Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Uppföljning

Rekommendationer

  • Efter avslutad adjuvant behandling ska alla patienter erbjudas en kontaksjuksköterska på hemortens kirurgklinik.
  • Klinisk uppföljning på en kirurgklinik bör utföras under de första 3–5 åren efter operation och därefter enligt överenskommelse med patienten.
  • Datortomografi utförs endast vid misstanke om återfall.
  • Patientens eget önskemål måste alltid beaktas vid planering av uppföljning.
18.1

Mål med uppföljningen

Uppföljningen har två huvudsakliga syften: Att upptäcka återfall, metastasering eller ny primärtumör samt att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete. Vid ny primärtumör kan det möjligen erbjudas nytt försök till kurativ resektion men i fall av metastaser är palliativ behandling anmodan baserad på patientens performance status. (Se kapitel 13 Behandling av återfall 13.)

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

  • en uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
  • en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
  • en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.
18.2

Förnyad behovsbedömning för rehabilitering

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

  • Målet med rehabiliteringen
  • Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
  • Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
  • Nästa avstämning

Följande behov bör särskilt uppmärksammas för patientgruppen:

  • smärta
  • nutritionsbehov
  • fatigue
  • ev. diabetes.
18.3

Självrapportering av symtom

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:

  • smärta i epigastriet (mellangärdet) utstrålande till ryggen
  • viktnedgång (kakexi)
  • diarréer som tecken på malabsorption/exokrin insufficiens.
18.4

Kontroll av återfall

Uppföljning och fortsatt behandling efter resektion är helt beroende av PAD-svaret som bör vara klart inom 4 veckor, så att adjuvant cytostatikabehandling kan komma igång inom 8 veckor.

Vid R0- och R1-resektion ska patienten erbjudas adjuvant cytostatika­behandling i sex månader (se avsnitt 12.2.7 Onkologisk behandling vid kurativ intention) om det inte finns några kontraindikationer.

Efter behandlingen återremitteras patienten till en kirurgklinik på hemorten för fortsatt uppföljning. Det finns inget bevisat samband mellan klinisk uppföljning och ökad livslängd men tidig upptäckt kan leda till tidigt insatt palliativ behandling vilket kan öka livslängden.

Patienten bör erbjudas ett uppföljningsprogram för att följa behandlingseffekterna och tidigt upptäcka komplikationer eller bieffekter av operationen, framför allt exokrin och endokrin insufficiens.

Patientens rehabiliteringsbehov ska bedömas regelbundet och vid behov ska vidare insatser planeras, såsom egenvård eller remittering till specialiserad cancerrehabilitering.

Det finns inga säkra bevis för lämpliga uppföljningsintervall och -längder. Efter resektion och adjuvant behandling bör patienten erbjudas kliniska kontroller vid en kirurgklinik var 3:e–6:e månad under första året, och sedan ska uppföljningen anpassas individuellt. Dessutom ska patienten erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska för enkel och snabb kontakt mellan kontrollerna.

Patienterna kan följas individuellt i 3–5 år och skall därefter remitteras aktivt till primärvården för fortsatt stöd och eventuell uppföljning av symtom.

Det finns inga tydliga evidens för uppföljning med rutinmässiga DT-kontroller men nya ännu icke publicerade data från meta-analys antyder en förlängd överlevnad vid rutinmässig CT screening vilket anses bero på tidigare insatt palliativ cellgiftsbehandling. CT undersökning rekommenderas vid misstanke om återfall (Sundhedsstyrelsen, 2012).

Det är viktigt att patienterna alltid vet vart de ska vända sig vid problem och att de fortfarande kan vända sig till kontaktsjuksköterskan vid behov.

Det finns inget vetenskapligt stöd för att följa tumörmarkörer rutinmässigt på alla patienter. Hos patienter med ett sant förhöjt Ca19-9 kan en stegring i värdet postoperativt indikera återfall och i så fall initiera palliativ cellgiftsbehandling.

Att följa andra prover postoperativt saknar stöd i litteraturen. Tidig upptäckt av endokrin och exokrin insufficiens samt gallstas besparar dock patienten mycket obehag och besvär.

Tillkomst av förhöjt HbA1C i sent postoperativt förlopp kan vara ett tecken på återfall (Rindi et al., 2006).

18.5

Förslag till uppföljningsintervall

 

 

Klinisk kontroll

Ev. CT

Ev Ca19-9

Ev HbA1c

Förnyad behovsbedömning, rehabilitering

År 1

3 månader

x

 

 

 

 

6 månader

x

x

x

x

x

9 månader

x

 

 

 

 

12 månader

x

x

x

x

x

År 2–5

 

Senast År 5

Anpassas efter individens behov

 

 

 

 

 

Avslutande kontroll och samtal

 

 

 

 

 

18.6

Ansvar

Efter genomförd behandling (kirurgi och ev. adjuvant behandling) skall patienten följas vid kirurgklinik på sin hemort. Kontaktsjuksköterska ansvarar för behovsbedömningen. Ansvaret för sjukskrivningar och receptförskrivning ligger på ansvarig kirurg på hemortssjukhuset. Patienten skall vara informerad om att detta ansvar faller på kirurgkliniken.

Efter 3–5 år remitteras patienten aktivt till primärvården via remiss och aktiv överlämning. Det skall då framgå vilken behandling patienten erhållit samt vilka symtom man bör vara uppmärksam på i primärvården. Ansvaret för receptförskrivning och sjukskrivning faller då på primärvården.

18.7

Avslut av uppföljning

När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inkl. livslånga behov eller risker. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

I samtalet bör följande särskilt uppmärksammas:

  • möjliga symtom på återfall (smärta, viktnedgång, försämrat sockerläge)
  • risk för malabsorption pga exokrin insufficiens
  • risk för eller besvärlig diabeteskontroll.
18.8

Livslång symtomkontroll efter avslutad uppföljning

Överlämning till primärvården bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten

Följande rehabiliteringsbehov/symtomkontroll för seneffekter ska följas livslångt i primärvården:

  • behov av enzym substitution (Creon) för att undvika malabsorption
  • kontroll av diabetes.
18.9

Bakgrund och evidensläge

Evidensläget av uppföljning efter pankreascancer är mycket lågt (se avsnitt 18.4 Kontroll av återfall).

Nästa kapitel
19 Underlag för nivåstrukturering