Symtom och tidig utredning
Symtom och kliniska fynd
Rekommendationer
De kliniska fynden vid debut av pankreascancer är få, men viktnedgång, smärta och ikterus är bland de vanligaste debutsymtomen. (++++)
- Pankreascancer bör finnas med som en av flera möjliga misstänkta orsaker vid akut insättande pankreatit utan kända predisponerande faktorer. (+++)
- Uppvisande av alarmsymtom ska innebära misstanke om pankreascancer och leda till en utredning. (++++)
- Alarmsymtom innefattar ikterus eller gallstas, palpabel knöl i övre delen av buken och smärta i övre delen av buken eller ryggen tillsammans med ofrivillig viktnedgång, särskilt i samband med nydebuterad diabetes.
- Patienten utreds inom ramen för standardiserat vårdförlopp.
Pankreascancer är en klinisk utmaning eftersom den ger vaga och ospecifika symtom, vilket bidrar till sen diagnos. Möjligheten till tidig upptäckt är begränsad, men detta är ett mycket aktivt forskningsområde. Även små tumörer kan uppvisa systemisk sjukdom 94.
Till de vanligaste symtomen vid debut räknas viktnedgång, smärta och ikterus 959697. De kliniska fynden vid debut är få eftersom tumören oftast inte är palpabel, men om gallvägarna är helt obstruerade kan ibland en utspänd gallblåsa palperas (Courvoisiers tecken).
Ofrivillig viktnedgång är det vanligaste debutsymtomet, men det är samtidigt mycket ospecifikt. Smärta är vanligast vid tumör i corpus och cauda, och beskrivs som molande värk i epigastriet som ofta strålar ut mot ryggen.
Vid tumör i caput är ikterus det vanligaste symtomet, och det kallas ofta ”tyst ikterus” pga. avsaknaden av kolikartad smärta. Ikterus kan ge svår klåda, trötthet och aptitlöshet. Denna form är samtidigt förenad med en bättre prognos, eftersom tumörer i caput ger symtom tidigare än mer vänstersidigt belägna tumörer 98. Vid periampullär cancer är ikterus ofta det enda symtomet.
Pankreascancer bör finnas med som differentialdiagnos även vid utredning av akut insättande pankreatit utan kända predisponerande faktorer samt vid diabetesdebut utan känd ärftlighet 99100.
Nydebuterad diabetes typ 2 bör föranleda en mer riktad anamnes för att bedöma möjligheten till en tidig pankreascancer. Prevalensen är ca 1,5% hos dessa, dvs fördubblat mot populationsrisken på 0.8% 101.
Paramaligna symtom såsom extrem trötthet, aptitlöshet, ascites, kräkningar och illamående är ofta tecken på spridd sjukdom. Patienter med upprepade tromboser (> 1) utan bakomliggande annan känd orsak har en ökad risk för att utveckla pankreascancer 102, och man kan överväga screening med DT eller MRT åtminstone en gång för detta.
|
DEBUTSYMTOM |
|
|
|
|
|
Ungefärlig förekomst |
|
Vanliga symtom |
|
|
|
|
Ofrivillig viktnedgång |
60–90 % |
|
|
Smärta |
50–80 % |
|
|
Ikterus |
50–75 % |
|
|
Illamående |
30 % |
|
Övriga symtom |
|
|
|
|
Diabetes utan ärftlighet |
5 % |
|
|
Akut pankreatit |
3 % |
Följande räknas som alarmsymtom:
- Ikterus eller gallstas
- Palpabel knöl i övre delen av buken
- Smärta i övre delen av buken och/eller ryggen tillsammans med ofrivillig viktnedgång, särskilt i samband med relativt nydebuterad diabetes och/eller steatorré.
Dessa symtom inger särskild misstanke om pankreascancer och ska leda till en utredning.
Ingång till standardiserat vårdförlopp
Uppvisande av alarmsymtom (se avsnitt 8.1 Symtom och kliniska fynd) ska leda till relevant provtagning och samtidig remiss till diagnostisk undersökning (filterfunktion). Om patienten däremot är kraftigt ikterisk ska man överväga en remiss för akut omhändertagande.
Misstanke ska leda till vidare undersökning enligt följande:
- Ikterus eller gallstas: akut (inom 24 timmar) ultraljud av lever, gallvägar och pankreas.
- Palpabel knöl i övre delen av buken: DT buk.
- Smärta i övre delen av buken och/eller ryggen tillsammans med ofrivillig viktnedgång: gastroskopi.
- Något av ovanstående symtom i kombination med nydiagnostiserad diabetes: DT buk.
- Kvarvarande malignitetsmisstänkta besvär som inte förklarats av ultraljud eller gastroskopi: DT buk.
Vid stark malignitetsmisstanke kan utredningsprocessen förkortas genom DT pankreas redan i denna situation.
Svaret ska skyndsamt tas om hand, och om ett kriterium för välgrundad misstanke är uppfyllt ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt det standardiserade vårdförloppet.
Misstanken om pankreascancer räknas som välgrundad vid ett eller flera av följande:
- bilddiagnostiskt eller endoskopiskt fynd som talar för potentiellt malign förändring (inklusive huvudgångs-IPMN och vidgad pankreasgång) i pankreas eller periampullärt
- MRT-fynd som talar för sidogångs-IPMN som uppfyller absoluta eller relativa kriterier för kirurgi enligt nationellt vårdprogram
- gallstas som inte är kopplad till gallstens- eller leversjukdom
- cyto- eller histopatologiskt fynd som talar för malignitet i pankreas eller periampullärt
- misstanke om malignitet i pankreas eller periampullärt vid bukoperation.
Ytterligare information om ingång till standardiserat vårdförlopp för pankreascancer finns på RCC:s webbsida: Standardiserat vårdförlopp för pankreascancer.
Utredning av patienter som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke
I ett fåtal fall finns misstanke om cancersjukdom i pankreas eller periampullärt, trots att villkoren i avsnitt 8.2 inte uppfylls, och då ska patienten remitteras för vidare utredning i enlighet med regionens remissrutiner. Den fortsatta utredningen sker då utanför det standardiserade vårdförloppet.
Kontakt med slutenvård om standardiserade vårdförlopp
I slutenvården måste det finnas en koordinator för standardiserade vårdförlopp på den enhet som hanterar remisser inom området misstänkt pankreascancer. Denna enhet måste tydligt förmedla till alla primära vårdgivare hur koordinatorn bäst kontaktas. Koordinatorns uppgift är att överblicka och koordinera pankreascancerutredningar och att utgöra en tydlig länk mellan primär vårdgivare och slutenvård, för att ytterligare underlätta snabb kommunikation och effektivisera den enskilda patientens vårdförlopp.
Den aktuella patienten ska också få kontaktuppgifter till koordinatorn för att själv snabbt kunna informera sig om de olika stegen i det standardiserade vårdförloppet.