Ärftlighet och kontrollprogram för familjär pankreascancer

Patienter med ärftlig pankreascancer kan delas in i två grupper. Den första gruppen är de patienter som har en förhöjd risk för pankreascancer som del av ett syndrom där även andra symtom ingår, t.ex. familjärt malignt melanom (se nationellt vårdprogram malignt melanom), Peutz-Jeghers syndrom eller ärftlig pankreatit. Detta är en mycket liten grupp och om man misstänker ett ärftligt syndrom bör familjen remitteras till en onkogenetisk mottagning. Den andra och större gruppen är patienter med familjär pankreascancer. Definitionen av denna grupp är två förstagradssläktingar, eller tre släktingar oavsett släktskap i samma släktgren, med pankreascancer (Mintziras et al., 2019). Ofta ser man angivet i litteraturen att 5–10 % av alla fall av pankreascancer har ärftliga faktorer, men en svensk studie där man mer noggrant verifierat diagnoser visar att andelen troligen är lägre än 5 % (Hemminki et al., 2003).

Anamnesen bör alltid innehålla vilka cancersjukdomar som förekommer i släkten. Framkommer då misstanke på annat ärftligt cancersyndrom tex bröst, äggstock eller tjocktarm bör patienten remitteras till onkogenetisk mottagning. För att säkra att en sådan utredning kan genomföras i alla dess delar bör blodprov (5-10 ml EDTA) arkiveras. Blodprovet skickas till Klinisk genetik. Detta möjliggör onkogenetisk utredning även om patienten avlidit.

I dagsläget känner vi till ett antal gener med svag koppling till familjär pankreascancer (Mintziras et al., 2019). En variant i någon av de kända cancergenerna BRCA2, ATM, PALB2 och Lynch-associerade gener, tillsammans med en förstagradssläkting med pankreascancer, innebär en viss riskökning för pankreascancer (Goggins et al., 2020; National comrehensive cancer network Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2020a). Ännu känner man dock inte till någon gen i vilken mutationer ger den riskökningen (> 15 % livstidsrisk) för familjär pankreascancer, vilket i dag är inklusionskriteriet för kontrollprogram. Detta innebär att riskbedömningar för individer i en släkt, där det finns en ansamling av pankreascancer, i dagsläget oftast får göras utifrån släktbilden i stället för med genetiskt test. Om en individ har två respektive tre förstagradssläktingar med pankreascancer är livstidsrisken 3–5 % respektive 14–25 % för att personen själv ska insjukna (populationsrisken 0,8 %) (Brune et al., 2010; Klein et al., 2004). Tidig debut verkar öka risken för ärftlig pankreascancer och det finns data på 16 % livstidsrisk om man har två förstagradssläktingar varav en insjuknade före 40 års ålder (Brune et al., 2010; McWilliams et al., 2016).  
Magnetkameraundersökning (MR och MRCP) och endoskopisk ultraljudsundersökning är de vanligaste modaliteterna för screening (Harinck et al., 2016).

För individer med förhöjd risk för pankreascancer önskar man erbjuda ett kontrollprogram som med stor säkerhet kan upptäcka tidiga cancrar där intervention leder till att patienten botas. Två aspekter måste beaktas för att utvärdera kontrollprogrammen. För det första finns fortfarande oklarheter i naturalförloppet för en stor del av de identifierade förändringarna i pankreas. För det andra är kirurgi det enda sättet att intervenera för att minska cancerrisken, och det är associerat med betydande sjuklighet men också en viss postoperativ dödlighet. För varje individ som opereras med en premalign eller malign lesion är det flera individer med benigna förändringar som genomgår ingreppet, och de riskerar därefter att få en betydligt sämre livskvalitet (Corral et al., 2019).

Studier visar att screening kan identifiera maligna eller premaligna förändringar men en stor del av fynden bedöms postoperativt som benigna (Vasen et al., 2016).

Kontrollprogram som är utvärderade i vetenskaplig litteratur kan fortfarande inte säkert visa någon sänkt dödlighet i gruppen med familjär pankreascancer (Corral et al., 2019; Vasen et al., 2016), och därför bör man även framöver endast inkludera patienter med markant riskökning (> 15 % livstidsrisk) i kontrollprogram. Dessa individer behöver få information om kontrollprogrammets för- och nackdelar. Screeningen påbörjas i 50-årsåldern, eller tio år före första insjuknandet (indexfallet i familjen), och utförs årligen (Goggins et al., 2020). Undersökningarna kan avslutas när ett kirurgiskt ingrepp inte längre bedöms genomförbart på grund av patientens funktionsstatus.

Alla patienter bör informeras om att rökning ökar risken för pankreascancer och kan ge en tidigare debut av sjukdomen (Rulyak et al., 2003).