Palliativ vård och palliativa insatser

De vanliga symtomen vid pankreascancer och periampullär cancer är diffusa. Sensibla stimuli från pankreas följer autonoma nervsystemet till centrala nervsystemet, vilket innebär att patienten har svårt att lokalisera sensationen. Smärta, illamående och påverkan av tumörtoxiner ger dessutom alltid en större eller mindre reflektorisk påverkan på psyket med en tendens till depression, passivitet och trötthet (Jia et al., 2009). Detta medför att patienten ofta underrapporterar smärta, matleda och illamående. När vårdteamet misstänker underliggande smärta, illamående eller andra symtom är en mer ingående analys påkallad, och därefter många gånger ett behandlingsförsök, även om patienten inte anger någon omfattande symtomintensitet.

Kakexi är ett mycket vanligt symtom med flera faktorer som bidrar. I ett tidigt skede är det angeläget att informera om orsaken till viktnedgången, och om möjligt senare­lägga ytterligare viktförlust och muskelatrofi som är relaterad till minskat närings­intag (Arends et al., 2016). Kontakt med dietist är oftast av stort värde, och bör erbjudas samtliga patienter. Läkaren ansvarar för att analysera kakexins orsak. Om det finns något hinder i mag- och tarmkanalen, ulcus eller kandidos m.m. ska dessa tillstånd om möjligt behandlas.

Eventuellt nutritionsstöd (kosttillägg och enteral och parenteral näringstillförsel – EN och PN) ska i palliativt skede successivt reduceras efter patientens metabola tillstånd och potential. Om kroppen tillförs mer protein och fett än vad den anabola potentialen medger får patienten annars ett kväveöverskott med ökad risk för illamående och konfusion.

Kortison kan enligt klinisk erfarenhet öka aptiten. Effekten märks inom några dygn och avtar oftast inom några veckor. Vanligen används betametason 4–6 mg per dag, följt av nedtrappning under en veckas tid till lägsta underhållsdos på 2–4 mg. Behandlingen rekommenderas under max 2 veckor då effekten ofta försvinner. Dosförfarandet kan upprepas längre fram.

Hela dosen bör ges på morgonen (Lundstrom et al., 2006). Risken att utveckla biverkningar måste beaktas, och vid diabetes måste monitoreringen ökas och diabetesbehandlingen i många fall förändras.

Trötthet (cancerrelaterad fatigue) är ett mycket vanligt symtom vid pankreas­cancer. Anemi, infektion, depression m.m. ska uteslutas och i förekommande fall behandlas på sedvanligt sätt. Information om sjukdomen och behandlingen ger bättre möjligheter att hantera tröttheten, och fysisk aktivitet utifrån egen förmåga ger ofta en reduktion av tröttheten (Barnes et al., 2002; Lundstrom et al., 2006). Patienten bör ha möjlighet att snabbt och enkelt få råd om fysisk aktivitet och träning via fysioterapi.

En arbetsterapeut kan göra en aktivitetsanalys och ge rekommendationer för hur patienten kan utföra vardagliga aktiviteter på mer energibesparande sätt samt förskriva hjälpmedel vid behov. Kortison kan ibland minska trötthet enligt klinisk erfarenhet, se ovan under 15.2 Matleda.

Smärta innebär vanligen att tumören spridits och påverkar vävnad som är försörjd med nociceptorer. Detta innebär att smärta är ovanlig i sjukdomens tidiga förlopp och så länge metastasering endast engagerar levern. Vid ytterligare progress är diffus visceral smärta i bukens övre del vanlig och ofta underrapporterad. Tidig remiss till ett palliativt team och/eller en smärtspecialist bör övervägas.

Behandling med opioider är ofta indicerad(Cramp et al., 2008; Läkemedelsverket, 2010). Metadon är enligt klinisk erfarenhet en effektiv opioid i de fall oxykodon eller fentanyl inte fungerar. Denna behandling bör leda till ett samarbete med en specialiserad palliativ vårdenhet eller smärtklinik, för metadonbehandling förutsätter fortlöpande uppföljning med personal som är van vid behandlingen (Bruera et al., 2002; Nicholson, 2007). Vidare kan coxhämmare vara effektiva (Mercadante et al., 2010).

Om gallvägs­obstruktion orsakar smärta, vilket dock är relativt ovanligt, kan stentning vara indicerad (se avsnitt 12.3.2 Endoskopi och avlastning i palliativ situation).

I de fall laparotomi genomförs, t.ex. när tumören först vid operation visar sig vara icke-resektabel, kan en peroperativ celiakusblockad göras om det är sannolikt att tumören kommer att växa över på närliggande organ. Blockaden ger effektiv smärtlindring i flera månader (Mercadante et al., 2003). Med stöd av EUS kan blockaden även utföras dels direkt mot ganglierna i coeliacusområdet, dels som en bredare blockad kring arteria mesenterica superior (Teshima et al., 2014).

För information om handläggning av ikterus, se avsnitt 12.3.2 Endoskopi och avlastning i palliativ situation.

Ascites förekommer inte sällan i sent sjukdomsskede. Diuretika är sällan effektivt och prövas enbart i utvalda fall. Laparocentes utförs i symtomlindrande syfte. Vid återkommande tendens till ascitesproblem bör kvarliggande kateter övervägas (Cavazzoni et al., 2013).

För symtomlindring i övrigt, se Nationellt vårdprogram för palliativ vård.