Bilaga 1 Bilddiagnostik vid pankreascancer

• ≥ 500 mg jod/kg kroppsvikt, mer är bättre.
• Snabb injektion. Injektionstid max ca 30 sekunder.
• 2 kontrastfaser
• pankreasfas (sen artärfas) inkluderar hela pankreas och levern, samt vid behov torax för operabilitetsbedömning
• portovenös fas (pankreas och levern, lämpligen inkluderande nedre buk/bäcken om detta inte utförts tidigare).
• Låg kV och hög mAs (t.ex. 80–100 kV med CTDI över 10).
• Tunna rekonstruerade snitt som utgångspunkt för MPR-rekonstruktioner.
• Rekonstruktioner i 3 plan: axial + coronal + sagittal (samma snitt-tjocklek). Snitt-tjocklek 3–5 mm (överlappande).

Förberedelse

Mindre mängd peroralt vatten (t.ex. 500 ml strax före undersökningen) kan ge utfyllnad av duodenum för bättre avgränsning av papillnära lesioner. Positiv peroral kontrast bör undvikas för att inte försvåra för eventuella 3D/MIP-rekonstruktioner.

Intravenös kontrast

Jodmängd

Minst 500 mg jod/kg kroppsvikt upp till åtminstone 80 kg, gärna mer jod då man fått bättre resultat både med 750 mg jod/kg [1] och 1 000 mg jod/kg, särskilt i kombination med lägre kilovolt (80 kV jämfört med 120 kV) [2].

Injektionstid

Kort injektionstid är fördelaktig för kontrastuppladdning i pankreas och attenuering i kärl. Tiden bör inte överskrida 25–30 sekunder.

Kontrastfaser och delaytid

För fullständig DT-utredning och differentialdiagnostik av pankreas kan det behövas en serie före intravenös kontrast, i tidig arteriell fas, i pankreasparenkymfas (senarteriell fas) och i portovenös fas, och vissa författare förordar även en sen fas [3].
Är diagnosen PDAC rimligt etablerad kan man dock begränsa den preoperativa undersökningen till pankreasparenkymfas och portovenös fas.
Det är en stor fördel att använda någon form av individualiserad timing av scanningen, t.ex. med bolustracking.

För pankreasparenkymfasen optimeras delaytiden så att artärerna är maximalt attenuerande under scantiden samtidigt som pankreasparenkymet når sin högsta attenuering. Beroende på scanhastigheten är detta typiskt [kontrastpelarens längd minus 5–10 sekunder] efter triggning i bukaorta.

Ett exempel är 20 sekunder efter triggning i bukaorta vid en 30 sekunder lång kontrastpelare, vilket även optimerar upptäckten av hypervaskulära lesioner i levern.

Den portovenösa fasen har ett längre optimalt tidsfönster där man kan sikta på 60–75 sekunder efter kontrastinjektionens början, 45–60 sekunder efter triggning i bukaorta eller 20–35 sekunder efter föregående scans slut.

Scan

För de patienter som genomgår preoperativ staging är stråldoshänsyn underordnat. Tvärtom bör bildkvaliteten vara så hög som möjligt för att möjliggöra findiagnostik av kärl och tumör.

Eftersom både kontrastattenuering och brus är delvis oberoende kvalitetsvariabler kan man inte enbart lägga vikt vid låg kV utan även brusnivåerna bör hållas nere, vilket kan kräva lägre pitch eller längre scantid om cirka 5–8 sekunder. Val av kV är beroende av röntgenrörets kapacitet.

Om man kan hålla nere brusnivåerna är 80kV att föredra för att öka jodattenueringen. Man bör undvika rörspänning över 120 kV. CTDI över 10 kan vara ett riktmärke för stråldosnivån.

Flerenergiundersökning

Beroende på de tekniska förutsättningarna kan undersökning som utnyttjar insamling av flera energinivåer vara av värde. Man måste dock hitta en balans mellan jodattenuering och brus.

Rekonstruktioner

Viktigast är att skapa en stack av tunna snitt som kan fungera som underlag för multiplanara rekonstruktioner, 3D-rekonstruktioner eller kurverade rekonstruktioner. En stack av max 1 mm tjocka snitt med 20–50 % överlapp bör skapas som underlag för multiplanara rekonstruktioner.

”Field of view” (FOV) kan täcka hela övre buken, men det kan vara en fördel att komplettera med en serie som är rekonstruerad med litet FOV över enbart pankreas och angränsande relevant kärlanatomi. Utifrån lokala rutiner kan man komplettera med rekonstruktioner i axial-, koronal- och sagittalplanen.

PACS/RIS/HIS/journalsystem-mjukvaror kan skilja sig åt över landet och över tid, likaså andra förhållanden som rör kommunikation och dokumentation, så det är omöjligt att peka på ett specifikt sätt att formatera den radiologiska informationen. Detta måste ske i samspel mellan de lokala aktörerna så man säkerställer att bedömningen inkluderar alla de aspekter som påverkar den preoperativa bedömningen och att informationen presenteras på ett överskådligt sätt.

Något som inte varierar däremot är vad de aktuella undersökningarna måste kunna påvisa för att ligga till grund för en korrekt stadiebedömning och operabilitetsvärdering vid MDK. Alla bedömningar behöver inte göras vid den primära granskningen, men kvaliteten på undersökningen måste vara sådan att bedömning kan ske vid MDK.

Inför MDK ska det minst ha utförts DT torax-buk. Undersökningarna ska innefatta en riktad undersökning av pankreas med hög bildkvalitet (lågt brus och hög jodattenuering) i pankreasparenkymfas. Levern ska vara undersökt i portovenös fas (se bilagan ”DT pankreasprotokoll”).

Till grund för checklistan ligger checklistan i tidigare nationella vårdprogram, rekommendationer i NCCN version 2.2022, Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014;270:248-260.

Punkter som ska värderas och beskrivas eller negeras

Förslag till struktur för standardiserat utlåtande vid MDK

1. Yamashita Y, Komohara Y, Takahashi M, Uchida M, Hayabuchi N, Shimizu T, Narabayashi I. Abdominal helical CT: evaluation of optimal doses of intravenous contrast material--a prospective randomized study. Radiology. 2000;216(3):718-23.
2. Loizou L, Albiin N, Leidner B, Axelsson E, Fischer MA, Grigoriadis A, et al. Multidetector CT of pancreatic ductal adenocarcinoma: Effect of tube voltage and iodine load on tumour conspicuity and image quality. Eur Radiol. 2016;26(11):4021-9.
3. Fukukura Y, Kumagae Y, Fujisaki Y, Yamagishi R, Nakamura S, Kamizono J, et al. Adding Delayed Phase Images to Dual-Phase Contrast-Enhanced CT Increases Sensitivity for Small Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2021;217(4):888-97.