Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Malignt melanom

13.1

Melanoma in situ

Alla patienter med nydiagnostiserad melanoma in situ bör remitteras till hudklinik för genomgång av hela hudkostymen(Murzaku et al., 2014). Melanoma in situ i vulva excideras som melanoma in situ på övriga kroppen, se Nationellt vårdprogram för malignt melanom.

13.2

Malignt melanom och mukosala maligna melanom

13.2.1

Förekomst

Maligna melanom (MM) är den näst vanligaste tumören i vulva och utgör cirka 6 % av all vulvacancer. Ungefär 5 % av de melanom som drabbar kvinnor finns i vulva. Vulvamelanom förekommer inte före puberteten och därefter ökar incidensen med ökande ålder. Medelåldern vid insjuknandet är lägre än vid skivepitelcancer i vulva, och ligger kring 60–68 års ålder (Ragnarsson-Olding et al., 1999).

Vulvamelanom kan bestå av såväl kutana som mukosala melanom. De vanligaste typerna av malignt melanom är superficial spreading melanoma, mucosal lentiginous melanoma och nodular melanoma (Sugiyama et al., 2008).

Mukosala maligna melanom (MMM) tillhör en undergrupp av maligna melanom och är det melanom som är vanligast i vulva. Det är tumörer som utgår från slemhinnan, men även kan omfatta intilliggande hårlös icke-solexponerad hud i vulva. De förekommer även på cervix, i vagina, anus, uretra samt näs- och munhåla. MMM är sällsynta och utgör 2,1 % av samtliga maligna melanom.

Under perioden 1960–2009 registrerades i Sverige 331 vulvamelanom och 97 vaginala melanom. De studier som finns på MMM är få och omfattar få patienter. Således är evidensgraderna låga (+, ++) och rekommendationerna bör användas med försiktighet.

13.2.2

Stadieindelning av mukosala maligna melanom

Det finns ingen specifik stadieindelning för MMM. FIGO:s stadieindelning för vulvacancer har ett dåligt prognostiskt värde vid vulvamelanom och rekommenderas därför inte. En modifierad version av AJCC 8 (American Joint Committee on Cancer) används vanligen för MMM utanför huvud-halsområdet (tabell 1).

Tabell 1. Modifierad stadieindelning av mukosala maligna melanoma

Stadium I

Lokaliserad sjukdom

Stadium II

Regionala lymfkörtelmetastaser

Stadium III

Fjärrmetastaser

 

13.2.3

Lokalisation och symtom

Urogenitala melanom är signifikant vanligare hos kvinnor än män, och vulva är den vanligaste lokalen för dessa melanom (Sanchez et al., 2016).

Enligt en svensk studie återfanns 2,5 gånger fler melanom på icke-behårat område i vulva, jämfört med någon annanstans på kroppen. Tumören var lokaliserad hos 31 % på labia majora (majoriteten i den mediala hårlösa delen), 19 % på labia minora, 31 % på klitoris, 11 % periuretralt och 5 % i introitus. Den är oftast melanotisk (pigmenterad) och kan vara lättblödande, men förekommer även hos 25 % som amelanotisk nytillkommen knöl (Ragnarsson-Olding et al., 1999).

13.2.4

Diagnos och preoperativ utredning

Dermatoskopi kan vara till hjälp vid diagnostisering av pigmenterade förändringar i vulva, men tröskeln för att ta biopsi bör vara låg för såväl pigmenterade som icke-pigmenterade förändringar (Resende et al., 2018).

På samma sätt som vid övrig vulvamalignitet ska en stansbiopsi tas från tumören för att få diagnos. Patienten bör remitteras till hudklinik för genomgång av hela hudkostymen.

Patienten bör genomgå DT torax-buk innan kirurgi för värdering av lymfkörtelmetastaser och fjärrspridning. MR bäcken och PET-DT kan också vara nödvändigt vid misstanke om metastaserad sjukdom.

13.2.5

Behandling

Med tanke på den sällsynta förekomsten och begränsade evidensen kring behandling, bör alla vulvamelanom diskuteras vid en nationell multidisciplinär konferens för vulvacancer och i samråd med kollegor på en onkologisk enhet med specialkunskap kring MM.

Primärbehandlingen för MM i tidiga stadier är kirurgisk, och vid melanoma in situ räcker det med fria resektionskanter. Vid MM i vulva har en prospektiv och flera retrospektiva studier inte kunnat visa att mer radikal kirurgi leder till bättre överlevnad (Irvin et al., 2001; Phillips et al., 1994; Ragnarsson-Olding et al., 1999; Sugiyama et al., 2007). Det saknas evidens för en optimal marginal, men flera författare föreslår en kirurgisk marginal mellan 1 och 2 cm (Iacoponi et al., 2016; Leitao et al., 2014; Piura, 2008; Suwandinata et al., 2007). Dock kan i enlighet med skivepitelcancer i vulva en marginal på 5 mm accepteras i slutgiltigt PAD, i synnerhet om utökad radikalitet skulle leda till större morbiditet. 

13.2.6

Lymfkörtlar

Vid hudmelanom är sentinel node-teknik (SN-teknik, portvaktskörtel) rekommenderat tilllvägagångssätt för bästa stadieindelning och prognostiska information. Om preoperativ DT är negativ och inga lymfkörtlar palperas i ljumskarna, är rekommendationen tills vidare att använda SN-teknik om vulvatumören är operabel. Om SN-tekniken inte skulle fungera peroperativt, finns inte evidens för att gå vidare med fullständig lymfkörtelutrymning. 

SN-tekniken är väl beprövad vid skivepitelcancer i vulva (Levenback et al., 2012; Van der Zee et al., 2008), men det finns endast mycket begränsad evidens för MM i vulva och SN. I en retrospektiv studie på 33 patienter med vulvamelanom varav 9 genomgick SN, redovisades en detektionsfrekvens på 100 %. Dock utvecklade 2 av 9 patienter ett inguinalt återfall, där båda hade ett avancerat MM med tumörtjocklek > 4 mm, men negativ SN (de Hullu, Hollema, Hoekstra, et al., 2002).

I avsaknad av randomiserade studier rekommenderas användning av SN-teknik i analogi med hudmelanombehandling, med en möjlig positiv effekt på återfall och överlevnad särskilt i gruppen mellan 1 och 4 mm tumörtjocklek. Utöver den eventuellt terapeutiska effekten blir information om lymfogen spridning allt viktigare för beslut om adjuvant behandling. 

Huruvida man ska utföra kompletterade lymfkörtelutrymning vid metastas i SN är likaså oklart. Vid hudmelanom är nuvarande rekommendation enbart observation och kliniska kontroller med ultraljud var 6:e månad. Två randomiserade studier har inte kunnat påvisa någon förbättring i den melanomspecifika 3-årsöverlevnaden i gruppen med radikalare kirurgi (Faries et al., 2017; Morton et al., 2014). Exklusionskriterier i studierna var periglandulär eller perikapsulär växt, immunsupprimerad patient, samtidig påvisad mikrosatellitos av primära melanomet eller fler än tre positiva sentinel nodes. I dessa fall rekommenderades inguinal lymfkörtelutrymning, liksom vid preoperativt påvisade metastaser.

Om metastaser påträffas iliakalt på PET-DT, bör man gå vidare med en pelvin lymfkörtelutrymning.

Huruvida man kan dra parallellkopplade slutsatser utifrån hudmelanomstudier saknar som tidigare nämnts evidens, och varje patient bör diskuteras på nMDK.

13.2.7

Generaliserad sjukdom 

Eftersom evidens saknas för behandling av generaliserad sjukdom vid MM i vulva, är behandlingen densamma som för hudmelanom; se Nationellt vårdprogram för malignt melanom. Patienten bör behandlas i samråd med en malignt melanom-kunnig onkolog.

Mutationsmönstret skiljer sig från hudmelanom, och CKIT-mutationer är betydligt vanligare i vulvamelanom (upp till 35 % jämfört med endast 5–10 % vid hudmelanom). BRAF-mutationer är mer ovanliga. Innan behandlingsbeslut vid metastaserad sjukdom bör BRAF och CKIT analyseras (Antonescu et al., 2007; Beadling et al., 2008; Curtin et al., 2006; Omholt et al., 2011). 

13.2.8

Prognos

Prognosen för vulvamelanom är sämre än för kutana melanom, även vid jämförelse med åldersmatchade kontroller och motsvarande stadium på tumören. Däremot förefaller MMM i vulva ha en något bättre prognos än övriga MMM, där det i en tysk studie rapporterades en 10-årsöverlevnad på 65 % jämfört med 22 % hos övriga MMM (Mehra et al., 2014).

Ökande ålder och stadium samt förekomst av metastaser är associerat med sämre prognos, och 5-årsöverlevnaden ligger kring 60 % (Irvin et al., 2001). Diagnosen sätts oftast senare i förloppet än vid andra kutana melanom. Sämre prognos trots tidigt stadium har i ett svenskt material setts vid makroskopisk amelanosis och ulcererad tumör (Ragnarsson-Olding et al., 1999). 

Den observerade 5-årsöverlevnaden i Sverige 1960–2005 var 27–60 % för vulvamelanom och 13 % för vaginala melanom (Cancerregistret).

13.2.9

Uppföljning

Med tanke på den höga risken för återfall bör patienten följas regelbundet på kvinnoklinik eller onkologisk klinik i 5 år. Beslut tas för varje patient vid nMDK.

Nästa kapitel
14 Palliativ vård och insatser