Omvårdnad

Fatigue är den trötthet som patienten kan drabbas av i samband med cancersjukdom och behandling. Det är en påfrestande, ihållande, subjektiv känsla av fysisk, psykisk, känslomässig och kognitiv trötthet eller utmattning som inte står i proportion till de aktiviteter som patienten nyligen utfört. Fatigue är vanligt vid cancerdiagnos och inverkar negativt på patientens livskvalitet [347].

Bedöm och utvärdera fatigue:

• Upplever du någon trötthet?
• Hur skulle du uppskatta din trötthet under den senaste veckan på skalan
  0–10 (NRS, numerisk skala)?
• Vid 0–3: Informera om orsak och handlingsstrategier.
• Vid 4–10: Informera om orsak samt utred och behandla eventuella bakomliggande orsaker.
• Hur påverkar tröttheten dig i ditt dagliga liv?

Se mer i avsnitt 8.1 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering, på 1177 om Trötthet vid sjukdom - fatigue och på www.NCCN.org.

För mer information, se Min Vårdplan Vulvacancer.

Lymfödem innebär en ansamling av lymfvätska i vävnaderna och yttrar sig som svullnad och tyngdkänsla. Lymfödem är ett kroniskt sjukdomstillstånd, som kan medföra betydande fysiska, psykiska och sociala funktionsinskränkningar för den som drabbas [352]. 
För patienter med gynekologisk cancer har det framkommit att lymfödem är ett av de symtom som har störst inverkan på patienternas livskvalitet. I en svensk undersökning fann man att den generella livskvaliteten var lägre hos dessa än hos patienter utan lymfödem. De hade svårare att sova, var mer oroliga för återfall i cancersjukdomen och uppfattade oftare att olika kroppsliga symtom var tecken på återfall. Lymfödem i benen hindrade dem från att utföra fysisk aktivitet (45 %), hushållsarbete (29 %), delta i sociala aktiviteter (27 %) och träffa vänner (20 %) [353, 354].

Lymfödem uppstår genom skador på det lymfatiska systemet t.ex. vid kirurgiska ingrepp, strålbehandling mot ett område med lymfkörtlar eller på grund av tumörspridning till en regional lymfkörtelstation. Lymfödem kan uppstå direkt efter behandling, eller någon månad, något år eller många år efter behandlingen [352].

Tidigt omhändertagande är av stor vikt för en framgångsrik behandling och det är därför viktigt att patienten är välinformerad om riskerna samt vart hon kan vända sig vid begynnande symtom. Behandlingen vid konstaterat lymfödem är i första hand kompression (stödstrumpor, bandagering) och egenvård. Det finns i dag inte evidens för att förebyggande behandling med kompression påverkar uppkomsten av symtom [ref], men studier pågår. Måttlig fysisk aktivitet är sannolikt bra och tidigare rådgivning om inaktivitet är enligt modern kunskap snarast skadlig [353, 355].

I samband med uppföljningsbesök bör läkaren och kontaktsjuksköterskan vara uppmärksamma på begynnande tecken på lymfödem. Det är viktigt att utesluta andra orsaker till nydebuterade ödem såsom återfall, trombos, hjärt- eller njurinsufficiens.

Sjuksköterskan eller läkaren bör vid behov remittera till lymfterapeut med adekvat utbildning. Tidiga tecken kan vara ökad trötthets-, tyngd- eller spänningskänsla i benen, i yttre genitalområdet, nedre delen av buken eller runt glutealområdet. Svullnaden kan till en början vara modest eller liten. Postoperativa komplikationer som stort lymfocele (> 50 mm) samt erysipelasinfektioner (rosfeber) och högt BMI kan ge ökad risk för att utveckla ett sekundärt lymfödem eller förvärra ett befintligt lymfödem. Ett obehandlat lymfödem kan på sikt leda till ökad svullnad, vävnadsförändringar med fibrosbildning och fettinlagring i det skadade området [352, 356].

Utförlig information om diagnostik, behandling och egenvård finns beskrivet i vårdprogram för lymfödem, tillgängligt på Svensk förening för Lymfologi (SFL) – Vårdprogram lymfödem, Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering och Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering. Här finns även råd vid behandling av ödem hos patienter med palliativa vårdbehov. För patienter finns patientföreningen Svenska Ödemförbundet (SÖF).

Se avsnitt 12.4.3.4 Lymfocele

Patienter med gynekologisk cancer kan drabbas av nutritionsproblem såsom nedsatt aptit, smakförändringar, påverkad munhälsa, illamående, diarré och förstoppning i samband med sjukdom, kirurgi och onkologisk behandling. Detta leder till minskat matintag och viktförlust. Näringsproblem kan även bero på nedsatt allmäntillstånd och psykiska faktorer. Orsaken måste utredas och behandlas.

Det är viktigt att optimera patientens nutritionsstatus inför, under och efter behandling samt sätta in åtgärder för att motverka viktnedgång. Vikt och näringsintag behöver bedömas inför varje fas av behandlingen för att fånga upp riskpatienter. Viktförlust över 10 % för vuxna eller över 5 % för äldre (över 65 år) under de senaste 6 månaderna ska alltid göra att patientens näringstillstånd uppmärksammas.

Länkar för mer information:

• Slemhinnebiverkningar, se avsnitt 16.6.1.10 Slemhinnebiverkningar
• Nutrition – Utredning i Vårdhandboken
• Dietister inom onkologi (DIO) har en webbplats med bra råd och information till personal, patienter och närstående.
• Avsnitt 9.4 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering

Alla professioner i cancervården behöver kunna samtala om psykisk hälsa och tidigt fånga upp patienter som behöver psykosocialt stöd. Vid ett cancerbesked är de psykologiska och sociala konsekvenserna ofta lika stora som de fysiska för patienten, men även för de närstående som också kan behöva stöd. Att stödja närstående är att stödja patienten.

Att drabbas av vulvacancer kan påverka många aspekter i livet, inte minst på ett existentiellt plan. Hur situationen upplevs och hanteras är individuellt och beror på många faktorer, såsom personlighet, självbild, tidigare erfarenheter, socialt nätverk och personliga resurser. Att ha gynekologisk cancer kan kännas utsatt eftersom sjukdomen är ovanlig, belägen i ett intimt och privat område som kan kännas tabubelagt, förenat med kvinnlighet, sexualitet, fertilitet samt kan vara relaterad till HPV [357].

Det är viktigt att ha en öppenhet för samtal kring existentiella frågor då de uppstår, men också en beredskap för att vägleda vidare för bearbetning med annan samtalskontakt som kurator eller psykolog/psykoterapeut. Att gå på kontroller upplevs ofta som en trygghet, men innebär också en källa till oro; se kapitel 14 Uppföljning. Oro för återfall är vanligt. Många kvinnor beskriver en bristande tilltro till att få fortsätta vara frisk och en ökad uppmärksamhet kring symtom från kroppen som tecken på återfall.

Det psykosociala omhändertagandet är viktigt genom hela behandlingsprocessen och även efter avslutad behandling. Varje patient bör kontinuerligt bedömas och erbjudas psykosocialt stöd vid behov. Insatser kan ske genom kontaktsjuksköterska, kurator eller annan lämplig profession.

Svår sjukdom kan få förödande sociala och ekonomiska konsekvenser. Många behöver information om sina samhälleliga rättigheter, både patienter och närstående. Vid behov av utökat stöd, förmedla kontakt med kurator.

Diagnosspecifika patientföreningar kan vara ett stöd för den drabbade. Det finns också särskilda föreningar som riktar sig till unga vuxna. Länkar Gyncancerföreningen och Nätverket mot gynekologisk cancer.

Ung Cancer är en ideell organisation för unga vuxna som själva drabbats eller lever nära någon som drabbats av cancer. Syftet är att ge medlemmarna psykosocialt stöd och fylla det glapp som uppstår mellan livet på sjukhuset och livet utanför. Organisationen arbetar för att förbättra unga vuxna cancerdrabbades levnadssituation och ge de bästa möjliga förutsättningar både under och efter sjukdomstiden. Ett sätt är att skapa mötesplatser där cancerpatienter och närstående kan träffa andra i liknade situation, både på internet och i verkliga livet.

Även andra föreningar kan ha stöd riktat mot yngre drabbade, läs mer i Min vårdplan för Livmoderhals- och vaginalcancer.

Cancerrådgivningen – råd och stöd vid cancer

Kraftens hus

Broschyr Viktigt att veta om cancerrehabilitering

För fördjupning se kapitel 10 i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

För fördjupad information, se vidare Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

En definition som ligger till grund för arbete med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter i Sverige lyder så här:

”Sexuell och reproduktiv hälsa är ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt, psykiskt och socialt välbefinnande i förhållande till alla aspekter av sexualitet och reproduktion, och inte bara avsaknad av sjukdom, dysfunktion eller skada. Därför bör ett positivt förhållningssätt till sexualitet och reproduktion bekräfta den roll som njutbara sexuella relationer, tillit och kommunikation spelar för självkänslan och det allmänna välbefinnandet. Alla människor har rätt att fatta beslut om sina egna kroppar och ha tillgång till hälso- och sjukvård och andra hälsofrämjande insatser som stödjer den rätten.” (Folkhälsomyndigheten) [358].

Det sexuella behovet upphör inte vid en allvarlig sjukdom, men det kan förändras. Sjukdomen och dess behandling kan orsaka kroppsliga förändringar som påverkar självbild, självförtroende och sexuell hälsa, vilket i sin tur kan inverka på individens liv, samliv, arbete och sociala kontakter [359]. Dessutom kan psykologiska faktorer som oro och trötthet bidra till minskad sexuell lust vilket kan leda till nedsatt sensibilitet och försämrad lubrikation [360]. En studie visar att 40–100 % har kvarvarande sexuell dysfunktion efter avslutad behandling vid gynekologisk cancer [361].

Cancer kan påverka sexualiteten hos patient och partner. Sexualitet innefattar såväl sexuell aktivitet som närhet, ömhet och bekräftelse. Vid utmattning eller oro, kan sexlusten minska. Behovet av närhet kan öka vid sjukdom. Det är viktigt att patienten och partnern känner sig trygga i att prata om sina tankar, känslor och förväntningar. Det är väsentligt att den som vårdar patienten är medveten om sina egna värderingar, är lyhörd och närvarande för patientens behov, samt opåtalat tar upp dessa frågor och bjuder in till samtal. Sexuell dysfunktion kan vara förenat med tabun, erfarenheter av misslyckande och en känsla av att vara annorlunda. Många patienter vill att vårdgivaren initierar samtalet kring sexuell hälsa [362, 363].

Kopplingen till HPV som är sexuellt överfört kan innebära en speciell laddning, vilket kan leda till en känsla av skuld och skam. Viktigt som vårdpersonal att informera om att i princip alla som haft en sexuell relation med någon annan än sig själv har kommit i kontakt med HPV samt att det inte innebär risk för återfall att återuppta sexlivet.

Rehabiliteringen påverkas ofta av patientens sexuella funktion och aktivitet före sjukdomen. De som har haft ett fungerande samliv före behandlingen återupptar detta i högre grad [364]. Acceptansen av kroppsliga förändringar kan spela en avgörande roll för hur patienten upplever sin sexualitet och identitet.

Tidig och öppen dialog om sexualitet underlättar för patienten att ta upp frågor om sexuell funktion och eventuella besvär [365].

Det är viktigt att se personen i sitt sociala sammanhang för att kunna ge relevanta råd och anpassa informationen.

Ett rekommenderat rekommenderat ramverk är PLISSIT-modellen som används brett inom olika kliniska sammanhang. Den har visat sig vara effektiv, enkel och användbar vid samtal rörande sexuell hälsa [158].

Modellen PLISSIT står för:

P – permission, tillåtelse (nivå 1)
LI – limited information, begränsad information (nivå 2)
SS – specific suggestions, specifika förslag (nivå 3)
IT – intensive therapy, intensiv terapi (nivå 4)

Ett samtalsverktyg är BETTER-modellen [366, 367].

B - (Bring up the topic): Ta upp ämnet och ge därigenom patienten möjlighet att uttrycka sin tolkning av sexualitet och eventuella problem. Berätta att detta är en rutinfråga.

E - (Explain): Förklara att sexualitet är relaterat till livskvalitet och att sjukvårdspersonalen är intresserad av alla aspekter av en persons liv. En öppen dialog främjar normalisering av ämnet.

T - (Tell): Berätta att även om ingen omedelbar lösning finns, finns det möjlighet till remittering eller att få resurser som kan underlätta patientens situation.

T - (Time): Ta upp ämnet vid en lämplig tidpunkt. Om patienten inte är redo för att tala om sin sexuella hälsa, uppge att du är villig att tala om detta vid annat lämpligt tillfälle.

E - (Educate): Undervisa patienten om effekter av behandling och biverkningar av mediciner som kan påverka den sexuella hälsan.

R - (Record): Dokumentera din bedömning och de interventioner som använts

Vid uttalade sexuella besvär bör patienten erbjudas kontakt med klinisk sexolog. Om barnmorska med kompetens inom gynekologisk cancer finns kan det vara ett alternativ att remittera till.

Vid vulvacancerkirurgi ändras underlivets anatomi i olika grad beroende på tumörens utbredning och lokalisation. Hur och i vilken grad det påverkar förmågan till fortsatt sexuell aktivitet och vilken betydelse kirurgin har på ett psykologiskt plan är individuellt.

Slemhinnor är särskilt känsliga för strålbehandling och akut lokal irritation kan uppstå, såsom rodnad, svullnad och ökad smärtkänslighet. Efter avslutad behandling kan vävnaderna bli stramare och mindre eftergivliga än tidigare (fibros). Det kan medföra att vaginans töjningsförmåga nedsätts och kan upplevas trängre och kortare. Detta kan orsaka smärtor vid vaginalt samlag, minskad genital svullnad och minskad lubrikation vid sexuell upphetsning [368, 369].

Vid risk för vaginal stenos bör patienten erbjudas vaginalstav. Se Vårdprogram Livmoderhals- och vaginalcancer, Vårdprogram Bäckencancerrehabilitering.

Strålbehandling mot äggstockarna slår ut hormonproduktionen; se avsnitt 13.14 MHT (menopausal hormonterapi) och lokal östrogenbehandling.

Forskning saknas om vilken effekt cytostatikabehandling har på den sexuella funktionen hos kvinnor. Den neurotoxicitet som vissa medel kan ge upphov till kan förväntas inverka på den sexuella funktionen, men säkra slutsatser saknas.

Fördjupning:

• Avsnitt 9.5.1 Sexuell hälsa i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering
• Kapitel 7 i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering
• Cancerfonden sex och cancer
• Efter cancern.

Smärta är ett vanligt symtom vid cancer. Om smärtan upptäcks och diagnostiseras tidigt ökar möjligheten för patienten att tolerera och fullfölja behandlingen och upprätthålla optimal fysisk aktivitet. 

Patienter med cancer bör smärtbedömas i varje kontakt med sjukvården. Efter smärtbedömning erbjuds behandling för att lindra och förebygga smärta. All behandling ska väljas i samråd mellan patienten och vårdteamet, med fortlöpande utvärdering av effekt och biverkningar. Smärtlindringen anpassas individuellt och dokumenteras i patientens journal enligt visuell analog skala (VAS) eller NRS [160]. Om patientens skattning enligt VAS eller NRS är > 4 bör man använda ett utvidgat validerat bedömningshjälpmedel, se Skalor för smärtskattning (Vårdhandboken).
Se avsnitt 8.6 Smärta i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Patienter som planeras för kirurgisk primärbehandling vid gynekologisk cancer bör få utförlig information vid samtal med kontaktsjuksköterskan och den behandlande läkaren. Informationen ska omfatta den planerade operationen, preoperativa förberedelser och den postoperativa vården med bland annat mobilisering, smärtlindring, nutrition, elimination, hormonella förändringar och sexuell hälsa. Om patienten kan få postoperativt lymfläckage behöver man förklara det. Hänsyn behöver tas till patientens individuella behov. Målet är att skapa trygghet, minska oro och vara ett stöd för patienten och de närstående. Informationen bör ges både skriftligt och muntligt.

Finns minderåriga barn i familjen måste detta uppmärksammas och dokumenteras i journalen.

Om patienten är i fertil ålder bör man fråga om hon önskar barn och vilka tankar som finns kring fertilitet. Patienten bör, om behov finns, erbjudas kontakt med reproduktionsmedicin tidigt i vårdförloppet.

Det är viktigt att det finns optimala duschmöjligheter i hemmet för att minska risken för infektion i underlivet efter det kirurgiska ingreppet. Patienten bör duscha underlivet med ljummet kranvatten morgon och kväll, efter toalettbesök samt vid behov. För eventuella hjälpmedel, t.ex. sittbräda, duschhandtag och halkmatta till dusch, får patienten kontakta sin lokala rehabiliteringsmottagning. Mer information om hjälpmedel finns på www.1177.se

Patienten bör informeras om hur tobak, alkohol och andra droger påverkar kroppen i samband med kirurgiska ingrepp. Erbjud hjälp att sluta röka och/eller avstå alkohol inför operationen [370, 371].

Systematiska översikter visar att preoperativ fysisk träning kan ge positiva effekter på postoperativa utfall, såsom förbättrad livskvalitet, kortare vårdtid och minskad risk för lungkomplikationer [361, 372-376]. Det är viktigt att säkerställa att patienten får tydlig och individuell information om hur denne, utifrån egen förmåga, kan öka sin fysiska aktivitet inför den kommande operationen. Träningen bör anpassas efter patientens egna förutsättningar och behov för att optimera förberedelserna på ett säkert sätt. Vid behov kan kontakt etableras med fysioterapeut och/eller arbetsterapeut. [372-378].

Inför planerad kirurgi är det viktigt att bedöma patientens nutritionsstatus, eftersom undernäring i samband med kirurgi är en oberoende riskfaktor för komplikationer, försämrat immunförsvar, lång vårdtid och ökad dödlighet [187, 379].

Se vidare i kapitel 7 Prehabilitering i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Levnadsvanor i samband med en operation - 1177.se

Se vidare gällande ERAS i bilaga 7 i Nationellt vårdprogram Äggstockscancer, epitelial.

Sentinel Node (SLN) görs inom ett dygn innan operation. Vid SLN-teknik är det viktigt att patienten är informerad om genomförandet.

Lokal smärtlindring ges en timme innan undersökningen med tillägg av peroral smärtlindring och lugnande cirka 30 minuter innan.

Beroende på omfattningen av det kirurgiska ingreppet blir omvårdnadsåtgärderna individuellt anpassade efter patientens vårdbehov.

Instruera patienten att dagligen inspektera operationsområdet i underlivet samt huden i ljumskarna om lymfkörtlar tagits bort. Instruera också patienten att duscha underlivet morgon och kväll samt vid behov. Uppmana även patienten att lufta underlivet. Om patienten har agraffer i ljumskarna tas dessa i regel bort 10–14 dagar postoperativt. Om såret i ljumskarna är torrt får förbandet vara kvar och tas bort enligt lokal vårdrutin.

Motivera patienten att med spegel se hur underlivet ser ut efter operation. Det kan hjälpa att få stöd i detta redan under vårdtiden. Detta både för att upptäcka tecken på komplikationer och att vänja sig vid hur underlivet ser ut efter operationen.

Efter fullständig läkning kan känselförändring eller -bortfall förekomma i anslutning till operationsområdet.

Lymfkörtlar kan tas bort med olika tekniker. Vid SLN-teknik tas endast portvaktskörteln bort och ljumskdränage behövs inte efteråt. I annat fall tas flera lymfkörtlar bort och då behövs dränage, antingen i ena eller båda ljumskarna, för att leda bort lymf- och sårvätska. Hur länge dränaget får sitta kvar avgörs av hur mycket lymfvätska som kommer i dränaget. Patienten kan behöva gå hem med dränage och det är då viktigt att ge klara instruktioner om hur dränaget ska skötas, och att patienten antecknar hur mycket lymfvätska som kommer varje dag samt var och när dränaget kan tas bort. Patienten ska också få information om komplikationer såsom rodnad, feber eller ökad smärta i underlivet, och vart hon ska vända sig för att få hjälp och råd.

I samband med operationen får patienten en urinkateter (KAD). Beroende på operationens omfattning varierar det hur många dagar urinkatetern ska vara kvar utifrån läkares ordination. Informera patienten om att urinen kan ha en blå-/grönaktig färg första dygnet om färgämne injicerats i samband med operationen [380]. Varierande grad av asymmetri i vulva kan uppstå. Detta kan förändra urinstrålens riktning, ge stramhetskänsla i underlivet.

För att motverka förstoppning är det viktigt att patienten mobiliseras och vid behov får någon form av laxantia.

Restriktioner för mobilisering ordineras av ansvarig läkare i förhållande till operationens omfattning. Det kan gälla hur patienten stiger upp i sängen, och om hon får sitta, sära på benen, gå och stå. Kontakt kan tas med arbetsterapeuten för rekvisition av eventuella hjälpmedel. Restriktioner efter vulvaingrepp kan vara att man postoperativt inte rekommenderas att sitta mera än korta stunder under första veckan för att minska belastningen på och öka cirkulationen i operationsområdet.

Patienter med vulvacancer har ofta smärta av sjukdomen som kan förvärras efter klinisk undersökning med provtagning. Det är viktigt att redan under utredningsfasen göra smärtanalys och ge adekvat smärtlindring.

Oftast är smärtan av lindrig karaktär efter tumöranpassad vulvakirurgi. Patienten får ofta mer ont några dagar till en vecka efter operationen, då sårområdet blir mer svullet och ömt av sårläkningsfasen. Smärtlindringen anpassas individuellt och ska kontinuerligt utvärderas och dokumenteras i patientens journal enligt VAS/NRS (smärtskattningsinstrument, se Vårdhandboken). Lokalverkande smärtstillande gel kan användas.

Patienten och hennes närstående bör vara välinformerade om sjukdomen, dess behandling och biverkningar av den kirurgiska behandlingen; se avsnitt 16.5.2 Postoperativ omvårdnad. Ta hänsyn till patientens individuella behov.

Vid hemgång bör patienten informeras om vikten av fortsatt underlivshygien under hela läkningsprocessen och hur länge eventuella sittrestriktioner ska följas.

Om patienten går hem med dränage är det viktigt med information om skötsel och avveckling av dessa samt att patienten erhåller material och eventuell remiss för skötsel om detta sker via annan enhet, exempelvis primärvård eller hemsjukvård. För mer information, se Min vårdplan Vulvacancer: dränage.

Informera om planering gällande eventuellt återbesök eller efterbehandling samt vart patienten ska vända sig vid frågor.

Kontaktsjuksköterskan bör följa upp patienten ett par dagar efter hemkomsten för att se om hon har några kvarvarande postoperativa symtom. Samtalet bör omfatta:

• smärta
• mobilisering
• nutrition
• tarmfunktion
• blåsfunktion
• lymfsvullnad eller lymfläckage
• sårets utseende och läkning
• blödningar eller flytningar från operationsområdet
• feber eller tecken på infektion
• trombosprofylax
• psykosocial hälsa
• sexuell hälsa.

Patienter med avancerad vulvatumör kan bli föremål för en bäckenexenteration. Denna kan vara främre, bakre eller total, beroende på tumörlokalisation. Detta innebär att patienten får en urostomi och/eller en sigmoideostomi.

Då operationen i underlivet kan vara omfattande har patienten ofta restriktioner de första veckorna efter operation. Följ lokala rutiner gällande postoperativ omvårdnad.

Bäckenexenteration innebär att patienten får en urostomi och/eller en sigmoideostomi. Det är mycket viktigt att personer som ska genomgå en exenteration får träffa en stomiterapeut för preoperativ information och markering av stomins placering. Alla följs upp postoperativt och stomiterapeuten har huvudansvar för rehabilitering, utprovning och förskrivning av stomihjälpmedel.

Läs mer om stomier i Vårdhandboken.

Det kan efter operation bli aktuellt med total parenteral näringstillförsel/nutrition under en period. Patienten behöver information om förändrade kostvanor i samband med tarmstomi och bör erbjudas dietistkontakt.

Då operationen i underlivet är omfattande har patienten ofta mobiliseringsrestriktioner de första veckorna efter operation.

Om patienten opererats med lambåteknik är det viktigt att föra sårjournal med dagliga inspektioner av sårets utseende. Var observant på tecken till infektion och försämrad cirkulation.

Följ läkares ordinationer gällande postoperativ mobilisering och sårvård.

Vid bäckenexenteration förändras kvinnans anatomi på ett omfattande sätt beroende på vilka organ som opereras bort, t.ex. inre och yttre genitalier, vagina, vulva, urinblåsa och anus. Detta påverkar kroppsuppfattning, självbild och sexualitet. Patienten behöver ges möjlighet till samtal både innan och efter operation med olika professioner i det behandlande teamet. Stödet behöver ges kontinuerligt, i vissa fall livslångt.

En vanlig biverkan av strålbehandling är håravfall inom det bestrålade hudområdet. Informera patienten att håravfallet kan bli bestående.

Eftersom en stor del av den blodbildande benmärgen finns i bäckenbenen förekommer påverkan på blodvärden. Blodvärden kontrolleras vid behov.

Fatigue är en vanlig biverkan vid cytostatikabehandling.

Studier visar på goda resultat av fysisk aktivitet under cytostatikabehandling. Patienterna som är fysiskt aktiva klarar behandlingen bättre och har mindre besvär av biverkningar som fatigue. De studier som finns är mest på patienter med bröstcancer, men bör även kunna vara applicerbara på patienter med annan cancer. Fler studier krävs dock på denna grupp [347, 381].

Läs mer i avsnitt 16.4.1 Fatigue.

Det är vanligt med lösa avföringar i samband med strålbehandling. Det finns inga tydliga riktlinjer om kostråd som bygger på evidens, men nyare forskning tyder på att det inte finns anledning till att avråda från kostfibrer då det kan gynna tarmfloran och minskar intensiteten av inflammatoriska processer [382].

I samband med frekventa avföringstömningar med lös konsistens kan hud och slemhinnor analt och perianalt bli irriterade och såriga.

Vid samtidig cytostatikabehandling är det vanligt med förstoppning relaterat till antiemetikas bieffekter i början av behandlingen innan strålbehandlingens effekter visar sig.

Vid eventuellt illamående ges antiemetika.

Konsultera dietist vid uttalade besvär.

Råd till patient:

• Att dricka rikligt
• Att äta allsidigt
• Att använda propulsionsdämpande läkemedel enligt ordination
• Att använda tarmreglerande läkemedel enligt ordination
• Att använda antiemetika enligt ordination
• Att använda barriärskydd vid behov
• Att smörja området runt anus med oparfymerad mjukgörande kräm

Vid radioterapi är förväntade biverkningar de som kommer att uppstå i huden i patientens underliv. Dessa hudreaktioner är viktiga att ta om hand för att undvika infektion och smärta. För att förhindra uttorkning av huden i underlivet, bör barriärservetter användas från start av radioterapi. Dessa barriärservetter ersätter toalettpapper. Smärtlindrande gel och barriärkräm rekommenderas. Om patienten använder en mjukgörande salva eller kräm så ska denna vara parfymfri, fet och av god kvalitet. Vid kraftigare strålskada kan patienten erbjudas hjälp med rengöring och smörjning av behandlingsområdet. När de akuta hud- och slemhinnebiverkningarna har lagt sig, vanligen 4-6 veckor efter avslutad strålbehandling, bör lokal östrogenbehandling appliceras i hela vulva. Viss hudpigmentering kan förekomma inom det strålbehandlade området. Denna pigmentering brukar försvinna, men kan bli bestående.

Hud- och slemhinnebiverkningar bedöms och utvärderas enligt RTOG:

Alopeci, håravfall En vanlig biverkan av radioterapi är håravfall inom det bestrålade hudområdet. Informera därför patienten om att könshåret faller bort, vilket ofta kan bli bestående.

Cisplatin (cytostatika) kan ge hörselskador. Patienten ska uppmanas att berätta om hon får öronsusningar, pipljud eller försämrad hörsel. Audiogram bör utföras vid sådana symtom.

Illamående är en av de vanligaste biverkningarna vid cytostatikabehandling, så inför behandlingsstart ska patienten informeras om antiemetikabehandling. Kontaktsjuksköterskan eller den ansvariga sjuksköterskan bör också bedöma risken för illamående i samband med behandlingen [383]. Risk för illamående i samband med behandling påverkas av flera faktorer, ex. val av behandling, ålder och kön. Använd stöddokumentet Antiemetika vuxen Nationella regimbiblioteket – stöddokument. Dokumentet ger vägledning gällande riskbedömning och behandlingsstrategi.

Insatt antiemetikabehandling ska utvärderas inför nästa kur, och justeras vid behov.

• En dietist kan ge ytterligare råd och eventuellt förskriva näringsdrycker.

Strålbehandling mot lymfkörtlar i bäckenet innebär en risk för lymfödem. Informera patienten om lymfödem och poängtera vikten av tidig upptäckt som kan förebygga kroniska besvär. Patienten bör vara extra uppmärksam på tidiga symtom såsom spänningskänsla, tyngdkänsla i underlivet och svullnad på lårets insida. Innan behandling av ett lymfödem är det viktigt att utesluta andra orsaker till svullnaden.

För mer information, se avsnitt 16.4.3 Lymfödem.

Uppmana patienten till rökavvänjning/rökstopp, eftersom rökning leder till hypoxi som medför försämrad effekt av strålbehandling och ökad risk för seneffekter.

Slemhinnor i exempelvis näsa, mun och ögon samt vaginalslemhinna är särskilt känsliga för cytostatikabehandling. Sår och irritationer uppstår lätt där slemhinnorna inte hinner nybildas tillräckligt snabbt.

Svamp kan blossa upp och handläggs då utifrån symtom, företrädelsevis via peroral administrering när läkemedel är indicerade (antimykolytika eller antivirala medel).

• Mer information om handläggning av mukosit sekundärt till cancerbehandling finns i en sammanfattande översiktsartikel av Elad et al [384, 385].

Vissa cytostatika, men även svamp i munnen, kan ge smakförändringar. Smaken kan förändras på olika sätt, och en del upplever exempelvis att allt smakar metall. Patienten ska informeras om att detta förekommer och att kosten kan behöva anpassas. Smakförändringar kan också ge minskad aptit med viktnedgång som följd.  

Fördjupning:

Mat vid cancer (1177.se)

Dietister inom onkologi: Råd vid smak och luktförändringar (pdf)

Många cancerpatienter får förstoppning på grund av minskad fysisk aktivitet, förändrad kost, smärta, cancerbehandling eller annan läkemedelsbehandling. Förstoppning vid cytostatikabehandling är oftast en sidoeffekt av antiemetikabehandlingen. Patienten bör informeras om sätt att minska risken för förstoppning och diarré.

Se mer i Vårdhandboken – Åtgärder vid förstoppning

Irritation i slemhinnan i urinblåsa och urinrör orsakar lokal sveda och sveda när man kissar samt täta trängningar. Uteslut urinvägsinfektion vid symtom.

Vid uttalade besvär med vattenkastning kan suprapubiskateter/urinkateter övervägas.

Fibrosvävnad kan bildas och det gör slemhinnan stel och osmidig, vilket i sin tur kan leda till sammanväxningar, förträngningar och svårighet vid penetrerande sex och framtida gynekologisk undersökning [386, 387]. För att minska risken för sammanväxningar och tänja de vaginala vävnaderna, bör en vaginalstav erbjudas cirka 4–6 veckor efter avslutad radioterapi. Detta kan också ha en pedagogisk betydelse och få kvinnan att våga närma sig sitt underliv och återta sin kropp efter de behandlingar och undersökningar som genomförts under sjukdomstiden. Muntlig och skriftlig information ges innan behandlingen påbörjas.

Instruktion vid användning av vaginalstav:

• Börja använda vaginalstaven tidigast 2 veckor efter avslutad strålbehandling.
• De första 6 månaderna ska vaginalstav helst användas varje dag i 5 minuter, därefter 2–3 gånger/vecka i 2–3 år framöver, eller enligt lokal rutin.
• Det är ingen fara om man missar någon gång under de första 6 månaderna.
• Patienten ska försöka vara avslappnad när vaginalstav används för att minska risken för smärta.
• Glidslem används och vid behov lokalbedövande gel.
• Vaginalstaven förs in långt utan att forcera eller att smärta uppkommer.
• Vicka vaginalstaven i olika riktningar.

Det är vanligt och ofarligt om mindre blödning uppstår.

Följsamheten till råd om vaginalstavsterapi är låg. Vårdpersonal behöver vara medveten om potentiella anledningar till detta och identifiera de kvinnor som är i behov av utökat stöd [388, 389].

Länkar:
Användning av vaginalstav | Efter Cancern

Hantering av sexuella biverkningar som kvinna med cancer