Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Intraduktal papillär mucinös neoplasi (IPMN)

Rekommendationer

  • IPMN utreds med DT och/eller MR. (+++)
  • Huvudgångs-IPMN är associerat med hög risk för cancer och pankreasresektion rekommenderas. (+++)
  • Sidogångs-IPMN har en låg risk för cancer och de flesta kan följas i kontrollprogram och handläggas konservativt. (+++)
  • Resektion rekommenderas vid sidogångs-IPMN enligt vårdprogrammets absoluta och relativa indikationer för kirurgi. (++)
  • Vid multifokal sidogångs-IPMN rekommenderas inte total pankreatektomi om inte utseendet av cystor i olika delar av pankreas motiverar detta. (++)
  • IPMN följs upp med MR eller EUS. (+++)
  • Intraoperativt fryssnitt från resektionsytan rekommenderas. (++)
  • Patienter som genomgått partiell pankreasresektion för IPMN har en ökad risk för att sjukdomen återkommer, och dessa patienter ska följas. (++)

 

7.1

Bakgrund

Prevalensen av pankreascystor i befolkningen är ofta angiven som 2–3 %, men andelen personer med små cystor kan vara betydligt högre (20–50 %). Det finns ingen skillnad mellan könen, men risken att utveckla cystor ökar markant med stigande ålder (de Jong et al., 2010; Kromrey et al., 2018; Zhang et al., 2002). Hälften av cystorna är av typen IPMN. Morfologiskt delas IPMN upp i huvudgångs-IPMN och sidogångs-IPMN. IPMN betraktas allmänt som en premalign förändring med en tydligt kartlagd molekylärprogressionsväg till cancer, vilket ger potentiell möjlighet till tidig intervention innan cancern etableras.

Under de senaste åren har det kommit mycket ny kunskap om IPMN och risken för malignifiering. Patienter med engagemang av pankreas huvudgång har en hög risk för cancer, medan de med sidogångstyp har en låg risk (Belyaev et al., 2008; Del Chiaro et al., 2020).

Surveillance är en viktig del av sekundärprevention vid IPMN, för att tidigt upptäcka och behandla sjukdomen.

Det finns flera riktlinjer för diagnostik och behandling av IPMN. Bland de mest använda är de europeiska (2018) och de internationella riktlinjerna (Tanaka et al., 2017) vilka till stora delar överlappar varandra. Riktlinjerna för IPMN utgår från de europeiska riktlinjerna, vilka är validerade i flera studier (Del Chiaro et al., 2020).

7.2

Diagnostik

För att diagnostisera IPMN rekommenderas i första hand DT och MR (2018). Endoskopiskt ultraljud med eller utan finnålspunktion är inte förstahandsval men kan vara av värde i vissa fall, t.ex. vid större cystor (≥ 4 cm) som kan bli aktuella för kirurgi men där man vill differentiera mellan premaligna cystor (sidogångs-IPMN, mucinös cystisk neoplasi (den klassas som mucinös om cystvätska innehåller mucin och/eller CEA > 192 ng/ml)) och benigna cystor (seröst cystadenom) (Levy et al., 2017; Nagashio et al., 2014; Oh et al., 2017). I cystvätska kan serumanalystestet för CEA användas, men metoden är inte standardiserad och används bara på vissa ställen.

ERCP-assisterad intraduktal pankreatoskopi kan i svårbedömda fall vara till stöd för att visualisera och tillåta riktad mikro-biopsering av misstänkta IPMN förändringar i huvudgången och samtidigt ge preoperativ uppfattning om dess utbredning (Arnelo, Siiki, Swahn, Segersvärd, et al., 2014).  Eftersom IPMN kan vara en svårtolkad diagnos bör den första diagnostiska undersökningen som ger misstanke om IPMN förevisas på en regional multidisciplinär konferens (MDK) alternativt eftergranskas av en inom området erfaren radiolog. Efter detta kan patienten följas på hemortssjukhuset till dess att patienten inte längre ska ingå i screening enligt nedan eller tills förändringarna ändrar karaktär. Patienten bör då återremitteras till en regional kirurgklinik.

7.2.1

Handläggning av huvudgångs-IPMN och blandtyp av huvudgångs- och sidogångs-IPMN

IPMN som engagerar pankreas huvudgång och medför dilatation av gången är associerat med hög risk för cancer och ska genomgå resektion om patienten är operabel (2018).

  • Dilatation av huvudgången med mer än 5 mm är associerat med ökad risk för cancer (ca 60 %) och ska övervägas som indikation för kirurgi (Del Chiaro et al., 2020; Hackert et al., 2015).
  • En partiell pankreatektomi rekommenderas när man inte kan påvisa engagemang av hela huvudgången. Fryssnitt tas från resektionsytan.
7.2.2

Handläggning av sidogångs-IPMN

7.2.2.1

Konservativ behandling

Sidogångs-IPMN har en låg risk för cancer och de flesta kan följas och handläggas konservativt. 

Majoriteten av patienter med sidogångs-IPMN ska följas tills de blir aktuella för kirurgi, men bara så länge patienten har ett funktionsstatus som tillåter operation (Del Chiaro et al., 2017; European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas, 2018). Malignitetsrisken ökar med tiden (Del Chiaro et al., 2017; Sawai et al., 2010). 

Patient med nyupptäckt sidogångs-IPMN, som inte är aktuell för omedelbar kirurgi, bör följas var 6:e månad under första året och sedan årligen om storleken är oförändrad eller ökar långsamt, så länge patienten är i operabelt skick. Det är viktigt att ansvarig läkare efter varje utförd undersökning tar ett aktivt beslut vad gäller patientens performance status och om hen fortsatt skall kontrolleras. Det kan i första hand ske via en telefonkontakt där aktuellt status och mediciner gås igenom samtidigt som information om genomförd undersökning ges. Som uppföljning rekommenderas MR eller EUS (2018; Tanaka et al., 2017). 

I nuläget finns ingen evidens för andra indikationer för att behandla högriskindivider (ärftlighet för pankreasmalignitet) (Goggins et al., 2020). 

7.2.2.2

Kriterier för kirurgi

Kirurgi ska idealiskt utföras vid IPMN med höggradig dysplasi, utan övergång i invasiv cancer, eftersom prognosen av IPMN-cancer anses vara densamma som för duktalt adenokarcinom. Riktlinjerna skiljer mellan absoluta och relativa indikationer för kirurgi. Dessa kan även användas för att bedöma hur starkt indikationen för behandling är i relation till patienternas samsjuklighet och kondition, där en patient utan signifikant sjuklighet och en eller flera relativa indikationer för kirurgi bör erbjudas detta. Om det finns flera relativa indikationer tycks risken för cancer vara högre än om det endast gäller en, men detta behöver utvärderas prospektivt.

Absolut indikation:

  • Positiv cytologi för malignitet/höggradig dysplasi
  • Solida tumörområden
  • Ikterus (”gulsot”) (tumörrelaterad)
  • Kontrastladdande solid komponent ≥ 5 mm
  • Dilatation av pankreas huvudgång ≥ 10 mm

 

Relativ indikation:

  • Maximal diameter av cystan ≥ 4 cm
  • Snabb storleksökning ≥ 5 mm per år
  • Kontrastladdande solid komponent < 5 mm
  • Förhöjd nivå av CA19-9 (> 37 U/mL i frånvaro av ikterus)
  • Dilatation av pankreas huvudgång mellan 5 och 9,9 mm
  • Symtom (akut pankreatit orsakad av IPMN eller nydebuterad diabetes)
7.2.2.3

Val av kirurgi

Valet av kirurgi beror på olika faktorer:

  • Onkologisk resektion görs om malignitet inte kan uteslutas.
  • Partiell pankreatektomi kan göras vid unifokal sjukdom eller vid multifokal sjukdom med misstanke om malignitet i en lesion, om ett intraoperativt fryssnitt utesluter cancer, höggradig dysplasi och/eller huvudgångsengagemang i transektionsytan.
  • Vid multifokal IPMN pekar nya data på att varje cysta uppstår oberoende av de andra och har ett eget biologiskt uttryckssätt. Det gör att en total pankreatektomi inte kan rekommenderas för multifokal sidogångs-IPMN, om inte cystornas utseende i olika delar av pankreas motiverar detta. Beslutet grundas också på patientens ålder, funktionsstatus och följsamhet (både för kirurgi och för uppföljning) (2018; Matthaei et al., 2012; Tanaka et al., 2017).
7.2.2.4

Intraoperativt fryssnitt

Det är oklart i vilken utsträckning fryssnitt kan prediktera återfall, men trots det rekommenderas fryssnitt vid resektionsmarginlen i alla nuvarande riktlinjer (Bhardwaj et al., 2016; 2018). Vid låggradig dysplasi görs inget ytterligare men det rekommenderas starkt att göra ytterligare resektion vid höggradig dysplasi, invasiv cancer eller denuderad gång.

7.3

Uppföljning efter pankreasresektion för IPMN

Patienter som har genomgått partiell pankreasresektion för IPMN har en ökad risk för att sjukdomen återkommer i kvarvarande pankreas. Dessa patienter ska följas med MR eller EUS en gång per år (Pea et al., 2016). Efter operation av höggradig dysplasi eller huvudgångs-IPMN rekommenderas uppföljning var 6:e månad under de första 2 åren och sedan årligen (se avsnitt 7.2.2 Handläggning av sidogångs-IPMN) (2018).

7.4

Onkologisk behandling

Det finns mycket lite data om onkologisk behandling av cancer som utgår från IPMN(2018). Rekommendationen är att erbjuda samma vård som vid pankreascancer, se avsnitt 12.2.7 Onkologisk behandling vid kurativ intention, avsnitt 12.3.3 Onkologisk behandling i palliativ situation samt avsnitt 12.4 Behandlingsöversikt onkologi.

7.5

Små icke-definierbara cystor

Detta kapitel innefattar inte utredning och uppföljning av andra cystor i pankreas än IPMN. För cystor med oklar orsak, dvs. cystor som saknar tydlig sidogångsförbindelse till huvudgången, som inte har några riskfaktorer för malignitet och som mäter < 15 mm, finns dock evidens för att följa dessa årligen i tre år. Om de är stabila kan fortsatt uppföljning göras vartannat år. För cystor där man inte kan utesluta mucinös natur, och som är ≥ 15 mm, är uppföljningen densamma som vid sidogångs-IPMN (Belyaev et al., 2008). För ytterligare referenser, se t.ex. de europeiska riktlinjerna (2018).

Nästa kapitel
8 Symtom och tidig utredning