Bilaga 4 Ph-negativ ALL Dosreduktion av NOPHO ALL 2008, med och utan blinatumomab
Riktlinjer för dosreduktion av NOPHO ALL 2008
- Biologisk ålder 46–55 år eller 56–(65)70 år
- B-ALL, Ph-negativ
- T-ALL
Vad är nytt i uppdateringen?
- Ny rekommendation att endast använda NOPHO ALL 2008 IR och HR delarna av protokollet
- Patienter som tidigare riskklassificerats till NOPHO ALL 2008 SR rekommenderas behandlas enligt IR
- Dosreduktionsschema är inkluderade för IR och HR med och utan tillägg av Blinatumomab
- Separat bilaga 2 beskriver aktuell rekommendation gällande när tillägg av Blinatumomab är aktuellt
Behandlingen följer studieprotokollet NOPHO ALL 2008 med nedanstående dosreduktioner för äldre. I originalprotokollet finns behandlingsprotokoll med ursprungsdosering, administreringsinformation, riskklassificering, utredning och toxicitetshantering.
För behandlingsöversikt, se protokollet NOPHO ALL 2008 sida 54. Kurerna är benämnda på engelska med ” ”.
Vid SVALL årsmöte hösten 2025 beslutades att enbart rekommendera IR och HR delarna av protokollet med tillägg av Blinatumomab när godkännande från NT-råd finnes. Detta innebär att inte längre några patienter rekommenderas behandlas enligt SR armen, dessa bör istället erhålla IR behandling.
Nedanstående beskriver dosreduktion för IR- och HR-protokollen med och utan tillägg av Blinatumomab.
OBS! Rituximab ingår i behandlingen av B-ALL och CD20-positivitet > 20 %.
Induktion för Ph-neg B-ALL samt T-ALL, non-HR respektive HR”Induction” (NOPHO ALL 2008, sida 56 ”non-HR” respektive sida 81 ”HR”)
”Non-HR” (B-ALL med LPK < 100 x 109/L)
46–55 år
Tablett prednisolon 60 mg/m2 dag 1–21, därefter nedtrappning enligt ursprungsprotokoll (9 dagar).
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion.
Infusion rituximab 375 mg/m2 dag 8 (B-ALL med CD20-positivitet > 20 %)
PEG asparaginase d 29 ges ej till B-ALL aktuell för behandling med Blinatumomab, avvakta MRD innan beslut.
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008, sida 56.
56–70 år
Tablett prednisolon 60 mg/m2 dag 1–21, därefter nedtrappning enligt ursprungsprotokoll (9 dagar).
Infusion vinkristin 2 mg (totaldos) dag 1, 15 och 29
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (Calciumfolinat®) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion.
Infusion rituximab 375 mg/m2 dag 8 (B-ALL med CD20-positivitet > 20 %)
PEG-Asparaginase d 29 ges ej till B-ALL aktuell för behandling med Blinatumomab, avvakta MRD innan beslut.
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008, sida 56.
”Induction” (NOPHO ALL 2008, sida 56 ”non-HR” respektive sida 81 ”HR”)
”HR” (T-ALL och B-ALL med LPK > 100 x 109/L)
46–55 år
Tablett dexametason 6 mg/m2 dag 1–21, därefter nedtrappning enligt ursprungsprotokoll (9 dagar).
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion.
Infusion rituximab 375 mg/m2 dag 8 (B-ALL med CD20-positivitet > 20 %)
PEG-Asparaginase d 29 ges ej till B-ALL aktuell för behandling med Blinatumomab, avvakta MRD innan beslut.
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008, sida 81.
56–70 år
Tablett dexametason 10 mg/m2 dag 1–4, 9–12 och 17–20
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion.
Infusion rituximab 375 mg/m2 dag 8 (B-ALL med CD20-positivitet > 20 %)
PEG-Asparaginase d 29 ges ej till B-ALL aktuell för behandling med Blinatumomab, avvakta MRD innan beslut.
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008, sida 81.
Behandling efter risklassificering (NOPHO ALL 2008, översikt sida 14) Patienter allokerade till SR och IR behandlas enligt IR.
Behandling UTAN blinatumomab
”Intermediate risk, IR” (NOPHO ALL 2008, sida 67–79)
Efter metotrexat intratekalt ges alltid engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion. (Gäller inte vid högdos metotrexat eftersom leukovorin redan ingår i behandlingsschemat.) Observera att PEG-asparaginas i NOPHO ALL 2008 ges enligt ”experimentarmen, dvs. med glesare intervall”, vilket numera är standardbehandling för samtliga patienter i Sverige.
Endast dosreduktioner för protokollen beskrivs nedan.
”Consolidation I, IR” (NOPHO ALL 2008, sida 70)
46–55 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 3 g/m2
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 ges dag 30, 43, 57 och 71 (dvs. INTE dag 85)
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 35 och 64 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 1,5 g/m2
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 ges dag 30, 43, 57 och 71 (dvs. INTE dag 85)
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 35 och 64 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
“Delayed intensification I and consolidation II, IR”
(NOPHO ALL 2008, sida 73)
46–55 år
Infusion daunorubicin 30 mg/m2 dag 92, 99 och 106 (dvs. INTE dag 113)
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 dag 127 (dvs. samma som för yngre)
Injektion Ara-C/cytarabin 75 mg/m2 dag 129–132 (dvs. inte de sista 4 dagarna)
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 92 och 120 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008.
56–70 år
Tablett dexametason 6 mg/m2 dag 92–98 och 106–113. Nedtrappas sedan under 9 dagar
Infusion vinkristin 2 mg (totaldos) intravenöst dag 92 och 106 (dvs. inte dag 99 och 113)
Infusion daunorubicin 30 mg/m2 dag 92 och 106 (dvs. inte dag 99 och 113)
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 dag 127 (dvs. samma som för yngre)
Injektion Ara-C/cytarabin 75 mg/m2 dag 129–132 (dvs. inte sista 4 dagarna)
Tablett tioguanin (6-TG) 60 mg/m2 dag 127–133 (dvs. inte sista 7 dagarna)
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 92 och 120 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
”Maintenance I, IR, week 22–59” (NOPHO ALL 2008, sida 75)
46–55 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 3 g/m2
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 148 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 vecka 25 och vecka 31 (dvs. samma som för yngre)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 1,5 g/m2
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 148 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 vecka 25 och vecka 31 (dvs. samma som för yngre).
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
“Delayed intensification II and consolidation III, IR, week 60–65”
(NOPHO ALL 2008, sida 77)
46–55 år
Injektion Ara-C/cytosar 75 mg/m2 vecka 63 dag 24–27 (dvs. inte sista 4 dagarna)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Tablett dexametason peroralt 6 mg/m2 (vecka 60 dag 1–7 samt vecka 62 dag 15–21. Nedtrappas sedan under 9 dagar).
Infusion vinkristin 2 mg (totaldos) vecka 60 och vecka 62 (2 doser ges inte)
Injektion Ara-C/cytosar 75 mg/m2 vecka 63 dag 24–27 (dvs. inte sista 4 dagarna)
Tablett tioguanin (6-TG) 60 mg/m2 vecka 63 dag 22–28 (dvs. inte sista 7 dagarna)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
”Maintenance II, IR, week 66 until 2,5y from diagnosis”
(NOPHO ALL 2008, sida 79)
46–55 och 56–70 år
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
Behandling efter risklassificering (NOPHO ALL 2008, översikt sida 14)
”High risk, HR” (NOPHO ALL 2008, sida 80–96)
46-55 år och 56–70 år
Sex blockbehandlingar ges om inte allo-hSCT planeras. Starta med A1, B1 och C1. De sista tre blocken beslutas individuellt, med hänsyn till toxicitet och uppnådd MRD. Ett andra C-block bör endast övervägas till patienter som inte nått MRD < 0,1 % förrän efter block C1.
Allo-hSCT kan övervägas för patienter utan samsjuklighet med HR-hSCT-kriterier enligt NOPHO ALL 2008-protokollet för patienter 1–45 år (för patienter som erhåller Blinatumomab se uppdaterade kriterier för hSCT). För Ph-neg B-ALL kan Blinatumomab eller Inotuzumab övervägas som brygga till hSCT.
För patienter som inte planeras för allo-hSCT, t.ex. p.g.a. samsjuklighet, får behandlingen individualiseras där fortsatt behandling enligt HR arm alternativt enligt IR arm (om remission nås kan Blinatumumab ges i konsolidering) eller palliation övervägas. Se även NVP 11.2.
Efter metotrexat intratekalt (även vid intratekal trippel) ges alltid engångsdos leukovorin (Calciumfolinat) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion. (Gäller dock inte vid högdos metotrexat eftersom leukovorin redan ingår i behandlingsschemat.)
Dosreduktioner görs generellt inte förrän remission nåtts. Därefter kan dosreduktioner enligt nedan övervägas.
”HR-Block A” (NOPHO ALL 2008, sida 85)
46–55 år
Oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Infusion cyklofosfamid 440 mg/m2 dag 1–4
Infusion VP16 (etoposid) 100 mg/m2 dag 1–4
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
”HR-Block B” (NOPHO ALL 2008, sida 87)
46–55 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 3 g/m2
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 1,5 g/m2
Tablett dexametason 20 mg/m2 och tablett merkaptopurin (6-MP) 100 mg/m2 ges dag 1–4
Infusion Ara-C/cytarabin 2 g/m2 x 2 endast dag 5
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
”HR-Block C” (NOPHO ALL 2008, sida 90)
46–55 år
Infusion fludarabin 30 mg/m2 dag 2–5
Infusion Ara-C/cytosar 2 g/m2 dag 2–5
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Infusion fludarabin 30 mg/m2 dag 2–4
Infusion Ara-C/cytosar 2 g/m2 intravenöst dag 2–4
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
“HR-maintenance 1, week 36–102” (NOPHO ALL 2008, sida 92)
46–55 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 3 g/m2
Efter intratekal trippel ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 1,5 g/m2
Efter intratekal trippel ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
“Delayed intensification, HR, week 99–104” (NOPHO ALL 2008, sida 94)
Om svår toxicitet uppstått under blocken kan man överväga att avstå från delar av eller hela ”delayed intensification”.
46–55 år
Injektion Ara-C/cytarabin 75 mg/m2 vecka 102 dag 24–27 (dvs. sista 4 dagarna ges inte)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Injektion Ara-C/cytarabin 75 mg/m2 vecka 102 dag 24–27 (dvs. sista 4 dagarna ges inte)
Tablett dexametason 6 mg/m2, samma dagar som för övriga patienter.
Infusion vinkristin 2 mg (totaldos) vecka 99 och 101 (dvs. 2 doser ges inte)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
“HR-maintenance 2, week 105 until 2,5y from diagnosis”
(NOPHO ALL 2008, sida 96)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
Behandling efter risklassificering (NOPHO ALL 2008, översikt sida 14) Patienter allokerade till SR och IR behandlas enligt IR.
Patienter med CD19 pos Ph-neg B-ALL med indikation behandling MED blinatumomab
”Intermediate risk, IR” (NOPHO ALL 2008, sida 67–79)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion. (Gäller inte vid högdos metotrexat eftersom leukovorin redan ingår i behandlingsschemat.) Observera att PEG-asparaginas i NOPHO ALL 2008 ges enligt ”experimentarmen, dvs. med glesare intervall”, vilket numera är standardbehandling för samtliga patienter i Sverige.
Endast dosreduktioner för protokollen beskrivs nedan, behandlingsdatum och veckor hänvisar till tidpunkter i ursprungsprotokollet NOPHO ALL 2008, dvs ”tiden står stilla” under behandling med Blinatumomab.
”Consolidation I, IR” (NOPHO ALL 2008, sida 70)
46–55 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 3 g/m2
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 ges dag 43, 57 och 71 (dvs. INTE dag 29 och 85)
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 35 och 64 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 1,5 g/m2
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 ges dag 43, 57 och 71 (dvs. INTE dag 29 och 85)
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 35 och 64 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
“Delayed intensification I and consolidation II, IR”
(NOPHO ALL 2008, sida 73)
46–55 år
Infusion daunorubicin 30 mg/m2 dag 92, 99 och 106 (dvs. INTE dag 113)
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 dag 127 (dvs. samma som för yngre)
Injektion Ara-C/cytarabin 75 mg/m2 dag 129–132 (dvs. inte de sista 4 dagarna)
Tablett tioguanin (6-TG) 60 mg/m2 dag 127–133 (dvs. inte sista 7 dagarna)
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 92 och 120 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
IT MTX eller trippel dag 92 resp dag 127 ges ej .
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008.
56–70 år
Tablett dexametason 6 mg/m2 dag 92–98 och 106–113. Nedtrappas sedan under 9 dagar
Infusion vinkristin 2 mg (totaldos) intravenöst dag 92 och 106 (dvs. inte dag 99 och 113)
Infusion daunorubicin 30 mg/m2 dag 92 och 106 (dvs. inte dag 99 och 113)
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 dag 127 (dvs. samma som för yngre)
Injektion Ara-C/cytarabin 75 mg/m2 dag 129–132 (dvs. inte sista 4 dagarna)
Tablett tioguanin (6-TG) 60 mg/m2 dag 127–133 (dvs. inte sista 7 dagarna)
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 92 och 120 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
IT MTX eller trippel dag 92 resp dag 127 ges ej .
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
”Maintenance I, IR, week 22–59” (NOPHO ALL 2008, sida 75)
46–55 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 3 g/m2
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 148 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 vecka 25 och vecka 31 (dvs. samma som för yngre). Tillägg av dos v 37 (ersättning för dag 29 dos)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Högdos metotrexat dosreduceras till 1,5 g/m2
Infusion rituximab 375 mg/m2 ges dag 148 (B-ALL med CD20-positivitet >20 %)
PEG-asparaginas 1 000 E/m2 vecka 25 och vecka 31 (dvs. samma som för yngre). Tillägg av dos v 37 (ersättning för dag 29 dos)
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
“Delayed intensification II and consolidation III, IR, week 60–65”
(NOPHO ALL 2008, sida 77)
46–55 år
Injektion Ara-C/cytosar 75 mg/m2 vecka 63 dag 24–27 (dvs. inte sista 4 dagarna)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
56–70 år
Tablett dexametason peroralt 6 mg/m2 (vecka 60 dag 1–7 samt vecka 62 dag 15–21. Nedtrappas sedan under 9 dagar).
Infusion vinkristin 2 mg (totaldos) vecka 60 och vecka 62 (2 doser ges inte)
Injektion Ara-C/cytosar 75 mg/m2 vecka 63 dag 24–27 (dvs. inte sista 4 dagarna)
Tablett tioguanin (6-TG) 60 mg/m2 vecka 63 dag 22–28 (dvs. inte sista 7 dagarna)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008
”Maintenance II, IR, week 66 until 2,5y from diagnosis”
(NOPHO ALL 2008, sida 79)
46–55 och 56–70 år
IT terapi ges endast behandlingsvecka 74 och 82 (totalt antal IT behandlingar skall bli oförändrat och extra givna under Blinatumomab)
Efter metotrexat intratekalt ges engångsdos leukovorin (CalciumfolinatÆ) 30 mg peroralt 24 timmar efter lumbalpunktion
I övrigt oförändrat enligt NOPHO ALL 2008