Understödjande vård
Blodprodukter
Användning av filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter innebär lägre risk för feberreaktioner, HLA-immunisering och CMV-överföring, och är i dag rutin vid svenska sjukhus.
Användning av bestrålade blodprodukter (för att inaktivera kvarvarande lymfocyter) rekommenderas en månad före planerad allo-hSCT och minst ett år efteråt. Vid kronisk GvHD med immunsuppression ges alltid bestrålade blodprodukter. Vid behandling med immunsuppressiva cytostatika såsom fludarabin bör bestrålade blodprodukter ges.
Virusprofylax
Aciklovir ges under neutropen fas (neutrofila < 0,5 x 109/L). Dosering enligt lokal rutin, vanligen aciklovir 400 mg x 2–3 (eller valaciklovir 500 mg x 2). Profylax kan även övervägas medan patienten får högdos steroider eller enligt lokala rutiner vid intensiva protokoll, t.ex. vid Burkitt leukemi.
Svampprofylax
Posakonazol, tablett eller mixtur, rekommenderas till patienter efter intensiv cytostatikabehandling såsom blockbehandling, under neutropen fas (med granulocyter < 0,5 x 109/L). Posakonazol bör inte generellt ersättas med något annat läkemedel intravenöst om patienten inte kan ta perorala läkemedel. Alternativ till pozakonazol är flukonazol 100 mg dagligen som slemhinneprofylax (Maertens et al., 2018).
Posakonazol ska utsättas 3 dagar före och 3 dagar efter vinkristin (risk för neurologisk toxicitet på grund av interaktion). Generellt bör samtidig administration med cytostatikabehandling undvikas på grund av risk för interaktioner, notera att posakonazol har lång halveringstid. Observera även att posakonazol interagerar med samtliga TKI som är godkända vid behandling av Ph-positiv ALL.
Pneumocystis jiroveci pneumoni (PCP) – profylax
För samtliga patienter som behandlas enligt ALLTogether och NOPHO-protokoll (behandlingsarmarna SR, IR och HR) rekommenderas profylax från behandlingsstart till avslutande av cytostatikabehandling. Trimetoprim- sulfametoxazol ges enligt lokala rutiner (Bactrim forteâ/Eusaprim forteâ 800mg/160mg; 1 x 1, 3 dagar per vecka eller 1 x 2, 2 dagar per vecka). Observera att uppehåll ska göras 24 timmar innan högdos metotrexat, och behandlingen återupptas först när metotrexat har eliminerats.
Vid allergi mot trimetoprim- sulfametoxazol rekommenderas antingen Wellvone 5 ml x 2 dagligen eller Pentacarinat inhalationer 1 g/månad.
Antibiotikaprofylax
Ciprofloxacin kan övervägas under neutropeniperioder enligt lokala rutiner.
Vaccination
Barn upp till 18 år behöver genomgå ett nytt fullvaccinationsprogram efter full ALL-behandling (Ek et al.).
Patienter med ALL som behandlats enligt NOPHO ALL 2008 eller ALLTogether bör vaccineras efter avslutad behandling.
Influensavaccin: Patienter bör överväga vaccinera sig mot säsongsinfluensa, även om effekten av vaccination är osäker i perioder med stark immunsuppression. Det är därför lika viktigt att närstående som patienten lever med också vaccinerar sig.
Trombosprofylax
Behandling med PEG-asparaginas (Oncaspar®) samt icke pegylerat asparaginas innebär ökad risk för tromboser (Klaassen et al., 2019).
Behandling av ALL, särskilt med intensiva pediatriska protokoll (NOPHO ALL 2008 och ALLTogether) ökar risken för venös tromboembolism. Hos patienter som behandlades enligt NOPHO ALL 2008 påvisades trombos hos 18 % i åldersgruppen 18–45 år (Rank et al., 2018).
Trombosrisken är starkt associerad med behandling med asparaginas och höga doser steroider. Man har påvisat lägre incidens av tromboser vid profylaktisk användning av lågmolekulärt heparin i en studie (Greiner et al., 2019) samt funnit att lågmolekylärt heparin inte ger ökade blödningskomplikationer (Greiner et al., 2019). Studier pågår för att utvärdera effekten av apixaban jämfört med standardbehandling med lågmolekylärt heparin (O'Brien et al., 2019).
Med tanke på detta rekommenderas profylax med lågmolekulärt heparin: enoxaparin (Klexane®) 40 mg subkutant dagligen, alternativt dalteparin (Fragmin®) 5 000 E/dag subkutant, alternativt enoxaparin 80–100 E/kg/dag subkutant, alternativt ekvivalent dos dalteparin (sistnämnda dosering enligt Thrombotecstudien) (Greiner et al., 2019) under induktionsbehandling (framför allt med protokoll då steroider kombineras med asparaginas i induktionen). Längre trombosprofylax bör övervägas hos patienter med ytterligare riskfaktorer, tex tidigare venös tromboembolism, trombofili eller immobilisering. Förlängd trombosprofylax kan även övervägas medan patienten behandlas med asparaginas.
Vid manifest trombos rekommenderas lågmolekylärt heparin i minst 6 månader enligt gällande rekommendationer. Se även specifika rekommendationer i NOPHO ALL 2008 och ALLTogether.
Observera att lågmolekylärt heparin bör seponeras 24 timmar innan ingrepp såsom t.ex. lumbalpunktion.
Steroidkomplikationer
Rekommendation
Var särskilt uppmärksam på psykiska besvär, diabetesutveckling och osteonekros vid och efter högdos steroidbehandling.
Behandlingen av ALL är i perioder mycket intensiv när det gäller behandling med steroider. Förutom vanliga biverkningar såsom muskelatrofi, cushingoida drag och tunn hud, är det inte ovanligt att patienterna utvecklar diabetes som måste behandlas efter gällande riktlinjer.
Psykiska biverkningar såsom ångest, depression och rastlöshet är också vanligt, speciellt i induktionsfasen när flera veckors behandling med dexametason eller prednisolon ges. Det är viktigt att patienterna erbjuds kuratorkontakt i denna fas och kontakt med specialist i psykiatri kan behövas.
Långvarig behandling med steroider ger även ökad risk för osteonekros, speciellt i höften men även i andra stora leder. Vid symtom ska patienten utredas med bilddiagnostik (MRT) och remitteras till ortopeden för bedömning. Det finns inga studier som påvisar effekt av profylaktisk behandling med bisfosfonat. Bisfosfonat har tveksam effekt vid behandling av manifest osteonekros. Man kan dock överväga bisfosfonat i smärtlindrande syfte. Det är viktigt att patienterna startar rehabilitering med fysioterapi så snart de känner att det är lämpligt för att bibehålla rörlighet.