Diagnostik
Rekommendationer
- Diagnostiken av bröstförändringar bygger på så kallad trippeldiagnostik, vilket innebär klinisk undersökning, bilddiagnostik samt cytologi eller vävnadsbiopsi (++++).
- Om någon av de tre undersökningarna inger malignitetsmisstanke ska fallet diskuteras på en multidisciplinär konferens för fortsatt åtgärd (++++).
Om individen är under 25 år kan ultraljudsundersökning vara ett förstahandsval. Är individen mellan 25 och 30 år kan reducerat antal mammografiprojektioner övervägas (++++). - Preoperativ MRT kan övervägas vid svåravgränsade tumörer (med mammografi/tomosyntes och ultraljud), vid misstanke om multifokalitet, vid invasiv lobulär cancer, samt hos kvinnor under 60 år när en storleksdiskrepans > 1 cm föreligger mellan ultraljud och mammografi/tomosyntes och där behandlingsbeslut kan påverkas (+++).
- När man använder preoperativ MRT är kommunikationen mellan radiolog och kirurg av särskild vikt för att den mer precisa radiologiska kartläggningen ska resultera i mer precis kirurgi.
Trippeldiagnostik
Diagnostiken av bröstförändringar bygger på så kallad trippeldiagnostik, vilket innebär klinisk undersökning, bilddiagnostik samt cytologi eller vävnadsbiopsi.
Bilddiagnostik
Klinisk mammografi och tomosyntes
Mammografi är förstahandsvalet vid utredning av kliniska fynd i bröstet. Klinisk mammografi kallas också den mammografiundersökning som kvinnor blir kallade till om man har funnit något på mammografihälsokontrollen (screeningen). En klinisk mammografi utgörs av tre projektioner (kraniokaudal-, mediolateral-oblik- samt lateralprojektion). Utöver dessa kan man använda specialprojektioner såsom konförstoring vid kalk, fokal kompression, vinklade bilder, axillbilder samt s.k. Eklunds teknik (push-back) vid implantat. Dessa väljs beroende på typ av förändring eller kliniska fynd som utreds.
Det finns inga absoluta kontraindikationer för mammografiundersökning, men om individen är under 25 år kan ultraljudsundersökning i stället vara ett förstahandsval. Är individen mellan 25 och 30 år kan reducerat antal mammografiprojektioner övervägas.
I Sverige används ett femgradigt kodsystem sedan mer än 30 år tillbaka, där man under senare tid lagt till kod 0 och 6:
0. Otillräckligt bildmaterial.
1. Normalt fynd.
2. Benignt fynd.
3. Ospecifikt fynd, utredningsfall.
4. Malignitetsmisstänkt fynd.
5. Malignt fynd.
6. Verifierad malignitet.
Vid palpabel cancer är mammografi falskt negativ i 15 till 33 % av fallen, risken ökar vid högre mammografisk täthet 170171. Uppgifter om diagnostiska metoders känslighet (sensitivitet) beror på vilken referensstandard man jämför med. Teoretiskt ska jämförelse ske med fullständig biologisk kunskap om cancer finns i bröstet vid tidpunkt för undersökning eller ej. Detta är inte praktiskt görligt, och därför sker jämförelse istället med alternativa detektionsmetoder. Mammografins känslighet uppskattas till 70% om man jämför screeningupptäckt cancer med intervallcancer som utgör cirka 30% av cancer hos screeningdeltagare. Mammografins känslighet uppskattas till cirka 30% om man istället jämför med MR som detektionsmetod, då mammografi endast upptäcker cirka en av tre cancrar som upptäcks med MR vid samma tidpunkt. Det kan alltså, trots en helt normal mammografiundersökning, finnas en cancer i bröstet. Diffust växande cancrar, framför allt av lobulär typ, kan vara svåra att diagnostisera mammografiskt. Brösttomosyntes (3D-mammografi) används kliniskt på de flesta avdelningar i landet och har fördelen av att minska den överlappande vävnadseffekten jämfört med vanlig mammografi. Därmed har metoden bland annat användning vid upparbetning av fynd hos kvinnor som återkallats från screening på grund av solida icke-förkalkade förändringar (särskilt stråliga förändringar samt s.k. arkitektonisk distorsion) eller med diffusa kliniska fynd och kan till stora delar ersätta specialprojektioner med mammografi. Antal och typ av tomosyntesprojektioner vid upparbetning avgörs beroende på vilken sorts fynd som utreds och i relation till övrig bilddiagnostik som utförts. När det gäller detektion och karaktärisering av mikroförkalkningar är tomosyntes lika bra som mammografi, men inte uppenbart bättre. Vid selektionsutredning av mikroförkalkningar är konförstoring med mammografi förstahandsmetod enligt klinisk praxis. Generellt finns få studier avseende användning av tomosyntes vid klinisk upparbetning. På EU-nivå rekommenderas användning av tomosyntes istället för kompletterande mammografiprojektioner vid utredning av misstänkta förändringar hos kvinnor återkallade från screening med tanke på högre känslighet och minskad andel falskt positiva fynd 172.
Inför riskreducerande kirurgi, det vill säga profylaktisk mastektomi, ska adekvat bilddiagnostik utföras inom 3 månader före operationen. För yngre kvinnor och kvinnor med hög mammografisk täthet bör man överväga MRT i analogi med bilddiagnostiken vid uppföljning av kvinnor med ärftlighet för bröstcancer. Övriga patienter kan undersökas med mammografi.
Ultraljud
Ultraljud kan vara förstahandsmetod för kvinnor som är under 25 år. Ultraljud används för upparbetning av de flesta mammografiska fynd, likaså vid suspekt kliniskt fynd utan mammografisk korrelation vid svårbedömd mammografi. När malignitet ej kan uteslutas i bröstet (kod 4 till 5 kliniskt eller bilddiagnostiskt) bör bilateral undersökning, inklusive axiller, alltid genomföras och eventuella avvikande fynd punkteras för cytologisk/histopatologisk diagnos. Vid kod 3 kan det övervägas att inte genomföra ultraljud på kontralaterala sidan, särskilt vid lättbedömd mammografi. Mellan 2 till 4 % av palpabel cancer detekteras inte trots kombination av mammografi och ultraljud 173174. Därför bör man vid palpabel knöl utan korrelerande bilddiagnostiska fynd utföra palpationsledd punktion.
Magnetisk resonanstomografi (MRT)
MRT kan vara av värde för kvinnor med oklara fynd och täta bröst. Särskilt yngre kvinnor har en tätare körtelvävnad och MRT är värdefull vid kontroller av kvinnor med genetiska punktmutationer med hög penetrans eller som medför ökad känslighet för joniserande strålning, samt kvinnor med en ärftlig överrisk för bröstcancer enligt vårdprogrammets rekommendationer, var god se Kapitel 7 Ärftlighet.
Den högre känsligheten med MRT kan ge en bättre kartläggning av tumörutbredning, multifokalitet samt synkron kontralateral bröstcancer som kan ha betydelse för behandlingsval. God erfarenhet vid MRT-tolkning minskar risken för falskt positiva fynd och utredningar.
Enligt European Society of Breast Cancer specialists (EUSOMA) riktlinjer 175 samt ESMO:s riktlinjer 176 rekommenderas preoperativ MRT framför allt vid svåravgränsade tumörer (med mammografi/tomosyntes och ultraljud), vid invasiv lobulär cancer samt hos kvinnor under 60 år när en storleksdiskrepans > 1 cm föreligger mellan ultraljud och mammografi/tomosyntes och där behandlingsbeslut kan påverkas (måttligt starkt underlag +++). Om det, av resursskäl eller på grund av kontraindikation inte är möjligt att genomföra undersökning med MRT, kan kontrastförstärkt mammografi övervägas som alternativ.
Det är en utmaning att genomföra studier som direkt visar att preoperativ MRT-undersökning påverkar överlevnaden, eftersom många andra faktorer spelar in på vägen, såsom kirurgisk och medicinsk behandling. Det finns ett behov av studier som undersöker vilken betydelse användningen av MRT har för patienterna på längre sikt i form av lokala återfall, fjärrmetastaser och överlevnad.
I en svensk randomiserad studie av kvinnor yngre än 56 år ändrades den kirurgiska planeringen för 18 % av patienterna som genomgått preoperativ MRT och reoperationsfrekvensen var signifikant lägre: 5 % vs 15 % totalt, samt 5 % vs 22 % för de med planerad bröstbevarande kirurgi 177. Som första operation var mastektomi vanligare för kvinnorna som genomgått MRT, men som slutingrepp efter reoperationer var det ingen skillnad mellan grupperna. En studie av 10-årsuppföljning av ipsilaterala återfall visade ingen signifikant övergripande minskning för de som genomgått MRT jämfört med mammografi (1,6 % vs 4,2 %, P = 0,37) utan enbart för kvinnor med trippelnegativ eller HER2-positiv subtyp (1,7 % vs 9,8 %, P = 0,001) 178. En metaanalys av fyra studier visade ingen skillnad i lokala återfall hos patienter som genomgått preoperativ MRT 179.
När man använder preoperativ MRT är kommunikationen mellan radiolog och kirurg av särskild vikt för att den mer precisa radiologiska kartläggningen ska resultera i mer precis kirurgi.
Kontrastförstärkt mammografi
Vid kontrastförstärkt mammografi administreras intravenös jodkontrast i samma dos som vid en datortomografiundersökning, och 2–7 minuter efter injektion tas låg- och högenergibilder i standardprojektioner av varje bröst. Genom subtraktionsteknik får man en bild där endast kontrastuppladdningen kvarstår. Lågenergibilden motsvarar en ”vanlig” mammografibild. Metoden kan vara ett enklare och billigare alternativ än MRT, och indikationerna kan tänkas vara desamma, se 9.2.3 Magnetisk resonanstomografi (MRT) ovan. Metoden kan framställa tumörutbredning inklusive multifokalitet, bilateral cancer och ockulta tumörer (ej synliga med konventionella tekniker), särskilt i täta bröst. I Sverige pågår en randomiserad studie, PROCEM 180 som undersöker tilläggsvärdet av kontrastmammografi preoperativt vid konstaterad bröstcancer med ändrad primär behandlingsplan som primärt utfallsmått 180. I en metaanalys från 2022 181 inkluderande sju studier med 1137 lesioner var sensitiviteten för bröstcancerdetektion för CEM 91 % [95% CI: 77, 97] jämfört med 97 % [95% CI: 86, 99] P>0,001) för MRT. Specificiteten var dock inte signifikant lägre, 69 % [95% CI: 46, 85] jämfört 74 % [95% CI: 52, 89] för MRT; P=0,9). Denna metaanalys baseras dock på relativt små material, och inom kort väntas resultat från flera pågående stora studier för olika indikationer gällande CEM.
Galaktografi
Prov för cytologisk diagnostik av sekretvätska kan tas, men känsligheten för tumördiagnostik är låg. Vid serös eller blodig sekretion från bröstvårtan bör man göra en galaktografiundersökning. Jodkontrast injiceras då i den mjölkgång från vilken sekretionen kommer, varvid man kan upptäcka vidgade mjölkgångar, papillom och intraduktala förändringar såsom epitelproliferationer. Om det, av resursskäl eller på grund av kontraindikation, inte är möjligt att genomföra galaktografi, kan MRT med hög upplösning övervägas som alternativ.
Preoperativ indikering och preparatröntgen
Icke palpable förändringar indikeras idag med hjälp av ultraljud eller stereotaktisk teknik inför en operation. De vanligast förekommande metoderna för indikering är med ståltråd eller genom injektion av en kolsuspension. Radioaktiva frön och magnetiska clips används i ökande omfattning med fördelen av indikeringen inte behöver sättas i direkt anslutning till operationen. Innan magnetiska clips placeras bör man ta hänsyn till de stora artefakter som ofrånkomligen uppstår vid eventuell efterföljande MR-undersökning. Indikeringen hjälper kirurgen att ta bort adekvat område ur bröstet. Klinisk erfarenhet från olika sjukhus i Sverige visar att det finns fördelar med både ståltråd, kolsuspension, frön och clips.
Det bortopererade preparatet ska röntgas under operationen för att bekräfta att förändringen är uttagen tillsammans med indikeringsmarkören. Röntgenläkaren kan också markera dessa förändringar vid preparatröntgen för att underlätta patologens utskärning av preparatet. Även ett formalinfixerat preparat och paraffinklotsar kan röntgenundersökas om behov finns, till exempel i de fall där det mikroskopiska fyndet och bilddiagnostiken visar olika resultat.
Utvecklingslinjer för bilddiagnostik
”Functional imaging” kommer rimligtvis att få en ökad betydelse för diagnostik av primär bröstcancer och utredning av metastatisk sjukdom, och troligen i ännu högre grad för analys av behandlingseffekter vid utvecklingen av målriktade läkemedel.
MRT kommer troligen att användas alltmer i framtiden, även om det förutom vid screening av yngre högriskpatienter och vid speciella frågeställningar ännu är oklart när undersökningen är indicerad. Användning av förkortade MRT-protokoll är lovande.
PET (positronemissionstomografi) har testats som stagingmetod vid bröstcancer alternativt till lymfkörtelutrymning. PET:s känslighet kan inte mäta sig med portvaktskörtelbiopsi 182, däremot kan PET vara användbart för att följa behandlingseffekten vid cytostatikabehandling 183184.
Det finns ett stort intresse för att undersöka hur användandet av artificiell intelligens (AI) kan komma att förbättra i första hand screeningen, men även diagnostik och val av behandling.
Vävnadsbiopsi och cytologi
Ett kvalitetsmål är att 90 % av all bröstcancer ska vara diagnostiserad som bröstcancer före operation med en vävnadsbiopsi (mellan- eller grovnål). På ett biopsimaterial kan även bestämning av hormonreceptorstatus, HER2-status 185 och celldelningshastighet göras.
I undantagsfall kan man göra en receptorbestämning på ett finnålspunktat, men metoden är inte helt kvalitetssäkrad och bör därför endast användas när biopsi inte är möjlig av tekniska skäl. Icke-palpabla förändringar punkteras eller biopseras ultraljudsstyrt eller med stereotaktisk punktion, om förändringen inte syns vid ultraljudsundersökning.
Om preoperativ behandling planeras måste en vävnadsbiopsi (med mellan- eller grovnålsbiopsi) göras för att fastställa invasivitet och bestämma tumörkarakteristika. Svaret kan påverka valet av behandling men det kan också vara det enda tillfället att göra dessa analyser om tumören skulle försvinna helt innan operation. Vid kliniskt eller radiologiskt metastasmisstänkta lymfkörtlar bör en av dessa finnålspunkteras. Detta kan ofta göras med hjälp av ultraljud.
Samma kodsystem som radiologerna använder för att beskriva mammografifynd kan användas för fynd vid cytologi (C) och vävnadsbiopsi (B). Bokstaven C respektive B kombineras med den kod som beskriver fyndet:
- Normalt fynd.
- Benignt fynd.
- Utredningsfall.
- Malignitetsmisstänkt fynd.
- Malignt fynd.
Utredningen av mammografiskt misstänkt malign mikrokalk kan vara svår. För att undvika onödiga kirurgiska diagnostiska biopsier måste man förvissa sig om representativa vävnadsbiopsier. Ett sätt att bekräfta representativiteten av biopsierna är att göra en radiologisk undersökning för att se att provet verkligen innehåller förkalkningar. Ett annat sätt är att ta stereotaktiska röntgenbilder där man kan visa att nålspetsen är inom kalkområdet. Det som ska bekräftas är att proverna är tagna från området med förkalkningarna. Det handlar inte om att de kommer från just den mjölkgång där det finns kalk med eller utan tumörceller, eftersom det kan finnas tumörceller i angränsande icke-förkalkade mjölkgångar 186. Det händer att patologen inte kan verifiera kalk i de histopatologiska snitten och då är en total nedsnittning av biopsin ett krav, speciellt om det fanns förkalkningar i biopsierna. Ett alternativ till total nedsittning för att hitta förkalkningar är att använda den histokemiska färgningen "von Kossa".
Ytterligare ett sätt att underlätta diagnostiken är med så kallad vakuumbiopsi. Man använder grövre nålar, upp till 7 gauge, som kan roteras för flera prover utan att man behöver sticka flera gånger. Dessa prover ger en vävnadskolv som är cirka 4 mm i diameter.
Vid utredning av misstänkta metastaser ska man alltid eftersträva att histologiskt verifiera metastasen. Radiologiska förändringar som misstänks vara metastaser kan i stället vara benigna, och metastaser kan ha en annorlunda tumörbiologi än primärtumören. Det har till exempel visat sig att det finns en diskordans avseende hormonreceptorstatus i upp till 30 % av fallen och avseende HER2-status i 5–10 % av fallen. Detta leder till att behandlingsstrategin ändras i vart 6:e eller 7:e fall 187188189190191192. Vid förekomst av metastaser kan man göra en receptorbestämning och in situ-hybridisering av HER2 på cytologiskt material om det inte går att få en vävnadsbiopsi.
Diagnosbesked
Rekommendationer
- Patienterna skall få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör kontaktsjuksköterskan närvara och om patienten så önskar även närstående.
- Patienterna bör få möjlighet till uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro 193194.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
- Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar.
- Ge praktisk information, till exempel vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
- Gör en försäkringsmedicinsk bedömning och utfärda eventuella aktuella intyg och utlåtanden. Informera om olika högkostnadsskydd.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
- Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
- Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.