Bilaga 8. Triage i GCK och kontrollfiler HPV vid begränsad genotypning
Rekommendationer
- Vid fynd av positiv HPV-analys i åldern 23–70 år görs triage med cytologi som reflextest.
- Positivt triagefynd föranleder utredning med kolposkopi.
- Resultatet av HPV-analys och cytologi från samma prov bör svaras ut samtidigt från laboratoriet.
- Kvinnor ≥ 23 år med HPV 16, 18, och/eller 45 och normal cytologi bör lämna nytt vårdgivartaget prov med analys för HPV efter 18 månader.
- Kvinnor ≥ 28 år med HPV non16, 18/45 och normal cytologi bör lämna nytt vårdgivartaget prov med analys för HPV efter 3 år
- Kvinnor ≥ 23 år med HPV non16/18 och normal cytologi bör lämna nytt vårdgivartaget prov med analys för HPV efter 3 år.
- Vid typspecifik persistens efter 18 månader respektive 3 år utförs kolposkopi.
- Kvinnor 27 år eller yngre med HPV non16/18 eller non16, 18/45 och ASCUS/LSILcyt där uppföljningsprovet har normal cytologisk analys behöver inte utredas vidare.
- Standardiserade svarsbrev bör användas.
Bakgrund
Den primära screeningmetoden fångar upp fler kvinnor än vad som behöver utredas. Triage syftar till att bland vanliga förändringar avgränsa en högriskgrupp, som ska utredas med kolposkopi och biopsi efter det avvikande indexprovet, från en lågriskgrupp som har minimal risk för cancer och som inte behöver utredas.
Utökad genotypning för HPV enligt kapitel 12 rekommenderas för att öka säkerheten i screeningprogrammet, minska risken för överbehandling framför allt i yngre ålder och minska behovet av kolposkopier. Det bedöms dock att screening med begränsad genotypning enligt det äldre formatet (HPV 16, HPV 18, och HPV 18/45, HPV non16/18 eller HPV non16, 18/45) är acceptabelt under en övergångstid. Man bör dock snarast övergå till utökad genotypning vid screening för att uppnå ett så specifikt screeningprogram som dagens teknik möjliggör. Särskilt angeläget är det att införa tillägget av HPV 45 till gruppen med hög onkogen risk (HPV 16, 18, 45).
Regioner som ännu inte har tillgång till utökad genotypning kan i första hand överväga att samarbeta med en annan region vars laboratorium har utökad genotypning. I andra hand handläggning enligt nedan under en kort övergångstid, fram till dess att man har tillgång till utökad genotypning i det egna laboratoriet.
Kvinnor med HPV-positivt prov bör överföras till särskilda kontrollfiler HPV, beroende på ålder och genotyp, för att säkerställa rätt uppföljning. Med begränsad genotypning bör minst två kontrollfiler för HPV skapas: K-fil HPV 16, 18/45 och K-fil HPV non16, 18/45. HPV 16, 18/45 kan med fördel delas upp i K-fil HPV 16 respektive K-fil HPV 18/45 för typspecifik uppföljning enligt rekommendation i tidigare vårdprogram. I K-fil HPV 16, 18/45, eller K-fil HPV 16/18, inkluderas kvinnor från 23 års ålder. Vid begränsad genotypning HPV 16, 18/45 inkluderas kvinnor i K-fil HPV non16, 18/45 från 28 års ålder. Vid begränsad genotypning HPV 16/18 inkluderas kvinnor i K-fil HPV non16/18 från 23 års ålder.
För att minska risken för överbehandling i yngre åldrar och minska behovet av kolposkopier, kan handläggning enligt tidigare vårdprogram tillämpas för kvinnor 27 år eller yngre med HPV non16, 18/45 och lätta atypier. Om de har normal cytologi i uppföljande prov behöver de inte utredas vidare, se tabell nedan och flödesscheman.
Handläggning vid triage
Kvinnor 23 till och med 70 år – HPV-analys med begränsad genotypning
|
Vid självprovtagning med positiv HPV-analys (kapitel 19) |
|
|
Begränsad genoptypning HPV 16, 18/45 och/eller HPV non16,18/45 |
|
|
Om HPV 16, 18/45 och/eller HPV non16,18/45 |
Läggs in i K-fil HPV 16, 18/45 om ≥ 23 och/eller i K-fil HPV non16,18/45 om ≥ 28 år. Bokad tid hos barnmorska för ett uppföljande cellprov inom 4 veckor efter HPV-självprov registrerats på labb. Primär HPV-analys utförs på laboratoriet. |
|
Begränsad genotypning HPV 16/18 och/eller HPV non16,18 |
|
|
Om HPV 16/18 och/eller HPV non16/18 |
Läggs in i K-fil HPV 16,18 och/eller i K-fil HPV non16,18 om > 23 år. Bokad tid hos barnmorska för ett uppföljande cellprov inom 4 veckor efter HPV-självprov registrerats på labb. Primär HPV-analys utförs på laboratoriet. |
|
Om HPV-positiv på uppföljande cellprov hos barnmorska |
Triage med reflexanalys för cytologi |
|
Om HPV-negativ på uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Åter till GCK enligt normal rutin 5 eller 7 år. |
|
Vid vårdgivartaget prov med positiv HPV analys: Triage med cytologi som reflextest |
|
|
Vid negativ triage (HPV-positiv och cyt-negativ) |
|
|
Begränsad genotypning, HPV 16, 18/45 och/eller HPV non 16, 18/45 |
|
|
Om HPV 16, 18/45 |
Läggs i K-fil HPV 16, 18/45. Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 18 månader efter indexprovet i k-fil HPV 16, 18/45. |
|
Om HPV non16, 18/45 och < 28 år |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 år). |
|
Om HPV non16, 18/45 och ≥ 28 år |
Läggs in i k-fil HPV non16, 18/45. Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 3 år efter indexprovet i K-fil HPV non16, 18/45. |
|
Om HPV-negativ vid prov efter 18 månader respektive 3 år. |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 eller 7 år). För kvinnor med positivitet i flera grupper, fortsatt uppföljning enligt respektive k-fil HPV. |
|
Om persisterande HPV-positiv inom samma HPV-grupp efter 18 månader respektive 3 år. |
Kolposkopi inom 3 månader [1]. |
|
Begränsad genotypning HPV 16,18 och /eller HPV non16,18: |
|
|
Om HPV 16 och/ eller HPV 18. |
Läggs in K-fil HPV 16,18. Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 18 månader efter indexprovet i K-fil HPV 16/18. |
|
Om HPV non16 eller 18. |
Läggs in i K-fil HPV non16,18. Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 3 år efter indexprovet i K-fil HPV non16/18. |
|
Om HPV-negativ vid prov efter 18 månader respektive 3 år. |
Åter till GCK med nytt prov efter 5 eller 7 år. |
|
Om persisterande HPV-positiv inom samma HVP-grupp efter 18 månader respektive 3 år |
Kolposkopi inom 3 månader [1]. |
|
Vid positiv triage (HPV-positiv och cyt-positiv) |
|
|
HPV 16, 18/45, eller HPV 16,18, och cytologisk atypi oavsett grad eller all övrig HPV-pos och HSILcyt. |
Kolposkopi inom 3 månader. Läggs i K-fil HPV utfrån analysresultat. |
|
Om kvinnan är ≥ 28 år HPV non16, 18/45, ASCUS/LSILcyt. |
Kolposkopi 3–4 månader efter indexprovet (vid självprov gäller datum för registrering på labb). Läggs i K-fil HPV non16, 18/45. |
|
Om kvinnan är < 28 år HPV non16, 18/45, ASCUS/LSILcyt. |
Nytt vårdgivartaget prov inom 3–4 månader från provtagningsdatum för indexprovet. Primär HPV-analys utförs på laboratoriet. Läggs i k-fil HPV non16,18 när HPV 45 ingår i gruppen HPV non16,18 (se flödesschema 9). |
|
Om kvinnan är gravid < 28 år HPV non16, 18/45, ASCUS/LSILcyt. |
Kallas utan dröjsmål till kolposkopi. |
|
Om det uppföljande cellprovet är HPV-positivt och cyt-positivt. |
Kolposkopi inom 6 månader från indexprovet (vid självprov gäller datum för registrering på labb) [2]. |
|
Om det uppföljande cellprovet är HPV-positivt och cyt-negativt. |
Om HPV 16, 18/45-positiv: Kallelse till nytt cellprov 18 månader efter indexprovet i K-fil 16, 18/45. Om HPV non16, 18/45-positiv och < 28 år: Åter GCK (5 år). Om HPV non16/18-positiv och < 28 år: Kallelse till nytt cellprov 3 år efter indexprovet i K-fil non16/18. |
|
Om det uppföljande cellprovet är HPV-negativt |
Åter till GCK (5 år). |
Flödesschema 8: Kvinnor 23 till och med 70 år vid begränsad genotypning, HPV 16, 18/45 och/eller HPV non16,18/45
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter adekvat kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se text i vårdprogram.
Flödesschema 9: Kvinnor 23 till och med 70 år vid begränsad genotypning, HPV 16,18 och/eller HPV non16,18
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter adekvat kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se text i vårdprogram.
Handläggning av övriga avvikelser, se kapitel 13.3.
Kontrollfiler HPV (Kontrollfil HPV)
I kontrollfiler HPV inkluderas alla kvinnor i screeningåldrar som testar positivt för HPV vid såväl indicerad provtagning som vid screening. Inklusion sker oavsett eventuell samtidig cytologisk diagnos. Vid självprovtagning bör kvinnor som testar positivt för HPV inkluderas med det datum provet registreras på laboratoriet. Om genotypning av HPV-självprover inte ännu har införts i regionen, bör typning och inklusion i aktuell kontrollfil HPV (K-fil HPV) ske vid positivt HPV i uppföljande cellprov hos barnmorska. Kvinnan utgår ur K-fil HPV 16, 18, 45 och/eller K-fil HPV non16/18 när hon har en negativ HPV-analys för de aktuella genotyperna, eller är negativ för den aktuella genotypen vid separata kontrollfiler för HPV 16 och HPV 18/45. Om hon då testar positivt för annan kategori HPV (16, 18/45 eller non16, 18/45) nyinkluderas hon i denna kontrollfil.
Se bilaga 7 Beskrivning av kontrollfiler för utförligare beskrivning av kontrollfiler.
|
Om HPV-negativ vid nytt prov |
Åter till GCK (5 eller 7 år). Utgår ur aktuell K-fil HPV. |
|
Om persisterande HPV-positiv vid något prov taget > 12 månader efter inklusion i K-fil HPV 16, 18/45. |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
Om persisterande HPV-positiv vid något prov taget > 2,5 år efter inklusion i K-fil HPV non16, 18/45 |
Kolposkopi inom 3 månader. |
Referenser
1. Naucler P, Ryd W, Tornberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K, et al. Efficacy of HPV DNA testing with cytology triage and/or repeat HPV DNA testing in primary cervical cancer screening. Journal of the National Cancer Institute. 2009;101(2):88-99.
2. Sundström K, Lu D, Elfström KM, Wang J, Andrae B, Dillner J, et al. Follow-up of women with cervical cytological abnormalities showing atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion: a nationwide cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2017;216(1):48.e1-.e15.