Palliativ vård och insatser

Patient med avancerad vulvacancer kan behöva kirurgi p.g.a. metastas och tumör som smärtar eller omöjliggör att kasta vatten, sitta eller gå. Dessa patienter är i regel redan fullt strålbehandlade och har möjligen också en lokal lambå, vilket gör att man vid exstirpation och rekonstruktion bör använda sig av regionala lambåer som är mindre känsliga för redan strålat område (W. Zhang et al., 2015). Överlevnaden i denna grupp är inte lång, men livskvaliteten kan förbättras avsevärt vid ett lokalt ingrepp. Varje fall bör bedömas individuellt och det finns mycket lite evidens i litteraturen för både kirurgi och andra palliativa åtgärder.

Vätskande ljumskar med körtelmetastasering: Vid sår som inte läker hos en fullt strålad patient kan vacuumbandagering med pump ge lindring, minska läckaget på huden och förbättra livskvaliteten.

Vid isolerad metastasering runt urinröret kan exstirpation av uretra bli aktuell med livslång behandling med KAD eller suprapubisk kateter vid begränsad förväntad livslängd. I enskilda fall kan urinavledning bli aktuell med Brickerblåsa, men endast efter noggrann avvägning av den förmodade nyttan och besvären.

Vid kutana metastaser bör man vara mycket återhållsam med kirurgi, eftersom dessa manifestationer endast förekommer vid mycket avancerade sjukdomsfall. Elektrokemoterapi kan här vara ett behandlingsalternativ, se avsnitt 14.5  Elektrokemoterapi.

Vid generaliserad vulvacancer (metastaser utanför bäckenet) är behandlingen palliativ. Kemoterapi kan i nuläget inte rekommenderas vid palliativ behandling utom i undantagsfall.

Regimer baserade på cisplatin eller 5-FU är vad som oftast återfinns i litteraturen. De studier som finns sammanfattade i en översiktsartikel (Reade et al., 2014) inkluderade samtliga få patienter och de studerade cytostatikaregimerna är heterogena, var god se Nationellt vårdprogram för livmoderhalscancer avsnitt 10.3 för individuella val av kemoterapi).

Patienter med återfall av vulvacancer där palliativ radioterapi kan komma i fråga bör diskuteras vid nMDK. För patienter med omfattande samsjuklighet eller mycket avancerad tumörutbredning kan palliativ radioterapi vara aktuell, såväl primärt som vid återfall, om patienten tidigare inte fått radioterapi och botande behandling inte bedöms möjlig, se kapitel 11 Primär behandling och kapitel 12 Behandling av återfall. T.ex. kan blödningsstillande och/eller tumörkrympande radioterapi övervägas, där fraktionering 3 Gy x 10 har använts. Vid denna typ av palliativ insats måste man noga beakta omfattningen av akuta biverkningar i förhållande till uppnådd symtomlindring för patienten (Horowitz et al., 2012).

En första fas II-studie av tyrosinkinashämmare, erlotinib 150 mg dagligen, till patienter med vulvacancer har publicerats (Horowitz et al., 2012) med en observation av “overall clinical benefit rate” på 67,5 % med måttliga, men acceptabla, biverkningar. 41 patienter inkluderades i studien varav 24 patienter hade metastaserad sjukdom. Responsen bedömdes med digitalfoto eller RECIST. Effekten i form av partiell respons och stabil sjukdom uppmättes, men var kortvarig, och fler kliniska studier behövs för att utvärdera om erlotinib eller andra liknande preparat har en plats i behandlingen av vulvacancer.

Elektrokemoterapi (EKT) är en metod för lokal tumörbehandling som kan vara ett alternativ vid palliation av kutana och subkutana metastaser (Mali et al., 2013). I kombination med lokal eller systemisk kemoterapi med bleomycin eller cisplatin ges en kort spänningspuls med hjälp av en elektroporator och en applikator (elektroder som sticks in i tumören). På så sätt åstadkoms ett elektriskt fält som öppnar cellmembranens permeabilitet för kemoterapi och ger lokalt ökad cytotoxicitet med begränsade effekter på den närliggande vävnaden. Bleomycinets effekt kan på så sätt ökas väsentligt. 

Vid kutana metastaser vid vulvacancer finns några mindre studier (Pellegrino et al., 2016; Perrone et al., 2015; Perrone et al., 2013) med dokumenterad respons och palliation av lokala besvär. Biverkningarna beskrivs som tolerabla, men metoden är inte etablerad och behöver studeras mer utförligt för patienter med vulvacancer.

Se bilaga 5 Nationellt vårdprogram för huvud-halscancer samt 10.2.1 Nationellt vårdprogram för malignt melanom.

Se även det Nationella vårdprogrammet för palliativ vård , särskilt kapitel 21 Farmakologisk smärtlindring i livets slutskede.