Omvårdnad och rehabilitering

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet. Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå. Vissa rehabiliteringsbehov, exempelvis gällande tarmbesvär, urinvägsbesvär, påverkan på sexualitet, smärta och lymfödem, kan kräva behandling livet ut.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn som anhöriga har en särställning eftersom hälso- och sjukvården har skyldighet att ge dem information, råd och stöd, enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap. 7 §.

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, sexolog, arbetsterapeut, lymfterapeut och dietist. Även andra professioner som specialistsjuksköterska, stomiterapeut, uroterapeut och läkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

Bedömningsinstrument

Instrument som kan rekommenderas är Hälsoskattning för cancerrehabilitering eller Distresstermometern som kan användas för strukturerad bedömning av rehabiliteringsbehov och planerade rehabiliteringsåtgärder.

Att få diagnosen livmoderhalscancer eller vaginalcancer kan vara en traumatisk upplevelse för kvinnan och hennes närstående. Existentiella frågor om liv och död uppstår hos många. Familjeliv och samliv påverkas ofta och sjukdomen kan leda till stora psykosociala påfrestningar. Kvinnor som har barnönskan ska ges tillfälle att diskutera dessa frågor med specialistläkare. Det är mycket viktigt att patienten känner sig delaktig i beslut kring frågor om behandlingen, inklusive sådana som påverkar fertiliteten.

Eftersom livmoderhalscancer är den av de gynekologiska cancersjukdomarna som ofta drabbar yngre kvinnor bör man också vara observant på om minderåriga barn finns i familjen. Det är viktigt att barnens behov uppmärksammas vid diagnosbeskedet och under hela sjukdomstiden. (Se vidare Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.)

Vid livmoderhalscancer är det vanligt att kvinnan får cancerbeskedet i samband med PAD-svaret i öppenvården eller en kvinnoklinik som inte utför själva behandlingen, dit hon sökt p.g.a. symtom eller blivit utredd via screeningprogrammet. Vid stark misstanke om cancer redan vid utredningen bör ett återbesök för PAD-besked bokas redan i samband med utredningen på mottagningen.

• Be patienten att ta med en närstående. Om detta inte är möjligt så kan det vara en fördel om en sjuksköterska på mottagningen är med vid beskedet.
• Ge individualiserad information om livmoderhalscancer och vad som händer härnäst. Var observant på kvinnans behov av information. Informera också om mottagande klinik, standardiserat vårdförlopp (översiktligt), att behandlingsbeslut tas av mottagande klinik efter utredningen.
• Förmedla kontaktuppgifter till kontaktsjuksköterskan på den klinik där utredning och behandling ska ges. Alternativt ge patienten en kontakt på den utredande kliniken fram till överlämning.
• Bekräfta känslor, informera om att hon kommer få möjligheter till kuratorskontakt eller annat krisstöd.
• Erbjud sjukskrivning vid krisreaktion.

Det är av största vikt att diagnosbesked ges i samband med personligt besök och att dag före helgdagar bör undvikas.

Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro db02201e-c8e3-4d4f-8fb0-acea2c5375d73909302293018013a53f3-c040-4aee-845c-b4f67eba95443919302293018.

För att kunna stödja patienten under och efter samtalet bör kontaktsjuksköterskan vara med vid diagnosbeskedet.

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

• Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
• Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
• Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
• Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning.
• Ge information om patientföreningar.
• Ge praktisk information, t.ex. om vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
• Ge information om sexuella förändringar som kan förekomma vid behandling och om möjligheten till sexuell rehabilitering.
• Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
• Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
• Bekräfta känslor som uttrycks under samtalet.
• Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
• Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
• Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.
• Det är mycket viktigt att patienten känner sig delaktig i beslut kring frågor om behandlingen, inklusive sådana som påverkar fertiliteten.

Att få diagnosen livmoderhalscancer eller vaginalcancer kan vara en traumatisk upplevelse för kvinnan och hennes närstående. Existentiella frågor om liv och död uppstår hos många. Familjeliv och samliv påverkas ofta och sjukdomen kan leda till stora psykosociala påfrestningar. Det är av största vikt att kvinnor som har barnönskan ges tillfälle att diskutera dessa frågor med specialistläkare så snart som möjligt.

Eftersom livmoderhalscancer är den av de gynekologiska cancersjukdomarna som ofta drabbar yngre kvinnor bör man också vara observant på om minderåriga barn finns i familjen. Det är viktigt att barnens behov uppmärksammas vid diagnosbeskedet och under hela sjukdomstiden. (Se vidare Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.) Kurator kan erbjuda psykosocialt stöd.

Patienter som planeras genomgå kirurgisk primärbehandling vid livmoderhalscancer bör få utförlig information i samarbete med kontaktsjuksköterskan och den behandlande läkaren. Information ges om den planerade operationen, preoperativa förberedelser samt den postoperativa vården som mobilisering, smärtlindring, nutrition, elimination, hormonella förändringar, lymfödem och sexualitet. Hänsyn behöver tas till patientens individuella behov. Målet är att skapa trygghet, minska oro och vara ett stöd för patienten och de närstående. Informationen bör ges både skriftligt och muntligt.

Patienten bör även informeras om vilken inverkan rökning och alkohol har på kroppen i samband med kirurgiska ingrepp. Patienten bör erbjudas hjälp till rökavvänjning/rökstopp. Se vidare Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Eftersom patienter med livmoderhalscancer ofta är yngre kvinnor bör fokus finnas på frågor kring fertilitet och om det finns yngre barn i familjen. Kvinnan bör om behov finns erbjudas kontakt med fertilitetsmottagning tidigt i vårdförloppet.

I samband med radikal hysterektomi vid livmoderhalscancer påverkas de nervbanor som finns i urinblåsans närhet. Det kan få till följd att patienten kan få svårt att känna blåstömningsreflexen de närmaste dagarna postoperativt och särskild uppmärksamhet riktas mot kontroll av blåsfunktionen. Därför erhåller patienten i samband med operationen en KAD eller en suprapubisk blåskateter.

I de fall patienten får en suprapubisk blåskateter ska den, efter ordination, vara öppen i tre till fem dygn innan kontroll av blåsfunktionen påbörjas. Vid godtagbar residualurinvolym, vilket regleras av lokala PM, tas suprapubiskatetern bort. Om patienten går hem i avvaktan på att katetern tas bort ges instruktioner för hur katetern ska skötas fram till dess att det är aktuellt att påbörja kontroll av blåsfunktionen och sedan ta bort katetern. När det är dags att börja kissa är det viktigt att ta sig tid vid toalettbesök. Råd patienten att försöka slappna av, ändra läge, gå efter klockan etc. Om det inte går att tömma blåsan tillfredställande på ordinarie sätt när KAD eller suprapubisk kateter tas bort, får patienten lära sig självkatetrisering, RIK (ren intermittent kateterisering).

Vid radikal hysterektomi och trakelektomi kan lymfsvullnad uppstå i nedre delen av buken, över blygdbenet, yttre blygdläppar och benen. Vid lymfsvullnad över blygden kan det vara en fördel att lägga ett extra tryck över området, exempelvis med en binda, åtsittande trosor och/eller en cykelbyxa/träningsbyxa.

Det är vanligt att lymfvätska kan läcka från operationssår och sårområdet i vaginaltoppen. Då är det är viktigt att utesluta vaginalt urinläckage, vilket behöver utredas vidare. Läckage av lymfvätska via vagina är övergående och ofarligt och föranleder ingen åtgärd. Patienten bör få inkontinensskydd förskrivet.

Klinisk erfarenhet visar att känselbortfall eller ökad känslighet på framsida av låren, relaterat till nervpåverkan, kan förekomma. Detta är vanligtvis övergående men kan kvarstå.

Patienten och hennes närstående bör vara välinformerade om sjukdomen, dess behandling och biverkningar av den kirurgiska behandlingen; se avsnitt 13.6.2 Postoperativ omvårdnad. Ta hänsyn till patientens individuella behov. Ge information om tecken på komplikationer som patienten bör söka vård för, såsom feber, riklig blödning, tecken på sårinfektion, blåstömningssvårigheter och kvarstående smärtproblematik. Cirka tio dagar postoperativt kan det förekomma en liten färsk vaginal blödning som beror på att en sårskorpa vid suturerna i vaginaltoppen släpper.

Informera om planering gällande återbesök eller eventuell efterbehandling samt vart patienten ska vända sig vid eventuella frågor.

Patienten bör också informeras om hur behandlingen kan påverka sexualiteten och erbjudas samtal kring detta. Det är individuellt när samlag med vaginal penetration är lämpligt att återuppta efter operation, och samråd får ske med den behandlande läkaren. Att förlora fertiliteten kan upplevas som en stor sorg för kvinnan. Förlusten av livmodern kan leda till en förändrad kroppsuppfattning och självbild samt en sorgereaktion. Alla bör erbjudas möjlighet till samtalskontakt med exempelvis kurator eller psykolog även efter vårdtidens slut; se avsnitt 13.9. 

Se vidare det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och avsnitt 13.12 Sexualitet, 13.13 Infertilitet, 13.15 Råd vid övriga fysiska biverkningar efter livmoderhalscancer, 13.18 Lymfödem och 13.19 Krisreaktion, stödinsatser.

Information ges även om patientföreningar, t.ex. GynCancerFörbundet, lokala gyncancerföreningar, Nätverket mot gynekologisk cancer, Ung Cancer och andra aktuella stödföreningar.

Kontaktsjuksköterskan bör inom en vecka efter utskrivning följa upp patientens hälsa postoperativt. Även två månader postoperativt är det lämpligt att göra en aktiv uppföljning av de patienter som genomgått kirurgi utan efterbehandling avseende besvär som påverkar livskvaliteten, såsom trötthet, oro, ångest, sexualitet, existentiella frågor, infertilitet samt lymfsvullnad och andra besvär.

Det är vanligt att få lösa avföringar i samband med strålbehandling. Ge patienten råd om kost och riklig dryck. Det finns inga tydliga riktlinjer om kostråd som bygger på evidens, men nyare forskning tyder på att det inte finns anledning till att avråda från kostfibrer då det kan gynna tarmfloran och minskar intensiteten av inflammatoriska processer 6c668e4f-b759-46ad-ba7b-60023b9cbc5c3929302493018. Sätt in tarmreglerande medel och propulsionsdämpande läkemedel.

Konsultera dietist vid uttalade besvär. Se vidare avsnitt 13.15.2 Tarmbesvär vid och efter strålbehandling.

Vid samtidig cytostatikabehandling är det vanligt med förstoppning relaterat till antiemetikas bieffekter i början av behandlingen innan strålbehandlingens effekter visar sig.

I samband med frekventa avföringstömningar med lös konsistens kan hud och slemhinnor analt och perianalt bli irriterade och såriga. Ge råd om barriärskydd för huden i området och att smörja med mjukgörande oparfymerad kräm som skydd.

Vid eventuellt illamående ges antiemetika.

Irritation i slemhinnan i urinblåsa och urinrör orsakar lokal sveda och sveda när man kissar samt täta trängningar. Uteslut UVI vid symtom. Uppmana patienten att dricka mycket. Lokal bedövningsgel bör erbjudas som smärtlindring vid behov. Se avsnitt 13.15.4 Symtom från urinblåsan.

Det uppstår vanligtvis irritation i underlivets slemhinnor. Informera patienten om att använda intimolja vid intimhygien, inte tvål då det är uttorkande. Mjukgörande kräm kan användas för ökad komfort.

Efter avslutad strålbehandling bör alla patienter rekommenderas lokal östrogenbehandling; se vidare avsnitt 13.14 MHT (menopausal hormonterapi) och lokal östrogenbehandling. Informera om påverkan på sexualitet och sexuell dysfunktion vid strålbehandling; se vidare avsnitt 13.12 Sexualitet i samband med livmoderhalscancer och vaginalcancer.

Informera om risken för sammanläkning, fibros och stenos av slidslemhinnan och rekommendera vaginalstavsanvändning efter avslutad strålbehandling 975f1fd1-07dc-44d4-883d-bc04c5e6b9bb3939302693018. Se avsnitt 13.12 om sexualitet.

En vanlig biverkan av strålbehandling är håravfall inom det bestrålade hudområdet. Informera patienten om att även könshåret faller bort vilket kan bli bestående.

Viss hudpigmentering kan förekomma inom strålbehandlat område. Denna pigmentering brukar försvinna, men kan bli bestående.

Informera om risken för lymfödem; se vidare avsnitt 13.18 Lymfödem.

Uppmana patienten till rökavvänjning/rökstopp, eftersom rökning leder till hypoxi som medför försämrad effekt av strålbehandling och ökad risk för seneffekter. Se avsnitt 10.3.1.7.4 Rökning.

Eftersom en stor del av den blodbildande benmärgen finns i bäckenbenen förekommer påverkan på blodvärden, speciellt vid konkomitant cytostatikabehandling (s.k. kombinerad cytostatika- och strålbehandling). Blodvärden kontrolleras veckovis och därutöver vid behov. Hb-värde ≥ 120 g/L eftersträvas och substitueras med transfusion; se avsnitt 10.3.1.7.3 Anemi.

Illamående är en av de vanligaste biverkningarna vid cytostatikabehandling. Inför start av behandling ska patienten därför informeras om antiemetikabehandling. Kontaktsjuksköterskan eller den ansvariga sjuksköterskan bör göra en bedömning av risken för illamående i samband med behandlingen 501ecb36-be0a-4261-a561-c7614f5347003949303293018.

Informera patienten om att

• följa schemat med ordinerad antiemetika
• äta mindre måltider, men äta oftare
• dricka rikligt men mellan måltiderna
• kall och salt mat tolereras bättre än varm mat
• undvika starka dofter och starkt kryddad mat
• undvika favoritmat vid illamående för att den senare inte ska förknippas med illamåendet.

Förstoppning vid cytostatikabehandling är oftast en sidoeffekt av antiemetikabehandlingen. Vid konkomitant (samtidig) kombinerad cytostatika- och strålbehandling domineras oftast effekterna av strålbehandlingen, dvs. att patienten i stället har diarré.

Informera patienten om att

• dricka rikligt
• försöka vara fysiskt aktiv
• ta ordinerade bulk- och laxermedel de första dagarna efter behandling eller tills avföringen har kommit i gång, samt gärna äta fibrer och annan lösande kost.

Tänk på att dessa patienter ofta får eller har fått strålbehandling. Se rådgivning vid strålbehandling. Vid eller efter strålbehandling är preparat som verkar genom osmos (t.ex. en kombination av laktulos och makrogol) i princip kontraindicerade eftersom detta retar den strålpåverkade tarmen och kan förvärra problemen.

Nutritionsproblem förekommer ofta vid cancersjukdom och cytostatikabehandling. Det beror oftast på illamående, förstoppning, diarré, smärta eller psykosociala faktorer. Cancerrelaterad viktnedgång kan innebära att behandlingen inte tolereras. Det är därför viktigt att optimera nutritionsstatus inför, under och efter behandling samt motverka viktnedgång. Upprepad bedömning av nutritionsstatus (vikt, näringsintag) behövs inför varje fas av behandlingen.

Rekommendationer:

• Identifiera riskpatienter, dvs. de patienter som riskerar att gå ned i vikt under behandlingen. Skriv remiss till dietist vid behov. Följ riskpatienter med nutritionsjournal.
• Identifiera eventuella andra problem som kan försvåra matintaget, till exempel subileusbesvär. Smakförändring kan förekomma under behandlingstiden, men är vanligen övergående.

Slemhinnor är särskilt känsliga för cytostatikabehandling. Sår och irritationer uppstår lätt där inte slemhinnorna hinner nybildas tillräckligt snabbt. Svamp och latenta infektioner (t.ex. herpes) kan blossa upp, och handläggs utifrån symtom, företrädelsevis via peroral administrering när läkemedel är indicerade (antimykolytika resp. antivirala medel).

Informera patienten om att

• vara extra noga med munhygienen under behandlingsperioden, och undvika större tandlagningsarbeten p.g.a. infektions- och blödningsrisk
• tvätta underlivet med intimolja i stället för tvål för att förhindra uttorkning
• använda glidmedel vid sexuell aktivitet.

Benmärgen påverkas vid cytostatikabehandling. Risken för låga blodvärden ökar. Patientens blodvärden ska kontrolleras kontinuerligt.

Informera patienten om

• symtom vid anemi och vikten av järnrik kost under behandlingen
• vid kombinerad cytostatika- och strålbehandling eftersträvas Hb > 120g/L, se avsnitt 10.3.1.7.3 Anemi
• symtom vid leukopeni och vikten av att söka vård vid infektion och feber över 38 grader, och undvika infekterade personer och folksamlingar de dagar leukocyterna beräknas vara som lägst
• symtom på trombocytopeni och vikten av att söka vård vid näsblödning, tandköttsblödning eller annan blödning som inte går att stoppa.

Håravfall kan förekomma vid cytostatikabehandling. All kroppsbehåring påverkas.

Informera patienten om att

• cisplatin och karboplatin inte leder till alopeci (håravfall), men kan ge ett tunnare hår
• undvika permanent, färgning och blekning av håret under cytostatikabehandlingen
• håravfallet är tillfälligt och håret växer ut igen efter avslutad behandling, men kan då ha annan färg och karaktär och för vissa blir denna förändring permanent
• hen har rätt till peruk
• det kan göra ont i hårbotten när håret faller av, vilket är ofarligt men obehagligt och smärtan kan lindras med analgetika.

Neuropatier kan uppträda i form av stickningar/domningar och känselbortfall i fingrar och tår/fötter. Vanligtvis är symtomen övergående, men hos en del patienter kan symtomen bli kvarstående även efter avslutad behandling.

Råd till patienten:

• Undersök regelbundet dina händer och fötter om du har känselnedsättning.
• Använd lämpliga skor.
• Använd gångstavar vid balanssvårigheter.
• Smörj händer och fötter med mjukgörande kräm.
• Vid besvär, tala med din läkare eller kontaktsjuksköterska.
• Ta gärna hjälp av fysioterapeut o/e arbetsterapeut.

I dagsläget finns inga kända effektiva behandlingar att erbjuda, men vid smärtsamma neuropatier kan medicinsk behandling med exempelvis duloxetin övervägas fcb0b11a-6f5d-4539-8fe5-8d0421dc852f3959303893018.

Muskel- och ledvärk uppträder efter viss typ av cytostatika (främst paklitaxel). Symtomen kommer oftast 2–3 dagar efter behandling och kan kvarstå upp till 1 vecka. Värken är övergående och har olika intensitet hos olika individer. Den kan oftast lindras med analgetika, som med fördel tas förebyggande för bäst effekt.

Förstoppning kan förekomma under cytostatikabehandling men även diarré, det senare särskilt i kombination med strålbehandling. Ofta beror det på en reaktion i tarmslemhinnan. Se avsnitt 13.7.1 Gastrointestinala symtom.

Fatigue är benämningen på den kraftlöshet och orkeslöshet som många patienter drabbas av under cancersjukdom och behandling. Det är en trötthet som inte går att vila bort. Det är viktigt med information till patienten om att detta är vanligt förekommande.

Rekommendationer:

• Bedöm och utvärdera fatigue.
• Uteslut andra symtom som kan påverka graden av fatigue, t.ex. smärta, undernäring, sömnlöshet, anemi och nedstämdhet som kan behöva behandling.

Informera patienten om att

• vila vid behov under dagen, men bara kortare stunder, max 20–30 minuter, eftersom nattsömnen annars kan bli störd
• prioritera, alltså göra det som känns meningsfullt och lustfyllt och planera aktiviteter till den tid på dagen då mest energi finns
• vara fysiskt aktiv
• gärna ta hjälp av arbetsterapeut och fysioterapeut. cfb76178-67d0-47f7-b858-34323cb0a9a439693075930182fd6da9a-a894-4cbb-8fcc-4f9a5d5e2d553979307593018.

Studier har visat att 75 % av cancerpatienter som behandlas med cytostatikabehandling upplevt kognitiva störningar under eller efter behandlingen 73dac3a0-d8c7-4835-b5f0-1063866916a03989307693018. För 35 % av dessa kvarstod denna biverkan i månader eller år efter avslutad behandling. De kognitiva förändringarna i samband med cytostatikabehandling är ofta subtila och förekommer i olika områden av kognitionen, såsom:

• sämre förmåga att komma ihåg och bearbeta information, både muntlig och skriftlig
• sämre förmåga att planera
• minskad uthållighet
• svårigheter att fokusera
• lättare att distraheras av konkurrerande stimuli
• sämre reaktionsförmåga.

Det är viktigt att patienter och närstående informeras om att detta är möjliga biverkningar av både sjukdom och behandling 9a9ff0c5-c5c2-44c1-b997-6a234e6c0faa39993076930182bb0296d-4160-4001-9650-fc26b693878540093076930186676f8b8-ee12-437b-94d4-682d687446904019307693018.

För rådgivning och bedömning kan man med fördel ta kontakt med arbetsterapeut.

Hudbesvär kan uppstå vid behandling med viss typ av cytostatika (främst pegylerat doxyrubicin, men även taxaner, gemcitabin). Även blåsor i munnen kan förekomma.

Cytostatika som pegylerat doxyrubicin kan ibland ge biverkningar i form av hand- och fotsyndrom (HFS). HFS påverkar framför allt huden på handflator och fotsulor. Orsaken till HFS är inte helt klarlagd. Det kan bero på att utsöndring av cytostatika är särskilt hög i handflator, fotsulor, fingrar och tår där förekomst av svettkörtlar och små blodkärl är särskilt hög.

Exempel på symtom från huden:

• rodnad, svullnad
• torr fjällig hud
• hudsprickor
• hudutslag
• brännande känsla/smärta
• blåsbildning.

Patienten bör informeras om vad hon kan göra för att förebygga symtomen, dvs. smörja huden och undvika onödig friktion och värme i upp till tre dagar efter behandling med intravenös cytostatika.

Egenvårdsråd:

• Inspektera huden regelbundet och rapportera eventuella förändringar till kontaktsjuksköterska eller läkare.
• Tvätta varsamt med oparfymerad tvål eller barnolja. Använd inte varmt vatten.
• Smörj in huden med fuktkräm.
• Skydda händerna med gummihandskar vid smutsigt arbete och kontakt med vatten.
• Använd rymliga skor med mjuk sula.
• Försök minska allt tryck av skor och kläder, t.ex. kan det vara bättre med resår istället för dragkedja.
• Undvik stark värme och solljus.

www.medicinskfotvard-sthlm.se

En stomi är alltid röd och fuktig, saknar känsel och är lättblödande. Patienten kan sällan kontrollera tömningen av stomins innehåll, men vid lågt placerad stomi finns ibland möjlighet till intermittent tömning via irrigation (lavemang i stomin).

www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/tarmfunktion/lavemang/vid-kolostomi

Skötselråd
Sigmoideostomi eller kolostomi: Avföringens konsistens bör vara fast och påsen bör bytas två till tre gånger varje dygn.

Ileostomi, stomi på tunntarm: Avföringens konsistens är lös, cirka 700–900 ml om dygnet. Om mängden överstiger en liter bör tillförsel av natriumklorid och stoppande medicin övervägas. Avföringen är frätande och kommer oftast på kvällen och natten. Påsen bör tömmas 5–6 gånger per dygn. Personer med ileostomi bör dricka rikligt.

Urostomi enligt Bricker: Urinmängden bör vara cirka 2 000 ml per dygn. I påsen ses tarmludd, vilket är ofarligt. Påsen är försedd med backventil och det finns möjlighet att koppla till en uribag.

Vid livmoderhalscancerkirurgi tas livmodern vanligtvis bort. Om även äggstockarna avlägsnas upphör hormonproduktionen eftersom äggstockarna till största delen producerar en fertil kvinnas östrogen (90 %), samt cirka hälften av testosteronet. Stödjevävnaden vid sidan av livmoderhalsen innehåller en del av de nerver som har betydelse för känseln och nervstimuleringen av blodkärlen i underlivet och därmed lubrikationen. Översta delen av vagina opereras bort vilket har betydelse för vaginas längd, vilket i sin tur kan påverka den sexuella funktionen.

Vilken betydelse som förlusten av livmodern eller äggstockarna har på ett psykologiskt plan är individuellt. Livmoder och äggstockar kan vara en symbol för kvinnlighet och sexualitet och har en avgörande betydelse för fertiliteten. Man kan uppleva att förlusten av dessa organ och förlusten av förmågan att föda barn inverkar på självbilden och känslan av kvinnlighet och attraktivitet.

Slemhinnan i vagina är känslig för strålbehandling och en akut irritation kan uppstå i slemhinnan, som blir rodnad, svullen och smärtkänslig. Ökade flytningar under strålbehandling är vanligt. Samlag är möjligt under strålbehandlingsperioden, men många upplever en vaginal irritation. Efter avslutad behandling kan vävnaderna bli stramare och mindre eftergivliga än tidigare (fibros). Det kan medföra att vaginas töjningsförmåga nedsätts och vagina upplevs trängre och kortare, vilket kan medföra smärtor vid sex, minskad genital svullnad och minskad lubrikation vid sexuell upphetsning 094b847e-aaa8-47e6-aefd-0158408c54eb4109281593018beef5721-e24e-49aa-a516-0c1bf0a9addd4119281593018. Strålbehandling mot äggstockarna slår ut hormonproduktionen; se avsnitt 13.14 MHT (menopausal hormonterapi) och lokal östrogenbehandling.

Det är ofullständigt kartlagt vilken effekt cytostatikabehandling har på den sexuella funktionen hos kvinnor. Den neurotoxicitet som vissa medel kan ge upphov till kan förväntas inverka på den sexuella funktionen, men säkra slutsatser saknas.

All cancer och cancerbehandling kan påverka den sexuella och reproduktiva hälsan och det är sjukvårdens ansvar att ta upp ämnet sexuell hälsa med patienten. Det är viktigt att prata och informera om hur olika behandlingar kan påverka den sexuella funktionen och vilka åtgärder/insatser som finns att tillgå för att kompensera för eventuella funktionsbortfall och svårigheter. Outtalade frågor kring HPV bör adresseras.

Vid torra och sköra slemhinnor i underlivet, vid nedsatt lubrikation eller om kvinnan är orolig för smärta vid sex kan glidmedel rekommenderas. Det finns vatten- eller silikonbaserade glidmedel på apotek och i handeln. Även oljor, såsom olivolja, mandelolja eller barnolja, fungerar bra som glidmedel. Vid prematur menopaus rekommenderas generell MHT; se nedan (avsnitt 13.14 MHT (menopausal hormonterapi) och lokal östrogenbehandling). För att stärka slemhinnorna i underlivet rekommenderas lokal östrogenbehandling. Vid smärtor djupt inne i vagina och bäcken kan råd ges om alternativa sexualtekniker.

För att förhindra sammanväxningar och tänja de vaginala vävnaderna efter strålbehandling bör alla kvinnor erbjudas en vaginalstav cirka 4–6 veckor efter avslutad strålbehandling, eller så snart den akuta slemhinnereaktionen avklingat. Detta kan också ha en psykoedukativ betydelse och få kvinnan att våga närma sig sitt underliv och återta sin kropp efter de behandlingar och undersökningar som ingått i behandlingen, varför även kvinnor som inte erhållit strålbehandling kan rekommenderas att använda vaginalstav. Därutöver kan användandet av vaginalstav underlätta framtida gynekologiska undersökningar, något som kan öka motivationen för användandet under tiden innan ett framtida sexliv upplevs som aktuellt 3db4c333-7847-44a6-bd52-3623a9801c764129281793018 eller helt enkelt för att behålla kroppens funktioner. Hur ofta och hur länge kvinnan behöver fortsätta använda staven är individuellt, men rekommendationen är att fortsätta i åtminstone 2–3 år efter strålbehandling. Initialt rekommenderas daglig behandling och efter någon månad efter avslutad strålbehandling 2–3 gånger per vecka. Trots rekommendationer är det många kvinnor som inte använder vaginalstav vilket leder till ökade sexuella problem. En pilotstudie har visat att en sjuksköterskeledd mottagning är lovande för kvinnornas motivation att använda vaginalstav f85743e5-6f22-4673-b2f8-b17e5a6961024139281793018.

För råd och information kan både patienten och vårdpersonalen läsa mer på Efter cancern.

En samtalsteknik som kan användas med patienten är den så kallade PLISSIT-metoden. PLISSIT är ett lämpligt redskap för att dels ta reda på vilken nivå en patient befinner sig på, dels undersöka vilken kompetens, kunskap och erfarenhet som krävs för att kunna behandla det specifika problemet på rätt sätt.

PLISSIT-modellen omfattar följande:

• Permission – tillåtande attityd.
• Limited Information – begränsad information.
• Specific Suggestions – inriktade råd.
• Intensive Therapy – inriktad medicinsk, kirurgisk eller annan behandling (sexologisk, parrelation etc.). Utförs av personer med adekvat kompetens 3ef283a9-0cc4-4d42-873a-0cdbe74647f14149281793018.

Den första nivån handlar om att visa för patienten att det finns en tillåtelse att tala om sexualitet och att det är okej att ställa frågor och att det ska kännas tryggt att prata om sexualitet.

Den andra nivån handlar om att kunna ge viss information om specifika frågor utifrån den kompetens som finns i personalgruppen. I denna nivå är det också viktigt att kunna hänvisa vidare.

Den tredje nivån innebär att du som yrkesverksam ger förslag på åtgärder eller sätter igång sexologisk behandling. Denna nivå rör sig i gränslandet mellan rådgivning och behandling. Här är det viktigt att ta ställning till vilken nivå av terapeutisk kunskap som krävs för det aktuella problemet och om personen i fråga bör hänvisas vidare till en mer passande instans.

I den fjärde nivån bedrivs specialiserad behandling på området och där räcker det inte med ordinär rådgivning.

Buk- och bäckenkirurgi medför en risk för mekaniska, funktionella och neurologiska konsekvenser för tarmfunktionen. Defekationsreflexen kan påverkas med konsekvenser som nedsatt känsel och sämre styrning av tarmtömningen, med förstoppning som följd. Om delar av tarmen opererats bort kan förkortad passagetid leda till diarréer och nutritionsproblem. All bukkirurgi kan leda till adherenser, vilket kan ge smärta, subileus eller ileus.

Vid livmoderhalscancer ges ofta strålbehandling mot lymfkörtelstationer i bäckenet, varvid en stor del av tarmen ingår i det strålbehandlade området. Med IMRT- och VMAT-teknik minskar volymen som erhåller höga strålbehandlingsdoser jämfört med konventionell fyrfältsteknik, men den är inte försumbar. Slemhinnan i tarmen är mycket strålkänslig och effekterna kommer dels akut, dels som en permanent påverkan som kan ge symtom längre fram, ibland med en latens på flera månader och ibland år. Detta gör att vissa patienter inte ser sambandet mellan symtomen och strålbehandlingen, och därför inte tar upp frågan vid återbesök.

Symtomen yttrar sig i form av hastiga och påträngande avföringsträngningar och många gånger även som lös avföring. En del patienter får ökad gasbildning. Den lösa avföringen kan vara svår att hålla och en del patienter får avförings- eller gasinkontinens. Denna kan även bero på nedsatt neurogen styrning av den anala sfinktern och på nedsatt lagringskapacitet av rektum. Blödningar från slemhinnan (proktit, sigmoidit) och ökad slembildning förekommer och kan förutom oro också leda till soiling (nedfläckade underkläder).

Avföringsinkontinens är förenat med tabun och genans, varför många patienter inte tar upp dessa symtom spontant. Avföringsinkontinens och täta och intensiva tarmträngningar kan vara socialt inskränkande och leda till ett toalettberoende och oro kring att lämna hemmet eller vana miljöer. Under själva behandlingsperioden är många patienter inte fullt psykologiskt tillgängliga för information, och därför kan informationen om strålbehandlingens eventuella effekt på tarmen behöva upprepas senare. Skriftlig information är också av stort värde.

Målet med behandling och rådgivning är normaliserad avföringskonsistens. Formad avföring är lättare att hålla än lös avföring, men även alltför hård avföring kan utgöra ett bekymmer. Bulkmedel med resorberande funktion är grunden för behandlingen (i första hand granulat sterkulia och i andra hand bulkmedel). Preparat som verkar genom osmos (t.ex. laktulos i kombination med makrogol) är i princip kontraindicerade efter bäckenbestrålning.

Vanligtvis startas behandlingen med ett dosgranulat dagligen, men ibland kan det vara lämpligt att dosera preparatet 2–3 gånger dagligen, med ½–1(–2) mått per tillfälle. Vissa individer behöver höga doseringar (6–8 dosmått/dag).

Vid otillräcklig effekt av bulkmedel kan stoppande medicinering (loperamid) användas, men bör användas med försiktighet för att undvika förstoppning, smärtor och efterföljande förvärrad diarré (”rebound-effekt”). Loperamid bör med fördel tas profylaktiskt, det vill säga förslagsvis (¼–)½–1 tablett före frukost eller andra måltider som reflexmässigt leder till tarmmotorik, eller inför aktiviteter då det är olämpligt att få en snabb tarmträngning. Av denna anledning är tabletter eller mixtur att föredra framför kapslar. Vid uttalad diarré där inte maxdos loperamid (16 mg/dygn) ger önskad effekt kan Opiumtinktur APL extempore provas i dosen 0,3–1,1 ml vid behov, maxdos 1,5 mg (motsvarande 15 mg morfin). Kodein rekommenderas inte, p.g.a. risken för beroendeutveckling. Oktreotid kan vara ett alternativ vid mycket uttalade besvär (upptitrering till effekt, ofta injektioner 300 mikrogram/dygn s.c., vid kontroll kan övergång till långverkande injektioner provas).

Kognitiva övningar kan leda till ökad känsla av kontroll och minskade sociala inskränkningar. Övningarna innebär att mentalt försöka undantränga defekationsreflexen. Adekvata inkontinensskydd avsedda för avföringsinkontinens (med kolfilter för att minska lukt) bör förskrivas via distriktsköterska.

Ökad gasbildning behandlas med aktiv substans dimetikon i generös dosering (200 mg, 3–4 kapslar per tillfälle, ingen övre dosbegränsning) och i viss mån med kostrådgivning. Det finns endast begränsad evidens för kopplingen mellan diet och gasbildning, men vissa patienter beskriver att de får ökade besvär av gasbildande föda som lök, vitlök, kål, bönor och andra svårsmälta grönsaker, svamp och baljväxter. Läs mer i vårdprogrammet för bäckencancerrehabilitering.

Kolikartade krampsmärtor i buken kan ibland lindras av antikolinergika, i första hand i form av papaverin (40 mg, 2–3 tabletter per tillfälle), i andra hand med aktiv substans hyoscyamin (0,2 mg, 2–3 tabletter per tillfälle). Vid kraftiga smärtor kan man ge kodein och metylskopolamin i form av ½–1 stolpiller (delas på längden med skarp kniv). Läs mer i vårdprogrammet för bäckencancerrehabilitering.

Sannolikt har tarmfloran betydelse för tarmfunktionen vid och efter strålbehandling och det pågår studier kring probiotikas eventuella effekter.

Om tarmbesvären pågått en tid kan patienten få en rubbad bakterieflora i tarmen, med kolonisering av kolonflora till tunntarmen. Symtomen yttrar sig som påtagligt illaluktande avföring och gaser, samt ofta buksmärtor, rikliga gaser och oljig avföring. Tillståndet kan diagnostiseras med ”breath-test”, men är oftast en klinisk diagnos som behandlas ex juvantibus. Intermittent medicinering med antibiotika som täcker kolonfloran är effektiv. Läs mer i vårdprogrammet för bäckencancerrehabilitering.

Gallsyramalabsorption ger symtom som illaluktande gaser och avföring, mycket gaser och avföring som är svår att spola ned, dvs. steatorré (fett i faeces). Tillståndet kan diagnostiseras med SeHCAT (75Selena Homo Cholic Acid-Taurin test), vilket är resurskrävande och besvärligt för patienten eftersom hon då måste vara utan stoppande mediciner under 1 vecka innan testet.

Vid misstanke om gallsyramalabsorption kan gallsyrabindande läkemedel provas, i första hand i tablettform för bäst följsamhet. Behandlingsförslag ges i vårdprogrammet för bäckencancerrehabilitering.

P.g.a. den snabba tarmpassagen kan det uppstå en relativ pankreasenzymbrist i tarmen. Tillförsel av pankreasenzym 10 000–30 000 IE vid måltid kan leda till symtomlindring.

Vid rektal blödning bör först tumörväxt uteslutas (anamnes, skopi, MRT). Blödningen beror dock oftast på tunn slemhinna med ökad ytlig kärlteckning (telangiektasier) orsakad av strålfibros och ischemi. Behandlingen kan vara lokal diatermi och koagulering med argonplasmalaser, men den bör utföras med försiktighet på grund av risken för fistlar. Av de lokala behandlingar som provats finns viss, men begränsad, evidens för formalininstillationer och sukralfat medan evidensen för kortison är begränsad. Det finns inga studier som ger hållpunkter för behandling med läkemedel avsedda för inflammatorisk tarmsjukdom såsom ulcerös kolit. Se även avsnitt 13.16 Hyperbar oxygenbehandling (HBO), tryckkammarbehandling.

Vid kraftig blödning per rektum kan en mycket ovanlig postterapeutisk komplikation i form av arterioenterisk fistel ha uppkommit, vilket är ett livshotande tillstånd. Om tid finns utförs DT för diagnos, men om patienten är cirkulatoriskt påverkad får man överväga att direkt transportera patienten till angio-lab eller operationssal (optimalt är en fullt angiografi-utrustad operationssal, så kallad hybridsal). Optimalt handläggs denna komplikation av kärlkirurg och interventionsradiolog, med kunskap om stentgraftbehandling dc1b28ba-078f-4173-b889-a7004a1f830a4279308593018.

Vid snabb passage bör nutritionsstatus bedömas. Nutritionsbrist kan förekomma även vid normal- eller övervikt. Upptaget av vitamin B12 kan vara påverkat och bör efter strålbehandling kontrolleras årligen, samt substitueras vid behov 0cfc9231-9273-4c7a-a515-5bff0dac72874289308693018. Vanligtvis fungerar peroral medicinering (1 mg dagligen). Även brist på folat, D-vitamin, järn, kalcium och magnesium kan uppstå och bör kontrolleras och vid behov substitueras vid bristsymtom eller svårförklarlig trötthet.

Symtom från urinblåsan och urinröret (uretra) kan innefatta täta trängningar och sveda, och beror ofta på östrogenbristrelaterad atrofi. Neurologisk påverkan på urinblåsan efter radikal hysterektomi kan leda till svårighet att känna blåsfyllnad och att tömma blåsan fullständigt. Även extern strålbehandling kan påverka nervernas funktion. Strålbehandling kan leda till degenerativa förändringar, atrofi och fibrotisering som påverkar urinblåsa och urinledare (uretärer) och kan leda till uretärstenos. Urinblåsan kan bli stel och oelastisk vilket leder till reducerad förmåga att hålla urin. Minskad blåskapacitet kan leda till frekventa toalettbesök och en överaktiv blåsfunktion. Även försämrad sensorisk förmågan kan ge upphov till urinläckage.

Ansträngningsinkontinens på grund av förändrad och stel bäckenbottenmuskulatur leder till svårigheter att hålla urin vid ansträngning, hosta eller nysningar. En del patienter utvecklar en blandinkontinens och det krävs utredning för att reda ut den bakomliggande orsaken till urinläckaget. Liksom vid svåra tarmbesvär leder svåra urinvägsbesvär inte sällan till toalettberoende och inskränkningar i det sociala livet.

Skador på uretärer (urinledare), antingen akut vid kirurgi eller sent som en följd av strålbehandling (fibros), kan leda till förträngning och behov av inre (stent) eller yttre (nefrostomi, pyelostomi) avlastning. Se även avsnitt 16.4 Hydronefros, nefrostomi.

Blödningar från urinvägarna efter strålbehandling beror i majoriteten av fallen på ytliga blodkärl i urinblåsa (strålcystit). Symtomet kan vara starkt oroande för kvinnan och leda till tankar kring återfall. Vid behov utförs utredning (urinodling, cystoskopi, ev. urografi), men ofta räcker symtomatisk behandling.

Patienten bör ha ett rikligt vätskeintag för genomsköljning av systemet, men samtidigt tänka på att minska intaget på kvällen för att undvika trängningar och läckage som stör sömnen. Blåsträning bör rekommenderas. Patienten kan behöva tänja blåsan eller undertrycka miktionsimpulsen för att förhindra framtida minskad blåsvolym och för att inte utveckla en överaktiv blåsa. En miktionslista där patienten listar urinmängd, antal toalettbesök samt vätskeintag kan ha en pedagogisk effekt. Patienten bör även undvika att gå på toaletten ”för säkerhets skull”.

Många patienter har även ansträngningsinkontinens och läcker urin vid ansträngning som när de hostar, skrattar eller lyfter tungt. Bäckenbottenträning kan därför också rekommenderas. Den kan stärka bäckenbottenmuskulaturen och därmed öka medvetenheten om signaler samt ge en förbättrad egenkontrollerad funktion. Det finns en teoretisk bakgrund till en gynnsam effekt, med ökad blodgenomströmning och ökad lokal kontroll, men inga vetenskapliga bevis finns vid denna indikation. Sannolikt är effekten av denna rådgivning och träning som störst tidigt i förloppet, det vill säga under och direkt efter strålbehandlingsperioden. Detta är inte studerat vetenskapligt men utvärderas i pågående studier.

Vid symtom som vid överaktiv blåsa kan spasmolytika prövas. Skifte mellan olika preparat kan vara av värde. Inga kliniska studier finns på indikationen strålbehandlingsinducerade urinträngningar, men klinisk erfarenhet talar för en effekt hos vissa individer.

Patienten kan få förskrivning via distriktsköterska av inkontinenshjälpmedel som är avsedda för läckage av urin.

Det är viktigt att patienterna informeras om att det finns risk för ofullständig blåstömning efter radikal hysterektomi. Vid behov kan residualurin mätas med så kallad bladderscan. Patienten kan behöva få kunskap om alternativa signaler till blåsfyllnad, som resistens- eller tyngdkänsla, att ”gå efter klockan” eller palpationskontroll. Aktiv ”miktionsteknik” kan läras ut av en uroterapeut eller annan initierad vårdgivare.

Lokalt östrogen kan hjälpa vid urinvägsbesvär såsom urinträngningar och urinvägsinfektioner. Lokal behandling är oftast nödvändig efter strålbehandling trots samtidig systemisk behandling med östrogener då distribueringen från blodet kan vara försämrad lokalt på grund av fibros. För att uppnå effekt är det nödvändigt att starta behandlingen med daglig applicering med kräm eller vagitorier för att sedan övergå till underhållsbehandling 2(–3) gånger per vecka. Se även avsnitt 13.14 MHT (menopausal hormonterapi) och lokal östrogenbehandling.

UVI bör verifieras med odling, eftersom enbart symtom leder till överdiagnostik och ofta endast beror på lokal irritation (främst uretrit). Lokal östrogenbehandling kan förhindra upprepade urinvägsinfektioner, doserat enligt avsnitt 13.15.4.3. Information om blåstömning före och efter samlag och bad, samt att få råd vid bristande blåstömning kan vara värdefullt.

Tranbärsjuice har ansetts ha effekt mot urinvägspatogener i laboratoriestudier, men den kliniska effekten har ifrågasatts och det finns inga studier vid besvär efter genomgången cancerbehandling. C-vitamin och andra surgörande drycker har ingen påvisad effekt. Långtidsbehandling med lågdosantibiotika (t.ex. nitrofuradantin) kan övervägas.

Det första (och bästa) är att diagnosen inte tyder på återfall (skelettmetastasering) vilket kan lugna patienten. Behandlingen måste föregås av smärtanalys. Om det ändå finns metastasmisstanke kan man biopsera om det påverkar valet av behandling.

Behandlingen är i första hand konservativ, dvs. vila, NSAID och fysioterapi. Om man inte uppnår tillräcklig smärtlindring (rörelsesmärta, vilosmärta och nattlig smärta) kan opioider prövas.

Bisfosfonater kan också ges, i.v. 1 gång per månad. Rekommendationen är att ge detta under ett år och därefter gå över till tabletter (muntlig ref. KS enligt genomgång).

Samtidigt ges en daglig dos kalcium och D-vitamin enligt Fass.

Om patienten är > 60 år eller det finns misstanke om osteoporos kan man göra en DEXA-mätning (dual-energy X-ray absorptiometry, bentäthetsmätning) eller remittera patienten till en osteoporosmottagning. Vid osteoporos tar man ställning till behandling med raloxifen.

Läkningsförloppet brukar vara långdraget, ofta mer än ett år, men (nästan) alla läker ut. Läs mer i vårdprogrammet för bäckencancerrehabilitering.