Uppföljning
Rekommendationer
- Syftet med uppföljningen efter vulvacancer är att (+):
- Initera och monitorera behandling mot lichen sclerosus för att minska risken för lokalt återfall
- upptäcka återfall och inleda diagnostik och behandling
- upptäcka och behandla behandlings- eller cancerrelaterade biverkningar
- erbjuda psykosocialt stöd och hjälp med eventuella sexuella problem
- minska patientens oro och ångest före återfall
- få underlag för kvalitetsregister.
- Patienten bör informeras om syftet med uppföljningen. (+)
- Patienten bör informeras om typiska symtom av återfall samt att i så fall söka hjälp före nästa planerade besök. (+)
- Behandling av preexisterande Lichen rekommenderas, vilket möjligtvis kan sänka patientens återfallsrisk. (+)
- Förslagna intervall för uppföljningen är:
- var 4:e månad första 2 åren
- var 6:e månad t.o.m. år 3
- årligen därefter upp till 5 år.
Dessa intervall kan individualiseras efter information och diskussion med patienten.
- Det finns ingen evidens för hur länge patienterna ska följas upp, men lokala återfall eller de novo-tumörer kan uppstå mer än 10 år efter primärbehandlingen, ffa hos patienter med särskilda riskfaktorer (recidiverande dysplasier, immunsuppression, Lichen, p16-negativ tumör. (++)
Efter primärkirurgisk behandling följs patienten upp fortlöpande för eventuella komplikationer, i samråd med den opererande kliniken. Patologisvaret avgör fortsatt behandling och uppföljning. Om ingen ytterligare behandling är aktuell, kan patienten följas på gynekologisk mottagning på hemorten.
Uppföljningsbesöket bör omfatta aktuell anamnes, efterfrågan av nytillkomna symtom och behandlingsrelaterade problem. Klinisk gynekologisk undersökning (inspektion, palpation) och klinisk bedömning av ljumskar (palpation, eventuellt ultraljud).
Återfallsmisstänkta förändringar i vulva eller ljumske bör biopseras (stansbiopsi i vulva, FNP i ljumske). Vid rediciv bör lämplig undersökning utföras (MR bäcken, DT torax-buk, eventuellt PET-DT).
Efter avslutad adjuvant respektive definitiv radiokemoterapi bör ett första återbesök ske efter 4-6 veckor för att kontrollera biverkningar och toxicitet samt informera om ”profylax” kring vaginalstav och lokalt östrogen (sker lämpligen enligt lokala rutiner t.ex. hos sjuksköterska). Återbesök med radiologisk utvärdering sker hos specialist efter 3 månader, eftersom det är svårt att utvärdera behandlingen tidigare. Därefter sker läkarbesök var 6:e månad i 3 år, årskontroller till totalt 5 år, indivuduellt anpassat efter behov.
Sena biverkningar evalueras helt baserat på patientens behov vid den behandlingsansvariga gynonkologiska enheten. Läkningen av akuta biverkningar och behovet av rehabiliteringsåtgärder bedöms. Cytologisk diagnostik av cervix och vulva är av ringa värde, och bör inte användas efter radioterapi.
Vulvacancer recidiverar i första hand lokalt. P16-negativa tumörer recidiverar snabbare och oftare 338. Lokala återfall är potentiellt botbara, däremot har distanta parenkymatösa metastaser en ytterst dålig prognos. Återfall i inguinala eller pelvina lymfkörtlar har också en dålig prognos med en 5-årsöverlevnad på 0–50 %.
Det vetenskapliga underlaget för rekommendationer om uppföljning efter vulvacancer är svagt.
Två retrospektiva studier undersökte uppföljningen hos vulvacancerpatienter. Analyserade en kohort på 238 patienter med vulvacancer 339. Medianen för uppföljningstiden var 63 månader. Då hade 65 patienter fått ett återfall, varav 49 ett lokalt. Man fann att de lokala återfall som upptäcktes vid planerade återbesök var signifikant mindre än de som diagnostiserades mellan återbesöken. Ingen effekt på morbiditet eller mortalitet kunde påvisas.
Nordin et al. (2001) 340 undersökte hur återfallen diagnostiserades hos 18 patienter. 138 patienter ingick i studien, alla utan lymfkörtelmetastaser vid primärdiagnos. Alla patienter med återfall hade symtom vid konstaterat återfall, och enbart en tredjedel diagnostiserades vid planerade återbesök. Man drog slutsatsen att uppföljningen efter vulvacancer inte leder till tidigare diagnos av återfall och inte förbättrade överlevnaden. Ett bättre alternativ kunde istället vara att undervisa patienter om typiska återfallsymtom, med snabb tillgång till en undersökning vid behov.
En holländsk studie om uppföljning av vulvacancer med ultraljud kunde visa att man fann metastaser tidigare, kunde behandla dem och även få patienterna att överleva längre 341.
Det är oklart om regelbunden uppföljning kan leda till bättre överlevnad eller mindre morbiditet vid återfallsbehandling, jämfört med uppföljning med ett alternativt koncept eller ingen uppföljning alls 342343. Se vidare om Licheninducerad vulvacancer i kapitel 5 Premaligna tillstånd.
Uppföljning bör anpassas i patientens individuella riskprofil, den erhållna behandlingen samt patientens önskemål.