Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Palliativ vård och palliativa insatser

Rekommendationer

  • När det är uppenbart att sjukdomen inte går att bota ska patienten och de närstående tidigt informeras vid ett väl förberett läkarsamtal.
  • Förväntade framtida behov av palliativa åtgärder bör diskuteras, och kontakt med palliativt team kan lämpligen etableras även när palliativ onkologisk behandling fortfarande pågår.

Redan vid diagnos bör patienten och de närstående erbjudas kontakt med kurator eller annan psykosocial profession, och i många fall med företrädare för palliativ medicin enligt regionala/lokala riktlinjer. För generella aspekter på palliativ vård hänvisas till Nationellt vårdprogram för palliativ vård.

Patienten och de närstående ska erbjudas samtal med behandlande läkare om sjukdomens förväntade förlopp, redan i nära anslutning till diagnostillfället. Kontaktsjuksköterskan bör närvara vid samtalet. Kontakt med kurator eller annan psykosocial profession bör erbjudas, liksom vid behov tidig kontakt med hemsjukvården. Tidig kontakt med ett palliativt specialistteam är också värdefullt.

Vid varje kontakt med vårdteamet ska patienten tillfrågas om smärta, fatigue och övriga nytillkomna eller förvärrade symtom. Dessa ska följas och monitoreras. Det team som ansvarar för vården ska ha väl upparbetade rutiner för att kontakta palliativ specialistkompetens. När palliativ onkologisk behandling är indicerad bör denna bestå så länge nyttan av behandlingen överväger skadan. För att detta ska vara möjligt måste behandlingen monitoreras och utvärderas kontinuerligt (se avsnitt 12.3.3 Onkologisk behandling i palliativ situation).

15.1

Symtomlindring

De vanliga symtomen vid pankreascancer och periampullär cancer är diffusa. Sensibla stimuli från pankreas följer autonoma nervsystemet till centrala nervsystemet, vilket innebär att patienten har svårt att lokalisera sensationen. Smärta, illamående och påverkan av tumörtoxiner ger dessutom alltid en större eller mindre reflektorisk påverkan på psyket med en tendens till depression, passivitet och trötthet (Jia et al., 2009). Detta medför att patienten ofta underrapporterar smärta, matleda och illamående. När vårdteamet misstänker underliggande smärta, illamående eller andra symtom är en mer ingående analys påkallad, och därefter många gånger ett behandlingsförsök, även om patienten inte anger någon omfattande symtomintensitet.

15.2

Matleda

Kakexi är ett mycket vanligt symtom med flera faktorer som bidrar. I ett tidigt skede är det angeläget att informera om orsaken till viktnedgången, och om möjligt senare­lägga ytterligare viktförlust och muskelatrofi som är relaterad till minskat närings­intag (Arends et al., 2016). Kontakt med dietist är oftast av stort värde, och bör erbjudas samtliga patienter. Läkaren ansvarar för att analysera kakexins orsak. Om det finns något hinder i mag- och tarmkanalen, ulcus eller kandidos m.m. ska dessa tillstånd om möjligt behandlas.

Eventuellt nutritionsstöd (kosttillägg och enteral och parenteral näringstillförsel – EN och PN) ska i palliativt skede successivt reduceras efter patientens metabola tillstånd och potential. Om kroppen tillförs mer protein och fett än vad den anabola potentialen medger får patienten annars ett kväveöverskott med ökad risk för illamående och konfusion.

Kortison kan enligt klinisk erfarenhet öka aptiten. Effekten märks inom några dygn och avtar oftast inom några veckor. Vanligen används betametason 4–6 mg per dag, följt av nedtrappning under en veckas tid till lägsta underhållsdos på 2–4 mg. Behandlingen rekommenderas under max 2 veckor då effekten ofta försvinner. Dosförfarandet kan upprepas längre fram.

Hela dosen bör ges på morgonen (Lundstrom et al., 2006). Risken att utveckla biverkningar måste beaktas, och vid diabetes måste monitoreringen ökas och diabetesbehandlingen i många fall förändras.

15.3

Fatigue

Trötthet (cancerrelaterad fatigue) är ett mycket vanligt symtom vid pankreas­cancer. Anemi, infektion, depression m.m. ska uteslutas och i förekommande fall behandlas på sedvanligt sätt. Information om sjukdomen och behandlingen ger bättre möjligheter att hantera tröttheten, och fysisk aktivitet utifrån egen förmåga ger ofta en reduktion av tröttheten (Barnes et al., 2002; Lundstrom et al., 2006). Patienten bör ha möjlighet att snabbt och enkelt få råd om fysisk aktivitet och träning via fysioterapi.

En arbetsterapeut kan göra en aktivitetsanalys och ge rekommendationer för hur patienten kan utföra vardagliga aktiviteter på mer energibesparande sätt samt förskriva hjälpmedel vid behov. Kortison kan ibland minska trötthet enligt klinisk erfarenhet, se ovan under 15.2 Matleda.

15.4

Smärta

Smärta innebär vanligen att tumören spridits och påverkar vävnad som är försörjd med nociceptorer. Detta innebär att smärta är ovanlig i sjukdomens tidiga förlopp och så länge metastasering endast engagerar levern. Vid ytterligare progress är diffus visceral smärta i bukens övre del vanlig och ofta underrapporterad. Tidig remiss till ett palliativt team och/eller en smärtspecialist bör övervägas.

Behandling med opioider är ofta indicerad(Cramp et al., 2008; Läkemedelsverket, 2010). Metadon är enligt klinisk erfarenhet en effektiv opioid i de fall oxykodon eller fentanyl inte fungerar. Denna behandling bör leda till ett samarbete med en specialiserad palliativ vårdenhet eller smärtklinik, för metadonbehandling förutsätter fortlöpande uppföljning med personal som är van vid behandlingen (Bruera et al., 2002; Nicholson, 2007). Vidare kan coxhämmare vara effektiva (Mercadante et al., 2010).

Om gallvägs­obstruktion orsakar smärta, vilket dock är relativt ovanligt, kan stentning vara indicerad (se avsnitt 12.3.2 Endoskopi och avlastning i palliativ situation).

I de fall laparotomi genomförs, t.ex. när tumören först vid operation visar sig vara icke-resektabel, kan en peroperativ celiakusblockad göras om det är sannolikt att tumören kommer att växa över på närliggande organ. Blockaden ger effektiv smärtlindring i flera månader (Mercadante et al., 2003). Med stöd av EUS kan blockaden även utföras dels direkt mot ganglierna i coeliacusområdet, dels som en bredare blockad kring arteria mesenterica superior (Teshima et al., 2014).

15.5

Ikterus, ascites m.m.

För information om handläggning av ikterus, se avsnitt 12.3.2 Endoskopi och avlastning i palliativ situation.

Ascites förekommer inte sällan i sent sjukdomsskede. Diuretika är sällan effektivt och prövas enbart i utvalda fall. Laparocentes utförs i symtomlindrande syfte. Vid återkommande tendens till ascitesproblem bör kvarliggande kateter övervägas (Cavazzoni et al., 2013).

För symtomlindring i övrigt, se Nationellt vårdprogram för palliativ vård.

Nästa kapitel
16 Omvårdnad och rehabilitering