Laboratorieanalyser och utökad HPV genotypning

I Socialstyrelsens nya riktlinjer för screening mot livmoderhalscancer rekommenderas primärscreening med HPV-analys följt av reflexanalys med cytologi vid HPV-positivitet för alla kvinnor i målgruppen 9a534cf4-b7ef-4c80-ade1-100850109269987640376403. Programmet går således helt över till primär HPV-baserad screening. Cancerrisken för olika HPV-typer skiljer sig åt markant. Utvecklingen av HPV-analysplattformar går snabbt, vilket betyder att kunskap om risk vid infektion med olika HPV-typer bör implementeras i rutinscreening med hjälp av utökad HPV-genotypning.

Nationell screeningremiss respektive nationell klinisk remiss (se bilaga 2 Nationella standardremisser för gynekologisk cellprovskontroll samt klinisk remiss för HPV och cervixcytologi (2022-04-15)) bör användas och remissuppgifterna bör registreras i laboratoriedatasystemet. Elektronisk remiss med möjligheter till kompletterande fri text bör användas. Inskickad remiss innebär att provgivaren medger att provet kan sparas enligt biobankslagen om inget annat anges på remissen. Inskickad remiss utan kryss i nej-rutan för sammanhållen journalföring innebär dokumentation av samtycke till åtkomst. Eventuell nej-talong gällande sammanhållen journalföring skickas till RCC Väst.

Provtagningen bör ske enligt rekommendationerna i kapitel 11 Provtagning inom screening. Provtagningen och provhanteringen bör vara anpassad till vätskebaserad cytologi för att möjliggöra både morfologisk och icke-morfologisk diagnostik från samma prov. Utstryksbaserad provtagning och diagnostik bör inte användas.

Preparering och diagnostik av det cytologiska provet bör ske på ackrediterat laboratorium där cervixcytologi omfattas av ackrediteringen.

Varje svar bör innehålla följande uppgifter: 

• om provet uppfattas som bedömbart  
• om endocervikala celler påvisas  
• om provet bedöms som normalt eller om cellförändringar påvisas 
• utfall av HPV-analys. 

Svaret bör innehålla uppgifter om varför ett prov eventuellt inte gått att bedöma. Om atypi konstateras, kan ett prov inte besvaras som obedömbart oavsett provets kvalitet. Ett prov som saknar endocervikala celler bör inte betraktas som obedömbart. Handläggningen kan variera beroende på om provet representerar ett screeningprov eller ett indicerat prov. Prov från gravida kvinnor bör hanteras skyndsamt som medicinskt prioriterade prover. 

Vissa prov bör granskas av två diagnostiker innan de svaras ut som normala eller benigna. Detta gäller:

1. alla prov positiva för HPV 16, 18 och/eller 45 
2. postmenopausal blödning eller olaga blödning
3. vid kolposkopiskt höggradig atypi (Swedescore ≥ 8) eller makroskopiskt atypisk portio 
4. om immunsuppression eller immundefekt föreligger.

För grupp 2–4 med negativt HPV-prov räcker det med en diagnostiker.

De cytologiska proverna bör besvaras enligt den angivna terminologin och kodningen i tabell 3. Den rekommenderade terminologin motsvarar i stort en översättning till svenska och anpassning till svenska förhållanden av det amerikanska Bethesdasystemet. a7bf9a8b-f03e-4cb8-9965-44bd2ee525051167641276403.

De angivna diagnoserna bör användas som standardiserade diagnosfraser. En skriftlig kommentar bör också kunna ges för att vid behov nyansera svaret och bör regelmässigt ges vid följande diagnoser: 

• Körtelcellsatypi.
• Misstanke om adenocarcinoma in situ eller om adenocarcinom. 
• Atypi i cell av oklar eller annan celltyp. 
• Maligna celler av oklar celltyp eller annan celltyp.

Tabell 3. Nationell nomenklatur för cervixcytologi.

Utvecklingen inom digitalisering av patologi och cytologi går snabbt. Inom en snar framtid kan diagnostikstöd baserat på artificiell intelligens och avancerad bildhantering vara möjligt att använda som stöd till traditionell ljusmikroskopisk bedömning.

• Biopsier och skrapmaterial fixeras i 10 % neutral buffrad formalin (4 % formaldehyd).
• Biopsier fästa på papper kan underlätta orientering på laboratoriet. 
• Mycket små biopsier är svåra att orientera och omhänderta optimalt. 

• Slyngexcisioner bör öppnas och nålas upp på korkplatta med den epitelbeklädda ytan uppåt. Även små och tunna excisionspreparat samt preparat i flera delar nålas upp.
• Excisionens endocervikala preparatkant bör markeras, om preparatet kan orienteras.
• Preparat som av någon anledning inte kan öppnas nålas även dessa upp på korkskiva.

För optimal morfologisk bedömning krävs i anamnesdelen:

• Klinisk frågeställning och indikation för åtgärden.
• Eventuell tidigare behandling.
• Relevanta tidigare PAD och cervikal screening. 
• Eventuell graviditet, smittsamma sjukdomar, gestagenbehandling.
• Klinisk beskrivning av förändringen eller förändringarna.
• Kolposkopiskt fynd, Swedescore poäng, alternativt “blinda” biopsier och eventuell kolposkopisk misstanke om invasivitet.
• Vid biopsier: om patienten är 30 år eller yngre och det behövs indelning i HSIL(CIN 2) och HSIL(CIN 3) anges detta med fördel i anamnesen.

• p16-färgning: I LAST-projektet finns en stor internationell litteraturgenomgång där det fastställs att p16 har ett värde som diagnostisk biomarkör.
• Ki-67, Pro-ExC och övriga färgningar inom HSIL/LSIL eller mRNA in situ hybridisering d50b55d9-dfe2-4260-95e3-f4e43b0487b612011969276403: Många markörer visar likartade resultat som p16, dock finns det inte tillräcklig litteratur för att systematiskt rekommendera dessa. 
• Kärlmarkörer: I utredning av eventuell kärlinväxt kan immunfärgning med kärlmarkörer D2-40, CD31 eller ERG vara till hjälp. I samband med immunfärgning kan en ny H&E-nivå tas för att relatera immunfärgningen till morfologi. Färgning av LVSI är inte obligatorisk, och det behövs inte heller någon indelning mellan lymfatiska och vaskulära spatier.
• Immunhistokemisk färgning för hormonreceptorer, Ki67 och p16 kan hjälpa till vid differentiering mot såväl tubal metaplasi som endometrios.  
• Immunfärgningar i tidig invasion:
• Invasion diagnostiseras på rutin-hematoxylin-eosin-snitt. Ingen immunhistokemisk färgning har visat sig ha diagnostiskt värde för att påvisa invasion. Därför är ytterligare H&E-nivåer och intern konsultation förstahandsval för undersökning av misstänkt invasivt fokus. 

Här anges minimikrav för utlåtandet.

• Antal vävnadsbitar samt mått.
• Notera om skiv- och/eller körtelepitel finns representerat i preparatet.
• Ingen skivepitellesion, alternativt LSIL eller HSIL.
• Hos kvinnor 30 år eller yngre bör HSIL vidare uppdelas i HSIL(CIN 2) respektive HSIL(CIN 3), där tillägget (CIN 2) och (CIN 3) motsvarar morfologi i det gamla systemet. 
• Ingen körtelförändring, alternativt AIS.
• Utfall av ev. immunhistokemiska undersökningar eller biomarkörer.
• Vid invasiv tumörväxt i biopsi anges om möjligt uppskattat djup, samt tumörtyp och om kärlinvasion påvisats. 
• Frånvaro av invasion bör särskilt kommenteras vid HSIL och AIS.

Makroskopi:

• Hur kom preparat till labb? Öppnat? Uppnålat?
• Tuschmarkering?
• Preparatens mått. Hur har preparat fraktionerats?

Mikroskopi:

• Notera om skiv- och/eller körtelepitel finns representerat i preparatet.
• Ingen skivepitelförändring, alternativt LSIL eller HSIL. 
• Ingen körtelförändring, alternativt AIS. 
• Om HSIL/AIS finns i ekto- respektive endocervikal resektionskant.
• Utfall av immunhistokemiska undersökningar eller biomarkörer
• Närvaro eller frånvaro av invasiv tumörväxt. Vid invasiv tumörväxt anges också följande:
• Tumörtyp.
• Största infiltrationsdjup.
• Tumörstorlek – anges så att tumörstadium kan beräknas – största dimensionen.  
• Avstånd i mm till närmaste resektionsyta
• Multifokal tumörväxt påvisad eller inte påvisad.
• Kärlinvasion påvisad eller inte påvisad. 

Begreppet ”radikalitet” är en samlad patologisk och klinisk bedömning. Förekomst av HSIL/AIS i den artefaktmässigt förändrade resektionsytan bör rapporteras. 

På preparat utan termoskadade ytor är det förekomst i tuschade resektionsytor som rapporteras. För invasiv cancer bör dessutom minsta fria marginal rapporteras. 

Klassifikationen inom histopatologi grundar sig på World Health Organization Classification of Tumours of the Female Genital Tract, 2020 , som rekommenderar indelning i låggradiga och höggradiga skivepitellesioner, alltså LSIL och HSIL, samt adenocarcinom in situ, AIS.

Låggradig intraepitelial skivepitellesion, LSIL, rekommenderas som diagnostisk term.

Skivepitelförändringar som inte uppfyller de nödvändiga kriterierna för LSIL är icke-diagnostiska för HPV-infektion, och bör diagnostiseras som normalt skivepitel eller med beskrivande diagnos (till exempel ”normalt/icke dysplastiskt skivepitel”).

Höggradig intraepitelial skivepitellesion, HSIL, rekommenderas som diagnostisk term.

Vid diagnos av HSIL på biopsi hos kvinnor som är 30 år eller yngre behövs en uppdelning mellan HSIL(CIN 2) och HSIL(CIN 3). Detta är av klinisk betydelse för att undvika överbehandling. 

Svårvärderade fall i denna grupp kan med fördel diskuteras på multidisciplinär konferens.

Adenocarcinom in situ, AIS, rekommenderas som diagnostisk term.

Differentialdiagnostik: Merparten av cervikala adenocarcinom in situ, 99 %, är HPV-relaterade, vanligast av typerna 18 och 16, och är därmed positiv i p16. HPV typ 18 är vanligare förekommande i den glandulära neoplastiska processen än typ 16. En viktig subtyp av AIS är SMILE (stratified mucin-producing intraepithelial lesion) som i låg förstoring liknar HSIL, men utgörs av flerskiktat epitel där mucinvakuoler ses i cellerna i hela epitelets tjocklek, och, liksom vid vanlig AIS, ses kärnatypi, mitoser och apoptoser.  

Det finns även en variant av AIS som är HPV-oberoende och karaktäriseras av gastrisk differentiering med eosinofil cytoplasma och distinkta cellgränser, denna variant är negativ för p16. 

Vid misstänkt adenocarcinom in situ (AIS) bör förändringar som liknar detta uteslutas. 

Histopatologi: Superficiell invasion diagnostiseras med rutin-hematoxylin-eosin-snitt (HE). Ingen immunhistokemisk färgning har visat sig ha diagnostiskt värde för att påvisa invasion. Därför är ytterligare HE-nivåer förstahandsval för undersökning av misstänkt invasivt fokus. 

Begreppet "mikroinvasion" som ibland används har inte definierats internationellt, begreppet ”superficiellt invasiv” förekommer också. KVAST-gruppen avråder patologer från att använda dessa begrepp och förordar att tumörens mått anges.

Vid icke-invasiva dysplasier bör endast en SNOMED-M-kod anges, den som motsvarar den värsta lesionen. Exempel: om både LSIL och HSIL finns bör endast koden för HSIL M80772 anges. 

Ett undantag från WHO/IARC:s kodningsprinciper är vid klinisk önskan, i biopsier hos kvinnor 30 år eller yngre, används ”dubbelkoding” med både HSIL och CIN 2/CIN 3. Hos dessa kvinnor anges tilläggskod M74007 för HSIL (CIN 2) och M80702 för HSIL(CIN 3).

f66083b2-e3b0-4315-ae0b-728aaab6013612111970476403

Alla laboratorier bör rapportera data till det nationella kvalitetsregistret NKCx (se kapitel 24 Kvalitetsuppföljning). Rutiner bör finnas för att kunna särskilja om ett resultat är uppkommet genom eftergranskning. Ytterligare uppföljning bör göras kontinuerligt i samband med daglig diagnostik och i form av periodiskt återkommande uppföljningar och sammanställningar, allt enligt rekommendationerna i KVAST-kompendiet i cervixcytologi (bilaga 3 KVAST-kompendium i cervixcytologi).

När vätskebaserat provmaterial från cervix analyserats bör återstoden helt eller delvis förvaras i biobank för att ge möjligheter till uppföljnings- kvalitetssäkrings- och utvecklingsarbete a6f20179-4e50-40e8-bff9-ebdc33de1390122119707764035e0b0c9a-d9a6-43fb-8d51-7267468c324012311970776403. . enl nedan).

• Provet bör sparas i biobank under minst två screeningintervall.
• Biobankning bör ske på laboratorier knutna till universitetssjukhusen. Det finns inget krav på biobankning för övriga laboratorier.
• HPV-självprover bör biobankas och biobankningen bör omfatta åtminstone 10 % av antalet prover.
• Minst 500 mikroliter bör sparas. 
• Glas som framställts för cytologi bör arkiveras
• All biobankning förutsätter att kvinnan givit sitt samtycke till detta.

Förekomsten av HPV-negativa prover inom ett screeningintervall före höggradig histopatologisk förändring (HSIL, AIS eller cancer) bör regelbundet eftersökas. NKCx utför årligen sökning avseende detta i nationell databas. Förnyad analys av identifierade HPV-negativa prover utförs på biobankat material. Analysen utförs av Karolinska universitetslaboratoriet i Huddinge som har uppdraget att fungera som nationellt referenslaboratorium 670d07ab-2418-453a-8003-39e944e5ecae12411970876403.