Epidemiologi och riskfaktorer
Epidemiologi
Vulvas anatomi
Vulvacancer innefattar cancer i det yttre kvinnliga könsorganet inkluderande mons pubis, labiae, klitoris, Bartholinis körtlar samt perineum.
Figur 1: Vulvas anatomi (Kari Toverud).
Histologi
Vulvacancer kan förekomma i alla delar av vulva, och beroende på vilka celler som påverkas ses olika histologiska typer. Den vanligaste histologiska formen är skivepitelcancer som utgör 90–95 % av fallen 3. Det förekommer även malignt melanom, adenocarcinom samt andra mer ovanliga tumörer såsom invasiv M. Paget, basalcellscancer och mjukdelstumörer 3. Skivepitelcancer kan i sig delas in i olika undergrupper såsom verukkös, basaloid och keratiniserande 3.
Incidens och mortalitet
Vulvacancer drabbar cirka 150 215 kvinnor per år i Sverige och utgör cirka 0,6 % av all cancer hos kvinnor. Medianåldern vid insjuknande i Sverige är drygt 75 år .
Diagram 1. Antal nydiagnostiserade fall med vulvacancer i Sverige 1970–2023 4.
Diagram 2. Åldersfördelning för nydiagnostiserade patienter med vulvacancer i Sverige 2023 4.
Incidensen av vulvacancer har ökat sedan 1970–1990-talen. Studier från England 5, Australien 6, USA 7 och Kanada 8 och Danmark 9 visar ett ökat antal insjuknade kvinnor. I vissa av studierna har ökningen varit som störst hos yngre kvinnor (< 60 år) 6910 och (< 70 år) 11. En studie på svenska data mellan 1960–2019 visade att den åldersstandardiserade incidensen i Sverige under denna period var stabil 1213. Mortaliteten har i vissa av studierna sjunkit under samma tidsperiod 58. I en studie sågs sjunkande siffror för äldre kvinnor (> 60 år) men oförändrat hos yngre kvinnor (< 60 år) . Femårsöverlevnaden ligger kring 90 % vid icke-spridd sjukdom, men den minskar vid spridning till lymfkörtlar och närliggande organ. Stadium vid diagnos, tumörstorlek, marginal till frisk vävnad och invasionsdjup är oberoende faktorer som påverkar överlevnaden 14.
Riskfaktorer
Allmänna riskfaktorer
Riskfaktorer för att utveckla vulvacancer är infektion med humant papillomvirus (HPV) samt hudsjukdomar såsom lichen sclerosus (LS).
Studier har också visat ökad risk för vulvacancer vid rökning, övervikt, anamnes på tidigare cellförändringar i cervix och tidig menopaus (<50 år) 15161718. Rökning är i högre grad kopplad med HPV-associerad vulvacancer 16.
Immunsupprimerade kvinnor utgör en separat riskgrupp och har ökad risk att utveckla vulvacancer 19.
Infektion med humant papillomvirus (HPV)
Infektion med HPV är en av världens vanligaste sexuellt överförbara infektioner. Drygt 80 % av alla sexuellt aktiva kvinnor under 50 år har eller har haft en infektion 20. Det finns över 100 olika typer av HPV där vissa typer företrädesvis infekterar genitalregionen. Virustyperna kan definieras som lågrisk eller högrisk utifrån deras benägenhet att ge upphov till cellförändringar och malignifiera 21. Persisterande infektion med högrisk-HPV kan orsaka cellförändringar och cancer förutom i vulva även i cervix, vagina, anus, penis samt huvud-halsområdet 21.
Ca 30–40 % av all vulvacancer är HPV-associerad 22. Den HPV-associerade vulvacancern drabbar oftast något yngre kvinnor än den HPV-oberoende typen 222324. De vanligaste genotyperna vid vulvacancer är HPV 16, HPV 33 och HPV 18 i fallande ordning 24.
Med hänsyn till vanligt förekommande multifokal infektion är det viktigt att även bedöma cervix, vagina, perineum och anus 25.
Lichen sclerosus
Lichen sclerosus är en inflammatorisk hudsjukdom som uppstår från samspel mellan genetik, lokal irritation samt autoimmuna processer 26. Med oklar men troligen autoimmun genes 2728. Vid undersökning ses en typisk blekhet i huden kring vulva 20, vita förtjockade eller atrofiska områden, ekymoser eller purpura och förlust av anatomisk arkitektur. Symtomen är intensiv klåda, sår, dyspareuni, urinvägssymtom eller inga symtom alls 20. Diagnosen kan verifieras med biopsi och vid histologi ses hyperkeratos, degenererade basalceller, omvandling av bindväv samt inflammation 20. Incidensen har visat tendens att stiga under senaste decennier från 7.4 till 14.6 per 100 000 i en holländsk studie 26 samt från 14 till 22 per 100 00 i en finsk studie 29.
Risken för utveckling av HPV-oberoende skivepitelcancer är cirka 2–5 % 3031. Ålder över 70 har rapporterats som en riskfaktor för utveckling av HPV-oberoende skivepitelcancer med kumulativ incidens på 6,7 % 32. Studier har kunnat visa ett samband mellan LS och vulvacancer 3133 i upp till 83 % av skivepitelcancer i vulva 303134. En finsk studie av 7 616 kvinnor med lichen sclerosus visade 33,6 gånger ökad risk för vulvacancer 33.
Behandling
Behandling är nödvändigt för att förhindra ärrbildning och för symtomlindring. Behandling har även visat sig minska risken för utveckling av skivepitelcancer 30. I första hand rekommenderas topikal extrastark kortison enligt standardschema. Salvberedning är att föredra 35. Underhållsbehandling i form av applicering med lokal steroid kan minska malignitetsutveckling 30. Max 30 g extrastark kortison bör användas under 3 månader. En begränsad mängd potenta lokala steroider är säkert vid graviditet och amning.
Vid otillräcklig effekt av kortison bör compliance efterfrågas i första hand.
Vid persisterande besvär och i samråd med hudläkare kan kalcineurinhämmare (Tacrolimus) användas som ett andrahandsalternativ. Uppföljningsstudier finns nu tillgängliga och preliminära data tyder inte på ökad risk för tumörutveckling vid tacrolimusbehanding. I studier har man sett bra effekt av Tacrolimus 1-2 gånger/dag i upp till 4 månader. Långtidsdata saknas men i kliniken används därefter ofta fortsatt underhållsbehandling några gånger/vecka med god effekt 36.
Vid välbehandlad lichen sclerosus rekommenderas uppföljning årligen 35, men kan glesas ut i samråd med patienten. Patienten bör informeras om att det finns en viss malignitetsrisk, samt uppmanas att söka vård om hon får sår som inte läker eller förändrade symtom trots behandling.
Lichen planus
Symtom och fynd
Lichen planus är en inflammatorisk sjukdom som förekommer i hud, hår, naglar, genitalt eller i munslemhinnan. Esofagus, ögon och yttre hörselgångar kan också vara engagerade, men det är ovanligt. Symtom är klåda, irritation, sveda, dyspareuni, urinvägssymtom och flytning, men åkomman kan även vara asymtomatisk. Lichen planus och lichen sclerosus kan förekomma samtidigt, även om detta är ovanligt.
Anogenitalt finns det tre varianter av lichen planus:
- Den klassiska med papler på huden
- Den hypertrofiska med verrukösa förtjockade plack ofta i perineum och perianalt, men sällan med engagemang i vagina
- Den erosiva som orsakar områden med eroderad slemhinna och är den vanligaste varianten som ger symtom från vulva och vagina.
Engagemang i vagina kan leda till ärrbildning och stenosering framför allt vid erosiv lichen planus, och behandling bör därför inledas så snart som möjligt. Risk för utveckling av skivepitelcancer har rapporterats på 1–3 % och finns framför allt vid den hypertrofiska formen 37.
Behandling
Evidens för optimal behandlingsregim saknas 35. Extra stark lokal steroid rekommenderas i första hand, och underhållsbehandling kan behövas. Vid vaginala symtom används framför allt hydrokortison i form av vagitorier eller suppositorium prednisolon. Vid svåra symtom kan systemisk behandling övervägas.
Patienten bör informeras om att det finns en liten ökad risk för malignitet i vulva, och uppmanas söka vård om knölar uppstår eller sår som inte läker eller symtom som inte lindras av behandling.
Vid stabil sjukdom rekommenderas uppföljning årligen. Undantag kan göras för välinformerade kvinnor med god sjukdomskontroll som uppmanas söka vid behov 35.