Uppföljning

Efter kirurgi rekommenderas ett besök inom cirka 1–2 månader för klinisk kontroll och identifiering av individuella behov. PAD-besked och information om eventuell efterbehandling kan ges per telefon så fort PAD-svar finns, under förutsättning att detta förberetts och kommits överens om vid utskrivningen från vårdtillfället. Aktiv överlämning mellan kontaktsjuksköterskor på kvinnokliniken och den onkologiska kliniken sker då efterbehandling planeras. Patienten kontaktas skyndsamt från den onkologiska kliniken efter beslut om efterbehandling för att överbrygga den ovisshet som kan uppstå. Vid stadium IA1 återförs patienten för fortsatt uppföljning i öppenvården.

Anamnes och gynekologisk undersökning, palpation bimanuellt med palpation vaginalt och per rektum är grunden för en klinisk kontroll för att kunna upptäcka ett eventuellt återfall. Cellprov har ett begränsat värde för att hitta ett återfall utan syftar främst till att hitta vaginala dysplasier b56a4a64-f027-4e11-bf4f-6a0a2c31857331611632892830b01207eb-f08c-432b-8ca3-70fc9da1056743811632892830. Dessa kvinnor bör därmed avföras från screening. Se även kapitel 17 i Nationellt vårdprogram livmoderhalscancerprevention.

Patienter som genomgått konisering eller trachelektomi och har delar av cervix kvar bör även undersökas kolposkopiskt, inklusive jodinfärgning. Cellprov bör innehålla endocervikala celler för att betraktas som normalt och gör det inte det, rekommenderas att man tar om provet. Skulle det fortfarande inte innehålla endocervikala celler bör man överväga att göra en cervixabrasio, eventuellt efter att ha öppnat upp cervixkanalen om det föreligger stenos 56f41ba1-abe8-47c9-ace8-c8fcdd4e882343911632892830.

Det absolut vanligaste är att eventuella återfall kommer inom de första 2–3 åren efter primärbehandling, och därför har nästan alla uppföljningsprotokoll tätare intervall de första 2–3 åren b01207eb-f08c-432b-8ca3-70fc9da10567438116328928308dc1d238-55bf-4c3f-9800-2bc495b28a4944011632892830.

Efter 5 år är det tveksamt med kontroller för att hitta återfall av cancer. Rekommendationen är därför att avsluta kontrollerna efter 5 år. Hysterektomi efter trachelektomi när kvinnan inte önskar fler barn är inte rimligt att rekommendera generellt, men är ett alternativ vid cellförändringar eller om det är svårt att få bra cellprov.

Efter strålbehandling rekommenderas ett besök efter cirka 1–2 månader för biverkanskontroll. Efter definitiv strålbehandling görs MRT och/eller PET-DT 3–6 månader efter avslutad behandling följt av ett uppföljande besök för information. Därefter rekommenderas klinisk kontroll var 6:e månad i 3 år, därefter 1 gång årligen i 2 år.

Hos patienter som genomgått strålbehandling rekommenderas inte cellprov, p.g.a. låg sensitivitet och hög förekomst av strålbehandlingsinducerade förändringar som kan misstolkas d80a5da2-6a56-45cb-acae-baf703f15a7044111632992830. Dessa kvinnor bör avföras från screening.

Den behandlande läkaren bör anmäla till kallelsekansliet för GCK att patienten ska exkluderas från kallelser. En lokal rutin får upprättas för detta. 

De föreslagna kontrollintervallen ovan är ett minimum och det finns patienter som behöver tätare besök på mottagningen eller kontakt med andra stödinstanser för handläggning av seneffekter. Se avsnitt 13.12–13.19 och Nationellt vårdprogram cancerrehabilitering. Kontrollerna avslutas efter 5 år utom för de koniserade eller trachelektomerade där cellprov med dubbelanalys bör tas vart tredje år resten av livet, eller så länge som det bedöms adekvat.

Tanken med uppföljning är att man ska hitta återfall tidigt och att tidig upptäckt ska leda till längre överlevnad samt att patienten ska känna sig trygg. Det finns för närvarande inga randomiserade studier som visar att uppföljning lönar sig eller att ett visst uppföljningsprotokoll skulle vara att föredra 68d125b5-5f74-4783-8ff7-6e85e35a3c8044211633092830. Det finns däremot flera retrospektiva studier som belyser frågan om huruvida upptäckt och behandling av asymtomatiska återfall ger en förlängd överlevnad. Resultat från två studier 1ed29012-cdb3-41d2-9d65-559a95e0489844311633092830745b498d-5e01-40ce-b4be-a19752cd6bc344411633092830 antyder att tidig upptäckt kan ha betydelse, men andra studier kan inte bekräfta detta 8dc1d238-55bf-4c3f-9800-2bc495b28a4944011633092830830c8c41-268d-41ba-9dae-db65d779ccda445116330928301397abc2-c820-495a-a777-d80ff934422944611633092830f80af264-3fc7-49e6-8c69-6daa3e5c641d44711633092830.

En klar majoritet av patienterna med återfall har symtom (65–90 %). Om det är av betydelse för överlevnaden att tidigt behandla återfall är det viktigt att patienten söker för sina symtom. Det finns en studie där man såg att de patienter som hade längst tid från debut av symtom till diagnos var de patienter man diagnostiserade vid det planerade återbesöket. Patienter med symtom hade inte sökt utan väntat på det ordinarie kontrollbesöket 104d809b-97ff-4912-a25a-39db3c72997844811633092830. Det är därför viktigt att informera patienten om symtom som hon bör söka för om de uppstår mellan de planerade återbesöken eller senare.

De symtom som patienten främst bör informeras om att hon bör söka för:

• Olaga vaginala blödningar eller flytningar som tilltar (lokalt återfall) och som inte har en naturlig förklaring (t.ex. sköra slemhinnor i vagina, sparsam och avstannande blödning efter samlag).
• Flanksmärtor över ena eller båda njurarna (avflödeshinder uretär).
• Ischiasliknande smärtutstrålning i ett eller båda benen, speciellt om denna företrädesvis uppkommer i vila och förbättras av rörelse (tumörtryck nerver).
• Bensvullnad, speciellt ensidig, som inte kan förklaras av enbart lymfödem (tumörtryck kärl).
• Försämring av tidigare välkontrollerat lymfödem (tumörtryck).

Hon bör också uppmuntras söka för seneffekter såsom lymfödem, svårighet att kissa, tarmbesvär, sexuell dysfunktion och behov av stöd och bearbetning.

Poliklinisk uppföljning gör att patienten vet vart hon ska vända sig om hon får symtom eller har frågor angående sin cancersjukdom och -behandling. Det gör även att man kan ha ett kvalitetsregister för att fortlöpande kontrollera hur behandlingen fungerar både vad gäller cancer och biverkningar. Vidare kan det vara positivt för den behandlande läkaren att träffa patienter som i de allra flesta fall mår bra 98232c0b-2cd8-4af2-9987-589a31bd15be44911633092830.

I en studie i England var mer än hälften av kvinnorna mer oroliga än normalt tiden innan en kontroll och 10 % var det även efter kontrollen. Denna oro avtog inte med tiden som förflutit efter behandlingen f80af264-3fc7-49e6-8c69-6daa3e5c641d44711633092830.

Strukturerade intervjuer med onkologisjuksköterskor och läkare i Danmark visade att de kände till att uppföljningsprogrammen med största sannolikhet inte leder till förbättrad överlevnad för patienten och det paradoxala i att patienten tror just detta, men att ingen kommunicerar med henne om det 7503d4e4-aba6-4d2e-9b2e-02fcaf20907445011633092830.

Efter strålbehandling syftar uppföljningsbesöken också till att följa upp akuta och sena effekter av behandling, samt ge individuell rådgivning och stöd. Mycket av denna information kan med fördel ges av onkologisjuksköterskor med specialkunskaper inom området, med hjälp av ett strukturerat beslutsstöd och under handledning 6fc065c6-83ae-4c11-bf70-0932619d4d974511163309283012f4bbab-094c-4163-b47d-bb45656998b545211633092830. Se vidare avsnitt 13.12–13.19. Seneffekter av behandlingen bör registreras longitudinellt, t.ex. med Common Toxicity Criteria Adverse Events (CTC AE), bilaga 6.

Eftersom återfall med metastaser kan förekomma i spridda lokaler är det motiverat att undersöka hela buken och thorax med DT.

MRT används för att kartlägga lokala återfall i lilla bäckenet. Metoden kan påvisa överväxt av återfall på urinblåsa, rektum eller bäckenväggar och ger därmed en god vägledning när återfallskirurgi övervägs 633e1a00-fd5b-443d-9d9b-07d17d7d62e145315684392830.

För båda metoderna gäller att lokalt återfall kan vara svårt att särskilja från ärrvävnad eller strålningsreaktion med fibros som också kan vara kontrastuppladdande upp till ett år.

PET-DT har rapporterats ha en hög tillförlitlighet (86–92 %) för att upptäcka återfall 65c5b543-9eb6-49ce-8402-e50e225aa76e45415684392830 och bör övervägas om kurativt syftande kirurgi av återfall är aktuellt.

Vid misstänkt återfall i bäckenet är ultraljudsvägledd punktion en metod som används för att fastställa diagnosen. Hematometra kan punkteras ultraljudsväglett för cytologi. Vid svårtillgängliga lesioner kan DT-vägledd punktion vara ett alternativ.