Omvårdnad och rehabilitering

Nedanstående refererar i huvudsak till patienter som genomgår cytostatikabehandling och annan systemisk behandling.

För omvårdnad och hanteringar av strålbehandling refereras till andra vårdprogram, såsom Nationellt vårdprogram för huvud-halscancer.

Se även Nationellt vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas återkommande. Behovsbedömningarna bör ske med ett validerat bedömningsinstrument såsom Hälsoskattning för cancerrehabilitering. Se sidan Bedömning av rehabiliteringsbehov (cancercentrum.se).

Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn som anhöriga har en särställning då hälso- och sjukvården har skyldighet att ge dem information, råd och stöd enligt 5 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Sedan den 1 januari 2020 gäller artiklarna 1–42 i FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen) som svensk lag.

Det team som ansvarar för patientens cancervård ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner såsom sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

Här omtalas endast de rehabiliteringsinsatser som är speciella för patienter med aggressiva lymfom. I övrigt hänvisar vi till Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Sexuell hälsa är så mycket mer än ett aktivt sexliv. Det handlar även mycket om närhet som är ett av våra grundläggande behov, och i samband med cancer är det vanligt att behovet till närhet ökar.

Alla patienter bör informeras om hur sexualiteten påverkas, och kontaktsjuksköterska eller läkare bör också aktivt efterfråga symtom från underlivet.

Cytostatikabehandling påverkar cellnybildningen och kan hos kvinnor ge sköra slemhinnor och torrhet. Sekundärt till detta kan uppstå svampinfektioner och även sammanväxningar.

Cytostatikabehandling leder ofta till att kvinnor som inte har kommit i menopaus slutar att menstruera och kommer in i klimakteriet, vilket ofta innebär besvär i form av värmevallningar och svettningar.

Cytostatikabehandling ökar risken för erektil dysfunktion hos män, vilket bör efterfrågas. Behandling med potenshöjande läkemedel kan här ofta ha god effekt. Män bör också informeras om att använda kondom, eftersom cytostatika kan finnas kvar i sperma i upp till 72 timmar efter behandling.

Män som genomgått orkektomi och/eller strålbehandling mot testiklar, liksom de som erhållit intensiv cytostatikabehandling, kan drabbas av hypogonadism med låga P-testosteronnivåer, med åtföljande symtom såsom initiativlöshet och nedsatt libido. Sannolikt är detta tillstånd underdiagnostiserat, och P‑testosteron bör kontrolleras på vida indikationer.

Illamående, trötthet och eventuellt håravfall kan också påverka sexualiteten. Patienten bör informeras om ovanstående, och remiss kan behöva utfärdas till gynekolog, androlog eller sexolog.

Alla typer av kurativt syftande behandling för aggressiva B-cellslymfom innebär i olika utsträckning en risk för långvarig eller permanent påverkan på fertiliteten. Störst risk innebär alkylerande cytostatika (t.ex. cyklofosfamid och BCNU).

Det största problemet är s.k. ”premature ovarian failure”. Under kurativt syftande cytostatikabehandling för aggressiva B‑cellslymfom inträder i de flesta fall amenorré. Vid CHOP eller CHOP-liknande behandling i första linjen med 6–8 cykler är amenorrén övergående i de flesta fall. Risken för att amenorrén inte är övergående ökar kraftigt med stigande ålder (> 30 år). Tänk på att en andel av patienterna kan behöva gå vidare till återfallsbehandling och högdos, och därmed övergå till hög risk för bestående infertilitet.

Med ovanstående i åtanke ska kvinnor i fertil ålder informeras om risken för infertilitet och erbjudas kontakt med specialiserad fertilitetsenhet för information om och ställningstagande till fertilitetsbevarande åtgärder. Dessa åtgärder kan omfatta skydd med GnRH‑agonist (GnRH = gonadotropin­frisättande hormon) 80109684-4851-43fc-81be-5ea909abf1242009898898486 och/eller infrysning av skördade aktiverade ägg 3abb3d9e-c452-4716-a27d-e7faea7e54cb2019898898486 eller infrysning av ovarievävnad, helt ovarium eller del därav 3c79465a-0fa6-4fd6-a806-c6b86af721342029898898486. Aktivering av ägg inför skörd inbegriper oftast minst 1–2 veckors hormonbehandling varför detta måste vägas mot risken att under denna period inte behandla lymfomet. Behandling med GnRH‑agonist ska inte ersätta de etablerade metoderna med frysning av oocyter och embryon, utan ska ses som komplementärt.

All kurativt syftande behandling för aggressiva B‑cellslymfom innebär hög risk för bestående infertilitet hos män. Därför ska män informeras om denna risk och erbjudas kontakt med specialiserad fertilitetsenhet för ställningstagande till infrysning av spermier f2139526-e882-42fb-a6c3-779b76218f5b2039898998486.

Vid kurativt syftande behandling av aggressiva lymfom får patienten upprepade cykler med cytostatika. Illamående, infektioner och fatigue bidrar till nedsatt livskvalitet.

Fysisk aktivitet under och efter cytostatikabehandlingen har visats vara viktig för att förbättra livskvaliteten, med positiva effekter vad gäller både minskad fatigue och minskat illamående. Fysisk aktivitet är också viktig för att minska risken för inaktivitetsrelaterade komplikationer, såsom förlust av muskelstyrka d4c39884-c71f-4067-a9d3-705aa8e8a1a12049849698486.

En av arbetsterapeutens, fysioterapeutens och sjuksköterskans viktigaste uppgifter är att motivera patienten till fysisk aktivitet, med målsättningen att minska risken för inaktivitetskomplikationer, minska reduktionen av muskelstyrka, minska illamåendet, minska smärtan, minska fatigue, behålla rörligheten och optimera ventilationen. Se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Neurorehabilitering är ofta nödvändigt vid PCNSL, och bör sättas in tidigt i sjukdomsförloppet. Multidisciplinärt omhändertagande är önskvärt, inkluderande fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, psykolog och kurator.

Patienter med aggressiva lymfom löper risk för att drabbas av allvarliga infektioner, främst bakteriella, under fasen med cytostatikainducerad neutropeni. Infektionen härrör då i de flesta fall från patientens egen bakterieflora. Virus- och svampinfektioner ses framför allt hos patienter med hög dosintensitet avseende steroider (CHOP‑14 och CHOEP14). För att skydda patienten mot infektioner under och mellan cytostatikabehandlingarna krävs strikta vårdhygieniska principer. Patienten ska skyddas mot såväl sin egen som omgivningens bakterieflora.

Den viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vårdarbetet är basala hygienrutiner. De ska därför tillämpas av alla som deltar i patientnära vårdarbete, se Vårdhandboken och lokala rutiner.

Vid inneliggande vård bör patienten ”skyddsisoleras” under fasen med grav neutropeni. Det innebär att patienten vårdas i enkelrum med förrum eller ventilerad sluss och med särskilt noggranna hygienrutiner. Värdet av sådan skyddsisolering har inte klart visats, men vårdformen underlättar tillämpningen av basala hygienrutiner och minskar patientens exposition för mikrobiologiska agens i sjukhusmiljön – inte minst infekterade medpatienter. Så få personer som möjligt bör delta i vården av den skyddsisolerade patienten. Besökare (närstående) bör vara få och friska.

Patienter med aggressiva lymfom drabbas ofta av infektioner och sår i munhålan, speciellt i samband med cytostatikaregimer innehållande högdos metotrexat eller vid R‑CHOEP‑14. Munslemhinnelesioner kan innebära ett stort lidande för patienten och komplicerar den medicinska behandlingen med risk för såväl nutritionsproblem som bakteremi och sepsis. Infektionerna orsakas ofta av mikroorganismer (bakterier, virus och svamp) som normalt finns i munhålan. En god munhygien kan i viss mån förebygga dessa infektioner och reducera svårighetsgraden och längden av munhålekomplikationerna. Patienter med dåligt tandstatus bör bedömas av tandläkare före start av cytostatikabehandling.

Under perioderna med cytostatikainducerad neutropeni bör patienten använda en mjuk tandborste och mild tandkräm. Vid rengöring mellan tänderna används individuellt anpassade hjälpmedel; ett alternativ är skumgummituss på pinne, som fuktas med vatten och används för rengöring av hela munhålan. För att lindra muntorrhet bör patienten skölja munhålan frekvent med vanligt vatten eller koksaltlösning.

Ofrivillig viktförlust är ett av symtomen på en tumörsjukdom. Denna viktförlust påverkar muskelstyrka, fysisk aktivitet och kognitiva funktioner. Undernäring minskar livskvaliteten betydligt och orsakas av nedsatt aptit, illamående, smakförändringar och problem i munhåla och svalg.

Nutritionsstatus måste därför bedömas regelbundet. En strukturerad nutritionsbedömning bör baseras på en sammanvägning av följande faktorer:

• ofrivillig viktförlust (oavsett tidsförlopp och omfattning)
• ätsvårigheter
• undervikt, dvs. BMI < 20 om under 70 år, eller < 22 om över 70 år.

Vid förekomst av en eller framför allt flera av faktorerna måste orsaken till malnutritionen utredas och behandlas. Det finns flera instrument för nutritionsbedömning, t.ex. Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) och Nutritional Risk Screening.

En god nutritionsstatus är gynnsamt för medicinsk behandling och minskar problem med fatigue. Därför bör dietistkontakt erbjudas vid risk för eller förekomst av undernäring. Om undernäring förekommer bör man erbjuda mat som är lättare att äta och som är energiberikad, kompletterat med flera mellanmål och kosttillägg. Nutritionsbehandlingen ska också följas upp och utvärderas.

Cytostatikabehandling av aggressiva lymfom kräver i de flesta fall en central infart (central venkateter, perifert inlagd central venkateter [PICC‑line] eller subkutan venport).

En central infart kan vara ingångsport för infektioner. En vårdhygieniskt korrekt skötsel av patientens centrala infart är därför en mycket viktig infektionsförebyggande åtgärd. För utförlig beskrivning av principer och tekniker vid handhavande av central venkateter eller subkutan venport, se Vårdhandboken.

Denna nya behandlingsmodalitet innebär också ett behov av utbildning av vårdpersonal i tidig upptäckt och hantering av specifika biverkningar, såsom CRS och ICANS 346ae3c3-3fe3-423b-aaf0-939ba4bc61ba2059899098486. För detaljer kring detta, se kapitel 18.

Information om biverkningar bör ges muntligen och skriftligen före behandlingsstart fb9cc509-35cc-4e86-aaca-ce4c327d4e022069850298486. Biverkningar bör efterfrågas regelbundet under pågående behandling. Även närstående bör få denna information.

Nedan nämns ett antal vanliga biverkningar.

Detta drabbar de flesta patienter som cytostatikabehandlas. Alopeci beror på att cytostatikan är utformad för att döda snabbväxande celler. Detta innebär att behandlingen även påverkar de friska snabbväxande cellerna såsom cellerna i hårsäckarna. Håravfallet är övergående, och kommer oftast cirka 3 veckor efter start av cytostatikabehandling. När det nya håret växer ut, kan det ofta vara av annan karaktär, t.ex. mörkare, mjukare eller lockigare, jämfört med före cytostatikabehandling. Patienten ska erbjudas utprovning av peruk före behandlingsstart.

Fatigue är ett vanligt symtom vid tumörsjukdom. Det är en trötthet som beror både på cancern och cancerbehandlingen, och som inte försvinner av vila. Man kan sova hela natten och vara precis lika trött när man vaknar som vid sängdags. Detta kan pågå under varierande tid, upp till flera år. Fysisk aktivitet är den intervention som har visat effekt vid cancerrelaterad fatigue (++). Se också avsnitt om fatigue i det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering. Rehabiliteringsprofessioner erbjuder behandling och interventioner för att personen ska kunna hantera sin vardag trots trötthet.

Cytostatika påverkar bildandet av blodkroppar i benmärgen. Detta kan leda till lågt Hb, låga vita blodkroppar och även låga trombocyter. Det tas blodprover regelbundet för att upptäcka avvikande provsvar. 

Vissa cytostatika, i synnerhet vinkaalkaloider och taxaner, kan påverka nerverna. Detta kan ge bl.a. stickningar och känselbortfall i händer och fötter. Se också avsnitt om neuropati i det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och stöddokumentet Cytostatikaorsakad perifer neuropati.

Illamående kan förekomma vid cytostatikabehandling. Det viktigaste är att förebygga detta med antiemetika. En individuell bedömning av den enskilde patientens risk för cytostatikainducerat illamående bör alltid göras. Vi hänvisar här också till det nationella Nätverket för cancerrelaterat illamående som har tagit fram svenska riktlinjer för bedömning och utvärdering enligt ESMO 89c38e2a-aaa9-452e-873c-5d4c028272432079899598486. Vi hänvisar också till stöddokumentet Antiemetika i Kunskapsbanken.

Detta är en vanlig biverkan av understödjande läkemedel, såsom antiemetika (5‑HT3‑antagonister) och opiater, liksom av vissa cytostatika, såsom vinkalkaloider. Förstoppning bör behandlas i tidigt skede med osmotiskt verkande laxantia.