Palliativ vård och symtomlindrande behandling
Rekommendationer
- När det är uppenbart att sjukdomen inte går att bota ska patienten och de närstående tidigt informeras vid ett väl förberett läkarsamtal.
- När palliativ onkologisk behandling pågår och kontakt med palliativt team lämpligen etableras bör förväntade framtida behov av palliativa åtgärder diskuteras.
- Palliativ vård kan ges parallelt med botande intention beroende på patientens vårdbehov
Redan vid diagnos av palliativ bör patienten och de närstående erbjudas kontakt med kurator eller annan psykosocial profession, och med företrädare för palliativ medicin enligt regionala eller lokala riktlinjer. För generella aspekter på palliativ vård hänvisas till Nationellt vårdprogram för palliativ vård.
Patienten och de närstående ska erbjudas samtal med behandlande läkare om sjukdomens förväntade förlopp, redan i nära anslutning till diagnostillfället. Kontaktsjuksköterskan bör närvara vid samtalet. Man bör erbjuda kontakt med kurator eller annan psykosocial profession, och vid behov tidig kontakt med hemsjukvården. Dessutom rekommenderas tidig kontakt med ett palliativt specialistteam 510. Palliativ vård kan ges parallelt med botande intention beroende på patientens vårdbehov.
Vid varje kontakt med vårdteamet ska patienten tillfrågas om smärta, fatigue och övriga nytillkomna eller förvärrade symtom. Dessa ska följas och monitoreras. Det team som ansvarar för vården ska ha väl upparbetade rutiner för att kontakta palliativ specialistkompetens. När palliativ onkologisk behandling är indicerad bör denna bestå så länge nyttan överväger skadan. För att detta ska vara möjligt måste behandlingen monitoreras och utvärderas kontinuerligt (se avsnitt 12.3.3 Onkologisk behandling i palliativ situation).
Symtomlindring
De vanliga symtomen vid pankreascancer och periampullär cancer är diffusa. Sensibla stimuli från pankreas följer autonoma nervsystemet till centrala nervsystemet, vilket innebär att patienten har svårt att lokalisera sensationen. Smärta, illamående och påverkan av tumörtoxiner ger dessutom alltid en större eller mindre reflektorisk påverkan på psyket med en tendens till depression, passivitet och trötthet 511. Detta medför att patienten ofta underrapporterar smärta, matleda och illamående. När vårdteamet misstänker underliggande smärta, illamående eller andra symtom är en mer ingående analys påkallad, och därefter många gånger ett behandlingsförsök, även om patienten inte anger någon omfattande symtomintensitet.
Matleda
Kakexi är ett mycket vanligt tillstånd med flera faktorer som bidrar 512. I ett tidigt skede är det angeläget att informera om orsaken till viktnedgången, och om möjligt senarelägga ytterligare viktförlust och muskelatrofi som är relaterad till minskat näringsintag 480. Kontakt med dietist är oftast av stort värde, och bör erbjudas samtliga patienter. Läkaren ansvarar för att analysera kakexins orsak. Om det finns något hinder i mag- och tarmkanalen, ulcus eller kandidos m.m. ska dessa tillstånd om möjligt behandlas. Vid tecken på exokrin pankreassvikt och steatorré ska behandling med pankreatin (Creon) påbörjas. Dosen justeras beroende på effekt och matintag men vanligen behövs 75 000 lipasenheter, dvs. 3 kapslar, vid frukost, lunch och middag och en lägre dos vid varje mellanmål. Dosen är individberoende vilket bör beaktas.
Eventuellt nutritionsstöd (kosttillägg och enteral och parenteral näringstillförsel) ska i palliativt skede successivt reduceras efter patientens metabola tillstånd och potential. Om kroppen tillförs mer protein och fett än vad den anabola potentialen medger får patienten annars ett kväveöverskott med ökad risk för illamående och konfusion.
Kortison kan enligt klinisk erfarenhet öka aptiten. Effekten märks inom några dygn och avtar oftast inom några veckor. Vanligen används betametason 4–6 mg per dag, följt av nedtrappning under en veckas tid till lägsta underhållsdos på 2–4 mg. Behandlingen rekommenderas under max 2 veckor eftersom effekten ofta försvinner. Dosförfarandet kan upprepas längre fram. Hela dosen bör ges på morgonen 513. Risken för att utveckla biverkningar måste beaktas, och vid diabetes måste monitoreringen ökas och diabetesbehandlingen i många fall förändras.
Fatigue
Trötthet (cancerrelaterad fatigue) är ett mycket vanligt symtom vid pankreas-cancer. Anemi, infektion, depression m.m. ska uteslutas och i förekommande fall behandlas på sedvanligt sätt. Information om sjukdomen och behandlingen ger bättre möjligheter att hantera tröttheten, och fysisk aktivitet utifrån egen förmåga gör ofta att tröttheten minskar 513514. Patienten bör ha möjlighet att snabbt och enkelt få råd om fysisk aktivitet och träning av en fysioterapeut.
En arbetsterapeut kan göra en aktivitetsanalys och ge rekommendationer för hur patienten kan utföra vardagliga aktiviteter på mer energibesparande sätt samt förskriva hjälpmedel vid behov. Kortison kan ibland minska tröttheten enligt klinisk erfarenhet, se avsnitt 17.2 Matleda.
Smärta
Smärta innebär vanligen att tumören spridits och påverkar vävnad som är försörjd med nociceptorer. Detta innebär att smärta är ovanlig i sjukdomens tidiga förlopp och så länge metastasering endast engagerar levern. Vid ytterligare progress är diffus visceral smärta i bukens övre del vanlig och ofta underrapporterad. Tidig remiss till ett palliativt team och/eller en smärtspecialist bör övervägas.
Behandling med opioider är ofta indicerad 515516. Metadon är enligt klinisk erfarenhet en effektiv opioid i de fall sedvanliga opioider inte fungerar. Denna behandling bör leda till ett samarbete med en specialiserad palliativ vårdenhet eller smärtklinik, för metadonbehandling förutsätter fortlöpande uppföljning med personal som är van vid behandlingen 517518. Vidare kan coxhämmare vara effektiva 519.
Om gallvägsobstruktion orsakar smärta, vilket dock är relativt ovanligt, kan stentning vara indicerad (se avsnitt 14.2 Endoskopi och avlastning i palliativ situation).
Om laparotomi genomförs, t.ex. när tumören först vid operation visar sig vara icke-resektabel, kan en peroperativ celiakusblockad göras ifall det är sannolikt att tumören kommer att växa över på närliggande organ. En celiakusblockad kan även göras senare i ett palliativt skede, perkutant i röntgengenomlysning, och görs då i samarbete med en specialiserad palliativ vårdenhet eller smärtklinik. Blockaden ger effektiv smärtlindring i flera månader 520. Med stöd av EUS kan blockaden även utföras dels direkt mot ganglierna i coeliacusområdet, dels som en bredare blockad kring arteria mesenterica superior 521.
Ikterus, ascites m.m.
För information om handläggning av ikterus, se avsnitt 14.2 Endoskopi och avlastning i palliativ situation.
Ascites förekommer inte sällan i sent sjukdomsskede. Diuretika är sällan effektivt och prövas enbart i utvalda fall. Laparocentes utförs i symtomlindrande syfte. Vid återkommande tendens till ascitesproblem bör kvarliggande kateter övervägas 522.
För symtomlindring i övrigt, se Nationellt vårdprogram för palliativ vård.