Uppföljning
Rekommendationer
- Det är oklart hur ofta och hur länge uppföljningen ska ske, och ett individuellt uppföljningsschema bör diskuteras med varje enskild patient, beroende på recidivrisk, förväntade biverkningar av behandlingen, förekomst av LS och patienten önskemål.
NVP gruppen föreslår att:
- Vid HPV-oberoende vulvacancer rekommenderas kontroller var 3-4:e månad de första 2 åren och därefter var 6-12:e månad.
Efter 5 år får uppföljningen anpassas individuellt utifrån aktuellt sjukdomsstatus inkluderande status på lichen-sjukdom. - Vid HPV-associerad cancer i stadium I rekommenderas kontroller 2 gånger per år och kan avslutas efter 2 år, eftersom risken för recidiv är mycket låg. (+)
- Efter strålbehandling rekommenderas kontroller var 3-4:e månad de första 2 åren och därefter var 6-12:e månad upp till 5 år, och anpassas individuellt utifrån seneffekter.
Det finns ingen evidens för hur länge patienterna ska följas upp, men lokala återfall eller de novo-tumörer kan uppstå mer än 10 år efter primärbehandlingen, ffa hos patienter med särskilda riskfaktorer (recidiverande dysplasier, immunsuppression, lichen, p16-negativ tumör. (++)
Vulvacancer recidiverar i första hand lokalt. P16-negativa tumörer recidiverar snabbare och oftare 395 . Lokala återfall är potentiellt botbara, däremot har distanta parenkymatösa metastaser en ytterst dålig prognos. Återfall i inguinala eller pelvina lymfkörtlar har också en dålig prognos med en 5-årsöverlevnad på 0–50 % 309 310 312 .
Det vetenskapliga underlaget för rekommendationer om uppföljning efter vulvacancer är svagt. Två retrospektiva studier undersökte uppföljningen hos vulvacancerpatienter. I en kohort på 238 patienter med vulvacancer hade 65 patienter fått ett återfall, varav 49 ett lokalt. Man fann att de lokala återfall som upptäcktes vid planerade återbesök var signifikant mindre än de som diagnostiserades mellan återbesöken. Ingen effekt på morbiditet eller mortalitet kunde påvisas 396 .
I andra studien ingick 138 patienter och alla patienter med återfall hade symtom vid konstaterat återfall, och enbart en tredjedel diagnostiserades vid planerade återbesök. Man drog slutsatsen att uppföljningen efter vulvacancer inte leder till tidigare diagnos av återfall och inte förbättrade överlevnaden 397 .
En holländsk studie undersökte uppföljning av vulvacancer med ultraljudljumskar under de första två åren efter behandlingen. Bland 76 patienter upptäcktes inguinala metastaser hos två patienter (2.6 %). Båda var efter sin recidivbehandling fortfarande vid liv 39 och 120 månader efter diagnosen 398 . Möjligen kan prognosen förbättras genom tidig diagnos av inguinala recidiv, men med tanke på få inkluderade patienter går det inte att dra några större slutsatser
Även vid andra gynekologiska cancertyper är det oklart om regelbunden uppföljning kan leda till bättre överlevnad eller mindre morbiditet vid återfallsbehandling, jämfört med uppföljning med ett alternativt koncept eller ingen uppföljning alls 399 400 .
Uppföljning bör således anpassas till patientens individuella riskprofil, den erhållna behandlingen samt patientens önskemål. Patienter med enbart kirurgisk behandling och HPV-associerat cancer kan uppföljas på en allmän gynekologisk enhet. Däremot rekommenderas för uppföljning av patienter soom genomgått omfattande behandling eller hög risk för recidivuppföljning hos en inom vulvacancer erfaren gynekologisk tumörkirurg eller gyn onkolog, åtminstone under de första 2 åren efter behandlingen.
Det verkar vara viktigt att påbörja eller fortsätta en behandling mot LS hos patienter med HPV-oberoende cancer Det finns åtminstone 2 studier som visade en positiv effekt på lokalrecidiv genom behandling med högpotent kortison lokal 401 .
Syftet med uppföljningen är att:
- Initiera och monitorera behandling mot lichen sclerosus för att minska risken för lokalt återfall
- upptäcka återfall och inleda diagnostik och behandling
- upptäcka och behandla behandlings- eller cancerrelaterade biverkningar
- erbjuda psykosocialt stöd och hjälp med eventuella sexuella problem
- Patienten bör informeras om syftet med uppföljningen. (+)
- Patienten bör informeras om typiska symtom av återfall samt att i så fall söka hjälp före nästa planerade besök. (+)
Uppföljningsbesöket bör omfatta aktuell anamnes, efterfrågan av nytillkomna symtom och behandlingsrelaterade problem. Klinisk gynekologisk undersökning (inspektion, palpation) och klinisk bedömning av ljumskar (palpation, eventuellt ultraljud).
Återfallsmisstänkta förändringar i vulva eller ljumske bör biopseras (stansbiopsi i vulva, FNP i ljumske). Vid rediciv bör lämplig undersökning utföras (MR vulva/lilla bäckenet, DT torax-buk, eventuellt PET-DT).
Efter avslutad adjuvant respektive definitiv radiokemoterapi bör ett första återbesök ske efter 4-6 veckor för att kontrollera biverkningar och toxicitet samt informera om ”profylax” kring vaginalstav och lokalt östrogen (sker lämpligen enligt lokala rutiner t.ex. hos sjuksköterska). Återbesök sker hos gyn-onkolog efter 3 månader, eftersom det är svårt att utvärdera behandlingen tidigare. Därefter sker läkarbesök var 6:e månad i 3 år, årskontroller till totalt 5 år, individuellt anpassat efter behov.
Sena biverkningar evalueras helt baserat på patientens behov vid den behandlingsansvariga gynonkologiska enheten. Läkningen av akuta biverkningar och behovet av rehabiliteringsåtgärder bedöms. Cytologisk diagnostik av cervix och vulva är av ringa värde, och bör inte användas efter radioterapi.
Patientens oro kan vara skäl för regelbundna återbesök ovilket bör tas hänsyn till vid planering av en uppföljning. En prospektiv, nationell studie på 153 kvinnor med ny diagnostiserad vulvacancer visade en patologisk hög ångestnivå vid diagnos hos 42 % av kvinnorna, och 1 år efter avslutat behandling var det fortfarande 30 % av kvinnorna som rapporterade höga ångestnivåer. Särskilt kvinnor med sömnproblem och persisterande vulvasymptom rapporterade mycket oro och ångest vilket bör beaktas vid återbesök och patientsamtal 402 .