Primärbehandling
Val av behandling
Samsjuklighet, samtidig medicinering och funktionsstatus spelar stor roll i behandlingsvalet, liksom patientens önskemål. Inför valet av behandling tar man även hänsyn till genetiska avvikelser såsom del(17p), del(11q) och TP53-mutationer samt mutationsstatus i IGHV-genen (U-CLL eller M-CLL). Det är också viktigt att beakta möjligheten att inkludera patienten i någon klinisk studie.
Målriktade behandlingar +/- CD20-antikropp har numera ersatt kemoimmunterapi för den absoluta majoriteten av patienterna. Den nyligen publicerade CLL17-studien visar att tidsbegränsade venetoklaxbaserade terapier i första linjen (VO eller IV) är non-inferiora jämfört med kontinuerlig ibrutinibbehandling. Resultaten stödjer användning av tidsbegränsade behandlingsstrategier i första hand 65. (+++).
Under de senaste åren har flera studier som jämför BTKi med kemoimmunterapi visat att särskilt patienter med U-CLL samt del(11q) har fördel av målriktade behandlingar 555657585960. Vid del(17p) eller TP53-mutation visar studier en fördel med tillsvidarebehandling med BTK-hämmare med djupare respons över tid. Tillägg med CD20-antikropp till BTKi har begränsad tilläggseffekt och är inte subventionerat i Sverige 5661. Det finns begränsade data för patienter med del(11q), men effekten av ibrutinib stöds av en poolad analys av långtidsuppföljning av tre kliniska studier 62.
Tidsbegränsad behandling i första linjen med BCL2i + CD20-antikropp (12 månader) hos patienter med samsjuklighet har visat tydligt bättre sjukdomsfri överlevnad än kemoimmunterapi 63. Vidare har olika venetoklaxbaserade kombinationer jämförts med kemoimmunterapi i första linjen hos patienter utan TP53-aberrationer. Venetoklax + obinutuzumab (VO) samt VO+ ibrutinib visade signifikant bättre resultat när det gäller MRD-respons och sjukdomsfri överlevnad jämfört med kemoimmunterapi eller VR 64.
Kombinationen BTKi + BCL2i är ett peroralt tidsbegränsat alternativ som är godkänt och subventionerat i Sverige som första linjens behandling oavsett mutationsstatus. Godkännande finns för ibrutinib + venetoklax (IV) (+++) och akalabrutinib + venetoklax (AV) (+++)
Kombinationerna IV och AV har visat goda resultat som är jämförbara med VO, men direkt jämförande studier mellan IV och AV saknas69. I den fas III studie som delvis ligger till grund för IV godkännandet sågs en ökad risk för allvarliga kardiella biverkningar, framför allt hos äldre patienter med hög samsjuklighet 68. PFS var 84,4 % vid 24 månader och 74,6 % vid 42 månader, vilket är jämförbart med resultaten i den studie som utvärderade AV.
Vid val av tidsbegränsad peroral behandling rekommenderas kombinationen med andra generationens BTKi i första hand (d.v.s. AV), mot bakgrund av en mer gynnsam kardiovaskulär biverkningsprofil.
FCR rekommenderas numera inte i vårdprogrammet eftersom det finns andra effektiva behandlingar, med mindre risk för toxicitet och lägre risk för utveckling av myelodysplastiskt syndrom eller akut myeloisk leukemi 707172. Användningen av BR har minskat under de senaste åren men kan övervägas hos enstaka patienter vid M-CLL utan högriskgenetik om patienten inte bedöms tolerera VO eller AV.
I kapitel 12 Läkemedelsbehandling vid KLL – fördjupad information och Nationella regimbibliotektet för KLL finns detaljerad information om de olika behandlingarna och vad som är viktigt att tänka på inför val av preparat, rekommendationer om uppföljning och sätt att hantera eventuella komplikationer på.
Vid behandling som inkluderar BTKi tas särskild hänsyn till blödningsrisk och risk för kardiovaskulära biverkningar.
Vid behandling som inkluderar BCL2i tas särskild hänsyn till risk för TLS framför allt vid nedsatt njurfunktion (se avsnitt 16.1 Tumörlysprofylax).
Vid behandling med CD20-antikropp beaktas risken för allvarliga infusionsrelaterade biverkningar. Baserat på vårdprogramgruppens praktiska erfarenheter ger rituximab generellt mindre komplikationer och är att föredra till sköra patienter. Obinutuzumab är en mer effektiv behandling än rituximab och ger djupare behandlingsrespons men kan orsaka cytokinfrisättningssyndrom (CRS) vid start, särskilt vid hög tumörbörda. Regimen VO är registrerad med start av obinutuzumab och därefter tillägg av venetoklax. För att undvika kraftiga reaktioner rekommenderas, baserat på klinisk erfarenhet, omvänd start: först upptrappning av venetoklax och därefter tillägg av obinutuzumab (se kapitel 12 Läkemedelsbehandling vid KLL – fördjupad information och Nationella regimbibliotektet för KLL.
Behandling med BTKi innebär vanligtvis inte samma risk för TLS.
För information om ordnat införande av läkemedel hänvisas till texten om cancerläkemedel på cancercentrum.se.
Första linjens behandling
Behandlingsalternativ för alla utan del(17p) eller TP53-mutation
Rekommendation
Tidsbegränsad behandling med VO i 12 månader (+++) eller
AV i 14 månader (+++) rekommenderas i första hand **
BTKi tillsvidare kan övervägas vid U-CLL eller del(11q)
Behandlingsalternativ för KLL med del(17p) eller TP53-mutation
Rekommendation
Kontinuerlig behandling med BTKi∗ (+++) rekommenderas i första hand.
VO i 12 månader (+++)
AV i 14 månader (+++)
Tillsvidarebehandling med venetoklax som singelbehandling i första linjen vid del(17p) eller TP53-mutation rekommenderas enbart om behandling med BTKi, VO eller AV anses vara olämpliga, exempelvis vid kontraindikationer eller hög risk för allvarliga komplikationer.
*för val av BTKi, se avsnitt 12.1
**BR kan övervägas om M-CLL utan högriskgenetik