Diagnostik

I primärutredningen ska ingå:

• Allmän, social och aktuell anamnes, aktuell läkemedelsbehandling
• Klinisk undersökning, inkl. blodtryck, puls, längd och vikt
• Gynekologisk undersökning, biopsitagning från alla suspekta områden, samt cellprov från portio
• Palpation av lymfkörtlar i ljumskar
• Bilddiagnostik (se separat kapitel)

I tumörbeskrivningen ska ingå:

• Tumörutbredningen horisontellt (i 2 dimensioner)
• Avstånd till uretra
• Avstånd till vagina
• Avstånd till anus
• Avstånd till medellinjen
• satellittumörer

Vulvacancer uppträder ofta multifokalt och multicentriskt, varför biopsier från alla misstänkta områden bör tas (mapping). För att utesluta synkrona dysplasier bör hela perianalområdet, vagina och portio noggrant inspekteras. Lokalbedövningssalva appliceras under några minuter innan biopsin tas. Ibland behövs även infiltrationsanestesi för optimal smärtlindring om t ex flera biopsier behöver tas.

Det är viktigt att underliggande stroma ingår i biopsin, eftersom den primära behandlingen styrs av invasionsdjupet. Djupa stansbiopsier (optimalt 4–5 mm) rekommenderas i första hand, centralt i tumören men även från tumörens randzon om det är nekros centralt. Det är viktigt att inte excidera tumören i sin helhet för diagnossäkring, eftersom det försvårar en senare biopsi av sentinel node (portvaktskörteln).

För planering av behandlingen är avståndet till närliggande organ av största vikt. Vid anus- eller uretranära tumörer är en tumöranpassad resektion ibland enbart möjlig genom exenterativ kirurgi, vilket kräver speciella förberedelser. Även inväxt i vagina spelar en stor roll för behandlingsplanering, p.g.a. närheten mellan fascia rectovaginale och rektum.

I vissa fall kan en undersökning i narkos underlätta att bedöma tumörutbredningen och behandlingsmodalitet.  Vid multifokal tumör är det särskilt viktigt att utföra mapping av hela vulva. Vid tumör med misstänkt inväxt i uretra eller urinblåsa, planera för cystoskopi Dokumentera noggrant varje tagställe för varje biopsi med hjälp av skiss eller foto. 

För jämförbarhet, statistik och kvalitetskontroll är en korrekt stadieindelning av tumören av yttersta vikt. TNM-klassifikationen har vid vulvacancer fördelar jämfört med FIGO-klassifikationen, eftersom man önskar en separat klassifikation av tumörkarakteristika och lymfkörtelstatus. En preliminär stadieindelning enligt TNM bör redan göras preoperativt vid anmälan till nationell MDK. Se avsnitt 1.2 Stadieindelning enligt FIGO.

Vulvacancer är en tumörsjukdom där bedömning av primärtumören (utbredning, storlek) i första hand görs kliniskt med en noggrann gynekologisk undersökning, ofta med biopsitagning. Fjärrmetastaser vid primärdiagnos är en sällsynt situation och förekommer nästan uteslutande vid avancerade tumörer och spridning till lymfkörtlar i ljumskar.

Bild- och funktionsdiagnostiska metoder, såsom ultraljud, datortomografi (DT), positronemissionstomografi-DT (PET-DT) och magnetresonanstomografi (MRT), kan ge värdefull information som del i beslutsunderlaget till den kliniska handläggningen av patienter med konstaterad vulvacancer. Metoderna ingår inte i stadieindelning av vulvacancer enligt FIGO, men kan ge bidragande information till TNM-klassifikationen avseende:

• lokal tumörstatus
• lymfogen metastasering till ljumskar eller annan lokal
• fjärrmetastaser.

Ingen bilddiagnostik har tillräcklig hög tillförlitlighet för att kunna diagnostisera lymfogen spridning till regionala lymfkörtlar i ljumskar. Om det på den primära utredningskliniken/ hemsjukhuset finns tillgång till undersökare med god vana av ultraljud och ultraljudsledd punktion av lymfkörtlar i ljumskar, bör denna undersökning utföras. Alternativa undersökningsmetoder är MRT av lilla bäckenet inklusive ljumskar eller DT av buk/bäcken inklusive ljumskar.

Patienter med tidig vulvacancer <4 cm i diameter och unifokal tumör utan klinisk misstanke om lymfkörtelmetastaser, bör genomgå lymfkörteldiagnostik enligt sentinel node (SLN)-teknik. Denna undersökning har hög sensitivitet och acceptabelt falskt negativa värden vid tidig vulvacancer (se även kapitel 12 Primär behandling) och bilaga 2 och bilaga 3. Single-photon emissions datortomografi (SPECT/DT) ger högre rumslig upplösning, vilket är avgörande för korrekt anatomisk lokalisering. Statiska bilder kan inte pålitligt fastställa antalet SLNs i olika lymfkörtelstationer men till skillnad mot det kan SPECT/DT särskilja iliakala och inguinala knutor samt ange exakt antal.

I tidigare version av vårdprogrammet har ett flertal specifika referenser angivits avseende den diagnostiska tillförlitligheten av olika bilddiagnostiska metoder. Dessa summeras i följande internationella guidelines/översiktsartiklar som nedanstående text till stor del refererar till 43d90053-9755-451f-98a7-43c3aca27314124860908591663fa9d59-73b1-48a6-81b9-6a948452071c1258609085916e0a42ca6-2132-4ba7-8075-0625afcaba8c1268609085916:

Ultraljud som metod är starkt användarberoende. Men utfört av en van användare med adekvat utrustning och kombinerat med finnålspunktion (FNP) av lymfkörtlar som uppvisar kriterier för patologiska lymfkörtlar (se bilaga 1), kan man uppnå en hög sensitivitet och specificitet i diagnostik av metastasering till inguinala lymfkörtlar. Vid undersökning bör man ha möjligheter till FNP. Det är viktigt att båda ljumskarna undersöks i sin helhet (inklusive proximala lårens insida).

Av de olika modaliteterna inom bild- och funktionsmedicin är MRT den metod som med högst vävnadsdistinktion och specificitet avbildar lilla bäckenet med organ, och därmed ger mest komplett bild av lokal tumörutbredning. MRT har en god potential att påvisa överväxt till uretra, vagina, anus eller bäckenmuskulatur/skelett.

Metastasmisstänkta lymfkörtlar (kortaxeln i transaxialplanet > 1 cm, avvikande form eller signal) kan identifieras men metodens tillförlitlighet är endast marginellt bättre än DT.

Det är mycket viktigt att MRT-undersökningar vid vulvacancer utförs korrekt, med bildfält som utöver lilla bäckenet inkluderar hela vulva samt ljumskarna. Bilder skickas regelbundet från utförande radiologisk klinik till det centrum som demonstrerar undersökningar under nationell MDK och det är olyckligt om komplettering behöver utföras. Svensk urogenitalradiologisk förening har tagit fram nationella rekommendationer på hur MRT vulva bör genomföras: Se Svensk Förening för Medicinsk Radiologi metodböcker.

DT kan inte användas för bedömning av en vulvacancers lokala utbredning och har begränsad tillförlitlighet avseende detektion av lokoregionala lymfkörtelmetastaser. Eftersom fjärrmetastaser till t.ex. lever och lungor är ovanliga vid nyupptäckt vulvacancer, kan värdet av att utföra DT torax-buk preoperativt ifrågasättas. I en prospektiv dansk studie f959197b-f2c0-4df1-a1ba-3aee578b08431278609385916 utfördes DT torax-buk på 30 patienter och utvärderades om DT-fynd av tumörutbredning, lymfkörtelengagemang (kort axel >10 mm/abnorm kontrastuppladdning), incidentiella fynd och samsjuklighet ändrade den kirurgiska behandlingsplanen. DT ändrade inte behandlingsplanen signifikant i något av fallen. DT detekterade inte någon lymfadenopati utanför de inguinofemorala regionerna och var underlägset SLN-tekniken för lokala lymfkörtlar. Inget fall med fjärrmetastaser påvisades, men två fall med sekundär malignitet upptäcktes. Författarna konkluderar att DT inte har något värde för preoperativ screening och kan fördröja behandlingen, men kan bidra med viktig information (såsom även andra modaliteter) vid avancerad sjukdom. I en studie från Västra Götalandsregionen 8b8576fe-dadf-47d5-a366-89cfe5ef7e001288609385916 med 134 patienter 04b0a549-f94c-4a42-bdaa-4b50fa5504021298609385916 som hade genomgått DT innan operation var sensitiviteten 43 % och specificiteten 96 % avseende detektion av metastaser oavsett tumörstorlek i vulva. Vid tumörstorlek <4 cm var både sensitivitet och specificitet lägre och i endast två fall ändrades den kirurgiska behandlingen från sentinel node till fullständig körtelutrymning. Inget fall av fjärrmetastaser upptäcktes utan att inguinala lymfkörtelmetastaser rapporterades. Dessutom krävdes vidare utredning i 16 % av DT-undersökningarna, vilket i majoriteten av fallen resulterade i en benign icke behandlingskrävande diagnos. Konklusionen var att DT kan undvaras vid tumörstorlek <4 cm.

År 2021 genomförde Triumbari med flera en systematisk översikt och metaanalys av 10 studier som utvärderade användningen av 18F-FDG PET/DT hos patienter med vulvacancer. Deras kvalitativa analys på patientnivå visade en sammanslagen sensitivitet på 70 %, specificitet på 90 %, positivt prediktivt värde (PPV) på 86 % och negativt prediktivt värde (NPV) på 77 %. De drog slutsatsen att en negativ preoperativ PET/DT-undersökning kan utesluta ljumskmetastaser och identifiera patienter med tidig vulvacancer som kan vara aktuella för en mindre omfattande kirurgisk behandling.

År 2021 utvärderade en omfattande italiensk encentrumsstudie den diagnostiska tillförlitligheten hos preoperativ [^18F]FDG-PET/DT för stadieindelning av lymfkörtlar hos 160 patienter med vulvacancer. Studien rapporterade ett högt negativt prediktivt värde (NPV) på 91,2 % och en sensitivitet på 85,6 % vid visuell bedömning av ljumsklymfkörtlar. Dessa resultat understryker pålitligheten hos [¹⁸F]FDG-PET/DT vid uteslutning av metastatisk involvering hos patienter med vulvacancer, men fler studier behövs 1ebbabce-747e-4f45-91d1-a464eaf895e513086094859164d7eeab7-f6c5-477c-a1f8-b64542802b361318609485916db05ec2b-7686-47a6-98a2-1cfa8b5552f81328609485916.

Ytterligare stadieindelning med DT eller PET/DT rekommenderas vid bekräftad metastatisk sjukdom, till exempel vid positiva SLN-lymfkörtlar, samt vid avancerad sjukdom inför radikal kirurgi. FIGO-riktlinjerna framhåller att PET/DT är mer effektiv än konventionell DT för att bedöma och upptäcka inguinal-femorala lymfkörtelmetastaser (IFLN). Denna förbättrade diagnostiska förmåga kan ha stor inverkan på den kirurgiska planeringen genom att tydligare definiera omfattningen av primäroperationen och lymfkörtelutrymningen. I vissa fall kan behovet av SLN-biopsi eller peroperativ fryssnittanalys därmed undvikas.

Albano m.fl. visade att ¹⁸F-FDG PET/DT upptäckte återfall hos 82,5 % av patienterna (52/63), med en sensitivitet på 100 %, specificitet 92 %, PPV 98 %, NPV 100 % och total träffsäkerhet på 98 %. Metoden hade klinisk påverkan i 28 fall, där den ledde till ändrad behandling, lokaliserade recidiv trots negativa konventionella fynd eller bekräftade sant negativa resultat. Positiva PET/DT-fynd var dessutom kopplade till sämre PFS och OS (p < 0,001), tillsammans med hög ålder och HPV-status.

Fler studier behövs för att värdera diagnostik med PET-DT med den senaste digitala PET-tekniken. Även om FDG har visats tas upp av metastaserade lymfkörtlar vid vulvacancer, så talar den måttliga sensitiviteten för att PET inte kan ersätta lymfadenektomi för stadieindelning. Den högre specificiteten och det stora avbildningsområdet kan tala för att använda metoden inför behandlingsplanering vid avancerad sjukdom.

FDG PET/MRT har potential inom gynekologisk onkologi för bättre diagnostik, stadieindelning och behandlingsutvärdering. Fördelar inkluderar hög bildkvalitet, minskad stråldos och förbättrad detektion av metastaser. Fler studier krävs för att bekräfta klinisk nytta 6234d712-b9cf-4587-9d07-760031eb30a81338609485916.  

I remissen till bilddiagnostisk undersökning (ultraljud, DT, MRT, PET-DT) bör anges:

• datum för eventuell biopsi med information om histologi
• andra kända maligniteter
• tidigare kirurgiska ingrepp eller genomgången radioterapi
• tidigare genomförda relevanta radiologiska undersökningar
• eventuella kontraindikationer för de olika undersökningarna, t.ex. kontrastmedelsallergi, njursvikt eller vissa typer av pacemaker eller andra elektroniska implantat.

Den bilddiagnostiska utredningen av patienter med diagnostiserad vulvacancer görs i första hand på en klinik på hemorten. Där bör finnas högkvalitativ teknisk utrustning i kombination med radiologisk/nuklearmedicinsk kompetens inom gynekologisk onkologi, alternativt ett system för att digitalt skicka bilder dit sådan kompetens finns. Det ska finnas möjligheter för bilddiagnostiker att föra en dialog med den behandlande läkaren. Bildmaterialet ska kunna demonstreras på en nationell multidisciplinär konferens, där man gör den sammanlagda bedömningen inför behandlingsbeslut.

För tumörer >4 cm i diameter, vilket inger klinisk misstanke om lymfkörtelmetastaser eller överväxt på andra organ, utförs MRT av lilla bäckenet med ljumskar (vulva-protokoll) för att kartlägga den lokala tumörutbredningen och lymfkörtelstatus.

Av utlåtandet bör framgå:

• Tumörstorlek (diameter i 3 plan).
• Avstånd i mm mellan tumör och närliggande organ (uretra, vagina, anus, skelett), om avståndet är mindre än 1 cm.
• Hur högt upp i uretra/vagina/anus/rektum tumören växer.
• Eventuell tumöröverväxt på närliggande organ.

Patienter som inte undersöks med MRT och där tumören har ett infiltrationsdjup som överstiger 1 mm, undersöks preoperativt med ultraljud med beredskap för finnålspunktion (FNP) av lymfkörtlar i ljumskar (bilaga 1 Teknisk och metodologisk beskrivning av bilddiagnostik). DT buk kan vara ett alternativ.

Vid bedömning av lymfkörtlar med DT och MRT finns inga etablerade kriterier för att bedöma om lymfkörtlarna innehåller metastaser eller inte. Utöver lokalisation och storlek av lymfkörtlarna, är det signalintensitet som primärtumör i lymfkörtel på T2-viktad MRT och förekomst av nekros i lymfkörtelfynd som talar för metastas. En lymfkörtel betraktas som patologisk om den överstiger 10 mm i korta transaxiella diametern, eller om den uppvisar rundad eller oregelbunden form, ökad täthet (avsaknad av fetthilus) eller avvikande kontrastuppladdning. I ett generellt konsensusdokument om lymfkörteldiagnostik, Node-RADS b94ef4c7-8992-44cf-a047-50f9b3ae97fc1348609785916, har man satt gränsen för vad som betraktas som en patologiskt förstorad lymfkörtel i ljumske till 15 mm, men nationella vårdprogramgruppen anser att gränsen 10 mm bör gälla även för inguinala lymfkörtlar vid vulvacancer b94ef4c7-8992-44cf-a047-50f9b3ae97fc134.

Vid starkt misstänkt eller påvisad tumöröverväxt på andra organ, lymfkörtel med metastasutseende eller annan misstanke om metastasering utförs DT torax-buk, men FDG-PET-DT kan övervägas. Om aktuell DT buk inte är utförd de senaste 4 veckorna, bör diagnostisk DT med kontrast utföras i samband med eventuell FDG-PET.

Om bilddiagnostiken tyder på lymfkörtelmetastasering, bör man gå vidare med FNP eller biopsi. Om den misstänkta körteln inte är palpabel, kan punktionen utföras ultraljudsväglett. I remissen till röntgenkliniken anges noga vilken körtel/sida som önskas punkterad. Om cytologiutlåtandet är negativt och cancern är unifokal, kan man gå vidare med SLN-tekniken. Då avlägsnar man då om möjligt även den misstänkta lymfkörteln för vidare analys.

Av det bilddiagnostiska utlåtandet bör enligt RECIST 1.1 (Response evulation criteria in solid tumors) framgå följande:

• Förekomst av inguinala patologiska lymfkörtlar kommenteras eller negeras
• Patologiska lymfkörtlars storlek (kortaxel) och lokalisation
• Storlek (största transaxiala mått), antal och lokalisation av misstänkta fjärrmetastaser

Vid fynd av inguinala lymfkörtelmetastaser i operationspreparatet bör kompletterande bilddiagnostik med DT torax och buk utföras, om det inte utförts preoperativt.