Primärprevention och HPV-vaccination
Rekommendationer
- HPV-vaccin bör ges i ett organiserat program innan sexuell debut till alla (flickor och pojkar). (GRADE ++++)
- Ikappvaccination (catch-up vaccination) bör ges i ett organiserat program. (GRADE +++)
- Rökstopp bör rekommenderas till alla. (GRADE +++)
- Hälso- och sjukvården bör rekommendera att kondom används med nya partner. (GRADE ++)
Primärprevention
Primärprevention är en förebyggande åtgärd som ska förhindra uppkomst av sjukdomar, skador och fysiska, psykiska eller sociala problem 46. Primärprevention av livmoderhalscancer innebär att man förhindrar uppkomst av cellförändringar och cancer genom att skydda sig mot HPV-infektion som orsakar livmoderhalscancer. HPV-vaccin skyddar mot de HPV-typer som främst orsakar cancer. Kondomanvändning är ett annat exempel på primärprevention. HPV överförs genom hud och slemhinnekontakt och därför kan kondomanvändning minska risken för infektion men ger inte ett fullgott skydd 45. Den skyddande effekten mot HPV-infektion och transmission av att män blivit omskurna har diskuterats i litteraturen men evidensläget är oklart.
HPV-vaccin
Vilka HPV-vaccin finns och vad skyddar de emot?
HPV-vaccin togs fram för att skydda mot livmoderhalscancer och har som väntat visat sig ha en förebyggande effekt också mot förstadier till andra HPV-relaterade cancrar. I dag finns det tre HPV-vaccin som är godkända för användning i både Europa och USA: Gardasil (2006), Cervarix (2007) och Gardasil 9 (2015) 47. De tre vaccinen skyddar alla mot HPV-typerna 16 och 18, som orsaker ungefär 70 % av all livmoderhalscancer. Gardasil skyddar även mot HPV 6 och 11 som orsakar könsvårtor men inte cancer. Gardasil 9 innehåller även skydd mot ytterligare fem HPV-typer (HPV 31, 33, 45, 52 och 58). Tillsammans med HPV 16 och 18 orsakar dessa typer 90 % av alla fall med livmoderhalscancer 48. I Sverige finns idag bara Gardasil 9 registrerat.
Hur de fungerar
Vaccinen innehåller viruslika partiklar. Dessa är virus-ytproteiner, specifika för varje HPV-typ. Proteinerna ger upphov till ett skyddande antikroppssvar och kan inte ge upphov till infektion 3549. Därför innehåller dessa vaccin, liksom alla andra vaccin, ett adjuvans som stimulerar immunförsvaret att skapa ett fullgott antikroppsskydd mot HPV-infektion.
Nytta och risker
Få vaccin har följts upp så väl som HPV-vaccinen. Kliniska studier har visat att Gardasil och Cervarix har nästan 100 % effekt mot cellförändringar i livmoderhalsen som orsakas av HPV 16 och 18 50. Vaccinernas nytta har också kunnat påvisas i stora populationsbaserade studier från ett flertal länder 47505152. Förutom att direkt skydda de individer som är vaccinerade, har också en indirekt effekt hos ovaccinerade individer påvisats, så kallad flockeffekt 3653. Kliniska studier visar att vaccinen är säkra; de vanligaste rapporterade biverkningarna för Gardasil var reaktioner vid injektionsstället (77,1 %) och huvudvärk (17 %) 47. Dessa biverkningar var måttliga i intensitet. Allvarligare biverkningar har rapporterats efter godkännandet av vaccinet. Detta har följts upp i populationsbaserade studier där man inte har kunnat påvisa ökad risk för dessa sjukdomar i den vaccinerade befolkningen 54.
Ansvaret för utvärdering av biverkningar ligger hos Läkemedelsverket men omfattande registerbaserade studier att undersökt frågan. Epidemiologiska studier av biverkningar har gjorts med hjälp av registerbaserade data i Sverige och Danmark 5556. Ingen av dessa studier har påvisat några allvarliga biverkningar av HPV-vaccination. Ytterligare utredningar av biverkningar har gjorts av den Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA 57. EMA utredde 2015 de sällsynta tillstånden POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) och CRPS (complex regional pain syndrom) som misstänkta biverkningar till HPV-vaccinerna och fann att de inte hade samband med vaccinering mot HPV 58.
Vaccination i Sverige
Socialstyrelsen beslutade 2008 om allmän vaccination i elevhälsovården av flickor 10–12 år, födda 1999 eller senare 59. En första upphandling av HPV-vaccin genomfördes av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) under 2009 och var klar i början 2010 men slutfördes först i slutet av 2011 med vaccinet Gardasil. Då beslutades också om ikappvaccination (så kallad ”catch-up”) av flickor födda 1993–1998 i åldrarna 13–18 år. Vaccinationsprogrammet för flickor började i januari 2012. En andra upphandling av HPV-vaccin genomfördes under 2014 med fortsatt vaccination med Gardasil. Från och med hösten 2019 har Gardasil 9 använts i barnvaccinationsprogrammet.
År 2017 tog Folkhälsomyndigheten fram ett kunskapsunderlag för vaccination också av unga pojkar inom ramen för barnvaccinationsprogrammet. Hösten 2019 beslutade regeringen att utöka det allmänna vaccinationsprogrammet för barn med HPV-vaccination för pojkar. Vaccination av pojkar inom barnvaccinationsprogrammet började hösten 2020.
För närvarande erbjuds alla (flickor och pojkar) vaccination mot HPV i skolan, årskurs 5–6, som en del av elevhälsovården. Två doser ges till barn 9–13. Tre doser är rekommenderade för barn över 14 och immunsupprimerade personer. Ikappvaccination erbjuds inom elevhälsovården för flickor upp till 18 års ålder.
Vaccination utanför vaccinationsprogrammet
Gardasil 4 godkändes för försäljning i Sverige oktober 2006 och Cervarix i september 2007. Från maj 2007 beslutade dåvarande Läkemedelsförmånsnämnden att Gardasil 4 skulle ingå i läkemedelsförmånen och från mars 2008 inkluderades även Cervarix. I juni 2012 beslutade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket att subventionen för Gardasil 4 skulle utökas till 26 år. Denna subvention gällde Gardasil 4, och i nuläget subventioneras HPV-vaccination med Gardasil 9 utanför vaccinationsprogrammet på olika sätt i regionerna. Pojkar som är födda före 2009 omfattas inte av vaccinationsprogrammet. Däremot kan vaccination erbjudas om verksamheten så beslutar (FoHM https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/smittskydd-sjukdomar/vaccinationer/vaccinationsprogram/hpv-vaccination-pojkar-info-till-emi.pdf). Vaccination av kvinnor efter excisionsbehandling beskrivs närmare i kapitel 17 Uppföljning efter dysplasibehandling.
Registrering av vaccinationer och utvärdering av programmet
Sedan Gardasil började säljas i Sverige har HPV-vaccinationer registrerats i dåvarande Smittskyddsinstitutets (SMI:s, nuvarande Folkhälsomyndigheten) vaccinationsdatabas Svevac, som ursprungligen var ett pilotprojekt i tre landsting för registrering av vaccinationer. Registreringen av HPV-vaccinationer möjliggjordes genom att den ingick i ett forskningsprojekt för långtidsuppföljning av skyddseffekt och säkerhet för HPV-vaccination, med etiskt tillstånd från Etiska prövningsnämnden i Stockholm. Alla vaccinationer registrerades genom informerat samtycke från de vaccinerade. Täckningen av HPV-vaccinationer i Svevac uppskattas till åtminstone 85 % 60.
Från januari 2013 infördes genom riksdagsbeslut allmän registrering av barnvaccinationer i Sverige där Folkhälsomyndigheten är ansvarig myndighet för det så kallade vaccinationsregistret. Här registreras HPV-vaccinationer i vaccinationsprogrammet (flickor 10–12 år och ikappvaccination upp till 18 års ålder) från och med denna tidpunkt 61. Registrering av vaccinationer i vaccinationsregistret är obligatoriskt, så per definition ska vaccinationsregistret omfatta alla HPV-vaccinationer från och med 2013.
Utvärdering av HPV-vaccination görs huvudsakligen genom forskning, och frågorna berör HPV-prevalens i befolkningen och vaccinationstäckning, prevalens av cellförändringar, incidens och mortalitet av livmoderhalscancer, samt förekomst av andra HPV-relaterade sjukdomar. Vidare är HPV-typning av förstadier och cancer av intresse samt frekvens av behandlingar. De olika utvärderingarna har olika tidsperspektiv beroende på hur snart efter HPV-infektion olika sjukdomstillstånd inträffar. Vaccinationstäckning och effekter på HPV-prevalens och förekomst av kondylom kan mätas väldigt snart efter att HPV-vaccinationerna har påbörjats, medan incidens och mortalitet av livmoderhalscancer kunde uppmätas först 2020.
Vaccinationstäckning
Folkhälsomyndigheten redovisar sedan 2012 vaccinationstäckningen årligen för olika födelsekohorter, beroende på om de ingår i vaccinationsprogrammet eller ikappvaccinationen. Vaccinationstäckningen redovisas för hela landet och per region och kommun 62. Täckningsgraden för minst en dos för barn födda 2009 var 87,8 % för flickor och 82,1 % för pojkar 63.
Deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor
En studie av deltagande i gynekologisk cellprovskontroll för HPV-vaccinerade kvinnor med data från NKCx 5664 visar att HPV-vaccinerade kvinnor deltar i något högre utsträckning än andra kvinnor efter kallelse till gynekologisk cellprovskontroll och att detta förklaras av en genomsnittligt högre utbildning hos gruppen.
Interaktion mellan HPV-vaccination och gynekologisk cellprovskontroll
Förutom själva deltagandet behöver också effekterna på gynekologisk cellprovskontroll studeras noga när allt fler HPV-vaccinerade kvinnor kallas till cellprov. År 2022 är de kvinnor under 30 år som kallas till screening födda mellan 1990 och 1999 och vaccinationstäckningen varierar mellan 29 % (födda 1991) och 81 % (födda 1999). Det finns en kraftigt minskad prevalens av cellförändringar kopplade till vaccintyper av HPV hos de HPV-vaccinerade kvinnorna 29 samt en minskad risk för cancer.
Effektivitet av HPV-vaccination i befolkningen
Utfall kondylom
Effekten på kondylom kan betraktas som en tidigt uppträdande indikator på vaccineffekten mot dysplasi och ännu längre fram – cancer. En första studie visade en tydlig minskning av förekomsten av kondylom hos kvinnor i åldrar som har HPV-vaccinerats, men inte hos män 65. En uppföljande studie visade en minskning av kondylom även bland män 66. Andra studier har visat en kraftig minskning av kondylom hos kvinnor som har HPV-vaccinerats före 20 års ålder och störst effekt hos de som vaccinerades före 16 års ålder, jämfört med kvinnor som inte var HPV-vaccinerade 67, samt en ökande effekt med ökat antal doser av vaccinet 68.
Utfall allvarliga förstadier (CIN 2+) och cancer
En studie från 2016 visade en kraftig minskning av förekomsten av CIN 2+ hos HPV-vaccinerade kvinnor jämfört med ovaccinerade, särskilt om de vaccineras före 20 års ålder 69. Ytterligare en studie har genomförts med poolade data från Sverige och Danmark för att undersöka effekterna av antal doser och tid mellan doserna på förekomsten av allvarliga cellförändringar. Denna studie visade att kvinnor som vaccinerades med 2 doser med minst 5 månader mellan första och andra dosen inte hade minskat skydd mot höggradiga cellförändringar jämfört med kvinnor som fick alla tre doserna 70. En sammanställning och uppföljning av de randomiserade prövningarna av Gardasil och Cervarix visade 10 HPV-relaterade cancrar bland icke-vaccinerade kvinnor och noll cancer bland vaccinerade kvinnor 71. Minskningar i incidensen av livmoderhalscancer efter att vaccination introducerats har bekräftats i USA 72, och i Sverige har HPV-vaccination givit en signifikant reducerad risk för livmoderhalscancer 51.