Histologisk kategorisering av tumören

För solida lesioner är endoskopiskt ultraljudsledda finnålsbiopsier (EUS-FNB) att rekommendera framför FNA eftersom de ger ett bättre material för immunhistokemisk analys liksom större möjligheter att bedöma tumörens relation till stroma och eventuell invasion. Olika diagnostiktraditioner finns dock i landet och samtidig cytologisk provtagning kan vara av stort värde. I så fall rekommenderas både utstryksbaserad och vätskebaserad cytologi fbc7e618-c25a-4738-a476-b55d3ec474b81889691796849.

Vid borstprov från koledokus och pankreas huvudgång bör vätskebaserad cytologi användas eftersom den ger snabbare fixering och ett bättre bibehållet cellmaterial d8b68253-bab2-40d8-9d57-b60fb45df2531899691796849. Vid misstanke om malignitet bör undersökningen kompletteras med FISH (fluorescerande in situ-hybridisering) för aneuploidi cff90832-f2e6-4f95-9ed0-3b19fc91be991909691796849.

För cystiska lesioner är FNA att föredra. Det rekommenderas att punktören gör en makroskopisk bedömning av materialets viskositet samt att ett utstryk prepareras för att bedöma slem och morfologi. Observera dock att detta inte ger svar på typen av slem. Resterande material bör gå till vätskebaserad cytologi enligt ovan, vilket medger immuncytokemisk och eventuell molekylärpatologisk analys.

Mikrobiopsier tagna med miniendoskop och tång från insidan av cystiska lesioner, gallgången eller pankreas huvudgång, ger ett histologiskt material som går att bedöma på liknande sätt som genom FNB.

Oavsett provtyp behöver patologen ha kännedom om punktionsvägen eftersom kontamination av gastrointestinalt epitel är en fallgrop vid bedömningen av mucinösa lesioner.

Fryssnitt bör endast användas om det har betydelse för den peroperativa strategin. Tekniken innebär snitt med sämre kvalitet som måste bedömas av patologen under tidspress, vilket kan resultera i försämrad diagnostisk precision. God kommunikation med operatören är viktig. Fryssnitt från en pankreatisk transektionsyta bör vara suturmärkta mot patientsidan så att patologen kan ta ställning till hur materialet bäst ska snittas.

På fryssnitt går det oftast inte att bedöma huruvida en intraduktal mucinös lesion representerar pankreatisk intraduktal neoplasi (PanIN) eller intraduktal papillär mucinös neoplasi (IPMN), eftersom fokus ligger på att gradera dysplasi. Kännedom om föregående stent i gallvägar är viktig eftersom reaktivt förändrat gallgångsepitel kan uppvisa avsevärd atypi. Detsamma gäller neoadjuvant cytostatika­behandling som kan leda till svårbedömda regressiva förändringar av tumörceller.

En viktig del av patologens roll i det multidisciplinära teamet är att eftergranska pre- och postoperativa diagnoser på lokalt diagnostiserade eller remitterade patienter. Kvaliteten bör följas upp kontinuerligt med regelbundna revisioner av nyckelfaktorer såsom svarstider och samstämmighet mellan pre- och postoperativ diagnos, mellan intraoperativt fryssnitt och paraffinbäddat material samt mellan primärdiagnos och eftergranskning.

Operationspreparat bör skickas i färskt tillstånd på is till patologavdelningen för att vävnad ska kunna biobankas utan att äventyra den fortsatta utskärningen och undersökningen av resektionsytorna. Strukturer som normalt inte medföljer i ett standardpreparat och som önskas särskilt bedömda (exempelvis artärresektat) bör suturmarkeras av kirurgen. Högst två snitt ska göras i axialplanet på ett Whipplepreparat för att ta tillvara material till vävnadsbiobanken. Huruvida vävnad går att ta bör i första hand avgöras av patologen, och proceduren får aldrig äventyra diagnostiken. Efter biobankning rekommenderas att sy ihop den skurna pankreasvävnaden för att undvika deformeringsartefakter vid fixeringen. Ett Whipplepreparat bör klippas upp utmed curvatura major och längs duodenalväggen på motsatt sida om papilla Vateri. Även gallblåsan öppnas. Om mjälten medföljer vid vänstersidiga pankreatektomier bör denna delas för optimal fixering. Därefter läggs preparatet flytande i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd)
i 24–48 timmar före utskärning.

Det råder numera tämligen god konsensus om vilka ytor som räknas som resektionsytor på pankreashuvudet och vänstersidiga pankreatektomier 077e93ab-0023-41c3-9341-4980c61f4bc319196925968495e089472-7882-48c5-b762-4ece134d1f1a192969259684989a2ace7-a881-4870-9070-47e856e2c2e11939692596849. Observera att större delen av den anteriora ytan inte är en resektionsyta eftersom den är peritonealiserad och vetter mot bursa omentalis. I första hand bör patologen färgmarkera preparatet i formalinfixerat skick.

Om sådan hantering inte är möjlig, och kirurgen önskar markera preparatytorna, bör man använda den färgkod som anges i Svensk förening för patologis kvalitets- och standardiseringsdokument (KVAST) för tumörer i pankreas och periampullära regionen.

Biopsering bör ske med en teknik som minimerar fragmentering av vävnaden och dissociering av tumören från medföljande stroma. Materialet fixeras omedelbart i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd).

Eftersom utbytet vid FNB och mikrobiopsier oftast är mycket sparsamt rekommenderas att man från början seriesnittar materialet i 10–20 nivåer där det första och sista glaset rutinfärgas med hematoxylin och eosin, och där de mellanliggande ofärgade snitten sparas för immunhistokemi.

Vid bedömning av utbytet från FNA rekommenderas att man tar hjälp av en cytolog eller cytodiagnostiker för att värdera representativiteten. Därefter bör aspiratet hanteras enligt lokala rutiner för framställning av utstryk, vätske­baserad cytologi, centrifugat eller formalinfixerat cellblock. Vid borstprov bör cellmaterialet omedelbart överföras till mediet varefter borsten klipps av och lämnas i burken. 

Även om det inte är standard i dag, rekommenderas att cystvätskor tas om hand på ett sätt som möjliggör molekylära metoder såsom ”next generation sequencing” (NGS) samt analys för CEA, amylas och glukos 81043b6d-ceef-452c-849a-bcf3dce5f27a194969279684998e9a15c-a9cc-4d96-a9d1-632eea180cff1959692796849.

Pankreas och periampullära regionen kan vara utgångspunkten för flera tumörtyper som måste särskiljas från pankreatiskt duktalt adenokarcinom (PDAC) eftersom de medför en annorlunda handläggning och prognos. Många tumörer i pankreas är ovanliga och specifika för organet varför det är viktigt att patologen har ett specialintresse för pankreassjukdomar. Vid behov bör fallet skickas för externkonsultation till en patolog med expertkompetens på området.

I den pankreatobiliära regionen är det viktigt att skilja mellan PDAC och periampullär cancer, dvs. cancer som utgår från ampullen, distala koledokus eller duodenum, eftersom dessa tumörer innebär olika prognos, handläggning och T-stadieindelning fba7bcca-7ca1-4b40-99de-1c0b43c3697e19615509296849. Nationella riktlinjer för den histopatologiska diagnostiken anges i KVAST-dokumentet. Det är nödvändigt att känna igen och rapportera varianter av PDAC såsom adenoskvamöst karcinom, kolloid cancer, medullär cancer, odifferentierat karcinom och odifferentierat karcinom med osteoklastliknande jätteceller, eftersom de i sitt kliniska förlopp kan skilja sig från konventionell PDAC.

Pankreastumörer ska klassificeras enligt den senaste WHO-utgåvan 686d685a-d00d-4c10-954c-019ae52833ce19715509296849. Tumörstadium, inklusive samtliga prognostiska deskriptorer (T, N, M, L, V, Pn och R), bör anges enligt senaste TNM b29cb010-47f4-4260-8543-74e279854b2414515509296849. I Sverige, liksom i många andra länder, definieras R1 som tumör mindre än 1 mm från närmaste resektionsyta eller växt ända ut i anterior yta 22b6d05c-bbd7-4025-a9f5-405dc7763e0d19815509296849. På neoadjuvant behandlade tumörer bör krympningsgraden anges enligt KVAST-dokumentet medan man avstår från att bedöma differentieringsgraden (Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the pancreas: College of American Pathologists). Neoadjuvanta fall kan klassas som R1, men man bör avstå från att använda R0 utan i stället ange avståndet till närmaste resektionsyta eftersom ojämn tumörkrympning gör att öar av resttumörvävnad kan ligga långt ifrån varandra. När IPMN eller mucinös cystisk neoplasi (MCN) förekommer tillsammans med cancer bör komponenterna beskrivas separat, och man bör ange både lesionens sammanlagda storlek och den invasiva delens storlek. Separat radikalitetsbedömning bör göras för IPMN och cancer. För IPMN, MCN och PanIN används i dag en tvågradig skala: låggradig eller höggradig dysplasi. Neuroendokrina pankreastumörer (PNET) ska klassificeras enligt senaste WHO-utgåvan där man skiljer mellan neuroendokrin tumör grad 3 (NET, G3) och neuroendokrint karcinom (NEC). Observera att en separat TNM-gradering finns för NET i gastrointestinalkanalen inklusive pankreas, medan NEC klassas på samma sätt som adenokarcinom.

EUS-FNB är numera den vanligaste provtypen vid misstanke om PDAC som kan bli föremål för downstaging (tumörkrympning) eller palliativ onkologisk behandling. Materialet utgör ofta en diagnostisk utmaning eftersom små förband av PDAC kan vara svåra att skilja från reaktivt förändrat epitel och intraduktal neoplasi. Undersökning bör därför kompletteras med immunhistokemiska markörer som stödjer malignitet (exempelvis p53, SMAD4 och IMP-3) och/eller som verifierar tumörens pankreatobiliära fenotyp (CK7, CEA mono, CA19-9, CA125, MUC1, MUC5 och maspin) 90231f22-8aa7-489e-96be-a4eb712cfc7219915509396849. Vid misstanke om annan tumörtyp än PDAC, såsom acinärscellscancer, PNET eller solid- och pseudopapillär tumör, bör den immunhistokemiska utredningen riktas därefter (genom att använda trypsin, synaptofysin, kromogranin A, beta-katenin m.fl.). Ibland kan invasion vara svår att bevisa, men förekomsten av ett höggradigt dysplastiskt epitel i kombination med en radiologiskt solid lesion räcker i de flesta fall för cancerdiagnos.

Vid mikrobiopsier från cystiska eller intraduktala lesioner bör den immunhistokemiska utredningen inriktas på att skilja mucinösa tumörer såsom IPMN och MCN (oftast positiva för MUC2 eller MUC5ac) från andra lesioner såsom serös cystisk neoplasi (SCN, positiv för alfa-inhibin, CD56 och CAIX). Observera att fynd av låggradig dysplasi i biopsin inte utesluter förekomsten av höggradig dysplasi någon annanstans i lesionen.

Med vätskebaserad cytologi går det att använda immuncytokemi som stöd i diagnostiken även om de tillgängliga markörerna är färre än för histologiska preparat. I likhet med rutinen för mikrobiopsier enligt ovan kan en begränsad immunpanel rekommenderas i diagnostiken av cystiska lesioner. Frågeställningen som står på remissen bör i möjligaste mån besvaras. Viktigt för handläggning är atypigraden och fynd som talar för en mucinös tumör. Hellre än att skriva ”benignt cystinnehåll” rekommenderas att man beskriver det som påvisas, dvs. typ av epitel, eventuell atypi, makrofager, inflammatoriska celler m.m.

Vid atypi i borstprov bör bedömningen kompletteras med FISH för anupleoidi. UroVysion™ är det enda kit som för närvarande finns kommersiellt tillgängligt, och det upptäcker avvikelser i de kromosomer som oftast är involverade, dvs. 3, 7, 17 och 9p21 114a78e3-6a7d-411d-9922-e045b771a97c20015509496849. Efter svaret på FISH är det bra att göra en sammanvägd bedömning av både cytologin och FISH-resultatet eftersom detta kan vara avgörande för den fortsatta handläggningen.

Om material tillvaratagits för NGS finns möjlighet att få stöd i diagnostiken, exempelvis genom att påvisa mutation i KRAS (talar för neoplastisk cysta) och GNAS (talar för IPMN) eller 3p-deletioner (talar för SCN). Vid analys av cystvätskan talar ett högt CEA-värde och låg glukosnivå för en mucinös cysta medan ett lågt amylasvärde gör pseudocysta osannolik 98e9a15c-a9cc-4d96-a9d1-632eea180cff19515509496849.

Molekylärpatologiska metoder liksom prognostiska eller prediktiva immunhistokemiska markörer är på väg att etableras som tillägg inför målriktad behandling. Det har dock saknats internationell och nationell konsensus om vilka analyser som rekommenderas, och den lokala variationen är stor.

För periampullär cancer bör den histologiska subtypen (intestinal kontra pankreatobiliär eller blandad) anges eftersom detta har betydelse för valet av cytostatika. För närvarande rekommenderas PD-1/PD-L1-hämmare som andra linjens palliativa behandling för mikrosatellitinstabil (MSI-H) periampullär cancer men inte för pankreascancer 526efec5-7794-443a-988e-c2ca7ef4b88920115509596849.

Det är ofta svårt att avgöra den exakta utgångspunkten vid utbredd tumörväxt i pankreashuvudet, och därför rekommenderas att man, på onkologens begäran eller enligt lokala rutiner, utför immunhistokemi för ”mismatch repair”-proteiner (MLH1, MSH2, PMS2 och MSH6) på all cancer i periampullära regionen 4b88a8a0-7be1-49b0-aaa2-070e9a31920b20215509596849bd733a5a-4bf1-4b37-b276-dcb47a57be6f20315509596849. Ifall förlust av något ”mismatch repair”-protein påvisas är det önskvärt att patologen i svaret påminner om möjligheten att det rör sig om Lynchs syndrom.

I enlighet med riktlinjerna för onkologisk behandling (se Kapitel 14 Palliativ behandling) bör en bred genomisk profilering av tumören med NGS erbjudas patienter, inom ramen för kliniska studier eller genom implementering av Genomic Medicine Swedens (GMS) genpanel i rutinsjukvården. Ifall NGS inte utförs, bör man på begäran kunna erbjuda riktad analys av NTRK-fusioner
(för TRK-inhibitorer), patogena varianter av BRCA1/2 och PALB2 (för platinumbaserad cytostatikabehandling) och KRAS (för G12C-inhibitorer) 5d0b596f-ab81-49c5-aee3-1d4c6db5e31a20415509596849e6f77f80-e781-4a7a-9ba5-de504f6d7870205155095968490ef3574e-0ac9-4923-b299-50ee20061f6120615509596849. (Se också avsnitt 14.3.2 nedan.)