Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Primär behandling

11.1

Vulvakirurgi

Rekommendationer

  • Tumören bör opereras bort med fria marginaler till omgivande vävnad. (+++)
  • Tumöranpassad resektion rekommenderas. (++)
  • Vid multifokal sjukdom eller vid otydliga tumörgränser bör vulvektomi utföras. (++)
  • Förekomst av HSIL/dVIN i resektionsrand bör anges i patologisvaret. (++)
  • Det finns ingen klar evidens om storleken på minsta tumörfria marginaler men VP rekommenderar marginaler ≥5 mm (+)
  • I patologisvaret bör anges marginaler <5 mm mot invasiv komponent med riktning/klockslag och mått. Vid marginal <5 mm i ett större område, anges riktning samt minsta marginal, exempelvis ”Kl. 10-12 minsta marginal 3 mm”.
  • Vid tumörfria marginaler <5 mm där ytterligare resektion inte är möjlig, bör fallet diskuteras på nMDK (+).
11.1.1

Tumörlokalisation och dess betydelse

De vanligaste lokalisationerna i vulva för skivepitelcancer är labia majora och minora. De står för drygt 60 % av all cancerförekomst efterföljt av parauretral och multifokal tumör (drygt 20 %). Bland de minst vanliga ställena är klitoris och perineum (Arvas et al., 2018; Palaia et al., 2011).

Tumörer i klitorisområdet är i regel större, har djupare infiltration, oftare lymfovaskulär infiltration (LVSI) och oftare positiva resektionsränder, jämfört med andra lokalisationer som lateralt och centralt (Hinten et al., 2015). 

Perineala tumörer har körtelmetastasering i enbart i 31 % av fallen, medan klitoristumörerna metastaserar i över 50 % av fallen (Hinten et al., 2015). Orsaken kan anses vara att perineala tumörer beter sig mera som analcancer, som har lägre metastaseringsbenägenhet än vulvatumörer (Gerard et al., 2001). 

Den sjukdomsspecifika överlevnaden hos patienterna med vulvacancer vid klitoris jämfört med övriga lokalisationer är något sämre. Det har föreslagits att patienter med klitoristumörer blir diagnostiserade med fördröjning, p.g.a. att representativa biopsier i området är svårare att få än i övriga vulva (Vandborg et al., 2011). Dessutom samexisterar klitoristumörer oftare med dVIN, medan perineala tumörer utgår snarare från HSIL, som inte ter sig lika aggressivt och invasivt som dVIN-orsakade tumörer (van de Nieuwenhof et al., 2011).

Tumörer som engagerar uretras distala del kan opereras radikalt genom att exstirpera den distala 1,5 centimetern från uretra, utan att äventyra patientens urinkontinens (de Mooij et al., 2007; Hampl et al., 2011).

För basaliom rekommenderas lokal radikal excision. Basaliom metastaserar enbart undantagsvis. 

11.1.2

Tumöranpassad resektion

Vulvasparande kirurgi med tumöranpassad resektion är idag den internationellt accepterade operationsmetoden vid lokalt avgränsbara tumörer. Till skillnad från tidigare ”en bloc”-resektion som resulterade i omfattande morbiditet, uppnår man med lokal tumöranpassad resektion mindre morbiditet och väsentligen bibehållen sjukdomskontroll (de Hullu et al., 2006). 

Randomiserade studier saknas mellan radikal vulvektomi och tumöranpassad excision, men befintlig litteratur tyder på att den sistnämnda metoden torde kunna användas med bibehållen onkologisk säkerhet (A. Ansink et al., 2000). 

I stället för lokal resektion bör vulvektomi utföras vid multifokal sjukdom eller vid tumörer med otydlig gräns mot frisk vävnad (de Mooij et al., 2007; Hampl et al., 2011). 

11.1.3

Fria marginalers betydelse

Eftersom kirurgi är den viktigaste behandlingsmetoden för vulvacancer, och lokala återfall är vanliga, har optimala resektionsmarginaler varit föremål för diskussion. Utöver prognostiska faktorer som tumörstorlek, infiltrationsdjup, lymfovaskulär invasion (LVSI) och underliggande Lichen, har betydelsen av resektionsmarginaler debatterats under årtionden. Eftersom resektionsmarginaler är den enda påverkbara variabeln, har man försökt hitta en optimal fri marginal där återfallsfrekvensen är låg utan att öka den operativa morbiditeten. Studierna är många men heterogena och icke-randomiserade, ofta från ett centrum och har pågått under decennier, men endast inkluderat ett mindre antal patienter. En del av patienterna har fått adjuvant radioterapi, vilket inte heller har varit lika utformat i de olika studierna.

En del författare anser att resektionsmarginaler under 8 mm (1 cm kirurgisk marginal) ökar frekvensen av lokala rediciv (Chan et al., 2007; De Hullu, Hollema, Lolkema, et al., 2002; Heaps et al., 1990; Rouzier et al., 2002), medan andra studier inte har kunnat visa det (Baiocchi et al., 2015; Groenen et al., 2010; Nooij, Brand, et al., 2016; Woelber et al., 2011; Woelber, Griebel, et al., 2016). 

Ioffe et al. 2013 fann att reresektion bör övervägas hos patienter med icke-fria marginaler och djup infitration, medan patienter med fria marginaler, dysplasi i kanten eller mindre och ytligare tumörer, inte vinner på reresektion jämfört med enbart uppföljning. Dessutom ökar risken för sårkomplikationer avsevärt vid reresektion. Åtta av tolv återfallspatienter hade ett isolerat återfall i vulva, och fem av tolv behövde bara lokal resektion för att vara fortsatt tumörfria vid uppföljning. Vid reexcision hade 85 % negativa reexcisionsmarginaler och 15 % hade VIN vid marginaler, men ingen hade cancer i reexcisionsmarginalerna. Djupare invasion i primärpreparatet var förenat med ökad risk för VIN eller cancer i reexcisionmarginalerna (< 1 mm vs 1–12 mm invasion). Den totala risken för återfall i studien var 15 %, och över 60 % av återfallen kunde behandlas med lokal reresektion. 

Arvas et al (Arvas et al., 2018) fann att marginaler < 2 mm är förenade med ökat antal återfall, men att infiltrationsdjupet också var korrelerat till snäva marginaler i studien, vilket även visats av andra. 

Pleunis et al (Pleunis et al., 2018) menar att marginaler < 8 mm kan accepteras särskilt i områden som klitoris, uretra och anus, eftersom orsaken till lokalt återfall snarare är förekomsten av Lichen sclerosus i området än marginalerna. Van de Nieuwenhof et al. 2009 indikerar att över 30 % av vulvacancern har ursprung från dVIN och Lichen sclerosus medan enbart 5 % av tumörerna härstammar från HSIL. Yap et al (Yap et al., 2016) anser att kvinnor som får skivepitelcancer i vulva vid Lichen sclerosus, har högre risk att drabbas av både lokala rediciv och nya tumörer i omgivande vävnad.

Tumörer med pushing border jämfört med infiltrativt växande, har över huvud taget mindre risk att recidivera (Heaps et al., 1990). Chapman et al (B. V. Chapman et al., 2017) rekommenderar postoperativ radioterapi med 54 till 59 Gy vid positiva kirurgiska marginaler oavsett körtelstatus, för att förbättra överlevnaden.

En översikt (Te Grootenhuis et al., 2018) om prognostiska faktorer för återfall sammanfattar 22 arbeten, men någon vägledning kan inte ges vad gäller kritiska faktorer som påverkar risken. I dem ingår förutom marginaler < 8 mm även många tumörkarakteristika, men även Lichenförändringar vid kanten, invasionsdjup och HPV-positivitet.

Micheletti et al (Micheletti et al., 2018) visar i en retrospektiv singelcenterstudie som löpt under mer än 30 år och omfattar 114 lymfkörtelutrymda patienter, att långtidsöverlevnaden är signifikant lägre för patienter med fria marginaler < 5 mm även utan lymfkörtelmetastaser. Vid marginaler på eller större än 8 mm kunde ingen skillnad i överlevnad noteras.

Vår slutsats är att vid marginaler < 5 mm bör fallet tas upp i nMDK, där reresektion alternativt radiokemoterapi bör diskuteras. Faktorer som HPV-positivitet, invasionsdjup, Lichenförändringar och dVIN i anslutning till resektionsränder, ålder och konmorbiditet bör vägas in vid behandlingsrekommendationer. 

11.1.4

Kirurgi vid lokalt avancerad tumör (≥4 cm)

I första hand bör en lokal tumöranpassad resektion utföras om det är möjligt. Fria marginaler bör eftersträvas. Vid tumörväxt ut i resektionskanten bör kompletterande resektion eller radioterapi övervägas.

Vid stora tumörer och misstanke om spridning till närliggande organ – urinrör, urinblåsa, anus, rektum, bäckenmjukdelar/skelett utan makroskopiskt förstorade lymfkörtlar i ljumsken – kan patienten bli föremål för exenteration. Den preoperativa utredningen bör omfatta FDG- PET-DT, MRT lilla bäcken och DT torax-buk för att utesluta eventuell tumörspridning utanför lilla bäckenet.

Vid planering av primär exenteration med eller utan radioterapi bör gynonkolog och gynekologisk tumörkirurg tidigt koppla in övriga kollegor som arbetar inom bäckenkirurgi för gemensam överläggning och planering. Denna typ av kirurgi planeras och genomförs i team tillsammans med urologer, kolorektalkirurger och plastikkirurger, utöver gynekologiska tumörkirurger. Patienten bör tidigt i processen informeras om risken och möjligheten för denna typ av kirurgi, och dess verkningar och biverkningar. Hon bör ha möjlighet att diskutera med sjukgymnast, dietist, kurator, stomisköterska, sexolog eller annan specialutbildad personal.

Vid utbredd tumörväxt i vulva och samtidig omfattande spridning till ljumskar, kan istället definitiv radioterapi med konkomittant kemoterapi rekommenderas (se avsnitt 11.5 Radioterapi och radiokemoterapi). Vid pelvin spridning rekommenderas definitiv radiokemoterapi (avsnitt 11.4 Radioterapi och radiokemoterapi). Se även Schema lymfkörtlar Bilaga 4.

11.1.5

Orientering och markering av resektionsränderna

Varje vulvaresektat bör nålas upp på en korkplatta och märkas av operatören. Resektionskanterna bör vara tydliga och markerade i preparatet, och en bild av preparatet på korkplattan kan underlätta patologens arbete. Tumörfria marginaler (< 5 mm) åt sidorna och djupet, infiltrationsdjup bör anges. HSIL och/eller dVIN i resektionskanten bör anges i PAD utlåtandet.

11.1.6

Rekonstruktioner och lambåer

Den primära behandlingen av vulvacancer är nästan uteslutande kirurgi. Lokalt radikalt avlägsnande av tumören med en kirurgisk marginal på 1 cm bör eftersträvas. Den plastikkirurgiska behandlingen består i att täcka defekten som uppkommer efter tumörresektionen. I görligaste mån görs försök till att återskapa anatomin, vilket inte alltid går. Vid operation av stora tumörer eller vid icke-elastiska förhållanden (t.ex. efter en tidigare strålbehandling), görs ofta en samtidig rekonstruktion med lambåer. Vanligast är en lokal hudlambå för att täcka mindre ytor (Hockel et al., 2010). Utöver det kan en stjälkad muskel + hudlambå användas eller en fri lambå.

Valet av täckning beror på sårets omfattning och djup, och vad som finns i botten på såret. Om en utvidgad excision ska göras är det en nackdel att man redan använt sig av lokala lambåer, som då inte är lämpade till rekonstruktion.

Tidigare strålad vävnad är oelastisk. Vid incisioner i strålad hud blir defekten ofta stor trots att ingen hud är borttagen. Det kan behöva tillföras vävnad för att kunna sluta såret. Efter lambåkirurgi kan det vara olämpligt att sitta första tiden. Patienten får stå eller ligga för att avlasta lambåerna. Ofta aktiva drän i cirka 1 vecka postoperativt.

Vanliga tagställen för lambåer till vulva är, förutom lokala hudlambåer, baksidan av låret, insidan av låret, framsidan av låret samt buken och ljumsken.

11.2

Lymfkörtelkirurgi i ljumskar

Rekommendationer

  • Vid tumörer > stadium T1a ingår inguinal lymfkörtelutrymning, alternativt sentinel node-teknik i den kirurgiska primärbehandlingen. (++)
  • Metastasmisstänkta lymfkörtlar i ljumskar bör verifieras med finnålspunktion preoperativt. (+)
  • Lymfkörtelutrymningen görs i diagnostiskt och terapeutiskt syfte, och bör omfatta det superficiella och djupa skiktet i ljumsken (inguinofemoral utrymning). (+++)
  • Tumörer i medellinjen, eller mindre än 1 cm från medellinjen, bör opereras med bilateralt lymfkörtelingrepp. Tumörer som ligger minst 1 cm lateralt om medellinjen kan behandlas med enbart ipsilateralt lymfkörtelingrepp. (++)
  • Unifokal tumör <4 cm utan misstanke om lymfkörtelmetastaser kan med fördel opereras med sentinel node-teknik. (+++)
  • Vid metastas i sentinel node bör lymfkörtelutrymning göras, se flödesschema bilaga 3. (+++)
  • Vid bulky nodes kan fullständig utrymning eller enbart debulking av förstorade lymfkörtlar utföras, beroende på patientens samsjuklighet och önskemål. Se även bilaga 4 om lymfkörtelutrymning. (+)
11.2.1

Anatomiska begränsningar vid lymfkörtelutrymning

Vulvacancer sprider sig via lymfvägarna till i första hand lymfkörtlarna i ljumskarna (Iversen et al., 1983). Vid tidig vulvacancer rekommenderas som regel sentinel node-teknik; se avsnitt 11.2.1.8.

Enligt embryologiska studier bildas lymfkörtlar i både det s.k. superficiella skiktet och det djupa skiktet (Micheletti et al., 1998; Micheletti et al., 2002).

Skikt

Anatomiska begränsningar

Superficiellt skikt
= trigonum femoralis

Anterior

Scarpas fascia

Posterior

Fascia lata / femoralis,
lamina cribrosa

Lateral

Medial kant av m. Sartorius

Medial

M. Adductor longus / Pecten ossis pubis

Kaudal

Ca 4 cm längs V. saphena magna

Kranial

Lig. inguinale

Djupt skikt

Under lamina cribrosa (i fossa ovalis), medialt om V. Femoralis

Enligt Michelettis studier (Micheletti et al., 1998; Micheletti et al., 2002) finns det inga lymfkörtlar i djupa skiktet lateralt om
v. femoralis under fascia lata, eller kaudalt om fossa ovalis under fascian. Det kan dock finnas lymfkörtlar medialt om femoraliskärlen, och kaudalt om fossa ovalis i det superficiella skiktet. Collarino et al (Collarino et al., 2015) har studerat lymfdränage från vulva vid vulvacancer utan kliniska lymfkörtelmetastaser med lymfoskintigram och SPECT/CT, och funnit att de flesta tumörerna dräneras direkt till inguinala lymfkörtlar. Inget dränage kunde observeras direkt till pelvina lymfkörtlar. Cirka 2/3 var lokaliserade till övre mediala delen av ljumsken, medan den mediala nedre och centrala delen representerade 14 respektive 10 %. Den laterala delen av ljumsken omfattade enbart 7 % av lymfflödet.

En fullständig (inguinofemoral) lymfkörtelutrymning omfattar det superficiella och djupa skiktet. En superficiell lymfkörtelutrymning omfattar enbart det superficiella skiktet och lämnar det djupa skiktet.

11.2.2

Indikation för lymfkörtelingrepp

Vid mikroinvasiv vulvacancer (stadium T1a, invasionsdjup ≤ 1 mm) är risken för lymfogen spridning ytterst liten. Lymfkörtelmetastaser beskrivs enbart i enstaka fall i litteraturen (Hacker et al., 1984; Hacker et al., 1993; Iversen et al., 1981; Magrina et al., 2000; Ross et al., 1987; Tantipalakorn et al., 2009) och lymfkörtelingrepp är inte indicerat.

11.2.3

Syfte med lymfkörtelutrymning

Lymfkörtelmetastaser i ljumskar är en indikator för adjuvant radioterapi. I två randomiserade GOG-studier (GOG-37 och GOG-88) hade patienter som genomgått lymfkörtelutrymning och postoperativ adjuvant strålbehandling i ljumskar en bättre överlevnad, än patienter som enbart hade fått strålbehandling eller som enbart hade opererats (Homesley et al., 1986; Stehman, Bundy, Thomas, et al., 1992). 

I litteraturen ser man hos patienter med lymfkörtelmetastaser en trend mot bättre överlevnad med lymfkörtelutrymningens radikalitet. I en analys av 1 030 patienter med vulvacancer i USA var borttagning av minst 10 lymfkörtlar per ljumske korrelerat till bättre överlevnad, jämfört med borttagning av färre än 10 lymfkörtlar (Courtney-Brooks et al., 2010). En prospektiv samt ytterligare retrospektiva observationsstudier visade liknande resultat, med Cut-Off-värden för lymfkörtelantal mellan 9 och 12 per ljumske (Baiocchi et al., 2013; Le et al., 2007; Panici et al., 2015; van Beekhuizen et al., 2014). 

Vårdprogrammet kommer dock inte sätta någon lägsta gräns där antalet lymfkörtlar anses vara adekvat, utan fallen med få lymfkörtlar bör tas upp i nMDK.

11.2.4

Superficiell eller radikal utrymning

En superficiell lymfkörtelutrymning är förknippad med sämre regional kontroll än den radikala. I GOG-74-studien som prospektivt jämförde patienter med superficiell lymfkörtelutrymning med en historisk kohort som opererades med radikal (inguinofemoral) utrymning, fick 6 av 122 (5 %) ett inguinalt återfall efter superficiell utrymning, medan ingen fick återfall i kontrollgruppen (Stehman, Bundy, Dvoretsky, et al., 1992).

I en kanadensisk metaanalys från 2015 där 6 studier på superficiell och 5 studier på fullständig utrymning ingick, låg risken för ett inguinalt återfall på 6,6 % efter superficiell och på 1,4 % vid inguinofemoral utrymning (Covens et al., 2015).

11.2.5

Uni- eller bilateral utrymning

Laterala tumörer (> 1 cm från medellinjen) dräneras primärt till den ipsilaterala sidan och har en mycket liten risk för kontralaterala lymfkörtelmetastaser när de ipsilaterala körtlarna är tumörfria (0–2,4 %). Även vid positiva lymfkörtlar på den ipsilaterala sidan verkar risken för kontralaterala metastaser vara låg (Andrews et al., 1994; Berman et al., 1989; Coleman et al., 2013; Hacker et al., 1984; Homesley et al., 1993; Hyde et al., 2007). Risken för kontralaterala metastaser ökar vid ökande storlek av tumören. Se bilaga 2 och bilaga 3

11.2.6

Handläggning av ”Bulky nodes”

Vid kliniskt uppenbara inguinala metastaser (”bulky nodes”) är det oklart om den bästa behandlingen är enbart exstirpation av de förstorade lymfkörtlarna eller en fullständig bilateral körtelutrymning. I en retrospektiv multicenterstudie med 40 patienter, var överlevnaden i gruppen med enbart debulking av förstorade lymfkörtlar inte sämre än för patienter med en fullständig utrymning (Nooij et al., 2015).

I en ytterligare retrospektiv liten observationsstudie från Holland från 2015 undersöktes 68 körtelpositiva patienter som opererades med enbart sentinel node-teknik, fullständig lymfkörtelutrymning eller debulking av förstorade körtlar. Risken för inguinalt återfall skilde sig signifikant mellan de tre grupperna, men inte överlevnaden (Hacker et al., 1983).

Det är svårt att dra säkra slutsatser från dessa selektiva, retrospektiva observationsstudier, och utan starkare evidens bör avsteg från standardbehandlingen vid körtelpositiv vulvacancer (d.v.s. fullständig lymfkörtelutrymning) endast göras efter särskilt övervägande. Se även bilaga 4 om lymfkörtelutredning.

11.2.7

Handläggning av pelvina lymfkörtelmetastaser

Cirka 20 % av patienterna med inguinala metastaser har även metastaser i lilla bäckenet, och risken stiger med antalet positiva körtlar i ljumskarna (Gonzalez Bosquet et al., 2007; Homesley et al., 1986; Homesley et al., 1993). 

Pelvin lymfkörtelmetastasering klassas som stadium IVB, d.v.s. motsvarande hematogen metastasering även om prognosen kan skilja sig avsevärt (Thaker et al., 2015). I en studie från MD Anderson (Andersen et al., 2015; Thaker et al., 2015) var 5-årsöverlevnaden hos 20 patienter med pelvina körtelmetastaser 43 %, vilket är jämförbart med överlevnaden i stadium III (Thaker et al., 2015). 

Olika behandlingar beskrevs (definitiv radioterapi eller kombinerad kemoradioterapi, alternativt kirurgi i kombination med radiokemoterapi). Slutsatsen var att radioterapi eller kombinerad radiokemoterapi i första hand med moderna tekniker är potentiellt botande. 

I en GOG-studie från 1986 (GOG-37) randomiserades 114 körtelpositiva patienter efter inguinal bilateral lymfkörtelutrymning antingen till radioterapi i ljumskar och pelvis, eller till utrymning av pelvina lymfkörtlar (Homesley et al., 1986). Överlevnaden var signifikant bättre i radioterapigruppen. En uppföljande analys kunde också påvisa en överlevnadsfördel för radioterapi (Kunos et al., 2009). 

Tills vidare bör kombinerad radiokemoterapi anses vara standardbehandling vid pelvin körtelmetastasering. Se även bilaga 4 och avsnitt 11.5.

11.2.8

Sentinel node-teknik (SN-teknik)

Sentinel node-teknik bör användas i första hand vid primär vulvacancer vid (+++):

  • Unifokal tumör
  • Tumördiameter <4 cm
  • Kliniskt ingen misstanke om lymfkörtelmetastaser

Om SN inte kan detekteras, bör fullständig utrymning utföras ipsilateralt. (+++)

Vid tumörer som ligger i eller < 1 cm från medellinjen, bör bilateral SN-teknik användas.

Om SN inte kan påvisas, bör istället en fullständig utrymning utföras på den sidan. (++)

Tumören bör finnas kvar inför SN-tekniken. Vid tidigare resektion av tumören kan SN-teknik med injektion runt ärret utföras. (+)

Vid positiv SN (körtelmetastasering), oavsett om mikro- eller makrometastaser, bör fullständig lymfkörtelutrymning utföras. (+++) Se bilaga 3.

11.2.8.1

Evidensläge

År 2008 och 2012 publicerades två stora prospektiva multicenterstudier om SN-teknik vid vulvacancer (Levenback et al., 2012; Van der Zee et al., 2008). Deras slutsatser var att SN-tekniken kan användas som förstahandsmetod i utvalda fall av vulvacancer. Tillsammans med andra retrospektiva och prospektiva studier i en metaanalys från Covens et al. (2015) (Covens et al., 2015), undersöktes säkerhetsaspekter för metoden och risken för ett inguinalt återfall. Vid kombinerad tracerteknik, d.v.s. både teknetiumkolloid och blåfärg, låg detektionsfrekvensen på 86,9 %, falskt negativa antal på 6,6 % och risken för ett inguinalt återfall på 3,4 %. Detta gäller dock för en utvald grupp med unifokala tumörer under 4 cm och utan kliniska tecken på lymfkörtelmetastaser (Covens et al., 2015). I denna grupp rekommenderas SN-teknik som förstahandsmetod.

Se bilaga 2 och bilaga 3 för mer information och flödesschema.

11.2.8.2

SN-teknik vid borttagen tumör

Två mindre studier har undersökt SN-tekniken hos patienter där primärtumören redan var borttagen (Crosbie et al., 2010; Woelber et al., 2013). 15 respektive 32 patienter ingick i studierna. Detektionsfrekvensen var inte sämre, och vid uppföljningen fann man inga inguinala återfall när SN var negativ. I den brittiska studien fanns dock signifikant mindre antal SN i excisionsgruppen jämfört med biopsigruppen. I GROINSS-V-I-studien var tidigare tumörresektion inget exklusionskriterium, och resultat för gruppen med i förhand borttagen tumör är inte publicerade. Enligt opublicerade data var återfallsfrekvensen i den gruppen inte högre än i biopsigruppen (Maaike Oonk, personlig kommunikation 1/2017).

11.2.8.3

Risk för övriga lymfkörtelmetastaser vid positiv SN

Vid konstaterad metastas i SN bör kompletterande fullständig utrymning av den sidan utföras. Ju större metastas i SN, desto större risk för metastaser i andra lymfkörtlar (Oonk et al., 2010).

I GROINSS-V-I-studien kunde man inte finna en minsta metastasstorlek där risken för ytterligare metastaser var försumbar, vilket i sin tur stärker indikationen för efterföljande lymfkörtelutrymning (Oonk et al., 2010). Vid mikrometastaser (< 2 mm) var risken för ytterligare metastaser över 10 %. Vid isolerade tumörceller (ITC) låg risken på 4,2 % för ytterligare lymfkörtelmetastasering, medan överlevnaden i den gruppen var lika god som i den körtelnegativa gruppen. Det konstaterades dock att lymfkörtelutrymning kan ha terapeutisk effekt och bör genomföras även vid ITC (Oonk et al., 2010).

Vid peroperativ misstanke om makroskopisk metastas i SN, bör fryssnitt skickas. Vid bekräftad inguinal metastas, bör fullständig lymfkörtelutrymning utföras i samma seans.

11.2.8.4

Bilateral eller unilateral utrymning efter positiv SN

Enbart en publikation undersöker risken för ytterligare metastaser i kontralaterala ljumsken när man diagnostiserar metastaser i den ipsilaterala ljumsken och har använt SN-teknik bilateralt Wölber et al 2016 (Woelber, Eulenburg, et al., 2016). Studien visar att ingen av patienterna hade lymfkörtelmetastaser kontralateralt. Risken för icke-sentinel-metastas i den kontralaterala ljumsken förefaller således tämligen låg, även om publikationer i ämnet saknas.

11.2.8.5

SN teknikaspekter

SN-teknik bör enbart användas vid ett nationellt center för vulvacancer och av läkare som är vana att använda tekniken. Det gäller såväl kirurg som patolog och nuklearmedicinare.

Eftersom detektionsfrekvensen vid SN-teknik är högst vid användandet av kombinerad tracerteknik, rekommenderas användning av både teknetiumkolloid och blåfärg (patentblå eller metylenblå). Preoperativ lymfoskintigrafi rekommenderas, eftersom den underlättar den intraoperativa detektionen av SN och kan påvisa avvikande lymfvägar, t.ex. bilateralt flöde vid lateral tumör. Likaså kan man i utvalda fall överväga att avstå från en kontralateral lymfkörtelutrymning, om tumören inte visar inmärkning på den sidan vid ”near midline”-tumör.

Både en- och tvådagars-protokoll är beskrivna och kan användas, d.v.s. insprutande av teknetiumkolloid mellan 30 minuter och 24 timmar före operationen, i enlighet med tillverkarens rekommendationer och den tracermolekyl som används.

Intradermal injektion av teknetiumkolloid och blåfärg appliceras på 4 ställen runt tumören (klockan 12, 3, 6, 9).

Intraoperativt identifieras radioaktiva lymfkörtlar med en handhållen gammaräknare. Blåfärgen kan markera ut både lymfbanor och lymfkörtlar. Efter identifiering av den första SN bör man leta efter ytterligare, tills dess att radioaktiviteten i ljumskarna understiger 10 % av utgångsaktiviteten i ljumsken.

SN bör undersökas enligt ett speciellt protokoll (ultrastaging, se PAD-avsnitt). Fryssnitt rekommenderas inte, utom vid bekräftandet av makroskopisk misstanke om metastas.

I PAD-remissen bör således begäras:

  • metastasering.
  • Storlek i mm, sida, antal metastaser, extraglandulär växt.
  • Ultrastaging (se PAD-avsnitt), ev. uppgifter om isolerade tumörceller.
11.3

Förebyggande av komplikationer vid kirurgi

11.3.1

Förekomst av komplikationer

Sårkomplikationer är vanliga efter vulvacancerkirurgi och drabbar främst ljumskarna. Efter radikal lymfkörtelutrymning kan upp till 85 % av patienterna drabbas av en komplikation. Lymfödem och erysipelas är de vanligaste senkomplikationerna (Gaarenstroom et al., 2003; Hinten et al., 2011; Podratz et al., 1983). Används sentinel node-tekniken minskar komplikationerna påtagligt. I en observationsstudie som jämförde radikal lymfkörtelutrymning mot SN-teknik förekom sårruptur i 34 % mot 11 %; sårinfektion 21 % mot 4,5 %; lymfödem 25 % mot 1,9 % och recidiverande erysipelas 16,2 % mot 0,4 % (Van der Zee et al., 2008).

11.3.2

Preoperativa riskfaktorer

Fetma, hög ålder, diabetes, alkoholbruk och rökning ökar risken för komplikationer (Gaarenstroom et al., 2003; Hinten et al., 2011). Enligt Ciric et al. 2015 har äldre adipösa 6.3 gånger större risk att drabbas av tidiga komplikationer jämfört med normalviktiga yngre (Cirik et al., 2015). Patienter med diabetes bör hålla god perioperativ blodsockerkontroll. Rökande patienter ska informeras om rökstopp, vilket om möjligt ska inledas 4 veckor innan operationen och fortsätta minst 4 veckor efter operationen. Alkoholbruk ökar också risken för sårrelaterade komplikationer, men det leder även till en försämrad trombocytfunktion som medför en större blödningsbenägenhet. Effekterna av alkoholbruk är liksom rökning reversibla, och alkohol bör undvikas helt 4 veckor innan kirurgi (Thomsen et al., 2014; Tonnesen et al., 2009).

11.3.3

Kirurgisk teknik

Postoperativa komplikationer i ljumskarna kan reduceras med användande av rätt kirurgisk teknik genom att vena saphena sparas (Rouzier et al., 2003; S. H. Zhang et al., 2000; X. Zhang et al., 2007), fascia lata bibehålles intakt (Bell et al., 2000; Micheletti et al., 2005) samt fortlöpande hudsutur används istället för agraffer (Walker et al., 2011). 

Minimalinvasiva metoder såsom videoendoskopisk inguinal lymfadenektomi (VEIL) har använts på penis- och vulvacancerpatienter (Liu et al., 2015; Sommariva et al., 2015). En minskning av andelen komplikationer kan ses, men det råder fortfarande oklarhet kring om det beror på vilka instrument som använts eller själva den minimalinvasiva metoden. Dessutom är den onkologiska säkerheten inte utvärderad, där en studie av VEIL påvisade en högre andelen ljumskåterfall (Wu et al., 2016) jämfört med konventionell lymfkörtelutrymning (Te Grootenhuis et al., 2016).

11.3.4

Postoperativa råd

11.3.4.1

Generella råd

För att främja en god blodcirkulation i operationsområdet bör patienten undvika en längre tids sittande (över 20 minuter) och främst gå, stå eller ligga de 2 första veckorna postoperativt. Dessutom brukar patienten få råd om underlivsdusch av operationsområdet morgon och kväll.

Det finns inget som talar för att längre profylaktisk antibiotikabehandling skyddar mot infektioner, men evidensen är begränsad (Gould et al., 2001).

11.3.4.2

Drän

Efter radikal lymfkörtelutrymning anläggs drän i sårhålan. Dränen är aktiva de första 4 dygnen och kan göras mindre aktiva när patienten går hem. Andelen lymfocelen förefaller minska om dränen får vara kvar tills dränvolymen understiger 30–50 ml/24 tim under maximalt 28 dagar, jämfört med om dränet dras redan efter 5 dagar postoperativt. Ofta ökar mängden dränvätska när patienten är hemma och är mer rörlig. Risken för infektioner eller sårruptur ökar inte om dränen är kvar över 5 dagar, enligt en prospektiv observationsstudie (Pouwer et al., 2017).

11.3.4.3

Sårruptur

Sårrupturer inträffar vanligen när patienten gått hem. Stora ingrepp i vulva med hög ålder predisponerar för sårkomplikationer, så även reresektioner på grund av otillfredsställande marginaler. Vid sårruptur i vulva är oftast enda möjligheten att genom daglig skötsel hålla såret rent och låta det sekundärläka. Ibland kan man ha nytta av vacuumförband vid sårruptur och läckage i ljumsken.

11.3.4.4

Lymfocele

Lymfocele efter lymfkörtelutrymning är vanligt och ger ofta inga besvär. Större lymfocelen kan orsaka en tryck- och tyngdkänsla och även öka risken för djup ventrombos om det komprimerar venerna i ljumsken. Oftast resorberas lymfocelen spontant inom några veckor till månader.

Symtomgivande lymfocelen kan åtgärdas genom dränage. Vid enbart punktion av ljumsken ökar risken betydligt för recidiv (80-90%) och infektionsrisken är betydande (25-50%). Sklerosering av svårbehandlade lymfocelen kan prövas och öka chansen att det försvinner. Etanol, jod och tetracyclin är vanliga skleroserande medel (Alago et al., 2013; Caliendo et al., 2001; Mahrer et al., 2010).

11.3.4.5

Lymfödem

Lymfödem efter vulvacancerbehandling innebär en ansamling av lymfvätska i vävnaderna och yttrar sig som svullnad samt spännings-och tryckkänsla i vulva och ned i underbenen. Evidensbaserat underlag för beskrivning av lymfödem kopplat till behandling av vulvacancer är mycket begränsat. En nyligen publicerad studie angav objektivt uppmätt incidens av benlymfödem till ca 20% medan patientens egen skattning av svullnadsbesvär låg på ca 50% (Hayes et al., 2017). Denna diskrepans kan bero på att svullnad i vulva är svårt att mäta objektivt och svår att skatta, med ett stort mörkertal som följd. 

Det finns ingen kurativ behandling av lymfödem, däremot kan ett lymfödem vid tidigt insatt behandling gå i regress eller att mycket god symtomlindring kan uppnås. Hörnstenarna i ödembehandlingen är rådgivning, kompressionsbehandling och egenvård. Vid tidig diagnos med små till måttliga lymfödem rekommenderas kompressionsbehandling och fysisk aktivitet. Om det inte har fullgod effekt kan tilläggsbehandling ges med lymfmassage och/eller pulsatorbehandling hos lymfterapeut, men det saknas övertygande evidens för effekt för denna typ av behandling på såväl kort som på lång sikt vid extremitetslymfödem (Ezzo et al., 2015; McNeely et al., 2011). Högläge och att undvika vistelse i varmt väder är andra åtgärder som kan lindra besvären. Överviktiga och obesa har högre risk att drabbas av lymfödem än normalviktiga. 

Lymfödem är lättare att behandla ju tidigare det upptäcks, och patienten bör därför informeras om att vara uppmärksam på symtom. I samband med återbesök bör patienten tillfrågas och informationen om lymfödem upprepas, eftersom lymfödem kan uppträda en lång tid efter avslutad behandling. 

Utförlig information kring utredning och behandling finns i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering, www. lymfologi.se samt se även omvårdnadskapitlet om lymfödem. 

Lymfödem ökar risken för erysipelas och ska behandlas med pencillin i första hand. Vid återkommande infektioner bör profylaktisk behandling ges. Efter tre återkommande infektioner rekommenderas kontinuerlig behandling under ett år ("The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology," 2013).

11.4

Radioterapi och radiokemoterapi

11.4.1

Principer för radioterapi, adjuvant och definitiv

Rekommendationer

Adjuvant radiokemoterapi

  • Vid snäva resektionsmarginaler (< 5 mm) i vulva rekommenderas reoperation.
  • Om reoperation inte är möjlig rekommenderas adjuvant radiokemoterapi. Slutdos över vulva 50 Gy EQD2 1,8–2,0 Gy/fraktion.
  • Om mikroskopisk tumörinväxt föreligger i resektionsrand och reoperation inte är möjlig, bör boost ges till 56–60 Gy.
  • Postoperativ adjuvant radiokemoterapi till ljumske/-ar rekommenderas vid en metastatisk lymfkörtel > 2 mm. Vulva bör inte inkluderas i target om de kirurgiska marginalerna är tillräckliga.
  • Patienten bör få konkomitant veckovis cisplatin under pågående radioterapi, om samsjukligheten tillåter.

Definitiv radiokemoterapi

  • Definitiv radiokemoterapi, d.v.s. primär, kurativt syftande radiokemoterapi, är aktuell när tumören inte bedöms operabel p.g.a. storlek, utbredning, regionala lymfkörtelmetastaser (inguinalt och pelvint) och närhet till riskorgan.
  • Primärtumören i vulva bör få 1,8–2,0 Gy/fraktion till 64–66 Gy EQD2, om möjligt med hänsyn till riskorgan och toxicitet.
  • Patienten bör få konkomitant veckovis cisplatin under pågående radioterapi, om samsjukligheten tillåter.

Boost lymfkörtelmetastaser

  • Cytologiskt verifierade eller bilddiagnostiskt misstänkta lymfkörtelmetastaser i ljumskarna bör få 60–68 Gy EQD2 beroende på storlek, lokalisation och respons samt med hänsyn till riskorgan och toxicitet.
  • Cytologiskt verifierade eller bilddiagnostiskt misstänkta lymfkörtelmetastaser i bäckenet bör få 55–66 Gy EQD2 beroende på storlek, lokalisation och respons samt med hänsyn till riskorgan och toxicitet.

Radiokemoterapi innebär att radioterapi och kemoterapi ges parallellt under behandlingsperioden. Vid radiokemoterapi av vulvacancer, såväl adjuvant som definitiv behandling, bör IMRT-teknik (Intensity Modulated Radiation Therapy) användas (Gaffney et al., 2016; Rao, Chundury, et al., 2017). Radioterapi ges 5 dagar per vecka i 5–7 veckor beroende på behandlingsupplägg och slutdos. IMRT är en radioterapiteknik som individuellt anpassar dosen till targetområdet (målområdet) för att minska toxiciteten med beaktande av dosbegränsningar till riskorgan. Dosplanering bör göras på underlag från datortomografi (DT) med intravenös kontrast, alternativt MRT, för definition av target och riskorgan. Patienten bör få konkomitant cisplatin under pågående radioterapi om samsjuklighet tillåter. Adjuvant behandling bör inledas så snart sårläkning tillåter, helst inom 6–8 veckor, men senast 12 veckor postoperativt.

Behandlingen bör vara avslutad inom 50 dagar från behandlingsstart (Bese et al., 2007; Swanick et al., 2017). Patienten rekommenderas rökstopp, eftersom rökning påverkar radioterapieffekten negativt och ökar risken för biverkningar. (Se 10.2.1.7.4. Rökning NVP livmoderhalscancer, (Hoff et al., 2012; Pantarotto et al., 2007).

11.4.2

Adjuvant radiokemoterapi

11.4.2.1

Indikationer

Snäva resektionsmarginaler i vulva

Frågan om hur stor patologisk tumörfri marginal som är tillräcklig för att avstå från reoperation alternativt radioterapi är kontroversiell, se 11.1.3 Fria marginalers betydelse. Andra prognostiska faktorer såsom tumörstorlek (Y. Kim et al., 2015), multifokalitet, stadium, lymfkörtelmetastasering, LVSI, svårighet att reoperera vid anatomiskt svåråtkomliga strukturer samt patientens performance status, måste beaktas vid beslut om adjuvant radiokemoterapi vid snäva marginaler. Dessa patienter bör diskuteras på den nationella multidisciplinära konferensen (nMDK).

11.4.2.2

Lymfkörtelmetastaser

Rekommendationer

Postoperativ adjuvant radiokemoterapi till ljumske/-ar rekommenderas vid en metastatisk lymfkörtel > 2 mm. Vulva bör inte inkluderas i target om de kirurgiska marginalerna är tillräckliga.

Förekomst av lymfkörtelmetastaser är den viktigaste prognostiska faktorn vid tidiga stadier av vulvacancer (Mahner et al., 2013; Nooij, Brand, et al., 2016; van der Velden et al., 1995; Woelber et al., 2009).

Retrospektiva studier har rapporterat ökad överlevnad efter adjuvant radioterapi vid lymfkörtelspridning till ljumskar, med indikationen två eller fler lymfkörtelmetastaser eller extrakapsulär spridning (Kunos et al., 2009; Mahner, Jueckstock, et al., 2015). Denna behandlingsriktlinje baseras på en randomiserad studie från 1986 inkluderande patienter med lymfkörtelspridning till ljumskar där man fann förbättrad överlevnad efter postoperativ radioterapi jämfört med pelvin lymfkörtelutrymning, för patienter med två eller eller fler metastaser (Homesley et al., 1986).

I en prospektiv observationsstudie inkluderande 377 patienter med vulvacancer stadium I som genomgått operation med SN-teknik, fann man signifikant försämrad 5- respektive 10-årsöverlevnad hos SN-positiva patienter (75,5 % respektive 64,5 %) jämfört med SN-negativa patienter (93,5 % respektive 90,8 %) (p < .0001). Bilateral respektive unilateral lymfkörtelutrymning utfördes hos 64 % (79/124) respektive 23 % (28/124) av de SN-positiva patienterna. Adjuvant strålbehandling med indikation två eller fler metastaser eller extrakapsulär växt gavs till 40 % av de SN-positiva patienterna. SN-positiva patienter hade ökad risk för ljumskåterfall och även för lokala återfall i vulva (Te Grootenhuis et al., 2016).

Det föreligger inga randomiserade studier som analyserar om adjuvant radioterapi ger en överlevnadsvinst även för patienter med enbart en lymfkörtelmetastas. En retrospektiv studie inkluderande 75 patienter med en lymfkörtelmetastas utan extrakapsulär växt, finner ingen ökad överlevnad för de 41 % (31/75) av patienterna som erhöll adjuvant radioterapi jämfört med de patienter som inte fick adjuvant behandling. Resultatet är svårtolkat eftersom indikationen för radioterapi ändrades över tid (1984–2005) och skilde sig åt mellan ingående centrum (Fons et al., 2009). I motsats till detta resultat redovisar en annan retrospektiv analys av 157 patienter förbättrad överlevnad efter adjuvant radioterapi även vid en lymfkörtelmetastas (Woelber et al., 2012). Adjuvant radioterapi vid en lymfkörtelmetastas rekommenderas av American College of Radiotherapy .

Storleken på SN-metastasen är av betydelse för överlevnaden vid tidiga stadier av vulvacancer. I en studie av Oonk et al. redovisas sämre överlevnad för patienter med SN-metastaser som är 

>2 mm, jämfört med ≤2 mm (DSS 69,5 % respektive 94,4 %, p < 0,001) (Oonk et al., 2010).

Vid strikt lateraliserad tumör i vulva och spridning till endast den sidans ljumskkörtlar samt när det finns en adekvat kirurgisk kartläggning av den andra sidans ljumske (se avsnitt 11.2 Lymfkörtelkirurgi i ljumskar), inkluderas endast denna sidans inguinala och pelvina körtlar i target (Woelber, Eulenburg, et al., 2016).

Vid centralt belägna, uretranära, anusnära samt klitorisnära tumörer måste lymfavflödet från den anatomiska lokalen beaktas, och adjuvant radioterapi bör som regel ges till ljumskar och pelvina körtlar bilateralt (Gaffney et al., 2016). Se bild i avsnitt 11.4.2.3 nedan.

Vulva bör inte inkluderas i target vid god resektionsmarginal, men beslutet kan påverkas av andra prognostiska faktorer såsom stor lokal tumör (Y. Kim et al., 2015) och multifokalitet.

11.4.2.3

Planering av adjuvant behandling 

Inför planering av adjuvant radioterapi bör en gynekologisk undersökning utföras inför targetdefinition. Vid undersökningen bedöms sårläkningsprocess och lokalisation av ärr.

Dosplanering bör göras på underlag från datortomografi (DT). Dosplanerings-DT utförs i behandlingsposition, i max 3 mm tjocka snitt, och ska innefatta hela vulva med god marginal ut i luft och upp till minst kota L2. Behandlingsposition innebär utåtroterade höfter och böjda knän i fixation med vacuumkudde (Gaffney et al., 2016). Vid behandling av enbart ljumskar kan behandlingsposition i sedvanligt ryggläge övervägas. För att underlätta definition av target och riskorgan rekommenderas intravenös kontrast vid DT, alternativt MRT-underlag. 

Förberedelser avseende blåsfyllnad och behandlingspositionering inför planeringen av radioterapi görs enligt lokala riktlinjer. 

Vid strålbehandlingstillfällena kan man lägga bolusmaterial på huden i ljumskar och/eller vulva för att få full dostäckning i hudplanet och minska risken för återfall. Den ökade dosen i huden ger mera lokal strålreaktion.

Bolus rekommenderas inte rutinmässigt till ljumskar, men bör användas vid extrakapsulär lymfkörtelinfiltration eller hudengagemang (Gaffney et al., 2016).

Bolus bör användas i vulva endast vid snäva marginaler mot hudytan, för att uppnå full dos till hud. Target i vulva bör innefatta hela labiae majores och minores samt hud och fettväv ut till genitofemoral-vecken, perineum samt hud och fettväv (minst 2 cm proximalt om klitoris) på mons pubis (Gaffney et al., 2016). 

IMRT-teknik bör användas för att minska toxiciteten med beaktande av dosbegränsningar till riskorgan (Gaffney et al., 2016; Viswanathan et al., 2013).

Adjuvant behandling bör inledas så snart sårläkningen tillåter det, helst inom 6–8 veckor, men senast 12 veckor postoperativt. Även om såren inte läkt fullständigt kan radioterapin påbörjas, om det inte föreligger omfattande infektion. Drän är ingen kontraindikation.

Behandlingen bör vara avslutad inom 50 dagar från behandlingsstart (King et al., 2011; Nooij, Brand, et al., 2016).

Vid radioterapi mot metastatisk körtelstation i ljumskar inkluderas ytliga och djupa körtelstationer. Vid postoperativt lymfocele vid metastatisk körtelstation bör lymfocele som regel inkluderas i target. Vid utbrett lymfocele får samtliga riskfaktorer bedömas i förhållande till targets omfattning och biverkningsrisker. I bäckenet bör lymfkörtlar längs med iliaca externa upp till communisnivå inkluderas (Gaffney et al., 2016) inklusive Appendix E1, appendix 12.3 NSGO RT guidelines version nov 2004, (Small et al., 2008; Taylor et al., 2007). 

Bild från NSGO:s Guidelines

11.4.2.4

Doser för adjuvant radioterapi

Vid indikation snäv resektionsmarginal (< 5 mm), bör extern radioterapi ges över vulva till en slutdos av 50 Gy EQD2, 1,8–2,0 Gy/fraktion. Om mikroskopisk tumörinväxt föreligger i resektionsrand och reoperation inte är möjlig, bör boost ges till 56–60 Gy (Gaffney et al., 2016; Viswanathan et al., 2013). 

Vid indikation lymfkörtelmetastaser efter lymfkörtelutrymning av ljumskar, rekommenderas adjuvant radioterapi med slutdos av minst 50 Gy EQD2, fraktionering 1,8–2,0 Gy. Vid påvisad extrakapsulär växt eller större lymfkörtelkonglomerat, bör boost ges till slutdos 56–60 Gy EQD2 (Gaffney et al., 2016; Nooij, Brand, et al., 2016). 

11.4.3

Definitiv radioterapi

Rekommendationer

  • Definitiv radiokemoterapi, d.v.s. primär, kurativt syftande radiokemoterapi, är aktuell när tumören inte bedöms operabel p.g.a. storlek, utbredning, regionala lymfkörtelmetastaser (inguinalt och pelvint) och närhet till riskorgan.
  • Modern definitiv kombinerad strål- och cytostatikabehandling radiokemoterapi har i flera studier resulterat i lokal kontroll och även goda resultat på överlevnad med tolerabla bieffekter, trots lymfkörtelmetastasering pelvint (Rao, Chin, et al., 2017; Stecklein et al., 2018; Thaker et al., 2015).
  • IMRT-teknik bör användas för att minska toxiciteten med beaktande av dosbegränsningar till riskorgan.
  • Primärtumören i vulva bör få 1,8–2,0 Gy/fraktion till 64–66 Gy EQD2, om möjligt med hänsyn till riskorgan och toxicitet.
  • Cytologiskt verifierade eller bilddiagnostiskt misstänkta lymfkörtelmetastaser i ljumskar bör få 60–68 Gy EQD2 beroende på storlek, lokalisation och respons samt med hänsyn till riskorgan och toxicitet.
  • Cytologiskt verifierade eller bilddiagnostiskt misstänkta lymfkörtelmetastaser i bäckenet bör få 55–66 Gy EQD2 beroende på storlek, lokalisation och respons samt med hänsyn till riskorgan och toxicitet.
  • Elektiva lymfkörtlar bör få extern radioterapi 1,8–2,0 Gy/fraktion till 50 Gy EQD2.
  • Bedömning och ställningstagande till ny indikerings-DT och minskat target bör göras vid cirka 40 Gy.
  • Behandlingen bör vara avslutad inom 50 dagar från behandlingsstart.
  • Patienten bör konkomitant veckovis cisplatin 40 mg/m2 under pågående EBRT, maxdos 70 mg per behandling, om samsjukligheten tillåter. Se 11.6.
11.4.3.1

Planering av behandling

Inför planering av definitiv strålbehandling bör patienten genomgå en noggrann gynekologisk undersökning, ev. i narkos, för definition av stråltarget.

För planering av radioterapibehandling används adaptiv, bildbaserad teknik med DT, d.v.s. omplanering med successiv krympning av target beroende på tumörrespons.

Dosplanerings-DT utförs i behandlingsposition, d.v.s. med utåtroterade höfter och böjda knän i fixation med vacuumform, i max 3 mm tjocka snitt, och ska innefatta hela vulva med god marginal ut i luft och upp till minst kota L2. Intravenöst kontrastmedel underlättar definition av target och riskorgan. Targetdefinition inför definitiv radiokemoterapi kan med fördel göras på MRT-underlag, helst i behandlingsposition.

Ny targetdefinition kan bli aktuell efter bedömning av behandlingssvar vid cirka 40 Gy. Sekventiell boost mot tumörområdet kan bli aktuellt, d.v.s. först behandling av hela targetvolymen inkluderande ljumskar och elektiva bäckenkörtlar och därefter boost till tumör och eventuella körtelmetastaser. Ny DT/MRT-indikering behövs ofta inför planering av boost-target för att kunna minska doser till riskorgan, eftersom tumören krymper och ändrar läge under behandlingen.

Simultan integrerad boost rekommenderas inte över vulva p.g.a. risk för ökad toxicitet, men kan vara aktuellt i selekterade fall vid behandling av ljumskar (max fraktionsdos 3 Gy).

Om rektum är > 4 cm i diameter vid DT-simulering, rekommenderas ny simulering efter kompletterande tarmförberedelser enligt lokala riktlinjer (Taylor et al., 2008).

Bolus rekommenderas inte rutinmässigt till ljumskar, men bör användas vid stora lymfkörtelkonglomerat eller hudengagemang (Gaffney et al., 2016).

Bolus bör användas i vulva för att uppnå full dos i behandlingsområdet (Gaffney et al., 2016).

11.5

Neoadjuvant radioterapi/radiokemoterapi/kemoterapi

Rekommendation

Det saknas evidens för att rekommendera neoadjuvant radioterapi, kombinerad kemoradioterapi eller kemoterapi vid avancerad vulvacancer.

Neoadjuvant behandling har prövats vid lokalt avancerad vulvacancer för att minska tumörutbredning i syfte att undvika exenteration. Flertalet studier rör radiokemoterapi där behandlingsregimerna varierat för stråldoser och cytostatika (Boronow et al., 1987; Maneo et al., 2003; Montana, 2004; D. H. Moore et al., 1998). Redovisade resultat tyder på att man i en del fall kunnat undvika exenteration till ett pris av ökade biverkningar, men data på långtidsöverlevnad redovisas inte. Det finns inga studier som jämför definitiv radiokemoterapi med neoadjuvant radiokemoterapin följt av kirurgi. Utifrån en Cochrane-analys från 2011 är det svårt att dra några slutsatser, p.g.a. att definitioner av neoadjuvant och definitiv radioterapi inte tydligt framgår samt variationer i fraktionering och stråldoser (Shylasree et al., 2011). Majoriteten av patienterna i dessa studier hade fått behandling innan IMRT infördes i klinisk praxis, vilket ytterligare försvagar evidensen i dagens situation med modern teknik och högre radioterapidoser.

Även neoadjuvant kemoterapi har prövats i syfte att undvika exenteration. Det rör sig om retrospektiva rapporter med små patientgrupper där man prövat olika kemoterapiregimer där resultaten visar ett begränsat värde till priset av hög toxicitet, och där data om långtidsöverlevnad saknas (Aragona et al., 2012; Domingues et al., 2010; Forner et al., 2017; Geisler et al., 2006; Raspagliesi et al., 2014).

11.6

Konkomitant kemoterapi

Rekommendationer

Patienten bör erhålla veckovis cisplatin under pågående radioterapi, om samsjukligheten tillåter.

Konkomitant kemoterapi kan fungera som en ”radiosensitizer”. Den syftar till att öka tumörcellernas känslighet för radioterapin och därmed öka den lokoregionala kontrollen samt utplåna eventuella mikrometastaser. Cisplatin 40 mg/m2 (maxdos 70 mg) en gång per vecka, 5–6 cykler är den vanligaste regimen internationellt.

En genomgång av National Cancer Database (Gill et al., 2015; Rao, Chin, et al., 2017) stödjer tillägg av kemoterapi vid adjuvant behandling för vulvacancer, och visar även förbättrad överlevnad vid definitiv kombinerad strål- och cytostatikabehandling jämfört med enbart definitiv radioterapi vid vulvacancer.

Värdet av konkomitant kemoterapi har tidigare inte varit helt klarlagt vid vulvacancer. Internationellt har man enats om förhållningssättet att konkomitant cisplatin bör övervägas vid gott allmäntillstånd och avsaknad av svår samsjuklighet ("NCCN Publishes New Clinical Practice Guidelines for Vulvar Cancer, version 1," 2017). Radioterapin är prioriterad över kemoterapin vid radiokemoterapi. Vid påverkade blodvärden eller påverkat allmäntillstånd, eller uttalad lokal reaktion, seponeras kemoterapin medan radioterapin bör fullföljas.

11.7

Palliativ radioterapi

För patienter med omfattande samsjuklighet eller mycket avancerad tumörutbredning där kurativt syftande kirurgi och/eller radioterapi inte bedöms vara möjlig, kan en palliativ, begränsad radioterapi ändå vara aktuell. Se avsnitt 14.3 Palliativ radioterapi.

Nästa kapitel
12 Behandling av återfall