Understödjande vård

Viktförlust förekommer hos majoriteten av patienter med pankreascancer. Bidragande orsaker till detta är matleda, ändrad ämnesomsättning och malabsorption som är relaterad till exokrin pankreas­svikt (Mueller et al., 2014). Viktförlust är i sig associerat med försämrat immunförsvar, sämre sårläkning och ökad komplikationsrisk efter kirurgi (Bachmann et al., 2009). I vården av patienter med pankreascancer är det därför viktigt att tidigt initiera kontakt med dietist och att följa nutritionsstatus under hela vårdförloppet, både för patienter som opereras direkt och för dem som först får preoperativ onkologisk behandling (Vårdhandboken, 2021). Kostrådgivning med energi- och proteinrik kost i kombination med kosttillägg reducerar signifikant risken för postoperativa komplikationer vid gastrointestinal kirurgi (Baldwin et al., 2012; McClave et al., 2013). En speciellt utsatt grupp är patienter med sarkopeni (förlust av muskelmassa) och sarkopen fetma, så preoperativ nutritionsbedömning ska genomföras för att identifiera patienter som behöver preoperativt nutritionsstöd. Syftet är att minimera risken för postoperativa komplikationer (Gianotti et al., 2018; Pecorelli et al., 2016). Kolhydratrik dryck är en del av de program för optimerad perioperativ vård som syftar till att förbättra återhämtningen efter kirurgi (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS), och tidig start av peroralt intag efter kirurgi ska uppmuntras inom ramen för detta. (Morgan et al., 2016).

Många studier indikerar att patienter kan erbjudas vanlig mat när de så önskar efter operation (Gerritsen et al., 2013). Långsam ventrikeltömning är dock vanligt förekommande i det tidiga skedet efter kirurgi (19–57 %) och bör beaktas (Wente et al., 2007). För patienter som förväntas täcka mindre än 60 % av sitt energibehov under längre tid än 7 dagar ska man överväga enteral eller parenteral näringstillförsel (Arends et al., 2016). Om patienten har steatorré trots optimal substitution med pankreasenzym behövs tillskott av fettlösliga vitaminer (A, D, E och K) (Lindkvist, 2013).

Klinisk praxis vid de flesta större enheter är nutritionsbehandling med en dietist med specialistkompetens som följer patienten postoperativt och till dess nutritionsproblemen har avklingat.

Prevalensen av exokrin pankreassvikt är 70–100 % efter pankreatoduodenektomi och 0–42 % efter distal pankreatektomi (Sabater et al., 2016; Vujasinovic et al., 2017) Anledningen är att kirurgisk behandling av pankreascancer medför förlust av normal pankreasvävnad samt ofta en omfattande rekonstruktion av övre mag- och tarmkanalen, vilket leder till ofullständig blandning av pankreassaft och föda i tarmen. Därför är det rimligt att rutinmässigt förskriva substitution med pankreasenzym till patienter som genomgått en större pankreasresektion även om nyttan i denna specifika patientgrupp är ofullständigt studerad. På senare tid har det dock publicerats studier som påvisat möjliga överlevnadsvinster med enzymsubstitution efter kirurgi, vilket behöver följas upp i prospektiva kliniska studier (Roberts et al., 2017). Utredning av exokrin funktion har inte någon avgörande betydelse eftersom det inte finns några enkla och tillförlitliga test och prevalensen av exokrin svikt är hög (Sabater et al., 2016). I de fall objektiva bevis för exokrin pankreassvikt efterfrågas är fekal elastas den mest tillförlitliga diagnosmetoden (Benini et al., 2013).

Exokrin pankreassvikt förekommer hos ca 42–47 % av alla patienter med pankreascancer som inte genomgått kirurgi (Tseng et al., 2016; Vujasinovic et al., 2017), oftast som en konsekvens av att tumören obstruerar pankreasgången. Enzymsubstitution vid spridd pankreascancer har en positiv effekt på viktutvecklingen (Bruno et al., 1998), det finns nya data som pekar på eventuell överlevnadsvinst vid substituerad exokrin svikt, vilket behöver studeras vidare (Domínguez-Muñoz et al., 2018).

Exokrin pankreassvikt behandlas med enzymsubstitution. Substitution med doser på 75 000 lipasenheter till huvudmålet och 50 000 lipasenheter till mindre måltider har föreslagits (Sabater et al., 2016; Seiler et al., 2013), men behandlingen är individuell och dosen kan behöva titreras, eventuellt i samråd med läkare och dietist. Behandlingseffekten följs genom att kontrollera vikt och nutritionsstatus (Sabater et al., 2016), och behandlingen justeras vid förekomst av steatorré. Vid ofullständig effekt kan man öka dosen enzymsubstitution och överväga tillägg av protonpumpshämmare (Dominguez-Munoz et al., 2006).

Vid typ 2-diabetes ses en riskökning för pankreascancer, framför allt under det första året efter diabetesdiagnosen (Ben et al., 2011; Lu et al., 2015). Vid aktiv screening kan diabetes påvisas hos ca 50–70 % av alla patienter med nydiagnostiserad pankreascancer (Aggarwal et al., 2013; Pannala et al., 2008). En förbättrad glukosmetabolism ses ofta efter pankreasresektionen i gruppen med nydebuterad diabetes (He et al., 2013; Pannala et al., 2008). I samband med kirurgi är det viktigt att blodsockret är välreglerat eftersom risken för komplikationer annars ökar (Eshuis et al., 2011). 

Vid diabetes sekundärt till pankreascancer, s.k. pankreatogen diabetes eller typ 3c-diabetes, bör målen för glykemisk kontroll (HbA1c) individualiseras beroende på patientens funktionsstatus, nutritionsstatus och prognos. Patienter med god prognos och kurativt syftande behandling bör behandlas mot samma HbA1c-mål som vid övrig diabetes, för att minimera risken för senkomplikationer. Vid valet av diabetesbehandling bör man ta hänsyn till kvarvarande insulinproduktion. Det är viktigt att även ta hänsyn till den förhöjda risken för hypoglykemi som ofta ses vid denna form av diabetes (Cui et al., 2011; Makuc, 2016).

Det finns begränsad kunskap om och evidens för diabetesbehandling vid pankreascancer i ett palliativt skede, men behandlingen bör inriktas på symtomlindring, dvs. undvika symtom på hyper- respektive hypoglykemi (King et al., 2012; Munshi et al., 2016). Livsstilsinterventionen anpassas med målsättningen att förebygga eller behandla undernäring och motverka viktnedgång, vilket ofta skiljer sig från traditionella kostråd vid diabetes. Dietistkontakt kan övevägas även i detta skede för hjälp med cancer-relaterad diabetes. Vid behandlingskrävande diabetes i palliativt skede rekommenderas i första hand insulin, eftersom det finns stor risk för biverkningar med övriga antidiabetika vid spridd cancersjukdom, men blodsockermålen sätts på en rimlig nivå (Munshi et al., 2016).