Epidemiologi
Epidemiologi och etiologi
Livmoderhalscancer är en av de vanligaste cancersjukdomarna i världen bland kvinnor med fler än 600 000 insjuknade och 340 000 döda årligen (Globocan 2020). Livmoderhalscancer går att förebygga genom vaccination eller screening för upptäckt och borttagande av förstadier, men screening skyddar bara dem som deltar 6. Mer än 85 % av cancerfallen inträffar i låginkomstländer som har begränsade resurser till screening, tidig diagnostik och effektiv behandling; dödligheten är därför hög 7. Även i delar av Europa är incidensen och dödligheten hög, 7 trots etablerade rekommendationer på EU-nivå och omfattande men oorganiserad cellprovtagning där deltagandet har blivit socialt snedfördelat och kvalitetssäkringen är ojämn 8.
Infektion med humant papillomvirus (HPV) är främsta orsaken till livmoderhalscancer 9. HPV är en sexuellt överförd infektion (STI) som kan förvärvas i alla åldrar, men är vanligast i åldrarna strax efter sexualdebuten med ett maximum vid 18 års ålder bland ovaccinerade kvinnor och något senare bland män 1011. 60-årsåldern är endast cirka 5 % av den kvinnliga befolkningen positiv för någon av de onkogena HPV-typerna. Ett medeltal för förekomst av HPV i åldrarna 30–64 år är 9 % 12 Det finns mer än 220 olika HPV-typer men endast 12 stycken HPV är klassade som cancerframkallande (onkogena) och en typ (HPV 68) som räknas som troligt carcinogen 1314.
Flertalet HPV-infektioner läker ut, och en majoritet av den icke-vaccinerade befolkningen har någon gång i livet haft en HPV-infektion 11. Infektioner som är kontinuerligt påvisbara (persistenta) kan ge cellförändringar av alla grader, vilket är vanligast från tonåren och upp till trettioårsåldern 11. Även cellförändringarna kan läka ut, bara en mindre andel utvecklas vidare till livmoderhalscancer. Persistent HPV-infektion är så gott som alltid en förutsättning för utveckling av livmoderhalscancer.
En nyupptäckt HPV-infektion kan tänkas vara ett resultat av en smitta som skett för många år sedan 11, och det är därför inte meningsfullt att försöka identifiera smittkällan. HPV är oftast påvisbar i minst 5 år innan uppkomst av cancer 115.
Screening och tidig upptäckt
I Sverige började screening med cellprov för cytologi att införas 1967 och sedan 1977 finns en fungerande verksamhet i alla landsting (numera regioner) 16. Den första nationella rekommendationen om screening utfärdades 1967 17 och sedan kom rekommendationer från Socialstyrelsen 1998 som gav ramar för screeningprogrammets utformning avseende testmetod, åldersgränser och intervall 18. Riktlinjer för gynekologens roll i utredning och behandling av kvinnor med förstadier till livmoderhalscancer har utarbetats av SFOG:s arbetsgrupp i ämnet 2010 19. Screeningprogrammet uppdaterades 2015 av Socialstyrelsen med fokus på byte av analysmetod till HPV bland kvinnor över 30, höjd åldersgräns samt förlängda intervaller för kvinnor över 50. Utifrån dessa rekommendationer skrevs ett vårdprogram 2017 som för första gången omfattade hela screeningkedjan inklusive den kliniska handläggningen av screeningfynd.
I Sverige sjönk incidensen och dödligheten kraftigt under de första 45 åren med screening. Sedan 2012 har incidensen ökat igen, särskilt från 2014 320, medan minskningen i dödlighet ligger oförändrad sedan 2012 21. Under åren 2014–2018 nyinsjuknade i genomsnitt 560 kvinnor och 150 kvinnor avled årligen i cervixcancer 22. Ökningen av cervixcancer har framför allt skett hos kvinnor med ett tidigare normalt cellprov. För att motverka incidensökningen förstärktes KVAST-dokumentet och vårdprogrammet uppdaterades med ett förkortat intervall för HPV 16- eller 18-positiva kvinnor där cellförändringar inte påvisats.
Socialstyrelsen, Statistikdatabas, 2022
Uppskattningsvis har hälften av all potentiell cancer förebyggts genom screening, och genom att delta regelbundet i screening uppskattas risken för livmoderhalscancer minska med 90 % 2324. Otillräckligt deltagande i screening är fortfarande den viktigaste förklaringen till cervixcancer i Sverige 2025
Cellprovtagning har haft störst effekt på incidensen av skivepitelcancer, följt av adenoskvamös cancer och andra ovanliga histologiska typer av cervixcancer när man jämför två cellprover analyserade för cytologi mot inga cellprover i de senaste två screeningintervallen. En viss effekt ses även på adenocarcinom 11192225.
Det har visats att screeningupptäckt livmoderhalscancer innebär tidig diagnos och överlevnadsvinst. Prognosen för definitiv bot är bättre vid diagnos i tidiga stadier. Cancerfall som är screeningupptäckta, det vill säga med ett cellprov taget utan symtom, har god prognos oavsett kvinnans tidigare deltagande. Detta talar emot att det är kvinnor med låg risk för att utveckla höggradiga cellförändringar och cancer som deltar i screening och att det är långsamväxande tumörer som upptäcks 26. Cancer som upptäcks på grund av symtom har också en bättre prognos för de kvinnor som deltagit i screening jämfört med de som inte deltagit.
Organiserad screening
Organiserad screening med individuella kallelser utifrån fastställda intervaller ger bäst täckning och minskar cancerincidensen mest effektivt 27. De svenska regionernas kallelsesystem bygger på tidigare provtagning och erbjuder tid och plats till barnmorska när det är dags för nästa provtagning och som en alternativ möjlighet till självprovtagning. Provtagning utan föregående kallelse (opportunistisk cellprovtagning) registreras i programmet och gör att nästa kallelse skjuts fram i tiden 28.
För att följa utvecklingen i detalj och föreslå förbättringar i programmet behövs kvalitetsregister över kallelser, utförda prover, sjuklighet och åtgärder (mer om kvalitetssäkring i kapitel 12 Laboratorieanalyser och utökad HPV genotypning och 24 Kvalitetsuppföljning).
Effekt av screening, cancerincidens och mortalitet i olika åldrar
Det är extremt ovanligt med invasiv cancer innan 23 års ålder. HPV-infektion har varit mycket vanligt upp till trettioårsåldern, vilket har medfört att HPV-analys inte tidigare har använts som screeninganalys i den gruppen. Majoriteten av kvinnorna som kallas till screening vid 23 års åldern är numera vaccinerade mot HPV inom barnvaccinationsprogrammet, och därför har förekomsten av lesioner som är orsakade av de HPV-typer som ingår i vaccinet minskat drastiskt 29. Det innebär att det positiva prediktiva värdet (PPV) har sjunkit för cytologi, eftersom PPV är direkt relaterat till prevalens vid oförändrad sensitivitet 30. Vid screening från cirka 25 års ålder har man påvisat en incidensminskning av invasiv cancer i tre år efter taget prov analyserat för cytologi. Screening syftar främst till att förebygga livmoderhalscancer, men hos unga kvinnor är hälsoeffekten framför allt att tumörer upptäcks i mikroinvasivt stadium, vilket möjliggör fertilitetsbevarande behandling, excision (tidigare kallat konisering) eller trachelektomi. Denna vinst ska balansera mot risken för överbehandling. Med ökande ålder ökar andelen av både HPV-infektioner och cellförändringar som är persisterande.
Livmoderhalscancerfall hos äldre har en hög dödlighet, främst för att de upptäcks sent i sjukdomsprocessen 31. Risken att dö av sjukdomen är också mångfaldigt högre bland kvinnor som inte har deltagit i GCK fullt ut 26. Det finns gott vetenskapligt stöd för att kvinnor som haft flera normala prover, där det senaste provet är taget i intervallet 61–65 år innan 2010 är väl skyddade mot cervixcancer. 3233. Däremot ses en lägre sensitivitet vid cytologi tagen senare, vilket innebär att kvinnor födda 1947 (70 år 2017, då den första versionen av vårdprogrammet godkändes), bör ha lämnat ett negativt HPV-prov innan de lämnar screeningprogrammet.
Kvinnor som tidigare behandlats för höggradig dysplasi (CIN 3) har en accelererande risk för insjuknande och död i livmoderhalscancer efter 60 års ålder 34. Andelen underscreenade har minskat med tid och numera har hela den kvinnliga befolkningen fått erbjudande om cellprovtagning under sin livstid.