Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Primär prevention och screening

6.1

Primär prevention – vaccination

Vaccination är potentiellt preventivt enbart för HPV-associerad cancer och inte för dVIN-utlöst cancer. 

HPV-vaccin har tagits fram för att skydda mot cervixcancer, men har effekt även på andra HPV-orsakade cancerformer. 

Sedan 2012 ingår HPV-vaccin i det svenska barnvaccinationsprogrammet. Flickor i årskurs 5–6 erbjuds vaccinet. Alla vaccinerade registreras sedan 2013 i Vaccinationsregistret ("Nationella Vaccinationsregistret,"). Det vaccin som för närvarande används i barnvaccinationsprogrammet i Sverige är det kvadrivalenta vaccinet Gardasil, som ger skydd mot HPV 16, 18, 6 och 11. De sistnämnda genotyperna är inte högrisk-HPV, men orsakar kondylom. Gardasil är subventionerat upp till 26 års ålder. Det finns även ett nanovalent HPV-vaccin, som ger skydd mot ytterligare fem HPV-genotyper (HPV 31, 33, 45, 52 och 58). Sedan oktober 2017 finns detta vaccin att tillgå i Sverige. Dessutom finns ett bivalent vaccin, Cervarix, som skyddar mot HPV 16 och 18. Detta vaccin används inom barnvaccinationsprogrammet i flera länder. 

Gardasil och Cervarix ges i ett tvådosschema godkänt sedan 2014 för individer 9–13 respektive 9–14 år. Intervallet mellan de två doserna måste vara minst 6 månader, och båda doserna bör ges inom ett år. Tredosschema ges till äldre barn och vuxna samt till immunsupprimerade barn .

I länder som infört vaccinering mot HPV har man sett en kraftig nedgång av HPV-relaterade sjukdomar (L. Y. Lee et al., 2017). Förekomsten av kondylom är en markör för effekten av vaccinet i vaccinerade populationer. En kraftig nedgång av förekomsten av kondylom har noterats hos kvinnor som är HPV-vaccinerade innan 20 års ålder, jämfört med kvinnor som inte vaccinerats. Denna nedgång av kondylom är särskilt påtaglig hos dem som vaccinerats före 16 års ålder (Leval et al., 2013). En annan studie, gjord på en svensk population innan vaccination infördes i skolhälsovården, men där cirka 30 % vaccinerats opportunistiskt, visar en nedgång på 19 % i förekomsten av kondylom i åldrarna 15–19 år (Herweijer et al., 2018). I en svensk populationsstudie av alla kvinnor 13–29 år mellan 2006 och 2013, fann man att det kvadrivalenta vaccinet Gardasil var ett effektivt skydd för höggradig cervixdysplasi, särskilt om vaccinet gavs innan 17 års ålder (Herweijer et al., 2016). I en finsk populationsstudie där effekten av det bivalenta vaccinet Cervarix studerades, fann man att vaccinet har god effekt mot CIN3 och cervixcancer oavsett HPV-typ (Lehtinen et al., 2017). I en populationsbaserad registerstudie med data från Sverige, Danmark, Norge och Island, har man uppskattat andelen premaligna förändringar i cervix, vagina och vulva samt cancer i dessa delar som är förorsakade av HPV 16 och 18. Vaccination mot HPV 16 och 18 skulle enligt beräkningar i denna studie ge effekten att VIN2–3 minskar med 65–80 %, och att HPV-orsakad vulvacancer minskar med 30–40 % (Nygård et al., 2014). I en studie med registerdata från 13 höginkomstländer har man uppskattat att incidensen av vulvacancer hos kvinnor < 60 år kommer att minska 33–44 % i dessa länder om vaccinering mot HPV 16 och 18 införs, om samma andel av vulvacancer orsakas av HPV som tidigare. Minskningen av incidensen är beroende av täckningsgraden i populationen och är denna 100 % kan incidensen minska ytterligare 6–11 %. Om det nanovalenta vaccinet införs i vaccinationsprogrammen uppskattas incidensen vulvacancer minska ytterligare 1–2 % (Kang et al., 2017).

Kvadrivalent HPV-vaccin har visat god effekt hos kvinnor upp till 45 år (Garland et al., 2016; Ghelardi et al., 2018).

HPV-vaccination av barn och unga med hivinfektion har visat god effekt. Antikroppstitern för aktuella HPV-stammar efter vaccination är dock lägre än hos hivnegativa kontroller men högre än vid naturlig infektion, och studierna har genomförts hos personer med tillfredsställande nivåer av CD4-celler (Garland et al., 2017). 

Se även Nationellt vårdprogram för livmoderhalscancerprevention.

6.2

Screening

6.2.1

Metoder för screening

Det finns inget screeningtest eller några specifika markörer för premaligna förändringar eller invasiv cancer i vulva. För diagnos krävs klinisk inspektion samt biopsitagning av makroskopiska förändringar. Även om det inte finns någon screening för vulvacancer, finns rekommendationer i flera länder om täta kontroller avseende premaligna förändringar i vulva hos vissa riskgrupper (van der Meijden et al., 2017).

Svenska rekommendationer finns för cervixcancerprevention riktat till kvinnor med hiv och transplanterade kvinnor. Kontroller bör göras hos en specialkunnig gynekolog och innefattar även inspektion av yttre genitalia. (Nationellt vårdprogram för cervixcancerprevention, kap 18:2). Både kvinnor som lever med hiv och kvinnor som är transplanterade, har ökad risk för vulvacancer. Även patienter med immunsuppressiv behandling p.g.a. inflammatorisk sjukdom eller de som lider av lichen sclerosus har ökad risk att insjukna i vulvacancer.

Kvinnor som röker har en ökad risk för HPV-relaterad malignitet i vulva, varför rökavvänjning bör rekommenderas (T. O. Moore et al., 2001).

6.2.2

Immunsuppression

Kvinnor med immunsuppression p.g.a. hivinfektion, livslång behandling efter transplantation eller immunsupprimerande behandling p.g.a. inflammatoriska sjukdomar som SLE, reumatoid artrit eller inflammatorisk tarmsjukdom, löper ökad risk för maligniteter i nedre genitala samt HPV-relaterad analcancer (Reusser et al., 2015).

6.2.3

Kvinnor som lever med hiv

Rekommendationer

Screening av kvinnor som lever med hiv bör ske på en mottagning med särskild erfarenhet och kompetens. I samband med undersökning vid diagnos samt vid uppföljande kontroller bör inspektion av vulva, perianalområdet, perineum, vagina och cervix utföras.

Kvinnor med välkontrollerad hivinfektion screenas enligt Nationellt Vårdprogram för Cervixcancerscreening.

Kvinnor som lever med hiv och som har HPV-relaterade lesioner i yttre genitalia kontrolleras årligen.

Idag behandlas hivinfektioner med antiviral behandling (HAART), med minskad morbiditet och mortalitet till följd. Kvinnor som lever med hiv har ofta persisterande infektion med en eller flera genotyper av högrisk-HPV. Detta leder till en ökad risk att utveckla HPV-relaterade multifokala och premaligna förändringar i yttre genitalia. En metaanalys har dock visat minskad prevalens av högrisk-HPV samt minskad förekomst av cervixdysplasi och invasiv cervixcancer hos patienter som behandlas med HAART, och tidigt insättande av antiviralbehandling rekommenderas (Kelly et al., 2018).

Se vidare Nationellt vårdprogram för cervixcancerprevention, avsnitt 18.2.

6.2.4

Transplanterade kvinnor

Transplanterade kvinnor innefattar organ- och stamcellstransplanterade.

Rekommendation i samband med transplantation:

Före transplantation:

  • Inför transplantation bör gynekologisk bedömning göras, vilket inkluderar inspektion av yttre genitalia och perianalområdet samt genomgång av screeninghistorik. Cellprov för analys av HPV och cytologi bör alltid göras, om det inte är taget inom det senaste sceeningintervallet. Cervixdysplasi bör handläggas enligt cervixvårdprogrammet och behandlas innan transplantation.
  • Särskilt inför stamcellstransplantation bör inspektion av vulva göras även med avseende på lichen sclerosus- eller lichen planus-liknande förändringar som utgångsstatus om GVHD (graft versus host disease) senare skulle uppkomma.

Efter transplantation:

  • Organtransplanterade och stamcellstransplanterade som innan transplantation är HPV-negativ med normal cytologi bör gynekologisk undersökning, inklusive inspektion av vulva och cellprovtagning, göras vart tredje år, livslångt hos specialkunnig gynekolog, företrädesvis vid kvinnoklinik. Vid dysplasi bör kvinnan behandlas och kontrolleras i samråd med behandlande läkare, som transplantationskirurg respektive hematolog.
  • Kvinnor som inför stamcellstransplantation är HPV positiva men cytologinegativa bör kontrolleras med nytt HPV test och cytologprov efter ett år efter stamcellstransplantation för att undersöka om cytologiavvikelse uppstått efter transplantationen. Dysplasi kan debutera tidigare hos dessa kvinnor jämfört med organtransplanterade. Vid undersökning av vulva och vagina bör även tecken på GVHD noteras för ställningstagande av eventuellt behov av behandling. Risken för GVHD bedöms som störst under de första 2 åren efter transplantation, men kan också uppstå flera år efter stamcellstransplantation (Ringden et al., 2014).

Organtransplanterade patienter lever längre pga. förbättrad behandling av infektioner och kardiovaskulära riskfaktorer samt förbättrad immunsuppression. Den immunsuppressiva behandlingstiden blir allt längre och patienter transplanteras vid högre ålder, vilket innebär ökad risk för malignitet (Buell et al., 2005). Patienter som genomgått organtransplantation löper 3–4 gånger ökad risk för malignitet överlag och risken ökar med tiden från transplantation (Hellstrom et al., 2012). Malignitet kan framöver bli den främsta dödsorsaken hos transplanterade patienter (Hellstrom et al., 2012).

Majoriteten av maligniteterna är relaterade till virusinfektioner (Vajdic et al., 2006). Ökad förekomst av infektioner med högrisk-HPV samt multifokal dysplasi i yttre genitalia har setts hos organtransplanterade patienter (Hinten et al., 2012; Meeuwis et al., 2015; Meeuwis et al., 2011). Det finns flera studier som visar ökad risk för anogenitala maligniteter efter transplantation (Meeuwis et al., 2012; Reusser et al., 2015).

Ökad förekomst av HPV-infektioner vid immunsuppression beror på reaktivering av latenta infektioner, försämrad utläkning samt nyförvärvade infektioner. HPV-prevalensen i befolkningen visar ett bimodalt mönster med ökad andel HPV-infektioner hos unga kvinnor samt en ökning hos kvinnor 40–50 år. Det innebär att även äldre kvinnor med immunsuppression löper risk för HPV-relaterad dysplasi. 

I en svensk studie, omfattande olika typer av organtransplantationer, fann man en signifikant ökning av vulva- och vaginalcancer samt cancer in situ på cervix, men ingen ökning av cervixcancer (Adami et al., 2003). 

Risken för vulvacancer har rapporterats vara särskilt hög, 23–50 gånger ökad risk har setts efter organtransplantation (Adami et al., 2003; Buell et al., 2005; Hinten et al., 2012; Vajdic et al., 2006). Vulvacancer efter transplantation drabbar yngre kvinnor, diagnostiseras i mer avancerat stadium och uppvisar större återfallsrisk (Adami et al., 2003; Meeuwis et al., 2012; Meeuwis et al., 2010; Reusser et al., 2015; Schrem et al., 2013).

I genomsnitt har vulvacancer rapporterats först 10 år efter transplantation. Det är HPV-associerad vulvacancer som ökar vid immunsuppression. I befolkningen anses 20–40 % av vulvacancern vara inducerad av HPV-infektioner, men vid immunsuppression är > 90 % av vulvacancern HPV-positiv (Hinten et al., 2012; Meeuwis et al., 2012). 

Endast en studie visar incidens av vulvacancer hos stamcellstransplanterade. I en stor internationell multicenterstudie där man inkluderat data från totalt 4 269 stamcellstransplanterade patienter varav 2 833 behandlats för leukemi eller myelodysplastiskt syndrom, fann man en signifikant ökad förekomst av vulvacancer (SIR 18,55 p = 0,01) (Ringden et al., 2014). 

Risken är ökad vid högre stråldoser i samband med helkroppsbestrålning, yngre ålder vid stamcellstransplantation samt vid kronisk GVHD som i hög grad förekommer genitalt (Ringden et al., 2014). Prevalensen av genital GVHD hos patienter efter stamcellstransplantation har rapporterats vara hög, 49 %  eller mer (Ciavattini et al., 2015). 

6.2.5

Övriga immunsupprimerande tillstånd

Rekommendationer

  • Evidens finns inte för att rekommendera särskilda screeningrutiner vid immunsuppression p.g.a. inflammatoriska sjukdomar, utöver vad som anges i Nationellt vårdprogram för livmoderhalscancerprevention.
  • När immunsupprimerande behandling sätts in bör den behandlande läkaren fråga kvinnan om hon tagit cellprov enligt screeningrutinen. Om detta är oklart rekommenderas kvinnan att kontakta en gynekolog- eller barnmorskemottagning.
  • Om kvinnan har normalt cellprov kan hon fortsätta kontrolleras inom den gynekologiska cellprovskontrollen (GCK).
  • Utredning och behandling av avvikande cellprover i GCK sker enligt vårdprogrammet för livmoderhalscancerprevention. Vid gynekologisk bedömning bör även yttre genitalia och perianalområdet undersökas, eftersom kvinnor med immunsupprimerande behandling har en ökad risk för multifokal dysplasi genitalt. Bedömningen kan med fördel göras av en gynekolog med särskild kunskap om dysplasi hos immunsupprimerade kvinnor, i samråd med den behandlande läkaren.

Den medicinska utvecklingen på det immunologiska området har ökat behandlingsmöjligheterna av inflammatoriska sjukdomar, och allt fler patienter står på långvarig immunsuppression. Det finns endast ett fåtal studier om sambandet mellan immunsupprimerande antiinflammatorisk behandling och risken för maligniteter genitalt.

6.2.5.1

SLE

I en dansk studie fann man en ökning av HPV-relaterade maligniteter anogenitalt med en signifikant ökad risk för vulvacancer hos kvinnor med systemisk lupus erythematosus (SLE) (SIR 9,1, 95 % CI 2,30–36,50) (Dreyer et al., 2011). En internationell multicenterstudie innefattande drygt 16 400 patienter visade ökad incidens av vulvacancer (SIR 3,78, 95 % CI 1,52–7,78) (Bernatsky et al., 2013). Patienter med SLE har ökad risk för infektioner med multipla HPV-subtyper samt ökad risk för högrisk-HPV (Choi et al., 2017). Det är inte klarlagt om den ökade cancerrisken beror på sjukdomen i sig eller på den immunsuppressiva behandlingen hos kvinnor med SLE (Choi et al., 2017).

6.2.5.2

Inflammatoriska tarmsjukdomar

Enstaka studier har visat ökad incidens för vulvacancer hos kvinnor med inflammatoriska sjukdomar, medan andra studier har visat en viss ökad risk för utveckling av cervixdysplasi (Allegretti et al., 2015; Foo et al., 2011; Matsuo et al., 2009; Rungoe et al., 2015).

6.2.6

Reumatologiska sjukdomar

Kvinnor med reumatologiska sjukdomar har i vissa studier visats ha en ökad risk att utveckla cervixdysplasi och cervixcancer. Några studier med avseende på incidens av vulvacancer vid reumatologiska sjukdomar finns inte (S. C. Kim et al., 2015; Wadstrom et al., 2016). 

Se vidare avsnitt 18.2.2.2 om stamcellstransplanterade i Nationellt vårdprogram för cervixcancerprevention.

6.2.7

Lichen sclerosus

Rekommendationer

Vid välbehandlad Lichen sclerosus rekommenderas uppföljning årligen. Kvinnan bör även informeras om att det finns viss risk för malignitet samt uppmanas att höra av sig vid persisterande symtom eller sår som inte läker (van der Meijden et al., 2017).

För mer information om Lichen sclerosus, se avsnitt 5.3.

För information om sjukdomen kan patienter även hänvisas till 1177 Vårdguiden.

6.3

Sekundär prevention

Kvinnor med tidigare vulvacancer eller vulvadysplasier löper under resten av sitt liv ökad risk för återfall eller ny vulvamalignitet.

Patenter med samtidig Lichen sclerosus och vulvacancer bör i efterförloppet rekommenderas aktiv behandling för sin kvarvarande hudsjukdom. Noggrannare uppföljning kan vara indicerad för dessa kvinnor.

Rökning ökar risken för vulvacancer och vulvadysplasier, och rökavvänjning bör därför alltid rekommenderas (T. O. Moore et al., 2001).

Nästa kapitel
7 Symtom och tidig utredning