Diagnostik

I primärutredningen ska ingå:

• Allmän, social och aktuell anamnes, aktuell läkemedelsbehandling
• Klinisk undersökning, inkl. blodtryck, puls, längd och vikt
• Gynekologisk undersökning, biopsitagning från alla suspekta områden, samt cellprov från portio
• Palpation av lymfkörtlar i ljumskar
• Bilddiagnostik (se separat kapitel)

I tumörbeskrivningen ska ingå:

• Tumörutbredningen horisontellt (i 2 dimensioner)
• Avstånd till uretra
• Avstånd till vagina
• Avstånd till anus
• Avstånd till medellinjen
• Ev. satellittumörer

Vulvacancer uppträder ofta multifokalt och multicentriskt, varför biopsier från alla misstänkta områden bör tas (mapping). För att utesluta synkrona dysplasier bör hela perianalområdet, vagina och portio noggrant inspekteras.

Det är viktigt att även underliggande stroma ingår i biopsin, eftersom den primära behandlingen styrs av invasionsdjupet. Djupa stansbiopsier (optimalt 4–5 mm) rekommenderas i första hand, bäst från tumörens randzon för att undvika den centrala nekrosen. Det är viktigt att inte excidera tumören i sin helhet för diagnossäkring, eftersom det försvårar en senare biopsi av sentinel node (portvaktskörteln).

För planering av behandlingen är avståndet till närliggande organ av största vikt. Vid anus- eller uretranära tumörer är en tumöranpassad resektion ibland enbart möjlig genom exenterativ kirurgi, vilket kräver speciella förberedelser. Även inväxt i vagina spelar en stor roll för behandlingsplanering, p.g.a. närheten mellan fascia rectovaginale och rektum.

Inspektera vulva systematiskt. Vid multifokal tumör är det särskilt viktigt att utföra mapping av hela vulva. Vid tumör med misstänkt inväxt i uretra eller urinblåsa, planera för cystoskopi.

I vissa fall kan en undersökning i narkos underlätta att bedöma tumörutbredningen och detta bör utföras av specialister med tumörkirugisk och gynonkologisk kompetens.

För jämförbarhet, statistik och kvalitetskontroll är en korrekt stadieindelning av tumören av yttersta vikt. TNM-klassifikationen har vid vulvacancer fördelar jämfört med FIGO-klassifikationen, eftersom man önskar en separat klassifikation av tumörkarakteristika och lymfkörtelstatus. En preliminär stadieindelning enligt TNM bör redan göras preoperativt vid anmälan till nationell MDK. Se kapitel 10 Tumörklassificering.

Vulvacancer är en tumörsjukdom där bedömning av primärtumören (utbredning, storlek) i första hand görs kliniskt med en noggrann gynekologisk undersökning, ofta med biopsitagning. Fjärrmetastaser vid primärdiagnos är en sällsynt situation och förekommer nästan uteslutande vid avancerade tumörer och spridning till lymfkörtlar i ljumskar.

Bild- och funktionsdiagnostiska metoder, såsom ultraljud, datortomografi (DT), positronemissionstomografi-DT (PET-DT) och magnetresonanstomografi (MRT), kan ge värdefull information som del i beslutsunderlaget till den kliniska handläggningen av patienter med konstaterad vulvacancer. Metoderna ingår inte i stadieindelning av vulvacancer enligt FIGO, men kan ge bidragande information till TNM-klassifikationen avseende:

• lokalt tumörstatus
• lymfogen metastasering till ljumskar eller annan lokal
• fjärrmetastaser.

Ingen bilddiagnostik har tillräcklig hög tillförlitlighet för att kunna diagnostisera lymfogen spridning till regionala lymfkörtlar i ljumskar. Om det på den primära utredningskliniken/ hemsjukhuset finns tillgång till undersökare med god vana av ultraljud och ultraljudsledd punktion av lymfkörtlar i ljumskar, bör denna undersökning utföras. Alternativa undersökningsmetoder är MRT av lilla bäckenet inklusive ljumskar eller DT av buk/bäcken inklusive ljumskar.

Patienter med tidig vulvacancer <4 cm i diameter och unifokal tumör utan klinisk misstanke om lymfkörtelmetastaser, bör genomgå lymfkörteldiagnostik enligt SN-teknik. Denna undersökning har hög sensitivitet och acceptabelt falskt negativa värden (se även kapitel 12) och bilaga 2 och bilaga 3 .

Guidelines ESGO, Gynaecological cancers.

Fyra prospektiva ultraljudsstudier 9a0f6c3f-8f64-423a-b74e-fad9efe9070010686091859169f8d1ff9-3f69-40da-bd62-416d942846ab1078609185916d1b0e9d6-7ab6-4bad-84d8-7479f07c86c8108860918591671c2a712-4bac-4464-b216-e119aa0b125b1098609185916 med sammanlagt 93 patienter inkluderades i Selmans systematiska översikt e2d658f2-3bcb-4949-80a5-630406eac4dc1108609185916, med sensitiviteten varierande från 76 till 100 % och specificiteten från 58 till 96 %. En sammanfattande accuracy kunde inte fastställas p.g.a. olikheter mellan studierna i hur positiva och negativa lymfkörtlar särskildes. Hall d1b0e9d6-7ab6-4bad-84d8-7479f07c86c81088609185916 kombinerade ultraljud med finnålsaspiration, och korrekt lymfkörtelstatus kunde då påvisas hos majoriteten av de 44 patienterna, med en sensitivitet på 86 % och specificitet på 96 %. I en retrospektiv studie b103c234-3618-436e-b91a-71a0b5a942061118609185916 på 44 patienter med vulvacancer studerades ultraljudskriterier för malignitet i inguinala lymfkörtlar (abnorm storlek, oregelbunden form, frånvaro av fetthilus, avvikande ekogenitet eller vaskularisering), vilket gav en sensitivitet på 87 % och en specificitet på 69 %. Kombinerat med finnålsaspiration av den mest misstänkta lymfkörteln i vardera ljumsken, blev sensitiviteten 80 % och specificiteten 100 %. I ytterligare en retrospektiv studie fa7198e7-9e3e-4ed9-b9ad-5348f8d4ffec1128609185916 med 60 patienter studerades delvis andra ultraljudskriterier för malignitet i inguinala lymfkörtlar (frånvaro av fetthilus, oregelbunden form, kortikal diameter ≥ 4 mm och perifer vaskularisering), vilket gav en sensitivitet på 76 % och en specificitet på 91 %.

Ultraljud som metod är starkt användarberoende. Men utfört av en van användare med adekvat utrustning och kombinerat med finnålspunktion (FNP) av lymfkörtlar som uppvisar kriterier för patologiska lymfkörtlar (se bilaga 1), kan man uppnå en hög sensitivitet och specificitet i diagnostik av metastasering till inguinala lymfkörtlar. Vid undersökning bör man ha möjligheter till FNP.

Av de olika modaliteterna inom bild- och funktionsmedicin är MRT den metod som med högst vävnadsdistinktion och specificitet avbildar lilla bäckenet med organ, och därmed ger mest komplett bild av lokal tumörutbredning. MRT har en god potential att påvisa överväxt till uretra, vagina, anus eller bäckenmuskulatur/skelett.

Metastasmisstänkta lymfkörtlar (kortaxeln i transaxialplanet > 1 cm, avvikande form eller signal) kan identifieras. I en systematisk översikt 2005 omfattande 60 patienter e2d658f2-3bcb-4949-80a5-630406eac4dc1108609285916 jämfördes den diagnostiska tillförlitligheten för status i ljumsklymfkörtlar mellan olika diagnostiska metoder. MRT hade en sammantagen sensitivitet på 86 % och specificitet på 87 %. I en retrospektiv studie b3dda962-f8b2-4abb-9dc8-3ed61e58e29c1138609285916 genomgick 60 patienter MRT för preoperativ bedömning av lymfkörtlar i ljumskar och iliakalt. Sensitiviteten var endast 52 %, men specificiteten 87 %. En senare retrospektiv studie 12a68771-c09b-43fe-addb-5da830a17c9a1148609285916 med 39 patienter redovisade motsvarande sensitivitet 86 % och specificitet 82 %.

I en prospektiv studie 6d6e7fcf-c3c4-428e-b7c8-3088c8a15ce41158609285916 med 49 patienter (36 primära och 13 återfall) skärpte man värderingen av ljumskkörtlar genom att betrakta alla lymfkörtlar med en kortaxel diameter av lymfkörtel i transaxiala snitt >5 mm som potentiellt maligna, istället för det annars vanligaste kortaxel diameter >10 mm i klinisk praxis. Man värderade då i tillägg körtlarnas form, signal och morfologi. Ett kortaxel/långaxel ratio ≥0.75 beskrevs som det mest pålitliga kriteriet för diagnostik av lymfkörtelmetastaser ljumskanalys med sensitivitet 87 % och specificitet 81 %. Förekomst av nekros inom en lymfkörtel visade högst specificitet (87,5 %), men lägre sensitivitet (40 %). Omvänt visade liknande signalintensitet som den i primärtumören hög sensitivitet (88,5 %), men låg specificitet (27 %).

För vulvacancer kan diffusionsviktad avbildning (DWI), i kombination med morfologiska MRT-bilder, sannolikt öka den diagnostiska tillförlitligheten ytterligare för att bedöma lokal växt av primärtumören och detektera återfall. Solida expansiviteter som uppvisar inskränkt diffusion är med hög sannolikhet maligna om det inte finns kliniska hållpunkter för infektiös eller inflammatorisk process a1ab6cdb-4104-4448-8493-0189fa734ee511686092859160645079c-09de-4ba2-a8ee-3c3b07a9c41c1178609285916. Viktigt att notera är att detta inte gäller lymfkörtlar, som vanligen uppvisar hög DWI-signal oavsett om de är normala eller metastaser  292e5edc-2584-432c-a50f-06bb1e7d202e1188609285916.

I studien av Land och medarbetare b103c234-3618-436e-b91a-71a0b5a942061118609385916 undersöktes även den diagnostiska tillförlitligheteten av DT för att detektera metastaser till inguinala lymfkörtlar vid vulvacancer, med storlekskriteriet ≥ 1 cm eller om det fanns nekros i körteln. Den redovisade sensitiviteten var endast 58 % och specificiteten 75 %. DT-fynden ändrade inte den kirurgiska planeringen i något fall.

Det finns inga ytterligare specifika studier som beskriver diagnostisk tillförlitlighet av DT för att detektera metastaserade lymfkörtlar i ljumskar eller bäcken vid vulvacancer. Undantaget är en pågående studie från Västra Sjukvårdsregionen, där nyttan av DT buk på denna patientkategori med hänsyn till metastaser undersöks sedan 2012.

Eftersom fjärrmetastaser till t.ex. lever och lungor är ovanliga vid nyupptäckt vulvacancer, kan värdet av att utföra DT torax-buk preoperativt ifrågasättas. I en prospektiv dansk studie 13c85ded-fc18-43ed-a208-ae21c72ebe201198609385916 utfördes DT torax-buk på 30 patienter och utvärderades om DT-fynd av tumörutbredning, lymfkörtelengagemang (kort axel >10 mm/abnorm kontrastuppladdning), incidentiella fynd och samsjuklighet ändrade den kirurgiska behandlingsplanen. DT ändrade inte behandlingsplanen signifikant i något av fallen. DT detekterade inte någon lymfadenopati utanför de inguinofemorala regionerna och var underlägset SN-tekniken för lokala lymfkörtlar. Inget fall med fjärrmetastaser påvisades, men två fall med sekundär malignitet upptäcktes. Författarna konkluderar att DT inte har något värde för preoperativ screening och kan fördröja behandlingen, men kan bidra med viktig information (såsom även andra modaliteter) vid avancerad sjukdom. I en nyligen publicerad studie från Västra Götalandsregionen (Bohlin et al., 2021) med 134 patienter 3d2237f9-bd00-451d-a507-8257b42f2a781208609385916 som hade genomgått CT innan operation var sensitivitet 43% och specificitet 96% avseende detektion av metastaser oavsett tumörstorlek i vulva. Vid tumörstorlek <4cm var både sensitivitet och specificitet lägre och i endast två fall ändrades den kirurgiska behandlingen från sentinel node till fullständig körtelutrymning. 

Inget fall av fjärrmetastaser upptäcktes utan att inguinala lymfkörtelmetastaser rapporterades. Dessutom krävdes vidare utredning i 16% av CT undersökningarna, vilket i majoriteten av fallen resulterade i en benign icke behandlingskrävande diagnos. Konklusionen var att CT kan undvaras vid tumörstorlek <4cm.

Selmans e2d658f2-3bcb-4949-80a5-630406eac4dc1108609485916 sammanslagningsresultat av två prospektiva studier om värdet av PET för att detektera inguinala lymfkörtelmetastaser, gav sensitivitet 71 % och specificitet 72 %. Vid den äldre studien 976ac159-c8e6-4a3f-bf3c-8416e8608c671218609485916 användes L-[1-11C]-tyrosine (TYR) som signalsubstans. I Cohns studie 5d36bec9-8b31-41a2-bf5f-925af2eb70ab1228609485916, inkluderande 15 patienter, användes den i dag kliniskt gängse signalsubstansen fluor-18-fluorodeoxyglukos (FDG). Med en sensitivitet på endast 67 % konkluderades att metoden är relativt okänslig och att ett negativt test inte är pålitligt. Specificiteten var emellertid 95 % och metoden bra för att påvisa extranodal metastasering. FDG-PET kan därför fungera som ett komplement till annan diagnostik samt för planering av strålbehandling, menar författarna.

Endast ett fåtal renodlade studier om PET-DT har identifierats. En retrospektiv studie 48311a53-d685-428e-b061-02a5430d9dc01238609485916 med 20 patienter redovisar sensitivitet 50 % och specificitet 100 %. I en studie som utvärderade om 18-F-FDG-PET-DT har någon plats i preoperativ stadieindelning d639ec5d-0b0f-47e8-98b1-3405aae326ff1248609485916 påvisades låg sensitivitet (50 %) och moderat specificitet (67 %) för att diagnostisera lymfkörtelmetastaser på totalt 29 patienter med vulvacancer i kliniskt stadium I och II.

I en prospektiv studie 85087690-bca1-4686-b994-2b4c71e2e2381258609485916 jämfördes värdet av DT eller MRT (sammanslaget till en DT/MRT-grupp) med FDG-PET eller FDG-PET-DT (sammanslaget till en PET-grupp) vid handläggning av vulvacancer, med 17 patienter undersökta för primär stadieindelning, 7 vid kontroll av behandlingsresultat och 14 vid återfall. Vid primär stadieindelning fann man med ROC-analys ingen signifikant skillnad mellan metoderna för inguinala lymfkörtlar, med sensitivitet 92 % och specificitet 100 % för DT/MRT, respektive 92 % och 91 % för PET. För pelvina lymfkörtlar eller fjärrmetastaser var DT/MRT mer effektivt än PET, med en sensitivitet på 100 % för båda metoderna, men en bättre specificitet på 93 % för DT/MRT än PET med 57 %. Författarna konstaterar att falskt positiva fynd vid PET kan vara ett problem, men att metoden kan vara ett stöd när fjärrspridning är misstänkt enligt DT eller MRT.

Robertson a1f7f9e0-d0d4-4b18-b684-89f93d38bb211268609485916 utvärderade betydelsen av FDG-PET-DT för handläggning av vulvacancer och vaginalcancer (50 patienter). Undersökningarna ändrade klinikernas prognostiska intryck i 51 % av fallen, och medförde en ändring i behandlingsstrategi i 36 % av fallen.

Fler studier behövs för att värdera diagnostik med PET-DT med den senaste digitala PET-tekniken. Även om FDG har visats tas upp av metastaserade lymfkörtlar vid vulvacancer, så talar den hittills visade måttliga sensitiviteten för att PET inte kan ersätta lymfadenektomi för stadieindelning. Begränsningarna med 18-F-FDG-PET beror framförallt på att små metastaserade lymfkörtlar under 0,5–1 cm inte har tillräckligt med FDG-upptag för att registreras som metabolt aktiva (falskt negativa), att nekrotiska lymfkörtlar inte alltid är metabolt aktiva (falskt negativa) och att även inflammatoriska lymfkörtlar har ökad metabolism (falskt positiva). Den högre specificiteten och det stora avbildningsområdet kan tala för att använda metoden inför behandlingsplanering vid avancerad sjukdom.

I remissen till bilddiagnostisk undersökning (ultraljud, DT, MRT, PET-DT) bör anges:

• datum för eventuell biopsi med information om histologi
• andra kända maligniteter
• tidigare kirurgiska ingrepp eller genomgången radioterapi
• tidigare genomförda relevanta radiologiska undersökningar
• eventuella kontraindikationer för de olika undersökningarna, t.ex. kontrastmedelsallergi, njursvikt eller vissa typer av pacemaker eller andra elektroniska implantat.

Den bilddiagnostiska utredningen av patienter med diagnostiserad vulvacancer görs i första hand på en klinik på hemorten. Där bör finnas högkvalitativ teknisk utrustning i kombination med radiologisk/nuklearmedicinsk kompetens inom gynekologisk onkologi, alternativt ett system för att digitalt skicka bilder dit sådan kompetens finns. Det ska finnas möjligheter för bilddiagnostiker att föra en dialog med den behandlande läkaren. Bildmaterialet ska kunna demonstreras på en nationell multidisciplinär konferens, där man gör den sammanlagda bedömningen inför behandlingsbeslut.

För tumörer >4 cm i diameter, vilket inger klinisk misstanke om lymfkörtelmetastaser eller överväxt på andra organ, utförs MRT av lilla bäckenet med ljumskar för att kartlägga den lokala tumörutbredningen och lymfkörtelstatus.

Av utlåtandet bör framgå:

• Tumörstorlek (diameter i 3 plan).
• Avstånd i mm mellan tumör och närliggande organ (uretra, vagina, anus, skelett), om avståndet är mindre än 1 cm.
• Eventuell tumöröverväxt på närliggande organ.

Patienter som inte undersöks med MRT och där tumören har ett infiltrationsdjup som överstiger 1 mm, undersöks preoperativt med ultraljud med beredskap för finnålspunktion (FNP) av lymfkörtlar i ljumskar (bilaga 1). DT buk kan vara ett alternativ.

Vid bedömning av lymfkörtlar med DT och MRT finns inga etablerade kriterier för att bedöma om lymfkörtlarna innehåller metastaser eller inte. Utöver lokalisation och storlek av lymfkörtlarna, är det signalintensitet som primärtumör i lymfkörtel på T2-viktad MRT och förekomst av nekros i lymfkörtelfynd som talar för metastas. En lymfkörtel betraktas som patologisk om den överstiger 10 mm i korta transaxiella diametern, eller om den uppvisar rundad eller oregelbunden form, ökad täthet (avsaknad av fetthilus) eller avvikande kontrastuppladdning.

Vid starkt misstänkt eller påvisad tumöröverväxt på andra organ, lymfkörtel med metastasutseende eller annan misstanke om metastasering utförs DT torax-buk, men FDG-PET-DT kan övervägas. Om aktuell DT buk inte är utförd de senaste 4 veckorna, bör diagnostisk DT med kontrast utföras i samband med eventuell FDG-PET.

Om bilddiagnostiken tyder på lymfkörtelmetastasering, bör man gå vidare med FNP eller biopsi. Om den misstänkta körteln inte är palpabel, kan punktionen utföras ultraljudsväglett. I remissen till röntgenkliniken anges noga vilken körtel/sida som önskas punkterad. Om cytologiutlåtandet är negativt och cancern är unifokal, kan man gå vidare med SN-tekniken. Då avlägsnar man då om möjligt även den misstänkta lymfkörteln för vidare analys.

Av det bilddiagnostiska utlåtandet bör enligt RECIST 1.1 (Response evulation criteria in solid tumors) framgå följande:

• Förekomst av inguinala patologiska lymfkörtlar kommenteras eller negeras
• Patologiska lymfkörtlars storlek (kortaxel) och lokalisation
• Storlek, antal och lokalisation av misstänkta fjärrmetastaser

Vid fynd av inguinala lymfkörtelmetastaser i operationspreparatet bör kompletterande bilddiagnostik med DT torax och buk utföras, om det inte utförts preoperativt. PET-DT kan övervägas.