Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Behandling av återfall

12.1

Kirurgi

12.1.1

Återfallskirurgi i vulva

Rekommendationer 

  • Ett misstänkt återfall bör verifieras med biopsi och mapping av vulva. (++)
  • Återfall kan ofta opereras med lokal resektion i vulva. (+)
  • Vid tidigare använd SN-teknik, eller inget tidigare utfört lymfkörtelingrepp, bör fullständig lymfkörtelutrymning utföras. (+)
  • Bilddiagnostik bör utföras för att utesluta regionala metastaser och fjärrmetastaser. (++)

Cirka 25 % av patienterna utvecklar ett lokalt återfall efter primär behandling (Coulter et al., 2003; Gadducci et al., 2012). Merparten av återfallen utvecklas inom 2 år från insjuknandet.  Sena återfall förekommer hos upp till 40 % t.o.m. 10 år efter primärinsjuknandet (Nooij, Brand, et al., 2016). Dessa torde ha en annan genes än de tidiga, och betraktas t.o.m. som nya primära tumörer (Nooij, van der Slot, et al., 2016). Vi vet att patienter med icke-HPV-orsakad vulvatumör (Lichenpositiva) har större risk att få återfall än de som är HPV-positiva. Man har inte med säkerhet kunnat avgöra om marginaler < 8 mm ger större risk för återfall, beroende på att studierna har varit retrospektiva och heterogena (Nooij, van der Slot, et al., 2016).

Det misstänkta återfallet verifieras med biopsi. Mapping av vulvaområdet kan vara av värde vid ett lokalt återfall, för att inte missa en multifokal sjukdom. Att ha haft ett återfall ökar risken för att ha ytterligare ett återfall med 28–40 % (Nooij, Brand, et al., 2016).

Vid ett lokalt återfall är behandlingsindikationen i de flesta fallen kurativ och 5‑årsöverlevnaden upp till 60 % (Nooij, Brand, et al., 2016).

Vid ett lokalt återfall bör man utreda patienten diagnostiskt för tumörmanifestationer regionalt eller för fjärrmetastaser (se kapitel 8), i första hand med DT torax-buk. Lokoregionalt kan MRT ge svar på eventuell spridning till närliggande organ (uretra, vagina, rektum, anus och skelett).

Ett lokalt återfall behandlas i första hand med kirurgi, antingen med tumöranpassad resektion eller ett större ingrepp. Vid återfallskirurgi bör man tillämpa de vanliga kirurgiska principer som vid primärkirurgi.

Vid tidigare använd SN-teknik vid primärkirurgi, bör fullständig lymfkörtelutrymning genomföras vid lokalt återfall i vulva. Hos patienter som tidigare inte genomgått lymfkörtelutrymning utan enbart fått strålbehandling mot ljumskar, kan kompletterande lymfkörtelutrymning övervägas.

Inför en exenteration bör man utreda om det finns fjärrmetastasering eller regional metastasering i ljumskarna. Fallen bör utredas med PET-DT (se kapitel 11 Primär behandling). FGD-PET med tillägg till DT är en tämligen ny metod för denna typ av diagnostik, och undersökningsresultaten bör tolkas med försiktighet (se avsnitt 8.3.1.5 PET-DT). Patienter som visar sig ha fjärrmetastasering bör inte bli föremål för avancerad kirurgi.

Vid återfall efter tidigare strålbehandling är exenterationskirurgi anpassad till tumören det enda möjliga kurativa alternativet. Vid återfall i uretraområdet kan en främre exenteration med cystektomi och blåsrekonstruktion vara ett kurativt alternativ. Om tumören omfattar bakre vulva, är multifokal eller om patienten tidigare behandlats för precancerösa tillstånd vid anus, kan bakre exenteration vara en kurativ möjlighet. Kirurgi och rekonstruktion kan planeras i förväg, men patienten får noga informeras att man inte med säkerhet kan uppskatta ingreppets omfattning förrän på operationsbordet.

12.1.2

Återfallskirurgi i ljumskar

Rekommendationer

  • Ett misstänkt lymfkörtelåterfall i ljumsken bör verifieras med FNP. (+++)
  • Vid diagnostiserat återfall i ljumsken bör fullständig restaging utföras, vilket omfattar klinisk undersökning, gynekologisk undersökning, ev. biopsering i vulva (suspekta områden), MRT bäcken samt DT torax-buk. PET-DT kan övervägas. (+)
  • Behandlingsintentionen bör vara kurativ initialt. (+)
  • Vid isolerade lymfkörtelåterfall förefaller kombinationsbehandling (kirurgi följt av radiokemoterapi) vara effektivast. (+)
  • Kirurgi kan innebära antingen ”debulking” av förstorade lymfkörtlar, eller en systematisk utrymning av ljumsken. (+)

Upp till en tredjedel av alla återfall utgörs av körtelåterfall i ljumskar. Risken är särskilt hög (30–40 %) när det redan vid primärdiagnosen finns metastasering till inguinala lymfkörtlar (Nooij, Brand, et al., 2016), medan patienter utan lymfkörtelmetastaser vid diagnos har mycket liten risk för ljumskåterfall (0–2 %).

Misstanke om återfall i ljumsken föreligger vid nytillkommen palpabel tumör, avvikande ultraljudsfynd i ljumsken, nytillkommen trombos eller lymfödem och/eller lokala besvär. Utredningen bör omfatta finnålspunktion av området. Ytterligare tumörmanifestationer (lymfkörtlar i bäckenet eller paraaortalt, lokalt återfall i vulva, hematogena metastaser) bör uteslutas med bilddiangostik (se ovan). Risken för ljumskåterfall kan minskas avsevärt med adjuvant strålbehandling till ljumskar och bäcken efter körtelkirurgi (de Hullu et al., 2006; Mahner, Jueckstock, et al., 2015). 

Återfall av vulvacancer i ljumskens körtlar är en allvarlig sjukdomsmanifestation med en 5 årsöverlevnad efter ett isolerat lymfkörtelåterfall i ljumsken mellan 0 och 50 %, enligt olika äldre retrospektiva kohortstudier. Frey et al. (2016) (Frey et al., 2016) har dock visat att ett återfall i ljumsken kan behandlas ganska framgångsrikt. I studien överlevde 50 % av patienterna med ljumskåterfall mer än 7 år. Patienter som fick en multimodal behandling hade bättre överlevnad. En sämre överlevnad observerades också om patienterna redan vid diagnos hade spridning till ljumskarna.

Övriga äldre studier omfattar små kohorter på 6–30 patienter, och är mera deskriptiva i sitt sätt utan strikta jämförelser mellan olika behandlingar. I en svensk studie från 1984 ingick 12 patienter med inguinala återfall. Förutom en patient, som fick en kombinationsbehandling med kirurgi och radioterapi, dog alla i sin tumörsjukdom (Simonsen, 1984). I en amerikansk retrospektiv observationsstudie följde man 10 patienter med ett inguinalt återfall, där 4 patienter behandlades med enbart kirurgi och 6 patienter med en kombination av kirurgi och strålbehandling. Alla 10 patienterna dog i sin tumörsjukdom (Mahner, Jueckstock, et al., 2015).

Data på behandling med enbart cytostatika är sparsamma, men visar på en mycket dålig överlevnad (Mahner, Prieske, et al., 2015; Nooij, Brand, et al., 2016; Wagenaar et al., 2001). Enbart cytostatikabehandling kan därför inte rekommenderas. 

Utifrån detta rekommenderas i två översikter från 2002 och 2015 vid inguinalt en kombination av kirurgi och radioterapi eller kemoradioterapi som förstahandsbehandling (Nooij, Brand, et al., 2016; Salom et al., 2002). 

Det finns inga publicerade studier som jämförde överlevnaden efter en fullständig utrymning jämfört med enbart debulking av förstorade lymfkörtlar i en återfallssituation. I den adjuvanta situationen finns enbart en retrospektiv observationsstudie som analyserade den frågan och inte fann någon fördel vare sig för fullständiga utrymningar eller enbart debulking vid bulky nodes i ljumskarna (Hyde et al., 2007). 

12.2

Onkologisk behandling

12.2.1

Radioterapi

Lokala och lokoregionala återfall: Patienter som inte tidigare fått radioterapi där ytterligare kirurgi inte är möjlig kan behandlas med kurativt syftande radiokemoterapi enligt samma principer som vid primärinsjuknandet, förutsatt att samsjukligheten tillåter; se avsnitt 11.5 (Nooij, Brand, et al., 2016). Isolerat ljumskåterfall behandlas med radiokemoterapi, om tekniskt möjligt eventuellt föregånget av kirurgisk exstirpation av bulky nodes. I en studie av 30 patienter med bulky nodes som fått multimodal behandling har man kunnat visa en överlevnad på mer än 5 år för ungefär hälften av patienterna som fått multimodal behandling (Frey et al., 2016). 

Hos patienter med omfattande samsjuklighet eller mycket avancerad tumörutbredning kan palliativ, begränsad radioterapi ändå vara aktuell i symtomlindrande syfte. Dessa patienter bör diskuteras på nMDK, se kapitel 14 Palliativ vård och insatser.

Det finns ingen evidens för att brachyterapi har en plats vid återfallsbehandling av vulvacancer. Risken för nekros i tidigare strålbehandlat område anses stor.

12.2.2

Kemoterapi

Behandling med enbart kemoterapi vid lokalt eller lokoregionalt återfall hos tidigare strålbehandlad patient har ingen säkert dokumenterad effekt och kan inte rekommenderas som enskild terapi utom i undantagsfall. Se kapitel 14 Palliativ vård och insatser.

Vid generaliserad vulvacancer är behandlingen palliativ. Se kapitel 14  Palliativ vård och insatser. Cytostatika kan i individuella fall övervägas, men evidens för behandlingsvinster saknas. Regimer baserade på platinum, paklitaxel, bleomycin eller 5-FU är vad som oftast återfinns i litteraturen. De studier som finns tillgängliga i litteraturen inkluderade samtliga färre än 30 patienter, och de studerade kemoterapiregimerna är heterogena (Nooij, Brand, et al., 2016). 

Nästa kapitel
13 Malignt melanom