-ae78-404b-8f86-23ad6f6c5f27304102904102876. Kurator, psykolog eller psykiater bör kopplas in vid behov.

Vid Cushings sjukdom med autonom ACTH-produktion är de normala ACTH-bildande cellerna hämmade. Framgångsrik resektion av det ACTH producerande hypofysadenomet leder därför till låg frisättning av ACTH och kortisol.

Bedömning av framgångsrik resektion rekommenderas både tidigt postoperativt och senare i förloppet.

P-kortisol kl. 08 <138 nmol/L inom 7 dagar efter operation talar för biokemisk remission. Ett annat alternativ är att mäta p-kortisol under pågående dexametason eller betametasonhämning ace546fe-3807-421b-a8d9-e0a8848ee315305102906102876. Lågt morgonkortisol under de första postoperativa dagarna, speciellt <50 nmol/L utgör ett gott prognostiskt tecken med låg risk för återfall (10 %) 2ff3943b-cd9e-4906-a05b-d00587306428306102906102876. Substitution med hydrokortison enligt nedan ges och fortsatt behov av hydrokortison utvärderas var 3 månad med P-kortisol kl. 08 och vid behov Synacthentest. Plasma-kortisol ≥138 nmol/L tidigt postoperativt bör föranleda biokemisk uppföljning för att påvisa eller utesluta biokemisk remission med åtföljt ställningstagande till kompletterande behandling.

Tidig postoperativ biokemisk utvärdering kompliceras av att cirkulerande kortisolnivåer inte alltid sjunker omedelbart efter framgångsrik resektion av den ACTH-producerande hypofystumören då långvarigt överskott av ACTH kan ge en uttalad binjurebarkshyperplasi med viss autonom kortisolproduktion 8fc522f6-712f-485f-b7b1-f68f6719bfd7292102906102876. Detta tillstånd kallas ”delayed remission” och är associerat med hög risk för återfall. Å andra sidan kan en subtotal resektion av den ACTH-producerande hypofystumören leda till låga kortisolnivåer på grund av en totalt sett minskad ACTH-produktion via hämning av normala kortikotropa celler. Användningen av exogena glukokortikoider i den peri- och postoperativa perioden kan också interferera med tolkningen av endogen kortisolproduktion både på grund av analys av kvarvarande exogent hydrokortison och genom hämning av HPA-axeln.

Hos patienter där ersättningsbehandling med hydrokortison avslutas bör hyperkortisolism uteslutas med minst en av de biokemiska testerna enligt avnitt 11.4.2, där salivkortisol kl. 23 har den högsta känsligheten för att tidigt upptäcka återfall. Patienter som kunnat avsluta substitutionsbehandling tidigt efter operation har högre risk för utebliven remission/tumöråterväxt och bör följas med tätare biokemiska kontroller för att upptäcka återfall av hyperkortisolism, i första hand med salivkortisol kl. 23 där inte sällan upprepad provtagning krävs på grund av cykliskt ökad ACTH/kortisolproduktion, se även avsnitt 11.7.2 om biokemisk uppföljning.

Efter strålbehandling sjunker ACTH och kortisolnivåer långsamt 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a2381601029071028768fc522f6-712f-485f-b7b1-f68f6719bfd7292102907102876. Det är inte säkert att normal dygnsrytm återkommer efter strålbehandling. Saliv-kortisol kl 22-23 bör därför inte användas som kriterium för remission efter strålbehandling.

I väntan på effekt av strålbehandling används oftast adjuvant behandling med steroidsynteshämmare 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a2381601029071028768fc522f6-712f-485f-b7b1-f68f6719bfd7292102907102876. P-kortisol eller dygnsurin-kortisolska då mätas under ett uppehåll i denna medicinering var 6-12 månad och om patienten får symtom som vid kortisolbrist.

Strålbehandling medför en stor risk att utveckla hypofysinsufficiens. Alla patienter som strålbehandlats mot hypofysområdet bör därför genomföra biokemisk screening för hypofysinsufficiens minst en gång årligen 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a2381601029071028768fc522f6-712f-485f-b7b1-f68f6719bfd7292102907102876.

Strålbehandling mot hypofysen medför också risk för skada på optikusnerven (1-2 %) och andra kranialnerver (2-4 %) samt en ökad risk för sekundära tumörer i strålfältet (framför allt meningiom). Regelbundna MR-kontroller liksom ögonkontroller rekommenderas därför efter strålbehandling, årligen de första 5 åren och därefter vid klinisk misstanke om senkomna komplikationer.

Täta kontroller av morgon P-kortisol där målet bör vara 250-330 nmol/L (ev 250-500 nmol/L under en kortare tid). Dygnsrytmen kan i regel inte helt normaliseras med medicinsk behandling, men normalisering av både salivkortisol kl 23 och dU-kortisol är kopplat till bättre klinisk respons c6527264-738c-46f8-86af-0762cdb01eff2701029081028769c216edd-b9a4-433b-b83f-28bdf90f28d827210290810287662d7f22b-da54-4072-818f-2f9c1441d7322811029081028767fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c287102908102876.

Vid behandlingsutvärdering av Metyrapon bör beaktas att vissa immunkemiska metoder för kortisol har korsreaktivitet för tetrahydro-11-deoxykortisol, vilket ackumuleras vid behandling med Metyrapon på grund av hämning av CYP11B1 med risk för falskt höga kortisol-nivåer 62d7f22b-da54-4072-818f-2f9c1441d732281102908102876. 

Om biokemisk remission inte uppnåtts efter primär transsfenoidal hypofysoperation bör kortisolsänkande behandling inledas utan dröjsmål, alternativt snar bilateral adrenalektomi planeras för att uppnå biokemisk remission. Överväg kompletterande behandling med reoperation, medicinsk behandling strålbehandling eller bilateral adrenalektomi (se avsnitten under 11.5.2 Andrahandsbehandling).

Alla patienter som opererats för Cushings sjukdom behöver kortisolsubstitution postoperativt samt utbildning hur de ska förebygga binjurebarkskris 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a238160102911102876c6527264-738c-46f8-86af-0762cdb01eff2701029111028767fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c287102911102876. De första 1–2 dygnen ges förslagsvis 40 mg hydrokortison per dygn fördelat på 3 doser, och sedan 30–40 mg per dygn i ett par veckor. Därefter bör man relativt snabbt (under 1–2 månader) försöka komma ned till en underhållsdos på mellan 15 och 25 mg per dygn (10–15 mg/m²). Observera att en del patienter inte klarar denna nedtrappning utan kan behöva högre doser. Efter att patienten har stått på underhållsdos i 1–2 månader kontrolleras P-kortisol kl. 8 på morgonen, 12 timmar efter senaste intag av hydrokortison. Detta ska upprepas var 3:e månad eller tills P-kortisol överstiger 350 nmol/L, då hydrokortisonsubstitution kan avslutas. Vid kvarstående P-kortisolnivåer mellan 200 och 350 nmol/L efter 6 (12) månader rekommenderas Synachtentest.

Normal ACTH- eller kortisolinsöndring återkommer som regel inom12–18 månader, men det kan också ta flera år. Ett antal patienter kommer dock aldrig att återhämta tillräcklig ACTH- eller kortisolsekretion.

Bilateral adrenalektomi innebär alltid livslång substitution med både glukokortikoider och mineralkortikoider 7fbea044-29ff-4a75-a2f0-21a0b15f179c287102911102876791eae43-2fba-4df4-8540-e1a94c5a9e8a307102911102876.

Trots fysiologisk glukokortikoidsubstitution lider många patienter av glukokortikoid-abstinenssyndrom f5ebc0e8-d98a-4b54-a6a8-3aad6436527c308102911102876. Patienterna bör informeras om att detta är vanligt och förväntat. Symtomen innefattar anorexi, illamående, viktminskning och andra icke-specifika symtom som trötthet, influensaliknande led- och muskelsmärta och hudflagning. Följaktligen känner patienterna sig vanligtvis sämre inom några dagar eller veckor efter en framgångsrik operation. Återhämtning från glukokortikoid-abstinenssyndrom kan ta 1 år eller längre. Här är psykologiskt stöd för patienten av mycket stor betydelse b6e38c78-2df2-4007-92d6-3a2a815debb7309102911102876. En del patienter har kvarstående trötthet en längre tid (>1 år) efter bot av sjukdomen. Mekanismen är inte känd men dessa individer behöver fortsatt stöd för sina symtom.

För att förhindra att akut binjurebarkssvikt (Addisonkris) utvecklas i samband med stress eller annan somatisk sjukdom ska samtliga patienter med postoperativ binjurebarkssvikt informeras noggrant om tillståndet och utrustas med ”kortisonkort”. Patientutbildning och förskrivning av Solu-Cortef bör övervägas.

Postoperativt kontrolleras blodtryck, blodglukos och elektrolyter. I vissa fall kan operationen ha en betydande positiv effekt på både blodtryck och blodsocker varför justering, alternativ utsättning, av blodtrycks- och diabetesläkemedel bör övervägas redan dagarna efter operationen. Patienter som har haft hypokalemi på grund av ett uttalat Cushings syndrom kan i regel sluta med kaliumsubstitution postoperativt.

Risken för återfall i Cushings sjukdom är cirka 2 % per år och störst inom de första 5 åren efter operation. Men återfall förekommer mer än 10 år efter initialt framgångsrik hypofysoperation med en kumulativ återfallsrisk på närmare 30 %. Patienter med postoperativt s-kortisol <50 nmol/L har dock en lägre risk på cirka 10 %. Detta motiverar livslång klinisk och biokemisk uppföljning årligen eller oftare vid kliniska tecken. Patienter med makroadenom och som kunnat avsluta glukokortikoidsubstitution inom 12 månader efter hypofysoperation har större risk för återfall, liksom patienter med normala snarare än låga kortisolnivåer tidigt efter operationen.

Patienter med fortsatt behov av kortisolsubstitution bedöms vara i remission. Behovet av kortisolsubstitution bör omprävas minst årligen (tätare under det första postoperativa året), se kapitlet om hypofysinsufficiens. Om behovet av kortisolsubstitution upphör och/eller patienten återfår symtom som vid Cushings sjukdom mäts salivkortisol kl. 22–23 och/eller 1 mg dexametasontest utförs. Två studier har visar att det tidigaste biokemiska tecknet på återfall är serum eller salivkortisol kl. 22–24, vilket nästan alltid kommer tidigare än förhöjt dU-kortisol. Huruvida patienten har klinisk nytta av att behandlas tidigt (vid endast förhöjt kortisol före eller vid midnatt utan kliniska symtom eller tecken och förhöjt dU-kortisol) är oklart. Förhöjt dU-kortisol indikerar mer manifest hyperkortisolism och otvetydigt behov av reoperation eller annan behandling.

Vid bilateral adrenalektomi och kvarstående hypofysvävnad måste man överväga Nelsons syndrom som innebär en hyperplasi av kvarvarande ACTH-celler, vilket kan leda till chiasmapåverkan och tilltagande hypofysinsufficiens. I en svensk genomgång 2019 fann man att av 102 patienter som behandlats med bilateral adrenalektomi utvecklade 30 individer Nelsons syndrom 54a14cf0-6cf0-4008-808d-c086bb4d8cfe271102914102876. Tillståndet fanns även hos patienter som fått strålbehandling mot hypofysen.

Bilddiagnostisk uppföljning sker enligt radiologikapitlet. Vid bilateral adrenalektomi och efter strålbehandling behövs i regel livslång uppföljning med MR av hypofysområdet.

Resultatet/beslutet av MDK bör meddelas patienten så snart som möjligt.

Behandla kardiovaskulära riskfaktorer, osteoporos och psykiatrisk samsjuklighet (se avsnitt 11.5.3 Behandling av samsjuklighet och komplikationer).

Överväg kompletterande behandling med reoperation, medicinsk behandling strålbehandling eller bilateral adrenalektomi (se avsnitt 11.5.1–11.5.2).

Livslång uppföljning och vid behov behandling av samsjuklighet associerad med Cushings sjukdom bör genomföras hos alla patienter. Metabola och kardiovaskulära effekter av sjukdomen förbättras efter normalisering av hyperkortisolism, men ökad risk för sjuklighet och död i hjärtkärlsjukdom kvarstår till viss grad54a14cf0-6cf0-4008-808d-c086bb4d8cfe2711029171028763cc94ef8-65fb-44d4-864a-6fbebd2e7ab5294102917102876. Bentätheten förbättras vid normalisering av patientens hyperkortisolism men det kan ta lång tid, varför benspecifik behandling kan bli aktuell 02cf352d-a2ae-4398-b864-cdbcb79a238160102917102876e7df237c-d847-4adb-a7cf-b92c2d2c277d3101029171028764e6f26c9-1062-4406-a9ae-0bb08e02263b311102917102876. Psykiatriska symtom kan förbättras efter normalisering av kortisolnivåer men psykiska och kognitiva besvär samt nedsatt livskvalitet kvarstår hos många, varför noggrann uppföljning är nödvändig 3cc94ef8-65fb-44d4-864a-6fbebd2e7ab5294102917102876a8af5762-ffd7-4c07-9af0-8f16530f34002961029171028767b8a61d2-1fe8-4800-9dfb-864ddbd7dc85303102917102876b6e38c78-2df2-4007-92d6-3a2a815debb7309102917102876563e6ef3-c503-4c26-a5f6-acb7065313f2312102917102876. Se även stycke 11.5.3 Behandling av samsjuklighet och komplikationer.

Precis som hos vuxna kommer symtomen smygande, men skiljer sig delvis från symtomen hos den vuxna patienten. Det vanligaste tecknet hos barn med Cushings sjukdom (innan uppnådd slutlängd) är avplanande längdtillväxt och accelererande viktuppgång. Detta innebär att barn diagnosticeras med Cushings sjukdom snabbare än vuxna 172e408d-018e-4c16-a9fe-69803e623d24317102921102876. Hämmad tillväxtåterhämtning efter behandling av Cushings sjukdom är vanligt. Sänkta nivåer av IGF-I och/eller resistens mot IGF-I är sannolika förklaringar till tillväxthämningen, liksom låg insöndring av GH. Barn före puberteten har försenad pubertetsutveckling, medan puberterade ungdomar kan ha ökad virilisering. Det kan bidra till en avancerad skelettålder, vilket är vanligt hos många barn och ungdomar med Cushings sjukdom bce537bd-e167-4f9f-932f-aae87761d92d31810292110287628f32b25-39fe-4f54-bb88-aec2082f3351319102921102876. För övrigt påminner symtomen hos barn med Cushings sjukdom dem hos vuxna, dock sällan muskelsvaghet, myopati, sömnsvårigheter, och striae i huden (<7 års ålder) 172e408d-018e-4c16-a9fe-69803e623d24317102921102876833a2706-3f92-4c8f-aa06-3089b0374bfe32010292110287656efc544-ae7f-4e51-8c71-257a45e085d8321102921102876843dfa54-8009-40db-99e9-7d3260251bf5322102921102876.

Tabell 11.10.1. Symtom och tecken – Cushings sjukdom hos barn

Allmän klinisk bedömning och bedömning av tillväxtkurvor med longitudinella data av längd och vikt. Foto genom åren är ofta till nytta.

Barn utreds enligt samma principer som för utredning av misstänkt Cushings sjukdom hos vuxna. Salivkortisol är ofta särskilt lämpligt på barn på grund av enkel provtagning 172e408d-018e-4c16-a9fe-69803e623d24317103082102876843dfa54-8009-40db-99e9-7d3260251bf5322103082102876, även om erfarenheten i Sverige är begränsad och att tolkningssvårigheter kan uppstå. Spädbarn yngre än 6 månader har ännu inte utvecklat en dygnsrytm.

Vid Cushings sjukdom är kirurgi en förstahandsbehandling. Det utförs på barn på samma sätt som på vuxna personer. Det finns begränsade studier på utfallet och komplikationer till kirurgisk behandling på barn och ungdomar. Den procentuella andelen av remission, återfall och komplikationer varierar mycket i de få studier som finns, och många är gjorda på få patienter i barnaåren. Återfall har beskrivits allt ifrån 8 % till 70 %. I en studie på cirka 800 barn beskrivs diabetes insipidus hos 30,4 %, panhypopituitarism hos 10,2 % och liquor-läckage i 2,3 % 552a2e89-d9c4-43e3-aa24-3eb6dcfb51bd323102924102876. Även andra studier har visat liknande siffror. Partiell hypofyssvikt med central hypotyreodism, hypogonadism med utebliven pubertet eller pubertetsarrest och tillväxthormonbrist förekommer också, men oftast ser man en kombination av hormonsvikter 9a2a9924-48b1-4e5e-9cde-ec5ef976ec72268102924102876172e408d-018e-4c16-a9fe-69803e623d24317102924102876552a2e89-d9c4-43e3-aa24-3eb6dcfb51bd323102924102876.

I anslutning till operation av ACTH-producerande adenom, utvecklas en binjuresvikt innan hypofys-binjureaxeln återhämtat sig. Direkt efter operation rekommenderar man att ge stressdos av Hydrokortison beräknad på m2 kroppsyta. Därefter stegvis sänkning under 1–2 månader av dosen till substitutionsdos 10–15 mg/m²/dag uppdelat på 3 doser eller fler. Patienten bör sedan följas regelbundet av barnendokrinolog. Sedvanlig ökning av Hydrokortisondosen i samband med infektion och annan katabolism. Hypofys/binjureaxeln bör med regelbundenhet undersökas med Synacthentest 41df5159-9e31-4141-b462-0af9821959a7324102925102876 för att se om hypofys/binjureaxeln återhämtat sig.

Undvik strålning så långt som möjligt på barn, särskilt prepubertala, på grund av risker för stråleffekter på CNS, opticusnerven och hypofysen. Begränsad erfarenhet på barn 172e408d-018e-4c16-a9fe-69803e623d24317102926102876.

Idag fr.a. vid kvarvarande hyperkortisolism efter kirurgi, se 11.5.2 172e408d-018e-4c16-a9fe-69803e623d24317102927102876.