Triage i GCK samt annan handläggning av avvikande prover vid laboratoriet
Rekommendationer
- Utökad genotypning för HPV vid screening bör användas.
- Vid HPV-analys positiv för högonkogen typ (16, 18, 45) i åldern 23–70 år och/eller medelonkogen typ (31, 33, 52, 58) i åldern 23–70 år och/eller positiv för lågonkogen typ (35, 39, 51, 56, 59, 66, 68) i åldern 33–70 år görs triage med cytologi som reflextest.
- Positivt triagefynd föranleder utredning med kolposkopi.
- Resultatet av HPV-analys och cytologi från samma prov bör svaras ut samtidigt från laboratoriet.
- Kvinnor med högonkogen HPV-typ och normal cytologi bör lämna nytt vårdgivartaget prov med analys för HPV efter 18 månader.
- Kvinnor ≥28 år med medelonkogen HPV-typ och normal cytologi bör lämna nytt vårdgivartaget prov med analys för HPV efter 3 år.
- Kvinnor ≥33 år med lågonkogen HPV-typ och normal cytologi bör lämna nytt vårdgivartaget prov med analys för HPV efter 5 år.
- Vid typ- eller gruppspecifik persistens av HPV efter respektive 18 månader, 3 år eller 5 år ska kolposkopi utföras.
- Standardiserade svarsbrev bör användas.
Bakgrund
Utökad genotypning för HPV enligt kapitel 12 Laboratorieanalyser och utökad HPV genotypning rekommenderas för att öka säkerheten i programmet, minska risken för överbehandling framför allt i yngre åldrar och minska behovet av kolposkopier. Epidemiologiska data över HPV-genotyper vid screening och vid invasiv livmoderhalscancer i olika åldrar (kapitel 5 Humant papillomvirus (HPV) och kapitel 12 Laboratorieanalyser och utökad HPV genotypning ), ligger till grund för riskbedömning och rekommendation om handläggning vid positivt screeningprov utifrån genotyp och ålder. Det innebär att HPV 45 handläggs som HPV 16 och 18 (högonkogena typer). HPV 31, 33, 52, 58 (medelonkogena typer) i kombination med normal cytologi i åldern 23–27 år bedöms som normalfynd. HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68 (lågonkogena typer) i åldern 23–32 år bedöms som normalfynd och föranleder inte triage med reflexcytologi.
Kvinnor med HPV-positivt prov bör överföras till en särskild kontrollfil, K-fil HPV, beroende på ålder och genotyp, för att säkerställa rätt uppföljning. Tre kontrollfiler för HPV rekommenderas: K-fil HPV högonkogena, K-fil HPV medelonkogena och Kfil HPV lågonkogena. I K-fil HPV högonkogen inkluderas kvinnor från 23 års ålder. I K-fil HPV medelhögonkogen inkluderas endast kvinnor ≥ 28 års ålder och i K-fil HPV lågonkogen inkluderas endast kvinnor ≥ 33 år.
Vid handläggning av HPV -persistens avses positivitet i två prover med 18 månader, 3 år eller 5 års intervall där båda proverna visar HPV-positivitet inom respektive hög-, medel- eller lågonkogen grupp.
Även om HPV-typspecifik persistens är associerad med högst risker, är risken hög även vid två HPV-positiva prover som inte är av samma HPV-typ. Därför föreslås en sammanslagning av HPV 16, 18 och 45 i samma kontrollfil högonkogen för att förenkla logistiken. Det innebär att persistens definieras på gruppnivå även för HPV 16, 18 och 45 125. Regioner som redan har separata kontrollfiler för 16 och 18 kan välja att behålla dessa och lyfta in 45 med 18 till en kontrollfil 18/45.
Regioner som ännu inte har tillgång till utökad genotypning kan i första hand överväga att samarbeta med en annan region vars laboratorium har utökad genotypning. I andra hand handläggning enligt bilaga 8 Triage i GCK och kontrollfiler HPV vid begränsad genotypning under en kort övergångstid, se 13.2.2 .
Handläggning vid triage
Kvinnor 23 till och med 70 år – HPV-analys med utökad genotypning (se flödesschema 1)
|
Vid självprovtagning med positiv HPV-analys (kapitel 19) |
|
|
Om lågonkogen HPV-typ och < 33 år |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 år). |
|
Om högonkogen HPV-typ och/eller medelonkogen HPV-typ och ≥ 23 år, och/eller lågonkogen HPV-typ och ≥ 33 år. |
Läggs i K-fil HPV högonkogen, K-fil HPV medelonkogen och ≥28 år, och/eller K-fil lågonkogen och ≥33 år. Bokad tid hos barnmorska för ett uppföljande cellprov inom 4 veckor efter HPV-självprov registrerats på labb. Primär HPV-analys utförs på laboratoriet. |
|
Om HPV-positiv på uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Triage med reflexanalys för cytologi. |
|
Om HPV-negativ på uppföljande cellprov hos barnmorska. |
Åter till GCK enligt normal rutin 5 eller 7 år. |
|
Vid vårdgivartaget prov med positiv HPV-analys |
|
|
Om lågonkogen HPV-typ och <33 år |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 år). |
|
Om högonkogen HPV-typ, medelonkogen HPV-typ och/eller lågonkogen HPV-typ ≥ 33 år. |
Triage med reflexanalys för cytologi. Tillhör K-fil HPV högonkogen, K-fil HPV medelonkogen om ≥28 år, och/eller K-fil lågonkogen om ≥ 33 år. |
|
Vid negativ triage (HPV-positiv/cyt-negativ) |
|
|
Om högonkogen HPV-typ |
Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 18 månader efter indexprovet i K-fil HPV högonkogen. |
|
Om medelonkogen HPV-typ och ≥28 år. |
Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 3 år efter indexprovet i K-fil HPV medelonkogen. |
|
Om medelonkogen HPV-typ och < 28 år. |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 år). |
|
Om lågonkogen HPV-typ och ≥ 33 år |
Kallelse till nytt cellprov med HPV-analys 5 år efter indexprovet i K-fil HPV lågonkogen. |
|
Om HPV-negativ vid prov efter 18 månader, 3 år respektive 5 år |
Åter till GCK enligt normal rutin (5 eller 7 år). För kvinnor med positivitet i flera grupper, fortsatt uppföljning enligt respektive K-fil HPV. |
|
Om persisterande HPV-positiv inom samma HPV-grupp efter 18 månader, 3 år respektive 5 år |
Kolposkopi inom 3 månader. 2 |
|
Vid positiv triage (HPV-positiv/cyt-positiv) |
|
|
ASCUS/LSILcyt i reflexcytologi. |
Kolposkopi inom 3–4 månader efter indexprovet (vid självprov gäller datum för registrering på labb). Läggs in i respektive K-fil HPVutifrån analysresultat och ålder. |
|
HSILcyt. |
Kolposkopi inom 3 månader. Läggs i respektive K-fil HPV utifrån analysresultat och ålder. |
|
Misstanke om skivepitelcancer, misstanke om adenocarcinoma in situ (AIS) eller adenocarcinom och/eller maligna celler av oklar/annan celltyp. |
Snar handläggning. |
Flödesschema 1: Kvinnor 23 till och med 70 år vid utökad genotypning.
Blå box är fynd eller tillstånd. Grön box är åtgärd. Diskrepans mellan px och kolposkopi ska värderas särskilt. Schemat förutsätter adekvat kolposkopi med TZ typ 1 eller 2. Se text i kapitel 13.2 Handläggning vid triage.
Kvinnor 23 till och med 70 år – HPV-analys med begränsad genotypning
Begränsad genotypning är avsedd att användas under en kort övergångstid. För regioner som har begränsad genotypning kan man i första hand samarbeta med en annan regions laboratorium som har utökad genotypning. I andra hand enligt förslag som finns beskrivet i bilaga 8 Triage i GCK och kontrollfiler HPV vid begränsad genotypning.
Handläggning av övriga avvikelser
Ej bedömbart HPV
|
Ej bedömbart HPV utan höggradig avvikelse i ev. cytologi Gäller även om endast en av kategorierna HPV 16, HPV 18, HPV 45, HPV medelonkogen, HPV lågonkogen eller HPV non 16/18 är ej bedömbar |
Kallelse till nytt vårdgivartaget prov inom GCK. Om HPV 16, 18 och/eller 45 positivt bör kvinnan överföras till K-fil HPV högonkogena även om provet inte är bedömbart för andra typer. |
|
|
|
|
Ej bedömbart prov HPV med höggradig cytologisk avvikelse (ASC-H, HSIL, misstanke om skivepitelcancer, körtelcellsatypi, AIS, atypi i cell av oklar typ eller annan celltyp eller maligna celler av oklar celltyp eller annan celltyp). |
Kolposkopi. |
Ej bedömbar cytologi vid positiv HPV
Detta gäller när cytologin är triageanalys vid positiv HPV inom rutinscreening i Kontrollfil efter behandling/utläkning (KEB-U) och i Kontrollfil HPV (K-fil HPV):
|
HPV-pos. och ej bedömbart prov cyt: Första gången. |
Kallelse till nytt GCK-prov med i första hand ny analys för HPV. Om neg. HPV återgång till GCK med nästa prov om 5 eller 7 år, eller om KEB-U 3 år. |
|
HPV-pos. och ej bedömbart prov cyt: Andra gången i rad . |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
HPV-persistens K-fil HPV (efter 18 mån, 3 år eller 5 år), ej bedömbart prov cyt. |
Kolposkopi inom 3 månader. |
Kontrollfiler HPV (K-fil HPV)
I kontrollfiler HPV inkluderas alla kvinnor 23–70 år som testar positivt för högonkogen HPV, kvinnor 28 år och äldre som testar positivt för medelonkogen HPV och kvinnor 33 år och äldre som testar positivt för lågonkogen HPV. Inklusion sker vid såväl indicerad provtagning som vid screening och oavsett eventuell samtidig cytologisk diagnos. Vid positivt HPV-självprov är datum för inklusion i K-fil HPV det datum då provet registreras på laboratoriet. Om genotypning av HPV-självprover inte ännu har införts, bör typning och inklusion i aktuell(a) K-fil HPV ske vid positivt HPV i uppföljande cellprov hos barnmorska. Kvinnan utgår ur respektive K-fil HPV när hon har en negativ HPV-analys för genotyperna i den aktuella HPV-gruppen. Om hon då testar positivt för annan HPV-grupp (högonkogen, medelonkogen eller lågonkogen) nyinkluderas hon i denna kontrollfil.
Se bilaga 7 Beskrivning av kontrollfiler för utförligare beskrivning av kontrollfiler.
|
Om HPV-negativ vid nytt prov. |
Åter till GCK (5 eller 7 år). Utgår ur den aktuella kontrollfilen HPV. |
|
Om persisterande HPV-positiv vid något prov taget > 12 månader efter inklusion i K-fil HPV högonkogena (HPV 16, 18, 45). |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
Om persisterande HPV-positiv vid något prov taget > 2,5 år efter inklusion i K-fil HPV medelonkogena (HPV 31, 33, 52, 58). |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
Om persisterande HPV-positiv vid något prov taget > 4,5 år efter inklusion i -fil HPV lågonkogena (HPV 35, 39, 51, 56, 59, 66, 68). |
Kolposkopi inom 3 månader. |
Kontrollfil efter behandling HSIL/AIS eller utläkt PAD-verifierad HSIL (KEB-U)
Vårdgivartaget cellprov med HPV-analys och reflexcytologi vid positivt HPV.
Se kapitel 17 Uppföljning efter dysplasibehandling och bilaga 7 Beskrivning av kontrollfiler för utförligare beskrivning.
|
Om HPV-negativ. |
Nytt prov efter 3 år. |
|
HPV-positiv och cyt-positiv. |
Kolposkopi inom 3 månader. |
|
HPV-positiv och cyt-negativ. |
Remiss till gynmottagning för nytt cellprov inom 6 månader hos barnmorska. |
|
Om persisterande HPV-positiv efter 6 månader oavsett cytologiresultat. |
Kolposkopi inom 3 månader. |