Biverkningar: omvårdnad, rehabilitering och behandling
Rekommendationer
- Rehabiliteringsbehovet bör bedömas fortlöpande med hjälp av samtal och strukturerade instrument (enkäter).
- Rehabiliteringsåtgärderna bör ingå i Min vårdplan. Denna bör uppdateras och hållas aktuell samt medfölja vid aktiva överlämningar och skriftliga remisser.
- Rehabilitering av urinläckage, avföringsinkontinens och sexuell hälsa bör genomföras enligt strukturerade program.
Kontaktsjuksköterska
Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Se även avsnitt 2.4 Lagstöd.
Staten och Sveriges Kommuner och Regioner har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion.
Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska bör dokumenteras i patientens journal och registreras i NPCR.
Min vårdplan
En individuell skriftlig vårdplan, kallad Min vårdplan, ska tas fram för varje patient med cancer. Vårdplanen bör skrivas i samråd med och vara skriven för patienten. Det framgår i den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterierna som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet: 2011). Digitalisering av Min vårdplan (eMVP) har genomförts och vårdplanen finns tillgänglig på den nationella e-tjänsten Stöd och behandling, som ägs och förvaltas av 1177. Läs mer på Cancercentrum.
Aktiva överlämningar
Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående bör alla överlämningar vara ”aktiva”.
Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt muntligt eller skriftligt med nästa instans. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och cancerrehabilitering bör följas upp, utvärderas och dokumenteras i Min vårdplan. Patienten bör via Min vårdplan eller på annat sätt få denna information samtidigt som nästa vårdgivare.
Fortlöpande cancerrehabilitering
Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och minska de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. Nedan beskrivs diagnosspecifik rehabilitering för personer med prostatacancer. För rekommendationer om icke diagnosspecifik rehabilitering se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående
Cancerrehabilitering bör erbjudas under hela processen från misstanke om cancersjukdom under utredning och behandling samt efter avslutad behandling. Den bör vara en del av patientens skriftliga vårdplan (Min vårdplan). Rehabiliteringsbehovet bör bedömas fortlöpande med hjälp av samtal och strukturerade instrument (enkäter). "Hälsoskattning för cancerrehabilitering" är ett sådant instrument som rekommenderas för strukturerad bedömning av rehabiliteringsbehov (Regionala cancercentrum/Bedömning av rehabiliteringsbehov). Vissa rehabiliteringsbehov, till exempel lymfödem, kan kräva behandling livet ut.
Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till.
Läs mer om bedömning av rehabiliteringsbehov på RCC:s webbplats.
Grundläggande och specialiserad rehabilitering
All legitimerad personal inom cancersjukvård och primärvård bör kunna göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov bör patienten alltid erbjudas insatser från någon med kompetens inom specialiserad rehabilitering, exempelvis arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut, kurator, psykolog eller sexolog. Även andra professioner, som sjuksköterska, läkare och tandläkare, kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.
Sexualitet
Sexuell rehabilitering
Behandling av prostatacancer kan påverka den sexuella hälsan på olika sätt, både det sexuella välbefinnandet och den sexuella funktionen, vilket i sin tur kan påverka livskvaliteten och relationen till en eventuell partner 500501502503. Att förbereda den sexuella rehabiliteringen redan innan behandlingen påbörjas (prehabilitera) ger förbättrad terapeutisk allians och ökad följsamhet till senare behandling för att förbättra den sexuella funktionen 504. Partnern har stor betydelse och bör därför involveras tidigt i rehabiliteringen 505. Inför behandling bör därför patienten och hans eventuella partner få muntlig och skriftlig information om de olika behandlingarnas påverkan på sexuell funktion och om hur den sexuella rehabiliteringen kan planeras och genomföras (se bilaga 9 Patientinformation: Prostatacancer och sexualitet).
Sexuell rehabilitering innebär samordnade och multidisciplinära åtgärder för att främja patientens möjlighet att återvinna bästa möjliga sexuell funktion och sexuella välbefinnande 502503. Den bör utgå från patientens behov och vara tydligt målinriktad. Det är viktigt att patienten får medverka vid planering av genomförande och uppföljning. Vården bör vara öppen för en bred variation mellan olika individer när det gäller sexuell identitet och dess betydelse för patientens livssituation. Många patientgrupper har erfarenheter och behov som skiljer sig från dem hos äldre, heterosexuella män som lever i en parrelation, t.ex. yngre, ensamstående och homo- och bi- och transsexuella män 506. Variationen är stor för människors sexuella praktiker. Sjukvårdspersonal bör vara medveten om att många har svårt att diskutera vissa av sina praktiker. Att ställa öppna frågor och att ge gott om tid för svaret kan hjälpa.
Sexologisk kompetens inom prostatacancersjukvård
Enheter som behandlar män med prostatacancer bör antingen själv ha eller kunna hänvisa till vårdpersonal med sexologisk utbildning. Samverkan kan ske med sexualrådgivare/sexolog i externa team för cancerrehabilitering, men det kan vara en fördel att en sexualrådgivare eller sexolog är knuten till urolog- eller onkologienheten, så att den sexuella rehabiliteringen integreras i den övriga verksamheten. En svensk studie visar att patientens erektila funktion efter nervsparande kirurgi förbättras mer när en sexolog integreras i den sexuella rehabiliteringen vid en urologisk enhet 507.
Sexuell lust
Den sexuella lusten sitter i hjärnan och är hormonberoende. Den kan påverkas av livssituationen (t ex oro, stress) och av vissa mediciner 508. Lusten påverkas inte direkt av att prostatakörteln opereras bort eller bestrålas, men behandlingen kan påverka lusten indirekt. Kastrationsbehandling ger däremot vanligen en kraftig minskning av den sexuella lusten (se nedan).
Orgasm, ejakulation och urinläckage vid sex
Sjukvårdspersonal bör i samtal vara tydliga med vad de menar med begreppen orgasm och utlösning (ejakulation), eftersom många lekmän inte förstår skillnaden 509.
Efter operation försvinner ejakulationen medan förmågan till orgasm finns kvar. En del upplever orgasmen som oförändrad, medan andra upplever den som svagare, kortare eller intensivare. 502503510511. Orgasmen kan även vara smärtsam (dysorgasmi) under en övergående period. Omkring en fjärdedel får ett mindre urinläckage i samband med sex. Läckage kan förekomma vid upphetsning 512, penetration eller orgasm (klimakturi) 509. En del män och deras partner upplever detta som besvärande 513. Klimakturi brukar försvinna eller minska och orgasmupplevelsen förbättras under det första året. Läckaget brukar vara mindre än 5 ml 514. Om läckaget är besvärande kan kondom användas. Användning av penisring kan minska klimakturin genom komprimering av uretra. Vid mycket besvärande klimakturi kan kirurgisk åtgärd vara aktuellt 515516.
Även efter strålbehandling kan orgasmen förändras och upplevas som smärtsam. Mängden ejakulat minskar ofta och blodtillblandning i ejakulatet förekommer 517. Klimakturi är ovanligt 518. Strålning kan leda till ischemi och fibros av anus och rektum, vilket kan orsaka smärta och irritation vid anal penetration (anodysparauni) 519.
Penisförändring
Efter operation upplever många patienter en penisförkortning. Denna upplevelse förknippas ofta med minskad självkänsla 520. Vid mätning av sträckt penis under MRT-undersökning sågs maximal förkortning, cirka 2 cm, 10 dagar efter operationen, varefter längden successivt ökade. Efter 12 månader har längden vanligen återgått till den ursprungliga 521. Penis förkortas sällan hos patienter som fortsätter att ha en god erektion direkt efter operationen 520. Det finns måttlig evidens för att regelbundet bruk av vakuumpump kan motverka penisförkortningen 522.
Erektil dysfunktion
Patienten bör före behandlingen få information om hur den kan förväntas påverka den sexuella funktionen. Före radikal prostatektomi bör operatören i samråd med patienten besluta om graden av nervsparande och ge en realistisk uppskattning av sannolikheten för återhämtning av spontan erektion och erektion med stöd av tablettbehandling.
Efter operation och strålbehandling är erektil dysfunktion mycket vanlig. Vid radikal prostatektomi försämras erektionsförmågan till följd av en direkt skada på de nerver som förmedlar impulserna till svällkropparna. Risken för skada beror på om ingreppet gjordes med nervsparande teknik eller inte, och på hur väl denna i så fall kunde genomföras. Erektionsförmågan kan återhämta sig successivt under åtminstone 3 år efter nervsparande kirurgi. Chansen att erektionsförmågan ska återkomma är större om det har gått att spara båda neurovaskulära buntarna vid operationen (vilket beror på tumörens läge och storlek samt operatörens vana), om patienten är relativt ung och om han hade god preoperativ erektionsförmåga. Chansen är obefintlig efter bred resektion av båda buntarna och om patienten hade erektionssvikt redan preoperativt. Orsakerna till erektil dysfunktion efter strålbehandling är oklara; såväl neurogena som vaskulära orsaker är tänkbara 501. Om erektionsförmågan före strålbehandlingen var god och mannen har normal testosteronnivå, brukar PDE5-hämmare fungera bra 523524525.
PDE5-hämmare kan tas vid behov eller (enbart tadalafil) med daglig dosering. Daglig dosering av tadalafil efter nervsparande radikal prostatektomi ger något bättre läkemedelsstimulerad erektion än dosering vid behov så länge behandlingen pågår, men regelbunden behandling förbättrar inte återhämtning av den spontana erektionsförmågan 502503.
PDE5-hämmare ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid förskrivning bör hänsyn tas till de stora kostnadsskillnaderna. Sildenafil, vardenafil och tadalafil finns som generika, men apoteken byter inte automatiskt till det billigaste preparatet. Vid förskrivning kan även provförpackningar förskrivas av flera PDE5-hämmare för att patienten ska kunna prova sig fram innan en större förpackning förskrivs. Det kan vara lämpligt att börja med den högsta dosen. Om den fungerar väl kan tabletterna därefter delas under utprovning fram till lägsta verksamma dos. Detta blir dessutom billigare för patienten.
Uppföljning är viktigt för dosjustering och eventuellt byte av läkemedel eller hjälpmedel. Patienten bör uppmuntras att prova sig fram mellan olika preparat och styrkor. För att patienten inte ska känna krav att genomföra en gemensam sexuell aktivitet kan han uppmuntras att själv stimulera penis efter tablettintag, alternativt använda erektionspump.
Behandling med PDE5-hämmare kräver en viss funktion i erektionsnerverna; om mannen inte spontant får en begynnande erektion ger behandlingen mycket sällan tillfredsställande styvnad. I sådana fall är det bättre att tidigt påbörja behandling med lokalt verkande läkemedel eller vakuumpump, se nedan.
Om den spontana erektionsförmågan är minimal eller saknas, och om tablettbehandling inte ger tillräcklig effekt, bör patienten erbjudas intrakavernösa injektioner (aviptadil/fentolamin eller alprostadil) eller intrauretral behandling med alprostadil i form av stift eller kräm. Det är viktigt att patienten undervisas i rätt administreringsteknik. Vid behandling med intrakavernös injektion bör patienten få träna injektionsteknik på mottagningen. För ytterligare detaljer kring läkemedelshanteringen kan information om webbplatsen www.medicininstruktioner.se lämnas. Patienten och hans eventuella partner bör se de första injektionerna som ett sätt att träna injektionsteknik och vid behov titrera dosen, och inte förvänta sig tillfredsställande penetrerande samlag initialt. För mer detaljerad information om erektionsbehandling – se bilaga.
För män som genomgått nervsparande kirurgi kan bäckenbottenträning vara gynnsamt för återhämtningen av erektionsförmågan, särskilt om de har urinläckage 526. Patientinformation om bäckenbottenträning finns RCC:s webbplats.
Förutom farmakologisk behandling kan vakuumpump användas för att få erektion 497498527. När svällkropparna har fyllts med blod träs en gummiring, så kallad penisring, över penisbasen för att behålla erektionen. Det finns måttlig evidens för att regelbunden användning av vakuumpump efter radikal prostatektomi motverkar penisförkortning, men ingen evidens för att återhämtning av spontanerektion förbättras 522. Ett externt stöd för en mjuk eller delvis mjuk penis (Elator) kan användas vid penetration och onani, eventuellt tillsammans med farmakologisk behandling 528. Sjukvården tillhandahåller varken pump eller penisring, utan patienten hänvisas till apotek, e-handel eller butiker som säljer sexhjälpmedel.
I vissa fall fungerar ingen av de ovanstående behandlingarna. Om patienten är mycket angelägen om att återfå erektionsförmågan kan det då vara aktuellt att implantera en erektionsprotes.
Kastrationsbehandling och sexualitet
Kastrationsbehandling minskar oftast sexuell lust och funktion kraftigt. Ofta försvinner både lust och erektionsförmåga helt, vilket försvårar sexuell rehabilitering 524529. Omkring en femtedel av männen har en viss bevarad lust och fortsatt sexuell aktivitet 530. Dessa män bör erbjudas sexuell rehabilitering.
Den sexuella lusten kan återvända successivt om den hormonella behandlingen avslutas. Ju längre hormonbehandlingen har pågått och ju äldre mannen är, desto mindre är chansen att lusten återkommer 531. Hos män med kvarvarande nedsättning av den sexuella lusten mer än 3 månader efter avslutad hormonbehandling bör plasmatestosteron kontrolleras, se avsnitt 15.6 Substitution med testosteron.
Infertilitet
Patienterna bör få information om att behandling av prostatacancer försämrar eller omöjliggör möjligheten att bli biologisk förälder genom vaginalt samlag, men att IVF fortfarande är möjligt. Nedfrysning av spermier kan erbjudas, men den får bekostas av patienten själv om han är över en viss ålder (olika ålder i olika regioner).
Substitution med testosteron i samband med utredning eller behandling för prostatacancer
Män som har bristande sexuell lust eller andra symtom på hypogonadism som inte kan relateras till kastrationsbehandling bör få kontrollerat ptestosteron. P-testosteron bör tas som fastevärde på morgonen. Diagnosen hypogonadism bör konfirmeras med ett ytterligare prov taget på samma sätt 532. Det finns inga belägg för att testosteronsubstitution ökar risken för att utveckla prostatacancer eller försämrar prognosen under eller efter prostatacancerbehandling, med undantag för kastrationsbehandling (inklusive neoadjuvant och adjuvant) 532533534535. Testosteronsubstitution innebär en normalisering av mannens testosteronnivåer, inte till högre nivåer än hos normogonadala män.
Symtomgivande hypogonadism (p-testosteron < 8–12 nmol/l utan substitution) hos män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer bör behandlas enligt följande principer (⊕–⊕⊕):
- Vid start av testosteronsubstitution hos män med prostatacancer bör PSA kontrolleras tätare än normalt, så att en eventuell effekt på cancern kan upptäckas och åtgärdas.
- Vid pågående testosteronsubstitution bör p-testosteron kontrolleras tätare än normalt efter en prostatacancerdiagnos, så att en eventuell översubstitution kan upptäckas och åtgärdas.
- Om möjligt bör i första hand dermal beredning väljas, eftersom den snabbt kan avslutas och ger testosteronnivåer som är snarlika de fysiologiska.
- Män som under testosteronsubstitution har stigande PSA bör fortsätta med substitutionen och remitteras för utredning enligt SVF. Mannen kan stå kvar på substitution under utredningen som bör ske på samma sätt som för män med normalt testosteron.
- Män med testosteronsubstitution som diagnostiseras med prostatacancer kan fortsätta med substitutionen under behandling, om inte kastrationsbehandling är indicerad.
- Om hypogonadism diagnostiseras i väntan på fördröjd kurativ behandling kan man efter diskussion med patienten överväga att påbörja substitution och därefter följa PSA tätt. Substitution kan insättas direkt efter den kurativa behandlingen, om inte adjuvant kastrationsbehandling planeras.
- Män med testosteronsubstitution som får stigande PSA efter kurativt syftande behandling bör få sitt p-testosteron kontrollerat. Om de bedöms som normogonadala kan de fortsätta med substitutionen ända fram till en eventuell kastrationsbehandling.
- Indikationen för testosteronsubstitution bör i tveksamma fall (p-testosteron > 8 nmol/l före substitution) omvärderas kontinuerligt.
Urinläckage efter radikal prostatektomi
De allra flesta patienter har ansträngningsläckage efter en radikal prostatektomi. Läckaget minskar gradvis under upp till 1 år efter operationen och hos de flesta upphör det helt. Efter 1 år är chansen liten för ytterligare förbättring, under förutsättning att bäckenbottenträningen har utförts korrekt. Risken för bestående läckage ökar exponentiellt med åldern 235536. Andra faktorer av betydelse är samsjuklighet, övervikt, prostatans storlek och blåsfunktionen före kirurgi 537538.
Patienter med ett stort läckage kan få betydligt nedsatt livskvalitet. Enheter som utför radikal prostatektomi bör ha rehabiliteringsprogram för postoperativt urinläckage och tillgång till uroterapeutisk kompetens.
Uroterapi
Rehabiliteringen bör inledas så lång tid som möjligt före ingreppet med information om och instruktion i bäckenbottenträning, så att patienterna kan träna redan preoperativt 539. Se Patientinformation om bäckenbottenträning på RCC:s webbplats. De som läcker mycket efter att katetern tagits bort bör få aktivt stöd och planerad uppföljning av en uroterapeut. Om läckaget inte förbättras de kommande månaderna efter operationen trots bäckenbottenträning, kan elektrisk stimulering av sfinktern via ändtarmen provas.
I de fall där patienten har utvecklat överaktiv blåsa kan perkutan tibial nervstimulering (PTNS) med fördel provas. I behandling av överaktiv blåsa vid urinläckage hos kvinnor har det visat sig att PTNS kan ge god effekt 540. Både elektrisk stimulering och PTNS utförs av en uroterapeut.
Behandlingarna bör utvärderas med miktionslista och 24-timmars läckagevägningstest.
Farmakologisk behandling
Patienter med trängningsinkontinens bör få prova antikolinergika 541542. Detta problem är vanligare hos dem som har haft ett betydande avflödeshinder före prostatektomin. Om antikolinergika inte haft tillräckligt bra effekt eller orsakat intolerabla biverkningar kan beta-3-adrenoreceptoragonist (mirabegron) provas. Duloxetin kan prövas vid besvärande ansträngningsläckage 543. Långt ifrån alla har ett gynnsamt förhållande mellan effekt och bieffekter av duloxetin. Uppföljning för utvärdering av effekt och bieffekter bör därför ske efter omkring en månads behandling med duloxetin. Duloxetin bör endast användas under den tid som läckaget avtar; patienter med bestående läckage bör i första hand erbjudas kirurgisk behandling.
Implantatkirurgi
De som 1 år efter en radikal prostatektomi fortfarande har läckage som minskar livskvaliteten påtagligt, bör erbjudas kontakt med en urolog som utför implantatkirurgi. Kontakten bör initieras redan 6 månader efter operation, om läckaget fortfarande är mycket stort och någon förbättring inte skett den senaste månaden 544. Målet med implantatkirurgi är inte komplett kontinens (även om sådan uppnås för en del patienter), utan socialt acceptabel kontinens. Patienter med verifierat urinläckage under 20 ml per dygn är därför sällan aktuella för kirurgisk behandling.
Innan implantatkirurgi övervägs bör man förvissa sig om att patienten har fått optimal uroterapeutisk behandling. Det är därför viktigt att se till att patienter med stort urinläckage tidigt påbörjar uroterapeutisk behandling och får information om möjligheten till implantatkirurgi. Inför kontakt med implantatkirurg bör patienten
- Utföra läckagevägningstest under minst 2 dygn med olika grader av fysisk aktivitet
- Fylla i urinmätningslista under dessa dygn
- Fylla i symptom- och livskvalitetsformulär för urininkontinens (ICIQ-UI-SF)
- Genomföra urinflödesmätning och mätning av residualurin
- Genomgå uretrocystoskopi för att utesluta t ex samtidig striktur
I Sverige används för närvarande nästan uteslutande artificiell sfinkter och slyngplastik, varav båda har sina för- och nackdelar. Vid mycket stora läckage och efter postoperativ strålbehandling är det i första hand aktuellt med en artificiell sfinkter. Omkring 3 % av de män som opererats med radikal prostatektomi genomgår implantationskirurgi, men andelen som skulle kunna få bättre livskvalitet genom en sådan insats är sannolikt större 545. Det finns ett kvalitetsregister för artificiell sfinkter och slyngplastik.
Biverkningar från urinvägar och tarmar efter strålbehandling
Slemhinnorna i urinblåsa, urinrör och ändtarm är relativt strålkänsliga. Som en akut reaktion på strålning uppstår ofta en övergående inflammatorisk process som ger täta trängningar, minskad fyllnadskapacitet och lokal irritation. Under många år efter behandlingen kan strålningen ge fibros, kronisk inflammation (strålcystit, stråluretrit, strålproktit) och ischemi med utveckling av patologiska ytliga kärl (telangiektasier) eller strålnekros med fistelbildning. Fibros gör blåsväggen och ändtarmsväggen mindre eftergivliga, vilket leder till minskad kapacitet och trängningar redan vid en liten blås- och ändtarmsfyllnad. Även kronisk inflammation kan ge trängningsbesvär. Telangiektasier kan ge mikro- och makroskopisk hematuri samt blödning från ändtarmen.
Biverkningarna delas in i
- akuta som uppstår mot slutet av behandlingen och varar i några månader
- kroniska eller sena som antingen är en fortsättning av de akuta eller uppstår efter ett symtomfritt intervall, som i vissa fall kan vara flera år.
Urinvägsbesvär
Urinvägsbesvären efter strålbehandling liknar dem vid överaktiv blåsa. Många går omedelbart och kissar då de känner en trängning eller går ”för säkerhets skull” före olika aktiviteter, för att undvika trängningar eller läckage senare.
För handläggning av strikturer och fistlar, se separata avsnitt nedan.
Behandling av trängningar och trängningsinkontinens
Trängningar och trängningsinkontinens kan lindras genom aktiv rehabilitering med bäckenbottenträning och ”blåsträning” (⊕⊕⊕) 546. Antikolinergika kan provas i samma doser som vid överaktiv blåsa (⊕⊕), och vid behov bör adekvata inkontinenshjälpmedel provas ut och förskrivas. För patienter med uttalade strålinducerade urinvägsbesvär (strålcystit) bör hyperbar syrgasbehandling övervägas (⊕⊕⊕) 547548549. Injektioner av botulinumtoxin i urinblåsan vid strålcystit är otillräckligt utvärderat. För enstaka patienter med svåra symtom kan urinavledning vara aktuell.
Behandling av blödning från urinvägarna
Hematuri ska utredas med cystoskopi. Vid ytliga lättblödande blodkärl i blåsan kan lokal koagulering med diatermi eller laser ibland vara indicerad, men risken för att nekros orsakar en fistel måste beaktas. Lokala instillationer med olika medel har begränsad evidens (⊕). Hyperbar syrgasbehandling kan ha gynnsam effekt (⊕⊕) 548549550551
Hyperbar syrgasbehandling (HBO)
Tryckkammare för behandling med hyperbar syrgas (HBO) finns i på Karolinska universitetssjukhuset Solna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg och Blekingesjukhuset i Karlskrona. HBO kan vara av värde vid svår strålcystit och strålproktit, framför allt vid svårbehandlad blödning 547548549. För dessa indikationer ges oftast 30-40 behandlingar under vardagar. Var god se Bilaga 14 Hyperbar syrgasbehandling: Exempel på bedömningsmall.
Tarmbesvär
Strålbehandling av primärtumören och lokala återfall av prostatacancer omfattar en del av den främre ändtarmsväggen för att radikalitet ska kunna uppnås. Detta leder till tarmbiverkningar hos en del patienter. Det saknas evidens för att de mycket olika förebyggande kostråd som ges i Sverige 552 kan minska tarmbesvären.
Behandling av lös avföring, gasbildning, trängningar och fekal inkontinens
Lös avföring och trängningar till avföring är inte helt ovanligt under slutet av strålbehandlingen (akut strålproktit), men brukar i regel klinga av under de närmaste veckorna eller månaderna efter avslutad behandling. I vissa fall uppkommer ofrivillig avföring (fekal inkontinens) som en följd av dessa besvär. Aktiv rehabilitering enligt ett strukturerat behandlingsprogram kan lindra tarmbesvären efter strålbehandling (⊕⊕⊕)553.
Här nedan ges en kortfattad beskrivning av vilka åtgärder som kan lindra symtomen. För en mer ingående beskrivning hänvisas till nationella dokumentet Vägledning för bäckenrehabilitering.
Formad avföring är lättare att hålla än lös avföring, men även alltför hård avföring kan vara ett bekymmer. Bulkmedel med resorberande funktion bör därför användas, medan preparat som verkar genom osmos i princip är kontraindicerade efter strålning mot bäckenområdet.
Mot lös avföring, läckage och trängningar kan antidiarroikum provas: Loperamid 2 mg vb, max 8/dygn. Börja med 1–2 tabletter 30 minuter före måltid. Vid nattliga trängningar: 2 tabletter före sänggående. Var observant på förstoppning, sänk då dosen. Loperamid kan också användas profylaktiskt inför t.ex. biobesök eller middagar.
Bulkmedel såsom Inolaxol, Visiblin eller Lunelax: Starta med 1–2 doser/dag, kan ökas till 3 doser per dag vid behov. Bulkmedel ger avföringen en bra konsistens och tarmen blir lättare att tömma. Det är viktigt att informera patienten om hur preparatet ska intas samt att behandlingstiden är under en längre period (4–6 veckor). Vid ofullständig eller fragmenterad avföring trots ovanstående medicinering kan man använda ett minilavemang, t.ex. Resulax, för att tömma tarmen bättre.
Ökad gasbildning är vanligt efter strålbehandling och då kan man pröva behandling med dimetikon (Minifom) 200 mg, 3–4 kapslar per dag, ingen övre dosgräns. En del patienter beskriver ökade besvär av fiberrik eller gasbildande föda såsom grovt bröd, lök, vitlök och kål.
Vid kolikartade buksmärtor kan spasmolytika prövas, i första hand Papaverin, 2–3 tabletter tillfälligt. I andra hand ges Egazil 0,2 mg, 2–3 tabletter per tillfälle. Vid kraftiga smärtor kan man ge Spasmofen stolpiller, ½–1 stolpiller.
Vid knipsmärtor i magen, oftast i samband med matintag eller defekation, kan man ge tablett Egazil 0,2 mg 1–2 x 2.
Verifierad akut strålproktit kan behandlas med natriumbutyrat 100 mmol/l, 80 ml dagligen i 3 veckor, kan förskrivas som en färdig beredning 554.
Som komplement till den farmakologiska behandlingen bör remiss till dietist skickas för bedömning och kostråd.
Vid avföringsläckage bör inkontinensskydd förskrivas, gärna luktreducerande. Analplugg kan vara ett alternativ mot små avföringsläckage. Kan förskrivas av läkare och uroterapeut.
Rektal blödning
Strålreaktion med telangiektasier och stelhet i tarmväggen kan ge ljusröd blödning i samband med avföring. Rektoskopi bör då utföras för att utesluta tarmcancer, men biopsier av slemhinnan i främre ändtarmsväggen bör om möjligt undvikas eftersom de kan ge fistelbildning. Besvärande blödningar kan behandlas med sukralfatlavemang 555, metronidazol (tablett), hyperbar syrgasbehandling (HBO) (⊕⊕) 550, laserbehandling eller etsning med formalin (⊕) 554. Var god se Bilaga 14 Hyperbar syrgasbehandling: Exempel på bedömningsmall. Tidigare har det varit vanligt att använda steroidklysma men evidensen för detta är svag.
Strikturer i urinrör, blåshals eller anastomos
Strikturer efter radikal prostatektomi uppstår vanligtvis i anastomosen och diagnostiseras oftast inom 6 månader. Strikturer uppstår hos några procent av patienterna efter öppen radikal prostatektomi 556557 och hos omkring 1 % efter robotassisterad kirurgi med fortlöpande suturteknik 557558. Risken ökar med fetma, diabetes, rökning, tidigare TURP, stor peroperativ blödning, låg kirurgisk volym och adjuvant strålbehandling 556.
Uretrastrikturer förekommer hos 1-2 % av patienterna efter extern strålbehandling och hos upp till 5 % kombinerad brakyterapi och extern strålbehandling 559. Strikturerna uppträder ofta några få år efter avslutad behandling, men kan uppkomma även långt senare. Eftersom behandling av uretrastriktur efter strålbehandling medför risk för fistelbildning (se nedan) bör patienterna handläggas vid en urologisk enhet med stor erfarenhet av uretrastrikturer och fistlar.
Diagnostik
Patienter med subjektivt svagt urinflöde bör utredas med flödesmätning och resturin. Vid en del enheter görs rutinmässigt en flödesmätning 1–2 månader efter radikal prostatektomi. Diagnosen fastställs med uretroskopi. Efter behandling för striktur bör patienten följas aktivt med flödesmätningar.
Behandling
Efter radikal prostatektomi räcker det ibland att dilatera med hydrofila katetrar, men ofta krävs en transuretral incision 556. Återfall inom några månader är inte ovanligt och vid upprepade återfall kan ren intermittent självdilatation (RID) vara aktuellt. Eventuell postoperativ strålbehandling bör helst skjutas upp tills strikturen bedöms vara permanent åtgärdad.
Efter strålbehandling är strikturer svåra att behandla och risken för återfall är mycket hög 556. Om strikturen är belägen nära sfinktern bör behandling i första hand vara dilatationer, eftersom incision innebär en hög risk för inkontinens.
Fistelbildning efter strålbehandling
En mycket ovanlig, men allvarlig och ibland livshotande komplikation efter strålbehandling är fistelbildning mellan urinvägarna och omgivande organ. Fistlar kan uppkomma tidigt efter strålbehandlingen, men vanligare är att de uppkommer många år senare. Vanligtvis uppstår fistelbildningen efter instrumentering av urinröret, såsom uretradilatation eller blåshalsincision 560.
Fistelbildning från en strålbehandlad prostata ger svår smärta i bäckenet. Upprepade urinvägsinfektioner är vanligt. Symfysen är ofta engagerad (symfysit), vilket ger osteomyelit eller osteonekros 561562. Symfysit ger smärtor och ömhet över symfysen, samt smärtor i ljumskarna som förvärras vid gång. Fistlar kan även engagera ändtarmen eller sträcka sig ut i ljumskar eller ner i låren.
Vid misstanke om fistelbildning bör MRT bäcken utföras. Tillståndet kräver samarbete mellan urolog, infektionsläkare, ortoped och ibland även plastikkirurg 563. Vid samtidig fistulering mot ändtarmen behöver tarmkirurg involveras 564. Behandlingen är i första hand kirurgisk. Ofta behöver en cystektomi med urindeviation utföras i samband med excisionen av fistelsystemet. Symfysit kräver resektion av symfys och intilliggande ben. Efter operationen brukar smärtorna lindras snabbt 565.
Lymfödem och bensvullnad av venös stas
Det är viktigt att tidigt diagnostisera och behandla lymfödem och bensvullnad av venös stas för att förhindra vidare ödemutveckling. Patienterna bör därför informeras om tidiga symtom och åtgärder. Lymfkörtelutrymning och strålbehandling av lymfkörtlar kan ge lymfödem i benen och i yttre genitalia. Efter lymfkörtelutrymning bör lymfocele uteslutas. Spänningskänsla och tyngdkänsla i ett eller båda benen kan vara tidiga symtom på lymfödem, och ibland kan man notera en synlig volymskillnad mellan benen. Vid mer avancerad cancer komprimeras inte sällan lymfbanorna och venerna i bäckenet och retroperitonealt av lymfkörtelmetastaser. Detta kan i vissa fall ge mycket uttalade ödem i benen och de yttre genitalierna. Vid ensidigt benödem bör en djup ventrombos uteslutas.
Behandling
Patienter med lätta eller måttliga lymfödem bör snarast möjligt remitteras till en lymfterapeut som är fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska med utbildning inom området. Det bör finnas en lymfterapeut inom varje sjukhusförvaltning där cancervård bedrivs.
Innan behandling inleds krävs noggrann läkarundersökning för att dels utesluta aktiv tumörsjukdom, dels identifiera kontraindikationer. De med mer uttalade ödem bör remitteras till en enhet inriktad på att behandla lymfödem.
För information om behandling, se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering och Vårdprogram för lymfödem.
Biverkningar av kastrationsbehandling
För referenser till detta avsnitt hänvisas till följande översiktsartikel: 566.
De allra flesta upplever plötsliga värmevallningar och svettningar. Dessa kan behandlas med motion, akupunktur, antiöstrogen (toremifen 60 mg x 1), antiandrogen (cyproteron 50 mg 1–2 x 1–2), hydroxy-progesteron 150 mg intramuskulärt eller östrogen som depotplåster (25 µg/dag).
Minskning av sexuell lust (libido) med sekundär erektionssvikt drabbar nästan alla. Erektionssvikten kan behandlas på sedvanligt sätt, men ofta blir den sexuella tillfredsställelsen dålig om lusten saknas.
Många får ökning av subkutant fett (ibland påtagligt i brösten, lipomasti) och därmed sammanhängande viktuppgång. Muskelmassa och fysisk prestationsförmåga kan minska. Dessa bieffekter motverkas av regelbunden motion.
Risken för kardiovaskulär sjukdom, slaganfall (stroke) och diabetes mellitus typ 2 ökar. Eventuella symtom på dessa sjukdomar bör uppmärksammas.
Psykiska biverkningar, kognitiva eller affektiva, är vanliga. Livsglädjen, liksosom initiativ- och viljekraft kan minska. Symtom på depression bör uppmärksammas och åtgärdas.
Osteoporos. Se nästa avsnitt 15.13 Skeletthälsa.
Förebyggande av skelettkomplikationer
Rekommendationer om att förebygga osteoporosrelaterade frakturer
Råd om fysisk träning: Alla med kastrationsbehandling bör få råd om fysisk träning (⊕⊕⊕).
Sätt in behandling för osteoporos om (⊕⊕):
- Kastrationsbehandling kombineras med apalutamid, darolutamid, enzalutamid, abirateron, docetaxel med prednisolon eller radium-223.
- Kortisonbehandling motsvarande prednisolon ≥ 5 mg dagligen under mer än 3 månader.
- Tidigare lågenergifraktur i höft, kota, överarm eller handled.
- T-värde under - 2,5 mätt med DXA (osteoporos).
Om inte behandling mot osteoporos påbörjas, beställ bentäthetsmätning (DXA) (⊕⊕):
- Vid start av kastrationsbehandling: Män över 80 år eller med andra riskfaktorer (se nedan).
- Efter 2-3 års behandling: Övriga.
- Upprepa DXA efter 2-3 år, om mannen inte behandlas för osteoporos.
Behandling:
- I första hand årlig infusion zoledronsyra 5 mg. Vid kontraindikationer, t.ex. glomerulär filtration < 35 ml/min: denosumab 60 mg (Prolia) subkutant var 6:e månad. Veckotablett alendronat 70 mg är ett alternativ.
- Vitamin D och kalcium bör ges vid behandling med bisfosfonat eller denosumab (⊕⊕⊕⊕).
- Vid mycket uttalad osteoporos eller multipla frakturer bör endokrinolog konsulteras.
Rekommendationer om förebyggande av skelettkomplikationer vid kastrationsresistent prostatacancer (CRPC)
- Behovet av osteoporosbehandling bör värderas då kastrationsresistens konstateras (⊕⊕).
- Högdosbehandling med zoledronsyra (4 mg i.v. var 12:e vecka) eller denosumab (XGEVA 120 mg s.c. var 4:e vecka) bör övervägas för patienter med mCRPC och mer än ett halvårs förväntad kvarvarande livstid (⊕⊕⊕⊕). Indikationen är starkare vid osteolytiska metastaser, mycket utbredd skelettmetastasering och efter patologisk fraktur (⊕⊕).
- Tandstatus bör värderas (helst av sjukhustandvården) och eventuell tandsanering göras före högdosbehandling med zoledronsyra eller denosumab (⊕⊕⊕).
- Tillskott av vitamin D och kalcium bör ges (⊕⊕⊕).
- S-kalcium bör följas (⊕⊕⊕).
Förebyggande av osteoporosrelaterade frakturer
Kastrationsbehandling (GnRH-analoger, GnRH-antagonister, orkidektomi) minskar successivt bentätheten och ökar därmed risken för frakturer 567. Om kastrationsbehandlingen kombineras med apalutamid, apalutamid, darolutamid, enzalutamid, abirateron plus prednisolon eller docetaxel plus prednisolon ökar risken för frakturer ännu mer 401568569. Vare sig behandling med enbart bikalutamid eller med parenteralt östrogen ger osteoporos 570.
Bentätheten (kalkhalten) är starkt associerad med risken för frakturer. Bentäthet mäts med ”dual X-ray absorptiometry” (DXA). Vid DXA anges bentäthet som ett T-värde, vilket motsvarar standardavvikelsen från en ung mans bentäthet. T -1 till 1 innebär normal bentöthet, T -2,5 till -1 benämns osteopeni och T under -2,5 innebär osteoporos.
Behandling med bisfosfonat eller denosumab i de låga doser som ges vid osteoporos kan påbörjas utan föregående bedömning av tandstatus. Redan planerade åtgärder i käkbenet (tandextraktion, rotfyllning, etc) bör dock utföras före start av behandling, eftersom dessa medför en liten risk för osteonekros även under lågdosbehandling med bisfosfonat eller denosumab 571.
Tabell: Riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer utöver dem som nämns i rekommendationerna
|
Lågenergifraktur hos förälder eller syskon |
|
Rökning, hög alkoholkonsumtion |
|
Immobilisering |
|
Låg BMI (< 20 kg/m2), viktnedgång |
|
Fallbenägenhet, t ex vid missbruk eller neurologisk sjukdom |
Förebyggande av skelettkomplikationer vid kastrationsresistent prostatacancer
Prostatacancer metastaserar oftast till skelettet, vilket kan leda till kotkompressioner, patologiska frakturer och ryggmärgskompression. Skelettmetastaserna är ofta sklerotiska, men blandade sklerotiska och lytiska metastaser är vanligt. Lytiska metastaser leder oftare till patologisk fraktur än sklerotiska.
Högdosbehandling med zoledronsyra minskade risken för skelettkomplikationer hos män med kastrationsresistent skelettmetastaserad prostatacancer med 11 procentenheter, enligt en randomiserad studie med metodologiska svagheter 572. I FASS anges dosering 4 mg intravenöst var 4:e vecka, men var 12:e vecka är lika effektivt 573. Högdosbehandling med denosumab (XGEVAÆ, 120 mg subkutant var 4:e vecka) är mer effektivt än zoledronsyra 165, men kostnaden betydligt högre. Denosumab kan, till skillnad från zoledronsyra, användas vid nedsatt njurfunktion.
Åtgärder i käkbenet (tandextraktion, rotfyllning, etc) medför en betydande risk för osteonekros under behandling med bisfosfonat eller denosumab i i de doser som används för att förebygga komplikationer av skelettmetastaser 571. Inför behandlingen bör därför tandstatus värderas (helst av sjukhustandvården) och eventuell tandsanering bör genomföras innan behandlingen påbörjas.
Fysisk aktivitet
Fysiskt aktiva män med prostatacancer lever längre än de med låg fysisk aktivitet 574. Den fysiska aktiviteten måste utformas efter den enskilde mannens förutsättningar. Vid kronisk sjukdom är målet att patienten ska behålla den aktuella aktivitetsnivån så länge som möjligt.
Generella råd om fördelar med fysisk aktivitet bör ges av sjuksköterska och läkare. Fysisk aktivitet bör följas upp och stimuleras. Remiss kan skrivas för fysisk aktivitet på recept (FaR). Vid behov av mer spicifika råd eller insatser bör patienten erbjudas remiss till fysioterapeut i primärvården eller vid lämpligt sjukhus.
För patienter med ökad fallrisk kan en bedömning hos en arbetsterapeut leda till åtgärder (hjälpmedel och anpassningar) för att minska risken för fall med efterföljande fraktur.
Efter radikal prostatektomi är målet att patienten så snart som möjligt ska återgå till den tidigare aktivitetsnivån. Särskilt män med besvärande urinläckage kan behöva stöd för fysisk aktivering 575.
Fysisk aktivitet är särskilt viktigt för män me kastrationsbehandling. Fysisk träning minskar risken för biverkningar av kastrationsbehandling som viktökning, osteoporos, fatigue (uttalad trötthet) och hjärt-kärlsjukdomar 576577 578. Allt fler sjukhus har särskilda träningsgrupper för män med kastrationsbehandling. Gruppträning med andra som har samma cancerdiagnos kan ge ökad förståelse för sjukdomen, psykiskt välmående och bättre socialt liv 579. Träningen bör innehålla både konditionsträning och styrketräning i ett strukturerat, individanpassat program. Även män med skelettmetastaser kan delta 580, men först efter att behandlande läkare har värderat risken för fraktur.