Understödjande vård
Rekommendationer
- Pankreascancer innebär en sjukdomsrelaterad undernäring med behov av pre- och postoperativt nutritionsstöd. (++++)
- Exokrin pankreassvikt är vanligt förekommande vid pankreascancer och substitution med pankreasenzym ska ges. (+++)
- Diabetes är mycket vanligt hos patienter med pankreascancer. (++++)
- I samband med kirurgi för pankreascancer rekommenderas strikt blodsockerkontroll för att minska risken för komplikationer. (+++)
Nutrition vid pankreascancer
Drygt 80 % av alla patienter med pankreascancer rapporterar viktförlust vid diagnos, varav drygt en tredjedel har förlorat mer än 10 % av kroppsvikten 473474. Viktförlusten kan bero på smärta, ikterus, mekanisk eller funktionell påverkan av magtarmkanalens motilitet, nedsatt aptit, psykologiska faktorer, reducerad fysisk aktivitet, fatigue, förlust av muskelmassa, metaboliska förändringar relaterade till tumören samt malabsorption relaterad till exokrin pankreassvikt 475476.
I vården av patienter med pankreascancer är det därför viktigt att tidigt etablera dietistkontakt och att följa nutritionsstatus under hela vårdförloppet, både för patienter som opereras direkt, för de som först får preoperativ onkologisk behandling och för de som enbart får onkologisk behandling 477.
En strukturerad vårdprocess är av värde för att identifiera, bedöma, diagnostisera och behandla nutritionsproblem. Risk för undernäring finns om patienten uppfyller ett eller flera av följande kriterier 478:
- ofrivillig viktförlust
- ätsvårigheter till exempel aptitlöshet, sväljproblem och illamående
- undervikt (definierat som BMI [body mass index] < 20 kg/m2 för patienter under 70 år och < 22 kg/m2 för personer 70 år och över).
Grad av undernäring kan bedömas och diagnostiseras enligt GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition) 479. Att upptäcka tidiga tecken på undernäring är värdefullt under hela sjukdomsförloppet, och inte bara när diagnosen ställs. Nutritionsbedömning bör därför utföras vid upprepade tillfällen 473480. Patienter som genomgår pankreaskirurgi rekommenderas multidisciplinär nutritionsscreening och intervention. Dietister bör inkluderas i det kirurgiska och onkologiska teamet i vården av patienter med pankreascancer 475.
Preoperativ nutrition
Viktförlust är associerat med försämrat immunförsvar, sämre sårläkning och ökad komplikationsrisk efter kirurgi [9]. Undernäring är associerat med ökad sjuklighet och dödlighet, förlängd sjukhusvård och sämre livskvalitet 474481482.
Kostrådgivning med energi- och proteinrik kost i kombination med kosttillägg reducerar signifikant risken för postoperativa komplikationer vid gastrointestinal kirurgi 482483. En grupp som riskerar att inte uppmärksammas tillräckligt är patienter med sarkopeni (förlust av muskelmassa) och sarkopen obesitas. Preoperativ nutritionsbedömning bör därför genomföras för att identifiera patienter som behöver preoperativt nutritionsstöd i syfte att minimera risken för postoperativa komplikationer 481484. Kolhydratrik dryck ingår i de program för optimerad perioperativ vård som syftar till att förbättra återhämtningen efter kirurgi (”enhanced recovery after surgery”, ERAS) 481485.
Postoperativ nutrition
En tidig start av peroralt intag efter kirurgi ska uppmuntras inom ramen för ERAS 481485.
Långsam ventrikeltömning är vanligt förekommande i det tidiga skedet efter kirurgi och bör beaktas postoperativt 486.
Patienter med undernäring eller hög risk för undernäring, patienter med tidiga allvarliga postoperativa komplikationer och välnutrierade patienter som inte förväntas komma i gång med eller uppnå sitt energi- och proteinintag bör erbjudas parenteral eller enteral nutrition tidigt i den postoperativa processen 481. Om patienten minskat med >15 % i kroppsvikt eller om BMI< 18.5 kan enteral nutrition starkt övervägas 487.
Om patienten har steatorré trots optimal substitution med pankreasenzym kan tillskott av fettlösliga vitaminer (A, D, E och K) behövas 488.
Cirka 50–90 % av de patienter som genomgått pankreasresektion relaterad till cancerdiagnos har moderat till avancerad undernäring 475.
Klinisk praxis är att patienter som opererats för pankreascancer får fortsatt nutritionsbehandling genom kontakt med dietist med specialistkompetens till dess att nutritionsproblemen har avklingat.
Nutrition vid icke-operabel pankreascancer
Vid icke-botbar pankreascancer kan cytostatikabehandling ges som livsförlängande behandling. I de fall kirurgisk och/eller onkologisk behandling inte är aktuell erbjuds stödbehandling med målet att ge patienten bästa möjliga omvårdnad så att hen kan ha en god livskvalitet under sin sista tid. Nedsatt nutritionsstatus kan försämra patientens funktionsstatus, livskvalitet och tolerans för palliativ behandling samt ge kortare tid för överlevnad. Patienter med otillräckligt näringsintag bör därför ges nutritionellt stöd och behandling 489.
Se kapitel 17 Palliativ vård och symtomlindrande behandling och Nationellt vårdprogram palliativ vård för mer information.
Nutrition vid duodenalstent
Ett duodenalstent kan sättas in vid ventrikelretention som orsakats av en malign duodenalobstruktion. Symtomen varierar men det kan vara illamående, kräkningar, buksmärta och minskat eller obefintligt födointag och medföljande viktnedgång. Ingreppet förbättrar patientens möjligheter att inta mat och dryck. Livsmedelsvalen och matens konsistens kan behöva anpassas 409490491.
Patienten kan inta vätska några timmar efter ingreppet, när en läkarbedömning utförts. Därefter följer en upptrappning från släta soppor och mjuk mat till mer fast mat. Man bör undvika exempelvis trådiga, svårsmälta och mer kladdiga livsmedel samt skaldelar som kan fastna i stentet. Komplettering kan behövas med kosttillägg och/eller parenteral nutrition beroende på patientens nutritionsstatus, ätförmåga och sjukdomstillstånd. Se även avsnitt 14.2.4 Duodenal obstruktion.
Exokrin bukspottkörtelsvikt
Exokrin bukspottkörtelsvikt definieras som en reduktion av exokrin pankreassekretion till en nivå som understiger den som krävs för normal spjälkning och upptag av föda 488. Vanliga symtom är viktnedgång, diarré och uppblåsthet. Exokrin bukspottkörtelsviktpankreassvikt är vanligt förekommande hos patienter med pankreascancer, oavsett om de genomgått kirurgi eller inte. Hos kirurgiskt behandlade patienter beror exokrin pankreassvikt på förlust av normal pankreasvävnad, minskad vagal och hormonell stimulering av kvarvarande pankreasvävnad och sämre förutsättningar för att blanda pankreassaft och föda i tarmen. Exokrin pankreassvikt förekommer hos 70–100 % av patienterna efter pankreatoduodenektomi och hos 0–42 % efter vänstersidig pankreatektomi 492. Hos patienter med pankreascancer som inte genomgått kirurgi beror exokrin bukspottkörtelsviktpankreassvikt oftast på obstruktion av pankreasgången som orsakas av tumören. Exokrin pankreassvikt förekommer hos cirka 72 % av patienterna med metastaserande eller lokalt avancerad sjukdom, och risken är störst när tumören sitter i pankreashuvudet 493.
Utan vidare utredning kan man anta att patienter med lokalt avancerad sjukdom har exokrin bukspottkörtelsviktpankreassvikt, liksom patienter som genomgått en pankreatoduodenektomi och patienter med viktnedgång och diarré. Om man misstänker exokrin bukspottkörtelsviktpankreassvikt men behöver objektivt stöd för att ställa diagnosen ger fekal elastas högst tillförlitlighet bland de metoder som är tillgängliga i svensk rutinsjukvård 494495. Fekal elastas har dock relativt låg sensitivitet hos just patienter som genomgått pankreasresektion 496. Även vid korrekt dos pankreasenzym kan diarre uppträda och är ofta då en operationsrelaterad komplikation beroende på störningar i tarmens motorik. Vid dessa tillfällen kan med fördel loperamid prövas efter att korrekt och sedemera doshöjd pankreasenzym givits.
Exokrin bukspottkörtelsvikt behandlas med substitution med pankreasenzym. Rekommenderad startdos är 50–75 000 lipasenheter till huvudmål och 25–50 000 lipasenheter till mindre måltider 481492494. Behandlingen är dock individuell och dosen kan behöva titreras i samråd med läkare och dietist. Behandlingseffekten följs genom att kontrollera vikt, nutritionsstatus och avföringsvanor 492. Vid ofullständig effekt kan dosen enzymsubstitution ökas och effekten kan optimeras genom tillägg av protonpumpshämmare 497.
Behandling med enzymsubstitution har visat signifikant förlängd överlevnad (3,8 månader, (95 % konfidensintervall 1,4–6,2 månader) hos patienter med avancerad pankreascancer i en metaanalys av observationsstudier 493. En metaanalys begränsad till randomiserade kontrollerade studier har dock inte kunnat påvisa någon effekt på vare sig överlevnad, kroppsvikt eller livskvalitet 498. Det finns inga randomiserade kontrollerade studier som undersöker långtidseffekt av enzymsubstitution efter pankreasresektion, men enzymsubstitution har förknippats med överlevnadsvinst i en retrospektiv studie 499. Det behövs alltså ytterligare randomiserade kontrollerade kliniska studier som undersöker nyttan av att rutinmässigt förskriva enzymsubstitution till patienter med avancerad pankreascancer och efter pankreasresektion. Det är dock rimligt att rekommendera enzymsubstitution till alla patienter vid misstanke om exokrin svikt, baserat på den höga prevalensen av exokrin svikt, indikationerna på behandlingsnytta från observationsstudier och den låga biverkningsfrekvensen 494.
Diabetes
Vid typ 2-diabetes ses en ökad risk för pankreascancer, framför allt under det första året efter diabetesdiagnosen 500501. Vid aktiv screening kan diabetes påvisas hos cirka 50–70 % av alla patienter med nydiagnostiserad pankreascancer 502503. I samband med kirurgi är det viktigt att blodsockret är välreglerat eftersom risken för komplikationer annars ökar 504. Det är vanligt med nyinsjuknande i diabetes efter pankreaskirurgi, och det ses oftare efter vänstersidig resektion än efter pankreatoduodenektomi 504. Samtidigt kan man efter pankreaskirurgi se en förbättrad glukosmetabolism, framför allt i gruppen med nydebuterad diabetes 502505. Peroperativ information till patienten samt en strukturerad uppföljning av endokrin funktion efter operationen är väsentligt, se kapitel 20 Uppföljning.
Vid diabetes sekundärt till pankreascancer, s.k. pankreatogen diabetes eller typ 3c-diabetes, bör målen för glykemisk kontroll (HbA1c) individualiseras beroende på patientens funktionsstatus, nutritionsstatus och prognos. Patienter med god prognos och kurativt syftande behandling bör behandlas mot samma HbA1c-mål som vid övrig diabetes, för att minimera risken för senkomplikationer. Vid valet av diabetesbehandling bör man ta hänsyn till kvarvarande insulinproduktion. Det är viktigt att även ta hänsyn till den förhöjda risken för hypoglykemi som ofta ses vid denna form av diabetes 506507.
Det finns begränsad kunskap om och evidens för diabetesbehandling vid pankreascancer i ett palliativt skede, men behandlingen bör inriktas på symtomlindring, dvs. undvika symtom på hyper- eller hypoglykemi 508509. Livsstilsinterventionen anpassas med målsättningen att förebygga eller behandla undernäring och motverka viktnedgång, vilket ofta skiljer sig från traditionella kostråd vid diabetes. Dietistkontakt kan övervägas även i detta skede för hjälp med cancerrelaterad diabetes. Vid behandlingskrävande diabetes i palliativt skede rekommenderas i första hand insulin, eftersom övriga antidiabetika innebär stor risk för biverkningar vid spridd cancersjukdom, men blodsockermålen sätts på en rimlig nivå 509.