Riktlinjer för volymer och teknik vid strålbehandling av bröstcancer

Svenska bröstradioterapigruppen (SBRG) arbetar för en ökad kvalitet vid strålbehandling av bröstcancer genom att skapa en gemensam standard och utveckling av riktlinjer för volymer och behandlingstekniker.

Primärt är riktlinjerna utarbetade för strålbehandling med fotoner och de omfattar följande:

• Strålbehandling mot bröst eller thoraxvägg
• Partiell bröstbestrålning (PBI)
• Lokoregional strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi eller efter mastektomi

Riktlinjerna är ett komplement till det nationella vårdprogrammet och för mer information vid nedanstående frågeställningar hänvisas dit [1].

• Inklusion av regionala körtlar
• PBI
• Fraktioneringsscheman och slutdoser
• Boostdos mot operationsområdet
• Ledtider för strålbehandling

Allmänna överväganden

• Asymptomatiska serom i bröst eller thoraxvägg är inget hinder för strålbehandling.
• Bröstprotes är inte hinder för strålbehandling, men kan på sikt innebära ökad risk för skrumpning eller fibrosbildning [2].
• Expanderprotes med påfyllnadsdosa i metall bör undvikas i strålfälten.
• Samma doskriterier bör användas oavsett val av dosberäkningsalgoritm (ex. Collapsed cone, AAA, Acuros, Montecarlo). Hänsyn kan behöva tas till algoritmens egenheter.
• Andningsstyrd behandling rekommenderas för att reducera dosen till riskorgan. Riktlinjer för andningsanpassad strålbehandling finns i Appendix 1.
• Möjlighet att ge samtidig bilateral behandling får bedömas på individuell nivå med hänsyn till lung- och hjärtdos, eventuell komorbiditet samt allmäntillstånd.
• VMAT och IMRT-tekniker kan övervägas där en acceptabel dosplan inte kan erhållas med konventionella tekniker, antingen i fallet med otillräcklig dos till CTV eller för hög dos till det organ som är i riskzonen. VMAT och i vissa fall IMRT ger en större volym lågdosbestrålning till hjärta, ipsilaterala lungan samt det kontralaterala bröstet och lungan. Det saknas långtidsobservationer efter användning av dessa dynamiska tekniker med hänsyn till risken för sekundär cancer och andra sena biverkningar. Valet att använda sådana tekniker bör därför göras efter en grundlig bedömning av risk/nytta för strålbehandlingsplanen.
• Protonstrålbehandling kan övervägas framför allt vid speciella kliniska fall; t.ex. rebestrålning, skoliosis, pectus excavatum, hjärt/kärl-sjukdom och bilaterala bröstproteser.

Definition av target

Benämning av target följer nationell standard för nomenklatur inom strålbehandling [3]. xx i tabell 1 motsvarar ordinerad dos i Gy [4].

Tabell 1. Benämning och definition av target.

Figur 1. Exempel med CTVT, PTVT, CTV bröstkörtelvävnad och lymfkörtlar med PTV inritat.

Figur 2. CTV enligt ESTRO consensus guideline [4]. Targetvolymen innehåller all bröstkörtelvävnad. Röntgentät tråd kan användas vid CT-undersökningen för att markera kvarvarande bröst, ärr efter sektorresektion/mastektomi eller området där bröstet suttit efter mastektomi.

Figur 3. CTVN enligt ESTRO consenus guideline [4]. Inritningen av lymfkörtelvolymerna underlättas genom att vissa landmärken i form av vener och artärer definieras.

Definition av riskorgan

Benämning av riskorgan följer nationell standard för nomenklatur inom strålbehandling [3]. Följande riskorgan, tabell 2, ritas då det är befogat.

Tabell 2. Benämning och definition av riskorgan.

Uppläggning

Patienten placeras normalt i ryggläge med båda armarna ovan huvudet. Vanligen används en standardiserad bröstbräda med valbara nackkuddar. Vid patienter med stora bröst kan det vara fördelaktigt att använda en vinklingsbar bröstbräda där man vinklar upp överkroppen något och på så sett hindrar bröstet från att falla mot hakan. För att öka reproducerbarheten i patientens längsled kan rumpstopp och en fot- och benfixation med individanpassade inställningar användas.

I vissa fall kan individuell vakuumform användas.

Sträva alltid efter att bröstkorgen får ett bra och reproducerbart behandlingsläge med avseende på patientens anatomi och fysiska förutsättningar.

Figur 4. Exempel på fixationsutrustning. Från vänster: Wing-Step, Monarch, C-Qual Breastboard och ProSTEP.

Datortomografi

CT-undersökning med snittavstånd max 3 mm. Hela lungvolymen ska inkluderas för korrekt beräkning av dos-volymhistogram. Röntgentät tråd kan användas vid CT-undersökningen för att markera kvarvarande bröst, ärr efter sektorresektion/mastektomi eller området där bröstet suttit efter mastektomi.

Bolus

Bolus används vid behov [13]. Om bolus används efter mastektomi kan detta läggas på ärret med 3 cm marginal inom forna bröstområdet.

Verifikation

Kontrollbilder av positionering och fältverifikation för att säkerställa täckning av bröstet tas enligt lokal rutin, dagligen eller enligt särskilt protokoll. Kontroll av positionering kan med fördel kombineras med ett verifierat ytskanningsystem. Operationsclipsen kan användas vid PBI/boost-matchning.

Utvärdering av positionsavvikelser samt dosimetrisk verifikation utförs i enlighet med klinikens gängse rutiner.

Dos-volymbegrepp

Exempel:

V_105% £ 15% Volymen som erhåller en dos ≥ 105% ska vara ≤ 15%.

V_16Gy ≤ 20% Volymen som erhåller dosen ≥ 16Gy ska vara ≤ 20%.

D_medel ≤ 16Gy Medeldos i volymen ska vara ≤ 16Gy.

D_98% ≥ 95% Dosen som 98% av volymen erhåller ska vara ≥ 95%. ”Near-minimum dose”.

Figur 5. Exempel på dos-volymhistogram. Dostäckningen för target och riskorgan visas. D98% = 95% för PTV är markerat.

Fraktionering

Primärbehandling

• Hypofraktionering enligt START B [14] 40,05 Gy, 2,67 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_40
• Hypofraktionering enligt Fast Forward [15, 16] 26 Gy, 5,2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_26

Boostbehandling

Se nationellt vårdprogram avseende indikation [1]. Boosten ges i första hand som simultant integrerad boost (SIB) men sekventiell boost kan ges som alternativ.

• Högre boostdos:
  • SIB: 48,0 Gy, 3,20 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_48 [17]
  • Sekventiell boost: 16 Gy, 2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_56
• Lägre boostdos:
  • SIB: 45,75 Gy, 3,05 Gy/dag, 5dagar/vecka [18]
  • Sekventiell boost: 10 Gy, 2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_55.8 Gy

Teknik

Primärbehandling

Behandling med 3DCRT kan ges med två tangentiella fält, se exempel i figur 6 och 7 under fältexempel och beams eye view på dosplaner, samt eventuella tilläggsfält.

Tabell 3. Dosfördelning / prioritetsordning vid behandling mot bröst (40.05Gy/15 fraktioner). Kriterierna gäller även vid boost (summaplan vid sekventiell boost).

PTV-täckning utvärderas för en hjälpvolym som är beskuren 5mm innanför ytterkonturen. 
* Undantag ytligt belägen min-dos. 
** Observera att rökning ger riskökning [19].

Tabell 4. Dosfördelning/prioritetsordning vid behandling mot bröst/partiellt bröst (26Gy/5 fraktioner)

I Fast Forward-studien har PTV-täckning utvärderats för en hjälpvolym som är beskuren 5mm innanför ytterkonturen och 5 mm från lungan. 
* Undantag ytligt belägen min-dos. 
** Observera att rökning ger riskökning [19].

Partiell bröstbestrålning ges mot tumörbädden, CTVT_xx, med 15mm marginal dvs mot CTV_xx(PBI) enligt Import Low [5]. Vid partiell bröstbestrålning är det av extra vikt att clips finns för att lokalisera CTVT. 

Fraktionering 

• Hypofraktionering enligt START B [14] 40.05 Gy, 2.67 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_40 
• Hypofraktionering enligt Fast Forward [15, 16] 26 Gy, 5,2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_26.0 

Teknik 

Behandling med 3DCRT ges oftast med två tangentiella fält samt eventuella tilläggsfält. 

Tabell 5. Dosfördelning/prioritetsordning vid behandling mot partiellt bröst (40.05Gy/15 fraktioner) (OBS! Vid fraktionering 26Gy/5 fraktioner se tabell 4)

PTV-täckning utvärderas för en hjälpvolym som är beskuren 5mm innanför ytterkonturen. 
* Undantag ytligt belägen min-dos. 
** Observera att rökning ger riskökning [19].

Fraktionering 

Primärbehandling 

• Hypofraktionering enligt START B [14] 40,05 Gy, 2,67 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTV_40 

Boostbehandling 

Se nationellt vårdprogram avseende indikation [1]. Boosten ges i första hand som simultant integrerad boost (SIB) men sekventiell behandling ges som alternativ. 

• Högre boostdos:
  • SIB: 48,0 Gy, 3,20 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_48 [17]. 
  • Sekventiell boost: 16 Gy, 2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_56
• Lägre boostdos:
  • SIB: 45,75 Gy, 3,05 Gy/dag, 5dagar/vecka [16].
  • Sekventiell boost: 10 Gy, 2 Gy/dag, 5 dagar/vecka till PTVT_55.8 Gy

Teknik 

Primärbehandling 

Behandlingen med 3DCRT kan delas upp i en kraniell och en kaudal del med isocenter i skarven. Behandling mot den kraniella delen kan ges med ett fotonfält snett framifrån (oftast 6MV) och ett närmast motstående, lägre viktat fält med högre energi. Behandling mot den kaudala delen av bröstet/bröstkorgsväggen, kan ges med två tangentiellt ställda strålfält (oftast 6MV) samt eventuella tilläggsfält. Strålfälten anpassas till PTV och riskorgan med lämpligt val av gantryvinkel, kollimatorvinkel och avskärmning. Se exempel i figur 8–11 under fältexempel och beams eye view på dosplaner. För att erhålla låg lungdos bör skarven mellan den kraniella och kaudala delen placeras så kraniellt som möjligt. Risken för heterogen dosfördelning, speciellt underdosering, i skarvområdet ska beaktas. Om VMAT används ska lågdosområden beaktas.

Tabell 6. Dosfördelning/prioritetsordning vid behandling mot bröst eller bröstkorgsvägg och regionala lymfkörtlar (40.05Gy/15 fraktioner). Kriterierna gäller även vid boost (summaplan vid sekventiell boost).

PTV-täckning utvärderas för en hjälpvolym som är beskuren 5mm innanför ytterkonturen.
* Undantag ytligt belägen min-dos.
** Observera att rökning ger riskökning [19].
*** Aktuellt vid VMAT- och IMRTdosplaner.

Konventionella planer mot enbart bröst

Figur 6. Exempel på dosplan med tangentiella strålfält. 

Figur 7. Exempel på BEV för ett tangentiellt strålfält.

Konventionella planer mot bröst eller bröstkorgsvägg och regionala lymfkörtlar

Figur 8. Exempel som visar placeringen av isocenter och CT-snittet för övergången mellan tangentiella strålfält över brösttarget och strålfälten över körteltarget.

Figur 9. Exempel på BEV för strålfält över körtelvolymen.

Figur 10. Exempel på dosplan med strålfält över bröstkörtelvolymen.

Figur 11. Exempel på BEV för tangentiella fält vid behandling med körtlar.

1. SweBCG. Bröstcancer, Nationellt vårdprogram. 
2. Liljegren A, Unukovych D, Gagliardi G, Bjohle J, Wickman M, Johansson H, et al. No difference in dose distribution in organs at risk in postmastectomy radiotherapy with or without breast implant reconstruction. Radiation oncology (London, England). 2014;9:14. 
3. SSM_rapport_2016:18. En standardiserad svensk nomenklatur för strålbehandling. www.stralsakerhetsmyndigheten.se. 2016. 
4. Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C, Hol S, Aznar MC, Sola AB, et al. ESTRO consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early stage breast cancer, version 1.1. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2016;118(1):205-8. 
5. Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, Titley J, Agrawal RK, Alhasso A, et al. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2017;390(10099):1048-60. 
6. Duane F, Aznar MC, Bartlett F, Cutter DJ, Darby SC, Jagsi R, et al. A cardiac contouring atlas for radiotherapy. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2017;122(3):416-22. 
7. Feng M, Moran JM, Koelling T, Chughtai A, Chan JL, Freedman L, et al. Development and validation of a heart atlas to study cardiac exposure to radiation following treatment for breast cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2011;79(1):10-8. 
8. Gagliardi G, Constine LS, Moiseenko V, Correa C, Pierce LJ, Allen AM, et al. Radiation dose-volume effects in the heart. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2010;76(3 Suppl):S77-85. 
9. Nilsson G, Holmberg L, Garmo H, Duvernoy O, Sjogren I, Lagerqvist B, et al. Distribution of coronary artery stenosis after radiation for breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2012;30(4):380-6. 
10. Marks LB, Bentzen SM, Deasy JO, Kong FM, Bradley JD, Vogelius IS, et al. Radiation dose-volume effects in the lung. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2010;76(3 Suppl):S70-6. 
11. Lind PA, Wennberg B, Gagliardi G, Fornander T. Pulmonary complications following different radiotherapy techniques for breast cancer, and the association to irradiated lung volume and dose. Breast cancer research and treatment. 2001;68(3):199-210. 
12. Hall WH, Guiou M, Lee NY, Dublin A, Narayan S, Vijayakumar S, et al. Development and validation of a standardized method for contouring the brachial plexus: preliminary dosimetric analysis among patients treated with IMRT for head-and-neck cancer. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2008;72(5):1362-7. 
13. Nichol A, Narinesingh D, Raman S, Germain F, Chan EK, Tran E, et al. The Effect of Bolus on Local Control for Patients Treated With Mastectomy and Radiation Therapy. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2021;110(5):1360-9. 
14. Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, Agrawal RK, Barrett J, Barrett-Lee PJ, et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. The lancet oncology. 2013;14(11):1086-94. 
15. Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, Sydenham MA, Alhasso A, Bloomfield DJ, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10237):1613-26. 
16. Fast Forward, Planning pack: https://d1ijoxngr27nfi.cloudfront.net/docs/default-source/default-document-library/fast-forward-planning-pack.pdf?sfvrsn=b5052169_0  
17. Coles CE, Haviland JS, Kirby AM, Griffin CL, Sydenham MA, Titley JC, et al. Dose-escalated simultaneous integrated boost radiotherapy in early breast cancer (IMPORT HIGH): a multicentre, phase 3, non-inferiority, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2023;401(10394):2124-37. 
18. Danish Breast Cancer Cooperative Group The SKAGEN Trial 1: https://www.dbcg.dk/PDF%20Filer/SKAGEN%20Trial%201_%20protokol.pdf.
19. Taylor C, Correa C, Duane FK, Aznar MC, Anderson SJ, Bergh J, et al. Estimating the Risks of Breast Cancer Radiotherapy: Evidence From Modern Radiation Doses to the Lungs and Heart and From Previous Randomized Trials. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2017;35(15):1641-9. 
20. Travis LB, Hill DA, Dores GM, Gospodarowicz M, van Leeuwen FE, Holowaty E, et al. Breast cancer following radiotherapy and chemotherapy among young women with Hodgkin disease. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2003;290(4):465-75. 
21. Yaney A, Ayan AS, Pan X, Jhawar S, Healy E, Beyer S, et al. Dosimetric parameters associated with radiation-induced esophagitis in breast cancer patients undergoing regional nodal irradiation. Radiotherapy and oncology : journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2021;155:167-73. 
22. Wang J, Yang Z, Hu W, Chen Z, Yu X, Guo X. Intensity modulated radiotherapy with fixed collimator jaws for locoregional left-sided breast cancer irradiation. Oncotarget. 2017;8(20):33276-84.

Dokumentversion 2013-08-01 har tagits fram av följande arbetsgrupp;

Sofie Ceberg, sjukhusfysiker, Skåne Universitetssjukhus, Malmö/Lund
Anna Karlsson Hauer, sjukhusfysiker, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Karin Uttman, sjukhusfysiker, Centralsjukhuset, Karlstad
Joakim Jonsson, sjukhusfysiker, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Jesper Lindberg, sjukhusfysiker, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Andning

Andningskurva

Fyra begrepp som beskriver patientens andningskurva (figur 1).

Baslinje
Baslinjen motsvarar bröstkorgens lägsta nivå vid avslappnad andning.

Normalandnings-amplitud
Avståndet mellan baslinjen och maxnivå under avslappnad andning.

Gatingfönster
Det amplitudintervall inom vilken ”beam-on” tillåts.

Djupinandnings-amplitud
Avståndet mellan baslinjen och upp till nedersta linjen på gatingfönstret.

Figur 1. Baslinje, normalandnings-amplitud, gatingfönster och djupinandnings-amplitud.

Andningsteknik

Två olika sätt att andas förekommer vid andningsanpassad strålbehandling av bröstpatienter;

1. kontinuerlig djupandning (Enhanced Inspiration Gating) eller
2. djup inandning följt av att hålla andan (Deep Inspiration Breath Hold).

Behandling sker för båda teknikerna kring ”inandningstoppen” på andningskurvan. De flesta patienterna klarar av att hålla andan 15 sekunder utan problem.

Guidning

Till hjälp för patienterna att uppnå en reproducerbar andning kan man erbjuda guidning, vilken kan vara muntlig och/eller visuell. Visuell guidning där patienten kan följa sin andningsnivå på t.ex. en monitor är att rekommendera. De får då lättare att nå den önskvärda nivån på andningsamplituden varje gång de andas in djupt.

Gatingfönster

Placering av gatingfönster – djupinandnings-amplituden

Ett riktvärde är att placeringen för gatingfönstrets nedre del (djupinandnings-amplituden) bör vara på minst 10 mm höjd över baslinjen, men maximalt 20 mm. Observera att dessa tal endast är riktvärden.

Vid fastställande av patientens djupinandnings-amplitud bör man också utgå från amplituden för patientens avslappnade andning, s.k. normalandnings-amplitud. En regel är att placera gatingfönstrets nedre kant på ett avstånd från baslinjen som är väsentligt större än normalandnings-amplituden. Det är dock viktigt att patientens djupinandnings-amplitud inte ska vara större än att patienten klarar av att andas in djupt på ett stabilt och reproducerbart sätt. Det är mycket viktigt att patientens andningskurva kommer ner till baslinjen mellan tillfällena för beam-on.

Storlek på gatingfönster

Även storleken på gatingfönstret är kopplat till patientens normalandnings-amplitud då gating inte ska introducera en större rörelse under behandlingen än den konventionella behandlingstekniken. Ett riktvärde för gatingfönstrets storlek är ca 3 mm med visuell guidning och ca 4 mm utan. Om patientens normalandnings-amplitud är > 4 mm bör gatingfönstret inte utökas om inte speciella skäl föreligger.

Dosplanering

Kilade fält

Det är vanligt att patienten upplever det krävande att hålla andan längre än 15-20 s, vilket i sin tur ökar risken för att det tar lång tid innan patienten återgår till baslinjen efter behandlat fält vid djup-inandningstekniken. Då fält med kil tar längre tid att behandla pga. låg dosrat bör detta undvikas. Vid tillfälle då det inte går att undvika fält med kil kan fältet delas upp i två, ett med- och ett utan kil, så att patienten har möjlighet att hämta andan. Tilläggsfält kan i de flesta fall ersätta behovet av strålfält med kil.

Inre referenspunkt

Om inre referenspunkt används bör denna vara placerad långt ifrån rörelseområdet, förslagsvis i nivå med nedre delen av sternum i kranio-kaudalled, samt djupt ner i patienten i vertikalled.

Yttre referenspunkt

Om yttre referenspunkt används bör två CT-set upptas; ett under normalandning och ett under djupandning och gating. Eftersom patienten andas normalt under set-up vid behandling bör även referenspunkten i gatingplanen vara placerad i patientens normalandningsläge. I TPS kan båda CT-studierna överlagras. Referenspunkten kan sedan placeras, i det CT-set med gating, utifrån placeringen av markörerna under normalandnings-CT.

CT-sessionen under normalandning kan förslagsvis upptas med lägre upplösning och över mindre område för att minimera absorberad dos till patient.

Kvalitetssäkring (QA)

Maskin- och systemspecifik QA

• Kontrollera att bordshäng på CT är inom toleransen. Vidta ingen överkompensation.
• Kontrollera att beam-on endast sker i gatingfönstret.
• Utvärdera att beam-on samt beam-off sker utan fördröjning då behandlingsmaskin får signal från gatingsystemet.
• Utvärdera att beam-on samt beam-off sker utan fördröjning för gatead (kV och MV) bildtagning.
• Kontrollera att amplituden visas lika stor för alla kamerasystem genom att använda ett stabilt rörelsefantom med exakt amplitud.
• Kontroll av brus i systemet, dvs registrerad signal över tid med stillastående markör. Den ska vara max 1mm (drift i systemet).
• Kontrollera symmetri, flatness och doslinjäritet för acceleratorn.
• Kontrollera ackumulerad absorberad dos från en gatingbehandling.

Patientspecifik QA

• Kontrollera att alla parametrar som bestäms individuellt vid referenssessionen (CT) är identiska vid första behandlingen (accelerator). Dessa parametrar är bl.a. nivåer för nedre- och övre gräns för gatingfönster, samt tider för eventuell audio-guidning.
• Vid första fraktionen rekommenderas att använda ”integrated image” för fälten om möjligt, utöver konventionell bildtagning.
• Kontrollera andningskurvans utseende efter första fraktionen. Observera eventuellt skift i baslinje samt jämförbar rörelse i gatingfönstret mot referenssessionen.
• Vid introduktion av gating bör antal bilder utökas för att utvärdera eventuella systematiska avvikelser. Rekommendationen är bildtagning minst två ggr/vecka.
• När bröstgating är implementerad i kliniken och all berörd personal utbildad, bör stickprov beträffande kontroll av skift i baslinjen genomföras för alla patienter någon gång under behandlingen.

Utbildning

• Kontinuerlig utbildning av personal är nödvändig.
• Ett Gating-körkort eller liknande är att rekommendera.

Övrigt

• En andningstränings-session före patientens CT-undersökning rekommenderas för att minska tidsåtgången vid densamma.
• För dubbelsidig mam-patient rekommenderas att både vänster- och höger sida behandlas med andningsanpassad strålterapi. För RPMÔ-systemet* rekommenderas en referensfil (CT), men två sessioner (höger respektive vänster) vid behandlingen.
• Cirka 5 minuters längre time-slot vid behandling för gatingpatienter är att rekommendera.

* Real-time Positioning Management™ (RPM), Varian Medical Systems.

Av nedanstående tabell framgår effekten av över- respektive underdosering, samt möjliga val av doskriterier för lunga.

* alfa/beta enl. Bentzen et al 2008 (START -A)
** alfa/beta enl. QUANTEC

Doskriterier för lunga

Vid standardfraktionering 25x2Gy används doskriteriet V20Gy<20% (10%).

Doskriterier för lunga vid hypofraktionering, alternativ:

1. Som hittills använda 20 Gy fysikalisk dos, dvs tillåtit mer radiobiologiskt sett än vid konventionell fraktionering
2. Använda samma EQD2(4) som standardfraktionering, vilket motsvaras av 18,6 Gy fysikalisk dos vid Whelanfraktionering (eller 18.3 Gy vid START B)
   (Med alfa/beta= 4.0 erhålls EQD2(4)=16 för 20 Gy givet på 25 fraktioner.
   Vid Whelanfraktionering blir EQD2(4)=16 för 18.6 Gy givet på 16 fraktioner.
   Vid START B blir EQD2(4)=16 för 18.3 Gy givet på 15 fraktioner.)
3. Använda 40% av ordinerad dos, d.v.s. fysikalisk dos 17.0 Gy vid Whelan (eller 16.0 Gy vid START B)

Nya riktlinjerna anger kriterier enl. alternativ 3, d.v.s. V40% < 20% (10%). På detta sätt erhålls likvärdiga planer oavsett fraktionering med tanke på täckning av target. Hänsyn tas samtidigt till att hypofraktioneringen i sig innebär en ökad risk.

Overall Treatment Time

OBS! I tabellen och resonemanget ovan har ingen hänsyn tagits till att behandlingsserien blir kortare med hypofraktionering. Förhållandet mellan två behandlingsserier som ges under tidsperiod T respektive t:

EQD_{2, T} = EQD_{2, t} – (T – t)Dprolif : Joiner & van der Kogel 2009

• Lunga
  Joiner & van der Kogel, tabell 9.3, anger Dprolif=0.54 Gy/dag för akut effekt lunga (pneumonit). Detta ger en ökad EQD2 för Whelan med 5.9 Gy jämfört med standard. (START B: Ökning 7.6 Gy jfrt med standard.)
  Slutsats: om man räknar med 0.54Gy/dag måste man vid Whelanfraktionering gå så långt ner som 12,6 Gy fysikalisk dos
  istället för 20 Gy (och 10.7 Gy för START B).
  Dock tveksamt om denna siffra kan användas, står allmänt att siffrorna gäller mot slutet av en 6-8 veckors behandling.
• Hud
  Joiner & van der Kogel, tabell 9.3, anger Dprolif=0.12 Gy/dag för akut effekt hud (erytem). Detta ger en ökad EQD2 för Whelan med 1.3 Gy jämfört med standard.
  Tiden till accelererd proliferation (TK) anges till <12 dagar, så det bör kunna tillämpas när man går från 33 dagar vid standard till 22 för Whelan. Slutsats: totaldos EQD2(10) blir ändå lägre för Whelan, även vid 115% hotspot.
  Samma resonemang gäller för START B-fraktionering.
• Bröst-tumör
  För bröst-tumörer anges K= 0.3 Gy/ dag i Dale et al, Clin Oncol 2002. Om a/b=4.6 och d=2Gy/dag ger detta Dprolif= 0.21 Gy/dag. Detta innebär en ökad EQD2 för Whelan pga tidsfaktorn med 2.3 Gy jämfört med 33-dagarsbehandling.
  START B: Ökad EQD2: 2.9 Gy jfrt 33 dagar.
  (Säger att TK ej är känd)
  Slutsats: Tumöreffekt i EQD2(4.6)= 46.8+2.3=49.1Gy för Whelan! (och EQD2(4.6)= 44.1+2.9=47Gy för START B)
• Sena effekter
  När det gäller sen biverkan bör EQD2 kunna användas utan kompensation för den kortare totala behandlingstiden.