Malignt melanom
Melanoma in situ
Alla patienter med nydiagnostiserad melanoma in situ bör remitteras till hudklinik för genomgång av hela hudkostymen 318 . Melanoma in situ i vulva excideras som melanoma in situ på övriga kroppen, se Nationellt vårdprogram för malignt melanom.
Differentialdiagnos till pigmenterade förändringar i vulva:
- Dysplastiska naevi har ofta ojämn pigmentering, men jämn kontur och yta, och tillväxer inte.
- Melanos i vulva yttrar sig som enstaka eller flertal pigmenterade fläckar över inre labia eller vestibulum. Det är ett benignt tillstånd som kan vara svårt att skilja från melanom.
- Postinflammatorisk pigmentering kan ses vid t.ex. lichen simplex/sclerosus/planus.
- Andra benigna mörka förändringar kan förekomma bland annat vid seborrhoisk keratos och angiokeratom.
Malignt melanom och mukosala maligna melanom
Förekomst
Maligna melanom (MM) är den näst vanligaste tumören i vulva och utgör cirka 6 % av all vulvacancer. Ungefär 5 % av de melanom som drabbar kvinnor finns i vulva. Vulvamelanom förekommer inte före puberteten och därefter ökar incidensen med ökande ålder. Medelåldern vid insjuknandet är lägre än vid skivepitelcancer i vulva, och ligger kring 60–68 års ålder 319 .
Vulvamelanom kan bestå av såväl kutana som mukosala melanom. De vanligaste typerna av malignt melanom är superficial spreading melanoma, mucosal lentiginous melanoma och nodular melanoma 320 .
Mukosala maligna melanom (MMM) tillhör en undergrupp av maligna melanom och är det melanom som är vanligast i vulva. Det är tumörer som utgår från slemhinnan, men även kan omfatta intilliggande hårlös icke-solexponerad hud i vulva. De förekommer även på cervix, i vagina, anus, uretra samt näs- och munhåla. MMM är sällsynta och utgör 2,1 % av samtliga maligna melanom.
Under perioden 1960–2009 registrerades i Sverige 331 vulvamelanom och 97 vaginala melanom. De studier som finns på MMM är få och omfattar få patienter. Således är evidensgraderna låga (+, ++) och rekommendationerna bör användas med försiktighet.
Stadieindelning av mukosala maligna melanom
Det finns ingen specifik stadieindelning för MMM. FIGO:s stadieindelning för vulvacancer har ett dåligt prognostiskt värde vid vulvamelanom och rekommenderas därför inte. En modifierad version av AJCC 8 (American Joint Committee on Cancer) används vanligen för MMM utanför huvud-halsområdet. För vulvamelanom rekommenderas stadieindelning enligt kutana melanom, se Nationellt Vårdprogram Malignt melanom kapitel 9 Kategorisering av tumören. Tumörtjocklek och mitosindex har störst prognostiskt värde 321 .
Lokalisation och symtom
Urogenitala melanom är signifikant vanligare hos kvinnor än män, och vulva är den vanligaste lokalen för dessa melanom 322 .
Enligt en svensk studie återfanns 2,5 gånger fler melanom på icke-behårat område i vulva, jämfört med någon annanstans på kroppen. Tumören var lokaliserad hos 31 % på labia majora (majoriteten i den mediala hårlösa delen), 19 % på labia minora, 31 % på klitoris, 11 % periuretralt och 5 % i introitus. Den är oftast melanotisk (pigmenterad) och kan vara lättblödande, men förekommer även hos 25 % som amelanotisk nytillkommen knöl 319 .
Diagnos och preoperativ utredning
Dermatoskopi kan vara till hjälp vid diagnostisering av pigmenterade förändringar i vulva, men tröskeln för att ta biopsi bör vara låg för såväl pigmenterade som icke-pigmenterade förändringar 323 . Vid enbart biopsi kan man vid kutana maligna melanom missa det maligna området, men vid ett större slemhinnemelanom är det sällan ett problem. Visar biopsin endast nevus och man planerar excision bör excisionsbiopsin uföras med 5 mm marginal. Patienten bör remitteras till hudklinik för genomgång av hela hudkostymen.
Patienten bör genomgå MRT lilla bäckenet (vulva-protokoll) innan kirurgi för värdering av lokalstatus och lymfkörtelmetastaser. Fjärrmetastasutredningen bör även inkludera diagnostisk helkropps FDG-PET-DT. Cirka 9–23 % har lymfkörtelmetastaser vid diagnos, vanligen i ljumskar.
Behandling
Med tanke på den sällsynta förekomsten och begränsade evidensen kring behandling, bör alla vulvamelanom diskuteras vid en nationell multidisciplinär konferens för vulvacancer. De bör därefter även tas upp på MDK för malignt melanom där det finns onkologer med specialkunskap kring MM.
Primärbehandlingen för MMM i tidiga stadier är kirurgisk, och vid melanoma in situ räcker det med fria resektionskanter 319 324 325 326 . Vid MMM saknas evidens för en optimal marginal, men flera författare föreslår en kirurgisk marginal mellan 1 och 2 cm 327 328 329 330 . Dock kan i enlighet med skivepitelcancer i vulva en snävare marginal accepteras i slutgiltigt PAD, i synnerhet om utökad radikalitet skulle leda till större morbiditet. En prospektiv och flera retrospektiva studier har inte kunnat visa att mer radikal kirurgi leder till bättre överlevnad 319 324 325 326. Man bör därför avstå från stora excisioner såsom bäckenexenterationer som inte ökar överlevnaden i jämförelse om det är möjligt att göra en mindre excision för att uppnå radikalitet.
Lymfkörtlar
Vid hudmelanom är sentinel node-teknik (SLN-teknik, portvaktskörtel) rekommenderat tillvägagångssätt för bästa stadieindelning och prognostiska information. Om preoperativ DT är negativ och inga lymfkörtlar palperas i ljumskarna, är rekommendationen tills vidare att använda SLN-teknik om vulvatumören är operabel. Om SLN-tekniken inte skulle fungera peroperativt, finns inte evidens för att gå vidare med fullständig lymfkörtelutrymning.
SLN-tekniken är väl beprövad vid skivepitelcancer i vulva 207 208 , men det finns endast mycket begränsad evidens för MMM i vulva och SLN. I en retrospektiv studie på 33 patienter med vulvamelanom varav 9 genomgick SLN, redovisades en detektionsfrekvens på 100 %. Dock utvecklade 2 av 9 patienter ett inguinalt återfall, där båda hade ett avancerat MMM med tumörtjocklek > 4 mm, men negativ SLN 331 .
I avsaknad av randomiserade studier rekommenderas användning av SLN-teknik i analogi med hudmelanombehandling, med en möjlig positiv effekt på återfall och överlevnad särskilt i gruppen mellan 1 och 4 mm tumörtjocklek. Vid >4 mm tjocklek har >70 % ockulta fjärrmetastaser 332 . Utöver den eventuellt terapeutiska effekten blir information om lymfogen spridning allt viktigare för beslut om adjuvant behandling.
Huruvida man ska utföra kompletterade lymfkörtelutrymning vid metastas i SLN är likaså oklart. Vid hudmelanom är nuvarande rekommendation enbart observation och kliniska kontroller med ultraljud var 6:e månad. Två randomiserade studier har inte kunnat påvisa någon förbättring i den melanomspecifika 3-årsöverlevnaden i gruppen med radikalare kirurgi 333 334 . Exklusionskriterier i studierna var periglandulär eller perikapsulär växt, immunsupprimerad patient, samtidig påvisad mikrosatellitos av primära melanomet eller fler än tre positiva sentinel nodes. I dessa fall rekommenderades inguinal lymfkörtelutrymning, liksom vid preoperativt påvisade metastaser. Om metastaser påträffas iliakalt på PET-DT, bör man gå vidare med en pelvin lymfkörtelutrymning.
Huruvida man kan dra parallellkopplade slutsatser utifrån hudmelanomstudier saknar som tidigare nämnts evidens, och varje patient bör diskuteras på nMDK.
Generaliserad sjukdom
Eftersom evidens saknas för behandling av generaliserad sjukdom vid MMM i vulva, är behandlingen densamma som för hudmelanom; se Nationellt vårdprogram för malignt melanom. Patienten bör behandlas i samråd med en malignt melanom-kunnig onkolog.
Mutationsmönstret skiljer sig från hudmelanom, och CKIT-mutationer är betydligt vanligare i vulvamelanom (upp till 35 % jämfört med endast 5–10 % vid hudmelanom). BRAF-mutationer är mer ovanliga. Innan behandlingsbeslut vid metastaserad sjukdom bör BRAF och CKIT analyseras 335 336 337 338 .
En nyligen publicerad studie baserad på över 3000 patienter i National Cancer Database i USA visar data som kan tala för en ökad överlevnad för patienter med som erhållit immunterapi vid vulva melanom, främst bland de med avancerad sjukdom. Dock är detta inte en komplett populationsbaserad databas 339 .
Prognos
Prognosen för vulvamelanom är sämre än för kutana melanom, även vid jämförelse med åldersmatchade kontroller och motsvarande stadium på tumören. Däremot förefaller MMM i vulva ha en något bättre prognos än övriga MMM, där det i en tysk studie rapporterades en 10-årsöverlevnad på 65 % jämfört med 22 % hos övriga MMM 340 .
Ökande ålder och stadium samt förekomst av metastaser är associerat med sämre prognos, och 5-årsöverlevnaden ligger kring 60 % 324 . Diagnosen sätts oftast senare i förloppet än vid andra kutana melanom. Sämre prognos trots tidigt stadium har i ett svenskt material setts vid makroskopisk amelanosis och ulcererad tumör 319 .
Den observerade 5-årsöverlevnaden i Sverige 1960–2005 var 27–60 % för vulvamelanom och 13 % för vaginala melanom (data från cancerregistret).
Uppföljning
Det finns inget vetenskapligt underlag eller konsensus om hur man bör följa MMM-patienter efter initial diagnos och behandling. Patienter som genomgått kurativt syftande kirurgi för MMM löper en stor risk för återfall (lokalt och/eller systemiskt) men kan också lida av sekvele efter utförd kirurgi.
Vid icke-metastaserad sjukdom rekommenderas kontroll minst tre gånger per år under de 2 första åren och sedan var sjätte månad i ytterligare 3 år på opererande klinik. Noggrann inspektion av vulva, vagina och portio bör utföras då recidiv kan förekomma inom hela området. Biopsier bör frikostigt tas av nytillkomna pigmenteringar. Palpation av ljumskar ska ingå i undersökningen. Vid metastas i sentinel node utan efterföljande lymfkörtelutrymning rekommenderas ultraljud av ljumskar var 6:e månad, se Nationellt vårdprogram för Melanom kapitel 17 Uppföljning.
Vid lokoregionalt metastaserad sjukdom rekommenderas varannan kontroll på opererande klinik och varannan på onkologklinik, två gånger om året på respektive klinik, under de 2 första åren och sedan var sjätte månad i ytterligare 3 år. Helkropps FDG-PET/DT med diagnostisk DT hjärna eller DT hjärna/hals/thorax/buk kan övervägas var sjätte månad, åtminstone de första två åren.
Vid kliniskt stadium IV ska bilddiagnostik utföras var 3:e månad initialt och sedan glesat ut, se Nationellt vårdprogram för Melanom kapitel 17 Uppföljning.
Beslut om behandling och uppföljning tas för varje patient vid nMDK och rekommendation att patienter med MMM dras parallellt på regional MDK för malignt melanom.