Primär behandling

De vanligaste lokalisationerna i vulva för skivepitelcancer är labia majora och minora. De står för drygt 60 % av all cancerförekomst efterföljt av parauretral och multifokal tumör (drygt 20 %). Bland de minst vanliga ställena är klitoris och perineum de24b8bc-710c-44b4-8750-63af99f037481558613485919 4fb67932-9889-439f-a2a9-26b469aaa1831568613485919 .

Tumörer i klitorisområdet är i regel större, har djupare infiltration, oftare lymfovaskulär infiltration (LVSI) och oftare positiva resektionsränder, jämfört med andra lokalisationer som lateralt och centralt 2bf625c5-cb77-4f03-936e-b2da9a66005b1578613485919 53bf7370-54db-4c02-93ee-417c547224b01588613485919 . Framför allt är klitorisnära tumörer oftare HPV oberoende med sämre prognos och högre risk för lymfkörtelmetastasering  12c4c94a-d4a3-4949-a74f-d29c8c9523141598613485919 0ebac018-4e45-45a7-b2b8-948851ea6c721608613485919 .

Perineala tumörer har körtelmetastasering i enbart i 31 % av fallen, medan klitoristumörerna metastaserar i över 50 % av fallen 2bf625c5-cb77-4f03-936e-b2da9a66005b1578613485919 . Orsaken kan anses vara att perineala tumörer beter sig mera som analcancer, som har lägre metastaseringsbenägenhet än vulvatumörer och oftare är HPV-associerade 86b10890-5c4d-42f1-88d7-39a5a0365e341618613485919 . Perineala tumörer kan växa nära den externa analsfinktern. Noggrann klinisk undersökning och MR bör utföras för kartläggning om tumören är resektabel utan att behöva ta delar eller hela sfinktern. Alternativ handläggning är primär radioterapi, men främst vid sfinkterengagemang och HPV-associerad cancer.

Den sjukdomsspecifika överlevnaden hos patienterna med vulvacancer vid klitoris jämfört med övriga lokalisationer är något sämre. E Framförallt är klitorisnära tumörer oftare HPV oberoende med sämre prognos och högre risk för lymfkörtelmetastasering 3e722a86-0117-49bb-8810-0a24cf6a793d488613485919 12c4c94a-d4a3-4949-a74f-d29c8c9523141598613485919 .

Tumörer som engagerar uretras distala del kan opereras radikalt genom att exstirpera den distala 1,5 centimetern från uretra, utan att äventyra patientens urinkontinens b353a663-1f4a-471f-8263-bbf6adc9d3611628613485919 fcfbd6b7-be17-46ef-a6c7-c20248b058b91638613485919 .

Vulvasparande kirurgi med tumöranpassad resektion är idag den internationellt accepterade operationsmetoden vid lokalt avgränsbara tumörer. Till skillnad från tidigare ”en bloc”-resektion som resulterade i omfattande morbiditet, uppnår man med lokal tumöranpassad resektion mindre morbiditet och väsentligen bibehållen sjukdomskontroll e36ee18d-1463-48d5-9dc2-b57e7c2adba91648613585919 . Randomiserade studier saknas mellan radikal vulvektomi och tumöranpassad excision, men befintlig litteratur tyder på att den sistnämnda metoden torde kunna användas med bibehållen onkologisk säkerhet 3caa264b-2213-4f70-8093-ea45ad6ceef81658613585919 .

I stället för lokal resektion bör vulvektomi utföras vid multifokal sjukdom eller vid utbredd tumörväxtmed otydlig gräns mot frisk vävnad b353a663-1f4a-471f-8263-bbf6adc9d3611628613585919 fcfbd6b7-be17-46ef-a6c7-c20248b058b91638613585919 . Särskilt vid p53muterad, HPV-oberoende cancer bör med t e x utbrett lichenstatus b5ee2785-4756-4806-b654-1113959b3a591668613585919 .

Eftersom kirurgi är den viktigaste behandlingsmetoden för vulvacancer, och lokala återfall är vanliga, har optimala resektionsmarginaler varit föremål för diskussion. Etiologin till cancern är sannolikt den mest avgörande faktorn för recidiv än själva marginalen. HPV-oberoende cancer har en klart ökad risk för lokalrecidiv jämfört med den HPV-associerade vilket talar för att fria marginaler är av större betydelse vid den HPV-oberoende cancern. Utöver prognostiska faktorer som tumörstorlek, infiltrationsdjup, lymfovaskulär invasion (LVSI) och underliggande lichen, har betydelsen av resektionsmarginaler debatterats under årtionden. Eftersom resektionsmarginaler är den enda påverkbara variabeln, har man försökt hitta en optimal fri marginal där återfallsfrekvensen är låg utan att öka den operativa morbiditeten. Studierna är många men heterogena och icke-randomiserade, ofta från ett enda centrum och har pågått under decennier, men endast inkluderat ett mindre antal patienter. En del av patienterna har fått adjuvant radioterapi, vilket inte heller har varit lika utformat i de olika studierna 74c37a04-69a2-4a53-9a63-08dbf39bf2a91678613685919 0d9990b4-4b6a-4a5f-ab15-16b96e51656b1688613685919 b5d72f97-89be-4f45-83cb-291b0a8208201698613685919 52119f4b-a5d4-4db7-87b5-62cef80372351708613685919 096cc206-791d-4009-99c5-b2a1eff869b21718613685919 .

NVP-gruppens slutsats är att vid marginaler ≤ 3 mm och ytterligare riskfaktorer bör fallet tas upp i nMDK. Riskfaktorer inkluderar HPV-oberoende sjukdom, stor tumör, stort invasionsdjup, uttalade lichenförändringar och dVIN i anslutning till resektionsränder. Därutöver bör ålder och komorbiditet vägas in vid behandlingsrekommendationer på nMDK.

Vid HPV-associerad cancer utan andra riskfaktorer anses patienten färdigbehandlad när det inte finns cancer i marginalen. Vid snäv marginal vid HPV-oberoende sjukdom bör i första hand reexcision rekommenderas. Snäv marginal i anslutning till andra organ såsom uretra eller anus ska i första hand rekommenderas täta kontroller då ytterligare excision medför alltför stympande kirurgi.

I första hand bör en lokal tumöranpassad resektion utföras om det är möjligt. Vid stora tumörer och misstanke om spridning till närliggande organ, såsom urinrör, urinblåsa, anus, rektum, bäckenmjukdelar/skelett, kan patienten bli föremål för exenteration som alternativ till radioterapi 70125037-33f1-4fab-b25e-b0ff21fde3d91728613785919 . Det finns ingen klar evidens att exenteration eller primär radioterapi är överlägsen avseende överlevnad och inte heller direkt jämförelse av morbiditet. Båda behandlingsstrategier är förknippade med betydande morbiditet och beslutet bör fattas individuellt baserad på tumörkaraktäristika, patientens komorbiditet och önskemål.

Det finns några små retrospektiva studier som indikerar sämre svar på primär CRT för HPV-oberoende vulvacancer där exenterativ kirurgi möjligen ger bättre onkologiskt utfall be6224b8-56a8-4cda-b4e8-74b5608a497d1738613785919 5e070e19-9125-4166-865d-7a859c0fa7891748613785919 .

Den preoperativa utredningen bör omfatta FDG- PET-DT och ofta även MRT lilla bäcken för att utesluta eventuell tumörspridning utanför lilla bäckenet.

Vid planering av primär exenteration med eller utan radioterapi bör gynonkolog och gynekologisk tumörkirurg tidigt koppla in övriga kollegor som arbetar inom bäckenkirurgi för gemensam överläggning och planering. Denna typ av kirurgi planeras och genomförs i team tillsammans med urologer, kolorektalkirurger och plastikkirurger, utöver gynekologiska tumörkirurger. Patienten bör tidigt i processen informeras om risken och möjligheten för denna typ av kirurgi, och dess verkningar och biverkningar. Hon bör ha möjlighet att diskutera med fysioterapi, dietist, kurator, stomisköterska, sexolog eller annan specialutbildad personal. Vid utbredd tumörväxt i vulva och samtidig omfattande spridning till ljumskar, är primär strålbehandling sannolikt att rekommendera, se avsnitt 12.5 Radioterapi och radiokemoterapi.
Debulking av förstorade inguinala lymfkörtlar inför strålstart kan övervägas, framförallt vid HPV-oberoende cancer 24f704b8-5f39-452c-a81f-22f85ac8febb1758613785919 2e85aabd-928a-413e-a298-8750bb0faffe1768613785919 .

Varje vulvaresektat bör nålas upp på en korkplatta och märkas av operatören. Resektionskanterna bör vara tydliga och markerade i preparatet, och en bild av preparatet på korkplattan kan underlätta patologens arbete se Kapitel 6.

Den primära behandlingen av vulvacancer är i första hand kirurgisk. Lokalt radikalt avlägsnande av tumören med en kirurgisk marginal på 1 cm bör eftersträvas. Den plastikkirurgiska behandlingen består i att täcka defekten som uppkommer efter tumörresektionen. I görligaste mån görs försök till att återskapa anatomin, vilket inte alltid går. Vid operation av stora tumörer eller vid icke-elastiska förhållanden (t.ex. efter en tidigare strålbehandling), görs ofta en samtidig rekonstruktion med lambåer. Vanligast är en lokal hudlambå för att täcka mindre ytor b948914c-8d05-4097-9faa-d5af4c2bda3f1778613985919 . Utöver det kan en stjälkad muskel + hudlambå användas eller en fri lambå.

Valet av täckning beror på sårets omfattning och djup, och vad som finns i botten på såret. Om en utvidgad excision ska göras är det en nackdel att man redan använt sig av lokala lambåer, som då inte är lämpade till rekonstruktion.

Tidigare strålad vävnad är oelastisk. Vid incisioner i strålad hud blir defekten ofta stor trots att ingen hud är borttagen. Det kan behöva tillföras vävnad för att kunna sluta såret. Vanliga tagställen för lambåer till vulva är, förutom lokala hudlambåer, baksidan av låret, insidan av låret, framsidan av låret samt buken och ljumsken.

Vulvacancer sprider sig via lymfvägarna till i första hand lymfkörtlarna i ljumskarna 0ebac018-4e45-45a7-b2b8-948851ea6c721608614185919 . Vid tidig vulvacancer rekommenderas som regel sentinel node-teknik; se avsnitt 12.2.8 Sentinel lymph node-teknik (SLN-teknik).

Enligt embryologiska studier bildas lymfkörtlar i både det s.k. superficiella skiktet och det djupa skiktet 178 ace888cc-261c-484d-a11c-3f9bc3a6c0011798614185919 .

Enligt Michelettis studier 178 ace888cc-261c-484d-a11c-3f9bc3a6c0011798614185919 finns det inga lymfkörtlar i djupa skiktet lateralt om v. femoralis under fascia lata, eller kaudalt om fossa ovalis under fascian. Det kan dock finnas lymfkörtlar medialt om femoraliskärlen, och kaudalt om fossa ovalis i det superficiella skiktet. Collarino et al 3b085b61-a255-43fd-baaa-368b1286d3a21808614185919  har studerat lymfdränage från vulva vid vulvacancer utan kliniska lymfkörtelmetastaser med lymfoskintigram och SPECT/CT, och funnit att de flesta tumörerna dräneras direkt till inguinala lymfkörtlar. Inget dränage kunde observeras direkt till pelvina lymfkörtlar. Cirka 2/3 var lokaliserade till övre mediala delen av ljumsken, medan den mediala nedre och centrala delen representerade 14 respektive 10 %. Den laterala delen av ljumsken omfattade enbart 7 % av lymfflödet.

En fullständig (inguinofemoral) lymfkörtelutrymning omfattar det superficiella och djupa skiktet.

Vid mikroinvasiv vulvacancer (stadium T1a, invasionsdjup ≤ 1 mm) är risken för lymfogen spridning ytterst liten. Lymfkörtelmetastaser beskrivs enbart i enstaka fall i litteraturen 6488ccd8-fd7f-408e-b49a-b73e729b18271818614485919 3465911f-ebe5-43da-ac42-d0607de90b611828614485919 4d8fefed-68bf-466e-b9e7-f16bedb65e881838614485919 9a9f7388-a5db-496e-9c56-bb1c7224f4831848614485919 c0dc4d37-a625-4a47-9507-dda65ea310411858614485919 1d41f7e4-c866-4e5e-8edc-6c0d30fef9d61868614485919  och lymfkörtelingrepp är inte indicerat.

Lymfkörtelmetastaser i ljumskar är en indikator för adjuvant radioterapi. I två randomiserade GOG-studier (GOG-37 och GOG-88) hade patienter som genomgått lymfkörtelutrymning och postoperativ adjuvant strålbehandling i ljumskar en bättre överlevnad, än patienter som enbart hade fått strålbehandling eller som enbart hade opererats 3f16c23f-36e8-4e01-b90f-b1639d6c4f791878614585919 7d7d7b52-212e-40a5-89e6-2430f8e701571888614585919 .

I litteraturen ser man hos patienter med lymfkörtelmetastaser en trend mot bättre överlevnad med lymfkörtelutrymningens radikalitet. I en analys av 1 030 patienter med vulvacancer i USA var borttagning av minst 10 lymfkörtlar per ljumske korrelerat till bättre överlevnad, jämfört med borttagning av färre än 10 lymfkörtlar 5f3e7617-cd8a-4a01-affe-fd047a0ff5771898614585919 . En prospektiv samt ytterligare retrospektiva observationsstudier visade liknande resultat, med Cut-Off-värden för lymfkörtelantal mellan 9 och 12 per ljumske 4646262c-94ce-44c5-8fdb-188eddd70fa21908614585919 d694a336-136a-4cee-99bf-b39e5d0015881918614585919 732e6d6e-56d8-4a70-bf15-2bb386b0a6de1928614585919 .

Vårdprogrammet kommer dock inte sätta någon lägsta gräns där antalet lymfkörtlar anses vara adekvat.

En superficiell lymfkörtelutrymning är förknippad med sämre regional kontroll än den radikala. I GOG-74-studien som prospektivt jämförde patienter med superficiell lymfkörtelutrymning med en historisk kohort som opererades med radikal (inguinofemoral) utrymning, fick 6 av 122 (5 %) ett inguinalt återfall efter superficiell utrymning, medan ingen fick återfall i kontrollgruppen c940914b-3edb-4474-9e96-e946fcd46acb1948614685919 .

I en kanadensisk metaanalys från 2015 där 6 studier på superficiell och 5 studier på fullständig utrymning ingick, låg risken för ett inguinalt återfall på 6,6 % efter superficiell och på 1,4 % vid inguinofemoral utrymning 786004ae-49ba-4b33-a16d-2e9fdb11b8481958614685919 .

Laterala tumörer (> 1 cm från medellinjen) dräneras primärt till den ipsilaterala sidan och har en mycket liten risk för kontralaterala lymfkörtelmetastaser när de ipsilaterala körtlarna är tumörfria (0–2,4 %). Även vid positiva lymfkörtlar på den ipsilaterala sidan verkar risken för kontralaterala metastaser vara låg c0dc4d37-a625-4a47-9507-dda65ea310411858614785919 2b15d047-bd22-44a9-811a-5128435c63481968614785919 4180263f-2739-45cb-844d-e1ea94a3810f1978614785919 0e841316-477c-4023-a41c-99f3add38bbb1988614785919 7e578187-ed58-4de3-89b3-b9426c45a7001998614785919 e4ad2ce8-b24d-4361-bfbe-9fef5b53d3ca2008614785919 . Risken för kontralaterala metastaser ökar vid ökande storlek av tumören 0cc59f3e-298d-4dd6-840c-c74d70df02472018614785919 . Se bilaga 2 och bilaga 3. 

Vid kliniskt uppenbara inguinala metastaser (”bulky nodes”) är det oklart om den bästa behandlingen är enbart exstirpation av de förstorade lymfkörtlarna eller en fullständig bilateral körtelutrymning. Två mindre observationsstudier med sammanlagt 117 patienter med lymfkörtelmetastaser ssom opererades med fullständig lymfkörtelutrymning eller enbart debulking av förstorade körtlar följt av adjuvant strålbehandling kunde inte visa en skillnad i överlevnaden mellan grupperna 7e578187-ed58-4de3-89b3-b9426c45a7001998614885919 38b08ad6-c76b-4b96-8652-47f30232167f2028614885919 . 

Det är svårt att dra säkra slutsatser från dessa selektiva, retrospektiva observationsstudier och utan starkare evidens bör avsteg från standardbehandlingen vid körtelpositiv vulvacancer (d.v.s. fullständig lymfkörtelutrymning) endast göras efter särskilt övervägande.

Studier har visat att patienter med inguinala metastaser har risk för pelvina lymfkörtelmetastaser, och risken stiger med antalet och storleken på de positiva körtlarna i ljumskarna 3f16c23f-36e8-4e01-b90f-b1639d6c4f791878614985919 732e6d6e-56d8-4a70-bf15-2bb386b0a6de1928614985919 82def75c-381a-4026-a8db-e2d7c1c08ab92038614985919 6521c35e-07a0-4387-b3ae-0ae3f7296afd2048614985919 . Pelvin lymfkörtelmetastasering klassas som stadium IVB, d.v.s. motsvarande hematogen metastasering även om prognosen kan skilja sig avsevärt fc073133-3f77-446f-bf54-b725847a82ed2058614985919 . I en studie   var 5-årsöverlevnaden hos 20 patienter med pelvina körtelmetastaser 43 %, vilket är jämförbart med överlevnaden i stadium III fc073133-3f77-446f-bf54-b725847a82ed2058614985919 .

Olika behandlingar beskrevs (definitiv radioterapi eller kombinerad kemoradioterapi, alternativt kirurgi i kombination med radiokemoterapi). Slutsatsen var att radioterapi eller kombinerad radiokemoterapi i första hand med moderna tekniker är potentiellt botande.

I en GOG-studie från 1986 (GOG-37) randomiserades 114 körtelpositiva patienter efter inguinal bilateral lymfkörtelutrymning antingen till radioterapi i ljumskar och pelvis, eller till utrymning av pelvina lymfkörtlar 3f16c23f-36e8-4e01-b90f-b1639d6c4f791878614985919 . Överlevnaden var signifikant bättre i radioterapigruppen. En uppföljande analys kunde också påvisa en överlevnadsfördel för radioterapi 630b24a7-d6b3-4e87-9307-5fac47f5da3a2068614985919 .

Tills vidare bör kombinerad radiokemoterapi anses vara standardbehandling vid pelvin körtelmetastasering.

År 2008 och 2012 publicerades två stora prospektiva multicenterstudier om SLN-teknik vid vulvacancer ea00973a-436b-4e39-9dca-6c8cb10173e62078617685919 f8c2022a-1468-4179-ba24-0033e67981472088617685919 . Deras slutsatser var att SLN-tekniken kan användas som förstahandsmetod i utvalda fall av vulvacancer. Tillsammans med andra retrospektiva och prospektiva studier i en metaanalys från Covens et al. (2015) 786004ae-49ba-4b33-a16d-2e9fdb11b8481958617685919 , undersöktes säkerhetsaspekter för metoden och risken för ett inguinalt återfall. Vid kombinerad tracerteknik, d.v.s. både teknetiumkolloid och blåfärg, låg detektionsfrekvensen på 86,9 %, falskt negativa antal på 6,6 % och risken för ett inguinalt återfall på 3,4 %. Detta gäller dock för en utvald grupp med unifokala tumörer under 4 cm och utan kliniska tecken på lymfkörtelmetastaser 786004ae-49ba-4b33-a16d-2e9fdb11b8481958617685919 . I denna grupp rekommenderas SLN-teknik som förstahandsmetod.

Se bilaga 2 och bilaga 3 för mer information och flödesschema.

Tre studier har undersökt SLN-tekniken hos patienter där primärtumören redan var borttagen 8ea42c46-ebdd-4e6c-a902-907d97cf58c62098617785919 28424275-1a20-44a9-b2a7-7ecb7aeda1ce2108617785919 90bdc26e-a8bc-46e0-8224-10a9a70c2c9d2118617785919 . Detektionsfrekvensen var inte sämre, och vid uppföljningen fann man inga inguinala återfall när SLN var negativ. I den brittiska studien fanns dock signifikant mindre antal SLN i excisionsgruppen jämfört med biopsigruppen. Vid konstaterad metastas i SLN bör kompletterande fullständig utrymning av den sidan utföras. Ju större metastas i SLN, desto större risk för metastaser i andra lymfkörtlar e7fff151-0842-4540-9612-ac6b1df7ce8c2128617785919 .

I GROINSS-V-I-studien kunde man inte finna en minsta metastasstorlek där risken för ytterligare metastaser var försumbar, vilket i sin tur stärker indikationen för efterföljande lymfkörtelutrymning e7fff151-0842-4540-9612-ac6b1df7ce8c2128617785919 . Vid mikrometastaser (< 2 mm) var risken för ytterligare metastaser över 10 %. Vid isolerade tumörceller (ITC) låg risken på 4,2 % för ytterligare lymfkörtelmetastasering, medan överlevnaden i den gruppen var lika god som i den körtelnegativa gruppen e7fff151-0842-4540-9612-ac6b1df7ce8c2128617785919 .

Vid peroperativ misstanke om makroskopisk metastas i SLN, bör fryssnitt skickas. Vid bekräftad inguinal metastas, bör fullständig lymfkörtelutrymning utföras i samma seans.

Vid påvisad metastas i en SLN bör kompletterande lymfkörtelutrymning utföras, i enlighet med tidigare evidens på överlevnadsvinst med denna strategi 52119f4b-a5d4-4db7-87b5-62cef80372351708617885919 c940914b-3edb-4474-9e96-e946fcd46acb1948617885919 7feb7146-7496-4bfb-96a0-eac6ff29ef92123.

2021 publicerades den hittills största prospektiva studien inom vulvacancer som utvärderade den onkologiska säkerheten och morbiditeten efter adjuvant strålbehandling i stället för lymfkörtelutrymning vid metastas i SLN d9661ede-af6f-4742-8937-6672efb2f9eb2148617885919 . I GROINSS-II-studien ingick 1535 kvinnor som opererats med SLN tekniken. Av dem hade 322 en metastas i SLN, i ca hälften av fallen en mikrometastas eller ITC och i hälften en makrometastas. I stället för kompletterande lymfkörtelutrymning genomfördes adjudvant radioterapi upp till 50 Gy mot den metastastiska ljumsken. Vid mikrometastaser eller ITC, visade denna behandling gott resultat med en isolerad inguinal recidivfrekvens på 3.8 % (ITT-analys), respektive 1.6 % (per protocol-analys). I gruppen med makrometastaser uppstod 11 inguinala recidiv hos 51 kvinnor (22 %), vilket ledde till en ändring i studie-protokollet med exklusion av patienter med makrometastaser från behandlingsregimen. Man beslutade att dessa patienter med makrometastaser (ytterligare 105 kvinnor) skall behandlas enligt tidigare standard med kompletterande lymfkörtelutrymning och i vissa fall tillägg av adjuvant radio(kemo-)terapi. Detta reducerade den inguinala recidivfrekvensen till 6,7 %.

Den behandlingsrelaterade morbiditeten i form av lymfödem efter 6 respektive 12 månader var betydligt mindre i gruppen med SLN-teknik och strålbehandling jämfört med gruppen som genomgick SLN-teknik och fullständig lymfkörtelutrymning.

Studiens slutsats blev att adjuvant radioterapi i stället för kompletterande lymfkörtelutrymning kan anses som onkologiskt säker och medför mindre morbiditet för kvinnor med ITC eller mikrometastaser i SLN. Däremot rekommenderas för kvinnor med makrometastaser fortfarande kompletterade utrymning +/- adjuvant radio(kemo-)terapi som standardbehandling.

GROINSS-III-studien startades 2021 och avser att besvara frågan om även kvinnor med makrometastaser i SLN kan besparas lymfkörtelutrymning genom att höja stråldosen i ljumskar från 50 till 56 Gy och tillägg av konkomitant kemoterapi.

I tre små retrospektiva studier fann man efter bilateral SLN biopsi och en metastas i en sentinel lymkörtel på den ena sidan non-sentinel metastaser i andra ljumsken hos ett fåtal av patienterna (0/28 (0 %), 1/19 (5,3 %) och 0/62 (0 %)).

I en gemensam analys av GROINSS-V-I- och GROINSS-V-II-kohorten som omfattade 1898 patienter, därav 366 med en unilateral SLN metastas, låg risken för en non-sentinel kontralateral metastas på 2,9 %. Patienter i dessa kohorter blev behandlade med bilateral sentinel node biopsi eller fullständig utrymning vid tumörer som involverade medellinjen, och vid laterala eller near-midline-tumörer med unilateral unilateral eller bilateral SLN biopsi, beroende på mapping. Risken för kontralaterala, non-sentinel metastaser verkar vara högre vid tumörer ≥3 cm 0cc59f3e-298d-4dd6-840c-c74d70df0247201.

Således kan patienter med unilateral SLN metastas undvaras behandling av den andra ljumsken när de har genomgått bilateral mapping med negativ SLN i andra ljumsken. Vid laterala och near-midline-tumörer är unilateral mapping tillräcklig, dock kan behandling av den andra sidan övervägas vid större tumörer.

SLN-teknik bör enbart användas vid ett nationellt center för vulvacancer och av läkare som är vana att använda tekniken. Det gäller såväl kirurg som patolog och nuklearmedicinare.

Traditionellt används teknetiumkolloid (Tc) som tracer, oftast i kombination med blåfärg, och en detektionsfrekvens av 87 % per ljumske har beskrivits i en meta-analys från 2015 786004ae-49ba-4b33-a16d-2e9fdb11b8481958617985919 . Efter införandet av indocyaningrönt (ICG) för SLN biopsi vid endometrie- och cervixcancer har denna tracer testats även vid vulvacancer, och en liten randomiserad studie från 2020 visade ingen signifikant skillnad i detektionsfrekvensen mellan teknetium plus blåfärg och teknetium plus ICG (92.1 % för Tc/blåfärg och 97.2 % för Tc/ICG). Dock upptäcktes signifikant flera SLN med ICG än med blåfärg och komplikationsfrekvensen var högre vid användandet av Tc/blå jämfört med Tc/ICG 62eba7a3-0924-4901-8955-9e0d8323266c2158617985919 . I en aktuell metaanalys var detektionsfrekvensen per ljumske 96 % för Tc, 90 % för ICG och 72 % för blåfärg c53e19c3-59c0-41d4-9cfb-1a4116fa883b2168617985919 . Således verkar detektionsfrekvensen vid SLN-teknik vara högst vid användandet av kombinerad tracerteknik som består av teknetium och antingen blåfärg eller ICG. Det finns dock ingen enhetlig rekommendation i vilken koncentration och volym ICG ska användas, och speciellt hos överviktiga patienter och vid midline-tumörer verkar ICG vara mindre tillförlitligt än Tc f2fe28cb-7747-4d1d-91ef-3b28d96ae5192178617985919 .

Preoperativ lymfscintigrafi rekommenderas, eftersom den underlättar den intraoperativa detektionen av SLN och kan påvisa avvikande lymfvägar, t.ex. bilateralt flöde vid lateral tumör. Likaså kan en kontralateral lymfkörtelutrymning avstås vid ”near midline”-tumör, om tumören inte visar lymfflöde till kontralaterala ljumsken.

Istället för en planar scintigrafi kan SPECT-CT användas för visualisering av lymfflödet användas. Det saknas dock studier på vulvacancer som visar en fördel med denna mera resurskrävande metod jämfört med planar scintigrafi, SPECT/CT-bilder identifierar fler SLNs än planaravbildning och ger exakt anatomisk lokalisering. Till exempel fann Beneder et al. att 4/10 patienter hade iliakala SLNs på SPECT/CT-fusionbilder, där två hade metastatiska iliakala SLNs utan metastatiska inguinala lymfkörtlar. Collarino et al. identifierade 180/217 SLNs i den mediala Daseler-regionen och drog slutsatsen att den laterala inferiora regionen inte behöver exploreras vid radikal utrymning hos patienter med metastatiska SLNs 3b085b61-a255-43fd-baaa-368b1286d3a21808617985919 . Indelningen av ljumsken i fem zoner enligt Daseler et al gjordes genom att dra två vinkelräta linjer vi d korsning mellan v femoralis och saphena. Den femte zonen identifierades över själva korsningen aa10e893-0664-4fed-ac24-bc449c7ba2192188617985919 . SPECT/CT hjälper också till att identifiera avvikande lymfatisk dränering, såsom paravesikal, paravaginal och gluteal dränering, som visats av Klapdor et al 323c3e31-2e01-40c7-89df-9f839073c4c82198617985919 . Dessutom minskar SPECT/CT falska positiva resultat orsakade av extern kontaminering eller radioaktivitet i förstorade lymfatiska kärl. Det möjliggör en individuell lymfatisk kartläggning, vilket ger detaljerad information för bättre kirurgisk planering. Både en- och tvådagars-protokoll är beskrivna och kan användas, d.v.s. insprutande av teknetiumkolloid mellan 30 minuter och 24 timmar före operationen, i enlighet med tillverkarens rekommendationer och den tracermolekyl som används. Injektionen av teknetium är smärtsam och smärtbehandling rekommenderas 30-60 min innan injektionen med EMLA kräm och peroral smärtlindring t ex Oxynorm 5mg, paracetamol 1 g samt Stesolid 5mg

Intradermal injektion av teknetiumkolloid och blåfärg / ICG appliceras på 4 ställen runt tumören (klockan 12, 3, 6, 9).

Intraoperativt identifieras radioaktiva lymfkörtlar med en handhållen gammaräknare. Blåfärgen kan markera ut både lymfbanor och lymfkörtlar, ICG-markerade SLN kan identifieras med en speciell flourescens-kamera. Efter identifiering av den första SLN bör man leta efter ytterligare, tills dess att radioaktiviteten i ljumskarna understiger 10 % av utgångsaktiviteten i ljumsken.

En tysk studie kunde demonstrera att lymfkörtelmetastaseringen inte korrelerade med den radioaktiva intensiteten i enskilda SLN och att alla SLN bär en risk för metastasering 4bf3c39c-7fd5-4791-a2c8-151b6e89a9f52208617985919 . Således bör alla SLN, dvs lymfkörtlar som antingen är blåfärgade eller visar radioaktivitet> 10% av utgångsaktivitet, undersökas enligt ett speciellt protokoll (ultrastaging, se PAD-avsnitt). Fryssnitt rekommenderas inte, utom för bekräftande av intraoperativ misstanke om makrometastas.

Två små studier har undersökt en ny tracer, superparamagnetic ironoxid (SPIO) som används inom bröstcancerkirurgi, jämfört med Tc med uppmuntrande resultat e9347de2-29b6-4c25-b1bd-3e7208318bff2218617985919 5e85cbd2-4ad5-4e5f-bc36-a7be58fa1ca92228617985919 . I studierna ingick 18 respektive 20 patienter, och detektionsfrekvensen var i båda studier 100 % per patient. Alla SLN med metastaser upptäcktes med SPIO. Fördelen med SPIO är att den inte är radioaktiv, kan injiceras vid operation (under narkos) och att det inte behövs någon bilddiagnostik innan. Vidare resultat från en pågående studie i Västra Götalandsregionen måste dock avvaktas innan man kan dra vidare slutsatser.

Komplikationer är vanliga efter vulvacancerkirurgi och drabbar främst ljumskarna. Efter radikal lymfkörtelutrymning kan upp till 85 % av patienterna drabbas av en komplikation. Lymfödem och erysipelas är de vanligaste senkomplikationerna 2903308e-acb3-496a-9410-b023d954c76d2238618285919 a419bfe6-037e-42d7-b38c-b83e97069a8e2248618285919 7fa22007-1398-4af8-ae35-c15e8f29a3ef2258618285919 . Används sentinel node-tekniken minskar komplikationerna påtagligt.

Rök- och alkoholstopp rekommenderas minst 4 veckor före operation.

Optimering av nutritionsstatus, inkludera vid behov dietistkontakt.

Om avlägsnande av pubeshår är nödvändigt, ska klippning användas i stället för rakning för att minska risken för postoperativa sårinfektioner.

Lätt måltid tillåts upp till 6 timmar före anestesi.

Klara drycker, inklusive kolhydratrika drycker, tillåts upp till 2 timmar före anestesi.

Standardiserat anestesiprotokoll med multimodal profylax mot postoperativt illamående (PONV).

Vätskebehandling ska vara målstyrd med syftet att uppnå euvolemi

Opioidsparande strategi rekommenderas med bassmärtlindring med paracetamol och NSAID. Kortvarig användning av opioider vid svår smärta.

Regional anestesi kan övervägas vid större ingrepp.

Individanpassad profylax baserad på patientens riskfaktorer och ingreppets omfattning rekommenderas 258aa260-5ca9-443e-8d10-999d9d81942e22717517185919 5c1ed745-ae2b-4410-9a24-67ff1dea8d7f22817517185919 . Vid avsaknad av lymfkörtelingrepp är VTE-risk låg (1,2–3,2 %) 3283639f-641e-465b-96fb-006eb46f482222917517185919  därför rekommenderas trombosprofylax med LMWH i 7-10 dagar, förutsatt att inga andra riskfaktorer för VTE föreligger. Faktorer som ökar risken för VTE är ålder >75 år, BMI >35, VTE hos nära släkting (förälder, helsyskon och barn) eller trombos i egen anamnes. Vid lymfkörtelingrepp såsom SLN och radikal utrymning är VTE-risken 7.2-28.6 %  258aa260-5ca9-443e-8d10-999d9d81942e22717517185919 . Patienter med flera än 1 riskfaktor för VTE samt vid lymfkörtelingrepp rekommenderas förlängd trombosprofylax i 4 veckor med LMWH (lågmolekylärt heparin) i profylaxdos eller DOAK (direktverkande oral antikoagulantia) (T. Apixaban 2,5 mg x 2) i kombination med kompressionsstrumpor. Både DOAK och LMWH minskar risken för VTE med 50 % men medför ökad risk för större blödningar.

Engångsdos antibiotikaprofylax rekommenderas och ges inför operation enligt lokal rutin.

KAD avvecklas tidigt postoperativt för att minska risk för UVI, rekateterisering och förlängd vårdtid.

Patienten bör mobiliseras så tidigt som möjligt, helst samma dag som operationen. Oral nutrition påbörjas tidigt postoperativt.

Postoperativa komplikationer i ljumskarna kan reduceras med användande av i rätt kirurgisk teknik genom att vena saphena sparas b4f0c07c-9abf-41e0-8877-92edb1f526472308619485919 d7834839-a827-4ac1-81e6-389bd6059a0a2318619485919 63832284-341c-40b9-9be4-4e73735b9e732328619485919 , fascia lata bibehålles intakt 7dd5c26f-5fa9-4b4f-8442-51d7df84a4992338619485919 d5557c9e-7890-42dd-bd56-f7ccc2b68ccf2348619485919  samt fortlöpande hudsutur används istället för agraffer 8c114e17-6b05-4aa9-9a4e-07b7bfb9d2732358619485919 . I en mindre studie inkluderande 40 lymfkörtelutrymda ljumskar påvisades en signfikant reduktion av sårkomplikationer om ligasure användes vid lymfkörtelutrymning (30 %) jämfört mot konventionell teknik med monopolär diatermi (79 %).

Minimalinvasiva metoder såsom videoendoskopisk inguinal lymfadenektomi (VEIL) har använts på penis- och vulvacancerpatienter 6d363453-c976-4c6f-b674-42b65383340d2368619485919 0f048af0-ef83-4b1b-9f2b-5a346c7fbd9a2378619485919 . En minskning av andelen komplikationer kan ses, men det råder fortfarande oklarhet kring om det beror på vilka instrument som använts eller själva den minimalinvasiva metoden a85a7cb2-8e37-4f0c-9ec8-0bb66668fa482388619485919 . Dessutom är den onkologiska säkerheten inte utvärderad, där en studie av VEIL påvisade en högre andel ljumskåterfall b05f2c0d-26c0-4281-a961-9c1661028bc62398619485919  jämfört med konventionell lymfkörtelutrymning 72cc95d4-0031-44fe-a55f-d3a41bc37bd62408619485919 .

För att främja en god blodcirkulation i operationsområdet bör patienten undvika en längre tids sittande (över 20 minuter) och främst gå, stå eller ligga de 2 första veckorna postoperativt. Dessutom brukar patienten få råd om underlivsdusch av operationsområdet morgon och kväll.

Det finns inget som talar för att längre profylaktisk antibiotikabehandling skyddar mot infektioner, men evidensen är begränsad 50552604-da3f-4b19-8e40-58d2ff6d703c2418620185919 .

Efter radikal lymfkörtelutrymning anläggs drän i sårhålan. Dränen är aktiva de första 4 dygnen och kan göras mindre aktiva när patienten går hem. Andelen lymfocelen förefaller minska om dränen får vara kvar tills dränvolymen understiger 30–50 ml/24 timmar under 28 dagar, jämfört med om dränet dras redan efter 5 dagar postoperativt. Ofta ökar mängden dränvätska när patienten är hemma och är mer rörlig. Dränen brukar dras i median efter 14 dagar. Risken 0eb26d79-f2ad-4a98-8579-41403a964f5824217517485919  för infektioner eller sårruptur ökar inte om dränen är kvar över 5 dagar, enligt en prospektiv observationsstudie f3eb6364-ad8a-4f0c-ba95-c2ef5983b2a924317517485919 .

Sårrupturer inträffar vanligen när patienten gått hem. I vulva förekommer sårrupturer i knappt 20 %. Stora ingrepp i vulva med hög ålder predisponerar för sårkomplikationer, så även reresektioner . Vid sårruptur i vulva är oftast enda möjligheten att genom daglig skötsel hålla såret rent och låta det sekundärläka. Ibland kan man ha nytta av vacuumförband vid sårruptur och läckage i ljumsken. I en observationsstudie som jämförde radikal lymfkörtelutrymning mot SLN-teknik förekom sårruptur i 34 % mot 11 %; sårinfektion 21 % mot 4,5 %; lymfödem 25 % mot 1,9 % och recidiverande erysipelas 16,2 % mot 0,4 % ea00973a-436b-4e39-9dca-6c8cb10173e620717517585919 .

Mindre lymfocele efter lymfkörtelutrymning är vanligt och ger ofta inga besvär. Större lymfocelen kan orsaka en tryck- och tyngdkänsla och även öka risken för djup ventrombos om det komprimerar venerna i ljumsken. Oftast resorberas lymfocelen spontant inom några veckor till månader.

Symtomgivande lymfocelen kan åtgärdas genom dränage. Vid enbart punktion av ljylfocelet ökar risken betydligt för recidiv (80-90 %) och infektionsrisken är betydande (25-50 %). Sklerosering av svårbehandlade lymfocelen kan prövas och öka chansen att det försvinner. Etanol, jod och tetracyclin är vanliga skleroserande medel d0aa2b82-9bc6-482f-afd2-26132877cc0a24417517685919 42dfd63b-23c9-407e-9513-471f41e34a1824517517685919 a2930c6c-b039-476b-807e-8db93f4320b224617517685919 .

Lymfödem efter vulvacancerbehandling innebär en ansamling av lymfvätska i vävnaderna och yttrar sig som svullnad samt spännings-och tryckkänsla i vulva och ned i underbenen. Evidensbaserat underlag för beskrivning av lymfödem kopplat till behandling av vulvacancer är mycket begränsat. En nyligen publicerad studie angav objektivt uppmätt incidens av benlymfödem till ca 20 % medan patientens egen skattning av svullnadsbesvär låg på ca 50 % dd7f66dc-5c63-4fad-a8c3-8f0e9b8469fe24717517785919 . Denna diskrepans kan bero på att svullnad i vulva är svårt att mäta objektivt och svår att skatta, med ett stort mörkertal som följd. I GROINSS-II konstaterades att lymfkörtelutrymning bidrar i högre grad till utveckling av lymfödem jämfört med enbart SLN-teknik i kombination med strålbehandling. Kombinationen av lymfkörtelutrymning och strålbehandling ökar förekomsten av lymfödem ytterligare 0eb26d79-f2ad-4a98-8579-41403a964f5824217517785919 .

Det finns ingen kurativ behandling av lymfödem, däremot kan ett lymfödem vid tidigt insatt behandling gå i regress eller att mycket god symtomlindring kan uppnås. Hörnstenarna i ödembehandlingen är rådgivning, kompressionsbehandling och egenvård. Vid tidig diagnos med små till måttliga lymfödem rekommenderas kompressionsbehandling och fysisk aktivitet. Om det inte har fullgod effekt kan tilläggsbehandling ges med lymfmassage och/eller pulsatorbehandling hos lymfterapeut, men det saknas övertygande evidens för effekt för denna typ av behandling på såväl kort som på lång sikt vid extremitetslymfödem 24b58ba4-19ae-4d2c-983b-5fe5891955e724817517785919 4b2a0bdd-248a-4047-aae5-755c3ddd9f8824917517785919 . Högläge och att undvika vistelse i varmt väder är andra åtgärder som kan lindra besvären. Överviktiga och obesa har högre risk att drabbas av lymfödem än normalviktiga.

Vid svåra fall av lymfödem kan plastikkirurgiska ingrepp, såsom fettsugning och mikrokirurgi, övervägas aadbceb9-4307-483b-807c-e3db70a5aab925017517785919 e1c7ea17-c5b8-48aa-bdb5-54db31f93a5925117517785919 .

Lymfödem är lättare att behandla ju tidigare det upptäcks, och patienten bör därför informeras om att vara uppmärksam på symtom. I samband med återbesök bör patienten tillfrågas och informationen om lymfödem upprepas, eftersom lymfödem kan uppträda en lång tid efter avslutad behandling.

Utförlig information kring utredning och behandling finns i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering och på Svensk förening för lymfologi (SFL).

Lymfödem ökar risken för erysipelas, erysipelas ska behandlas med penicillin i första hand. Vid återkommande infektioner bör profylaktisk behandling ges. Efter tre återkommande infektioner rekommenderas kontinuerlig behandling under ett år 556a935e-6868-44db-ae59-5cb8a80e8f0525217517785919 .

Radiokemoterapi innebär att radioterapi och kemoterapi ges parallellt under behandlingsperioden. Vid radiokemoterapi av vulvacancer, såväl adjuvant som definitiv behandling, bör IMRT-teknik (Intensity Modulated Radiation Therapy) användas 5d8acb91-a178-428f-bafa-f247f836f5d225317517885919 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417517885919 . Radioterapi ges 5 dagar per vecka i 5–7 veckor beroende på behandlingsupplägg och slutdos. IMRT är en radioterapiteknik som individuellt anpassar dosen till targetområdet (målområdet) för att minska toxiciteten med beaktande av dosbegränsningar till riskorgan. Dosplanering bör göras på underlag från datortomografi (DT) med intravenös kontrast, alternativt MRT, för definition av target och riskorgan. Patienten bör få konkomitant cisplatin under pågående radioterapi om samsjuklighet tillåter. Adjuvant behandling bör inledas så snart sårläkning tillåter, helst inom 6–8 veckor, men senast 12 veckor postoperativt.
Vid radiokemoterapi ges som regel cisplatin 40 mg/m² i.v. veckovis, optimalt 6 kurer vid definitiv behandling eller 5 kurer adjuvant.
Vid nedsatt njurfunktion (clearance 40-60 ml/min) kan cisplatin 20-30 mg/m² eller carboplatin enligt AUC2 ges. Vid annan signifikant samsjuklighet kan carboplatin enligt AUC2 ges 879b5ff8-7250-4f73-b484-12a3a4e525af25517517885919 .

Definitiv radiokemoterapi bör vara avslutad inom 50 dagar från behandlingsstart och onödiga uppehåll bör undvikas f5ba9e27-79d2-4c65-8d72-67229f245e7725617517885919 8be2cba2-2e4b-4dca-8ccd-45457147db0025717517885919 . Patienten rekommenderas rökstopp, eftersom rökning påverkar radioterapieffekten negativt och ökar risken för biverkningar 4ef1ec57-f299-43d2-937f-1542be22245925817517885919 b0b5380d-a6b6-452c-be30-96fe52410c5225917517885919 . Studier har visat att HPV oberoende tumörer har sämre prognos än HPV associerade tumörer b5ee2785-4756-4806-b654-1113959b3a5916617517885919 eb9659c3-3084-4769-b6ea-f7056bd9274226017517885919  och att det vid definitiv radiokemoterapi är viktigt att uppnå tillräckligt hög tumördos för bästa effekt.

Snäva resektionsmarginaler i vulva

Betydelsen av tumörfria marginaler är oklar såsom när en reoperation alternativt radioterapi bör rekommenderas, se avsnitt 12.1 Vulvakirurgi. Andra prognostiska faktorer såsom tumörstorlek 5ed50863-323b-4ee4-b262-baad245219ee26117518085919 , multifokalitet, stadium, lymfkörtelmetastasering, LVSI, lichen och dVIN i resektionsmarginalen, HPV status, svårighet att reoperera vid anatomiskt svåråtkomliga strukturer samt patientens performance status, måste beaktas vid beslut om adjuvant radiokemoterapi vid snäva marginaler 8f579c8f-807b-4f9c-a4e3-76428c23c72b6417518085919 096cc206-791d-4009-99c5-b2a1eff869b217117518085919 871c47f7-474d-4db3-b068-fd3ee3ac66f626217518085919 . Alla patienter där postoperativ behandling överväges bör diskuteras på den nationella multidisciplinära konferensen (nMDK).

Förekomst av lymfkörtelmetastaser är den viktigaste prognostiska faktorn vid tidiga stadier av vulvacancer 770d1555-e2b8-435e-b9ad-b44496b2fc1b5217518185919 43a6dbaa-16eb-492a-8fc5-64fb84a6083926317518185919 33c70af0-cdf5-4e2b-8129-2f95294848a026417518185919 ca546548-b31b-4d82-9eeb-d1ad8e25f3ce26517518185919 .

Retrospektiva studier har rapporterat ökad överlevnad efter adjuvant radioterapi vid lymfkörtelspridning till ljumskar, med indikationen två eller fler lymfkörtelmetastaser eller extrakapsulär spridning 630b24a7-d6b3-4e87-9307-5fac47f5da3a20617518185919 6337ca71-d5c4-4223-9090-b109ff9f01d826617518185919 . Denna behandlingsriktlinje baseras på en randomiserad studie från 1986 inkluderande patienter med lymfkörtelspridning till ljumskar där man fann förbättrad överlevnad efter postoperativ radioterapi jämfört med pelvin lymfkörtelutrymning, för patienter med två eller fler metastaser 3f16c23f-36e8-4e01-b90f-b1639d6c4f7918717518185919 .

I en prospektiv observationsstudie omfattande 377 patienter med vulvacancer stadium I, och som genomgick en operation med SLN-teknik, fann man signifikant försämrad 5- respektive 10-årsöverlevnad hos SLN-positiva patienter (75,5 % respektive 64,5 %) jämfört med SLN-negativa patienter (93,5 % respektive 90,8 %) (p < .0001). Bilateral respektive unilateral lymfkörtelutrymning utfördes hos 64 % (79/124) respektive 23 % (28/124) av de SLN-positiva patienterna. Adjuvant strålbehandling med indikation två eller fler metastaser eller extrakapsulär växt gavs till 40 % av de SLN-positiva patienterna. SLN-positiva patienter hade ökad risk för ljumskåterfall och även för lokala återfall i vulva 72cc95d4-0031-44fe-a55f-d3a41bc37bd624017518185919 .I en nyligen publicerad subanalys av tysk multicenterstudie såg man att adjuvant radioterapi av vulva var associerad med lägre risk för lokala återfall hos patienter med lymfkörtelmetastaser oberoende av marginaler. Denna effekt var mera påtaglig hos HPV positiva tumörer 5cec4cee-10e0-4cc8-8136-1e64293ded4b26717518185919 .

Det föreligger inga randomiserade studier som analyserar om adjuvant radioterapi ger en överlevnadsvinst även för patienter med enbart en lymfkörtelmetastas. En retrospektiv studie inkluderande 75 patienter med en lymfkörtelmetastas utan extrakapsulär växt, finner ingen ökad överlevnad för de 41 % (31/75) av patienterna som erhöll adjuvant radioterapi jämfört med de patienter som inte fick adjuvant behandling. Resultatet är svårtolkat eftersom indikationen för radioterapi ändrades över tid (1984–2005) och skilde sig åt mellan ingående centrum 681a9f81-3e94-4340-83e0-a26a964cded226817518185919 . I motsats till detta resultat redovisar en annan retrospektiv analys av 157 patienter förbättrad överlevnad efter adjuvant radioterapi även vid en lymfkörtelmetastas 0872ba8b-ecfc-47be-9e9d-2ddfe1b4a19826917518185919 . Adjuvant radioterapi vid en lymfkörtelmetastas rekommenderas av American College of Radiotherapy,  8c7b9623-49d5-46e9-82bc-7dcd76d02d95270.

I en reviewartikel och metaanalys av 13 studier bekräftades betydelsen av extranodulär växt som oberoende prognostisk faktor med ökad risk för död (HR 3.08, 95 %CI: 1.73-5.48, p < 0.0001) och recidiv (HR 3.93, 95 %CI: 2.33-6.62, p < 0.0001) c220e595-2415-4bb8-b65e-1f1c871dd9d827117518185919 .

Storleken på SLN-metastasen är av betydelse för överlevnaden vid tidiga stadier av vulvacancer. I en studie av Oonk et al. redovisas sämre överlevnad för patienter med SLN-metastaser som är >2 mm, jämfört med ≤2 mm (DSS 69,5 % respektive 94,4 %, p < 0,001) e7fff151-0842-4540-9612-ac6b1df7ce8c21217518185919 . I GROINSS-V II (prospektiv multicenter fas II singelarm studie) har man funnit att det är säkert att avvara lymfkörtelutrymning vid en ITC/mikrometastas i SLN och istället ge radioterapi med minskad morbiditet d9661ede-af6f-4742-8937-6672efb2f9eb21417518185919 . I GROINSS-V III studien som pågår undersöker man om det är säkert att avvara lymfkörtelutrymning vid en makrometastas i sentinel node  och istället ge radiokemoterapi samt högre stråldos till ljumsken.

Vid strikt lateraliserad tumör i vulva och spridning till enbart ipsilaterala ljumskkörtlar samt när det finns en adekvat kirurgisk kartläggning av den andra sidans ljumske inkluderas endast denna sidas inguinala och pelvina körtlar i target 0398d82d-9058-475a-9df5-ed7e3ddc569f27217518185919 . Se också avsnitt 12.2.8.5 SLN teknikaspekter.

Vid centralt belägna, uretranära, anusnära samt klitorisnära tumörer måste lymfavflödet från den anatomiska lokalen beaktas, och adjuvant radioterapi bör som regel ges till ljumskar och pelvina körtlar bilateralt 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518185919 . Se bild i avsnitt 12.5.2.3 Planering av adjuvant behandling nedan. Undantag är om sentinel node på den kontralaterala sidan är negativ, då man funnit mycket liten risk för lymfkörelmetastaser där (2,9 %) 0cc59f3e-298d-4dd6-840c-c74d70df024720117518185919 .

Vulva behöver inte inkluderas i target vid god resektionsmarginal, men beslutet kan påverkas av andra prognostiska faktorer såsom stor lokal tumör, multifokalitet och HPV positivitet 871c47f7-474d-4db3-b068-fd3ee3ac66f626217518185919 5cec4cee-10e0-4cc8-8136-1e64293ded4b26717518185919 .

Inför planering av adjuvant radioterapi bör en gynekologisk undersökning utföras inför targetdefinition. Vid undersökningen bedöms sårläkningsprocess och lokalisation av ärr.

Dosplanering bör göras på underlag från datortomografi (DT). Dosplanerings-DT utförs i behandlingsposition, i max 3 mm tjocka snitt, och ska innefatta hela vulva med god marginal ut i luft och upp till minst kota L2. Behandlingsposition innebär utåtroterade höfter och böjda knän i fixation med vacuumkudde 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518285919 . Vid behandling av enbart ljumskar kan behandlingsposition i sedvanligt ryggläge övervägas. För att underlätta definition av target och riskorgan rekommenderas intravenös kontrast vid DT, alternativt MRT-underlag.

Förberedelser avseende blåsfyllnad och behandlingspositionering inför planeringen av radioterapi görs enligt lokala riktlinjer.

Vid strålbehandlingstillfällena kan man lägga bolusmaterial på huden i ljumskar och/eller vulva för att få full dostäckning i hudplanet och minska risken för återfall. Den ökade dosen i huden ger mera lokal strålreaktion.

Bolus rekommenderas inte rutinmässigt till ljumskar, men bör användas vid extrakapsulär lymfkörtelinfiltration eller hudengagemang 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518285919 .

Bolus bör användas i vulva endast vid snäva marginaler mot hudytan, för att uppnå full dos till hud. Target i vulva bör innefatta hela labiae majores och minores samt hud och fettväv ut till genitofemoral-vecken, perineum samt hud och fettväv (minst 2 cm proximalt om klitoris) på mons pubis 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518285919 .

IMRT-teknik bör användas för att minska toxiciteten med beaktande av dosbegränsningar till riskorgan 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518285919 746d875c-8bbf-4534-9bb1-8e730660646727317518285919 .

Adjuvant behandling bör inledas så snart sårläkningen tillåter det, helst inom 6–8 veckor, men senast 12 veckor postoperativt. Även om såren inte läkt fullständigt kan radioterapin påbörjas, om det inte föreligger omfattande infektion. Drän är ingen kontraindikation.

Strålbehandlingen bör vara avslutad inom 105 dagar från operationsdagen 48934ccb-da70-447e-b1ec-0e0c9d8b16f712517518285919 d2a204cb-8cca-495f-af65-53a98a7a6c6427417518285919 .
I en studie på National Cancer Database omfattande 1500 patienter med körtelpositiv vulvacancer behandlade 2004-2016 med operation och adjuvant strålbehandling +/- konkomitant kemoterapi fann man att en behandlingstid på <105 dagar från operation till avslutad strålbehandling var en oberoende prognosfaktor för ökad överlevnad  (median överlevnad 56,1 mån vs 45,4 mån om <105 dagar vs ≥105 dagar, p = 0.015). Längre behandlingstid gav en ökad risk för död med 0,4 % per extra dag (HR 1.004 [95 %CI 1.001–1.007], p=0.007). Övriga prognosfaktorer i multivariatanalysen var ålder, antal positiva lymfkörtlar, stadium och konkomitant kemoterapi) d2a204cb-8cca-495f-af65-53a98a7a6c6427417518285919 .

Vid radioterapi mot metastatisk körtelstation i ljumskar inkluderas ytliga och djupa körtelstationer. Vid postoperativt lymfocele vid metastatisk körtelstation bör lymfocele som regel inkluderas i target. Vid utbrett lymfocele får samtliga riskfaktorer bedömas i förhållande till targets omfattning och biverkningsrisker. I bäckenet bör lymfkörtlar längs med iliaca externa upp till communisnivå inkluderas 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518285919  inklusive Appendix E1, appendix 12.3 NSGO RT guidelines version nov 2004, 53e8d7d2-3956-4ead-94bb-71661fd14b1227517518285919 81f18e9b-b41b-4b8a-911f-128bf070f3f527617518285919 ee7b75b7-7fac-4c83-81f3-4c63c5e465f827717518285919 .

Bild från NSGO:s Guidelines

Vid indikation högriskfaktorer för lokalrecidiv (se faktaruta 12.4.2.1 Kirurgisk teknik), men ingen misstänkt kvartumör, bör extern radioterapi ges över vulva till en slutdos av 50 Gy EQD2, 1,8–2,0 Gy/fraktion. Om mikroskopisk tumörinväxt föreligger i resektionsrand, bör boost ges till 56–66 Gy EQD2 48934ccb-da70-447e-b1ec-0e0c9d8b16f712517518485919 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518485919 746d875c-8bbf-4534-9bb1-8e730660646727317518485919 .

Vid indikation lymfkörtelmetastaser efter lymfkörtelutrymning av ljumskar, rekommenderas adjuvant radioterapi med slutdos av minst 50 Gy EQD2, fraktionering 1,8–2,0 Gy. Vid påvisad extrakapsulär växt eller större lymfkörtelkonglomerat, bör boost ges till slutdos 56–60 Gy EQD2 770d1555-e2b8-435e-b9ad-b44496b2fc1b5217518485919 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518485919 .

Vid lokalt avancerad vulvacancer kan tumörutbredningen vara omfattande och inkludera proximala uretra, blåsan, vagina, anus eller rektum, där en operation skulle innebära behov av bäckenexenteration (främre, bakre eller total) med urin- och/eller tarmavledande ingrepp för komplett resektion. Kirurgisk behandling kan i dessa fall innebära hög morbiditet (både fysisk och psykisk). Det kan även föreligga fixerade eller ulcererade inguinala körtlar eller att tumören är fixerad vid benstrukturer som ej möjliggör radikal kirurgi.
Vid lokalt avancerad vulvacancer där radikal operation inte är möjlig eller leder till hög morbiditet rekommenderas därför definitiv primär radiokemoterapi i kurativt syfte. Denna behandling blir aktuell i ca 10-13 % av patienter med vulvacancer.

Flera studier har visat acceptabla resultat, god lokal kontroll och långtidsöverlevnad med tolerabla bieffekter med primär radiokemoterapi med konkomitant cisplatin (se också avsnitt 12.7 Konkomitant kemoterapi) b43672e4-9306-47c9-adfe-4c72fb86676e27817518585919 e57c4ee5-f1c1-41d7-bec1-9d38b858879427917518585919 c9551865-deca-4183-a49b-d053723a86db28017518585919 f0c1d4f4-4cfb-4d97-9992-0d7d749fa7a528117518585919 222088fa-cfdb-461e-927c-13b88cfcca9428217518585919 .

För att uppnå lokal och regional kontroll med primär radiokemoterapi behöver man komma upp i en hög stråldos mot vulvatumören (64-70 Gy EQD2) c9551865-deca-4183-a49b-d053723a86db28017518585919 222088fa-cfdb-461e-927c-13b88cfcca9428217518585919  och till lymfkörtelmetastaser minst 60-66 Gy EQD2 48934ccb-da70-447e-b1ec-0e0c9d8b16f712517518585919 fc073133-3f77-446f-bf54-b725847a82ed20517518585919 b43672e4-9306-47c9-adfe-4c72fb86676e27817518585919 .
Den totala behandlingstiden är också viktig för prognosen och bör inte överstiga 50 dagar eller innehålla oplanerade avbrott 48934ccb-da70-447e-b1ec-0e0c9d8b16f712517518585919 .

Det finns inga randomiserade studier som jämför primär radiokemoterapi med primär kirurgi utan alla studier är baserade på retrospektiva material.
I en systematisk review från Cochrane databas från 2014 identifierades 3 studier med sammanlagt 141 patienter varav två studier var retrospektiva där man jämförde primär radiokemoterapi med primär kirurgi och en studie var randomiserad men där jämförde man neoadjuvant radiokemoterapi med primär kirurgi. Man konstaterade att det inte var någon skillnad i överlevnad mellan primär radiokemoterapi och primär kirurgi och inte heller någon skillnad i överlevnad mellan neoadjuvant radiokemoterapi och primär kirurgi. I de två retrospektiva studierna selekterades patienterna till primär radiokemoterapi enbart om tumören var inoperabel eller så utbredd att det kirurgiska ingreppet krävde exenteration. 
Studierna är svåra att jämföra då inga strikta kriterier fanns för bedömning av operabilitet/inoperabilitet samt att stråldoser och kemoterapi regimerna varierade. Det fanns inte heller data på livskvalitet 5b7acd49-2953-4168-a218-3f4d54f711c828317518585919 .

De flesta tidigare studier på primär radiokemoterapi är baserade på små material. I studier från 1992-2013 där man använt cisplatin +/-5-Fu konkomitant med strålbehandling var antalet patienter 9-58, 44-87 % gick i komplett remission och 11-24 % fick recidiv. Stråldosen till primärtumören i vulva varierade från 54-64 Gy 1.6-1.8 Gy/fraktion och kemoterapiregimerna var olika. Överlevnaden rapporterades i några studierna och vid 24-31 mån var 28-67 % av patienterna tumörfria c7fc8dc4-3e82-4131-bb66-9d82a0b8d4bb28417518585919 8422b5be-2ce2-4ddc-87d8-c625dce4748428517518585919 c925cebc-31a8-47da-96f8-76da6f76ccd928617518585919 50bf4318-73c6-4cba-945b-3247472572c228717518585919 927e46cd-49c1-4c10-9f77-2f1777ea8f5e28817518585919 b414a6a0-86d9-4371-affb-f053e7bf556728917518585919 . I en av studierna ovan inkluderades 58 patienter som fick preoperativ radiokemoterapi med cisplatin konkomitant och stråldos till 57.6 Gy på 32 fraktioner. Definitiv radikal vulvektomi utfördes 6-8v efter strålbehandlingen. 64 % gick i komplett klinisk remission och 50 % hade komplett patologisk respons. Av patienterna som hade komplett klinisk respons hade 78 % komplett patologisk respons (efter biopsi). Toxiciteten rapporterades vara acceptabel c7fc8dc4-3e82-4131-bb66-9d82a0b8d4bb28417518585919 .

I en nyligen publicerad studie har man retrospektivt jämfört effekten av lymfkörtelutrymning innan primär radiokemoterapi med enbart primär radiokemoterapi. Från 2 centra inkluderades 112 patienter med inoperabel vulvatumör >4 cm som behandlades 2000-2020, varav 45 patienter genomgick lymfkörtelutrymning innan strålbehandling och 67 patienter fick primär strålbehandling. Recidivfri överlevnad avseende ljumskrecidiv var signifikant högre efter 3 år för de patienter som genomgått kirurgisk resektion innan strålbehandlingen jämfört med de som fick strålbehandling enbart (94 % vs 79 %, p=0.02), effekten kvarstod efter justering för patologiska körtlar (p=0.04). Andel patienter som hade klinisk komplett respons i både vulva och ljumskar var också högre i kirurgigruppen (80 % vs 58 %, p = 0.04).

Av de som opererades hade en hög andel av patienterna biverkningar efter operationen (49 %). Start av strålbehandlingen blev signifikant fördröjd för de som opererades (84 dagar vs 47 dagar från diagnos till start av RT), men det var ingen skillnad i behandlingsresultatet av vulvatumören. 44 % av de som opererades behövde ingen strålbehandling mot ljumskarna p g a negativa körtlar och 11 % erhöll unilateral strålbehandling.

Det var ingen skillnad i tumörstorlek (median) av vulvatumören, storlek av största lymfkörteln i ljumskarna (median) och stråldos till ljumskarna mellan de två grupperna. Resultatet från studien är dock svårtolkat då signifikant fler patienter som behandlades med primär strålbehandling hade negativa prognostiska faktorer (fler var äldre, fler hade stadium IV och patologiska lymfkörtlar (på röntgen eller kliniskt), färre fick konkomitant cytostatika och mediandosen till bäckenkörtlar var lägre). Man såg att stråldosen var avgörande för behandlingseffekten vid primär strålbehandling med signifikant färre recidiv i ljumskarna vid stråldos på ≥63 Gy vs <63 Gy) 2e85aabd-928a-413e-a298-8750bb0faffe17617518585919 .

Andra studier har bekräftat att stråldosen (till vulvatumören och lymfkörtelmetastaser) är av avgörande betydelse för behandlingsresultatet vid primär strålbehandling av vulvacancer.
I en nyligen publicerad retrospektiv multicenterstudie som inkluderade 65 patienter med primär eller recidiverande lokalt avancerad vulvacancer behandlade med definitiv radiokemoterapi 2010-2021 studerades resultat och toxicitet. Konkomitant cytostatika gavs till 74 % av patienterna (cisplatin +/-5-Fu i 69 % och carboplatin i 5 % av fallen). Median tumördos var 70 Gy (spridning 63-70.4 Gy), median dos till positiva körtlar i ljumskar och/eller bäckenkörtlar var 65 Gy (50-70.4 Gy) och negativa körtlar i ljumskar/bäcken erhöll mediandos på 45 Gy 1.8 Gy per fraktion (45-50.4 Gy). Efter 2 år redovisades lokal kontroll, metastasfri överlevnad och total överlevnad på 43 %, 85 % och 60 % respektive. Akut toxicitet grad 3 eller mer rapporterades i 21 % av fallen (ffa hudtox), sen grad 3 tox i 11 % av fallen abf0c660-fe24-46a3-aadb-62403b7e8c4a29017518585919 .

I en studie på 26 patienter som fick primär radiokemoterapi 2012-2018 med IMRT teknik där mediandosen till vulvatumören var 65,4 Gy gick 81 % i komplett remission. Total överlevnad efter 2 år var 62 %. Komplett respons vid 3 mån var en stark prediktor för överlevnad (1års OS 73 % vs 27 %) och lymfkörtelmetastaser var en negativ prognostisk faktor ( 2års OS 49 % vs 83 %). I studien observerade man att stråldoser på > 66 Gy och tidigare strålbeh mot bäckenet var associerat med grad 3-4 toxicitet 222088fa-cfdb-461e-927c-13b88cfcca9428217518585919 .

I en annan studie på 49 patienter behandlade 2012-2018 såg man att doseskalerad definitiv IMRT för lokalt avancerad vulvacancer gav signifikant högre andel komplett respons och bättre överlevnad jämfört med preoperativ behandling. Median dosen till vulva var 66 Gy (66-68 Gy) vid definitiv strålbeh och 59.4 Gy vid preoperativ strålbeh, 94 % av patienterna fick konkomitant cytostatika. Klinisk och patologisk komplett respons var 76 % vs 70 % och sjukdomsfri överlevnad efter 2 år var 81 % vs 55 % för de som fick definitiv och preoperativ strålbehandling respektive. Behandlingen tolererades väl, 29 % och 6 % av patienterna drabbades av akut och sen grad 3 toxicitet respektive c9551865-deca-4183-a49b-d053723a86db28017518585919 .

På 33 patienter med stora lymfkörtelmetastaser i ljumskarna med medianstorlek 2.5 cm (1.4-8.7cm) såg man att högre stråldos 66Gy (60-70Gy) gav hög regional kontroll. Under uppföljningstiden på 28 mån hade 4 patienter (12 %) fått recidiv i ljumskarna varav 3 också hade recidiv i vulva. Överlevnaden vid 3 år var 51 %. Behandlingen tolererades väl b43672e4-9306-47c9-adfe-4c72fb86676e27817518585919 .

I en annan studie på 20 patienter med stora inguinala lymfkörtelmetastaser (median storlek 2.8cm) och pelvina körtlar (> 1.5 cm) gav man boost till de förstorade körtlarna på upp till 60-70Gy beroende på storlek och läge. 11 patienter fick recidiv, några på multipla lokalisationer, varav 9 i vulva och 4 körtelrecidiv (men inga isolerade körtelrecidiv). Total och sjukdomsfri överlevnad vid 5 år var 43 % och 48 % resp fc073133-3f77-446f-bf54-b725847a82ed20517518585919 .

Inför planering av definitiv strålbehandling bör patienten genomgå en noggrann gynekologisk undersökning, ev. i narkos, för definition av stråltarget.

För planering av radioterapibehandling används adaptiv, bildbaserad teknik med DT, d.v.s. omplanering med successiv krympning av target beroende på tumörrespons.

Dosplanerings-DT utförs i behandlingsposition, d.v.s. med utåtroterade höfter och böjda knän i fixation med vacuumform, i max 3 mm tjocka snitt, och ska innefatta hela vulva med god marginal ut i luft och upp till minst kota L2. Intravenöst kontrastmedel underlättar definition av target och riskorgan. Targetdefinition inför definitiv radiokemoterapi kan med fördel göras på MRT-underlag, helst i behandlingsposition.

Ny targetdefinition kan bli aktuell efter bedömning av behandlingssvar vid cirka 40 Gy. Sekventiell boost mot tumörområdet kan bli aktuellt, d.v.s. först behandling av hela targetvolymen inkluderande ljumskar och elektiva bäckenkörtlar och därefter boost till tumör och eventuella körtelmetastaser. Ny DT/MRT-indikering behövs ofta inför planering av boost-target för att kunna minska doser till riskorgan, eftersom tumören krymper och ändrar läge under behandlingen.

Simultan integrerad boost rekommenderas inte över vulva p.g.a. risk för ökad toxicitet, men kan vara aktuellt i selekterade fall vid behandling av ljumskar (max fraktionsdos 3 Gy).

Om rektum är > 4 cm i diameter vid DT-simulering, rekommenderas ny simulering efter kompletterande tarmförberedelser enligt lokala riktlinjer c45a5b54-6ad6-4408-8d45-5a15b6a8349329117518685919 .

Bolus rekommenderas inte rutinmässigt till ljumskar, men bör användas vid stora lymfkörtelkonglomerat eller hudengagemang 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518685919 .

Bolus bör användas i vulva för att uppnå full dos i behandlingsområdet 425632f2-6f13-4aa7-91ac-cc5ef4f4d3c925417518685919 .