Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt

Diagnostik

7.1

Checklista vid ALL

Rekommendationer

Checklista vid diagnos

Checklista vid genomgång av understödjande vård

Att extra beakta vid A2G utöver ovanstående – läs protokoll och prata med prövare.

  • Oftast två behövs benmärgsprov vid diagnos.
  • LP
    • Diagnostisk LP: Erfaren punktör, atraumatisk nål. Cellräkning, cytologi på cytospinpreparat, prov för flödescytometri i transfixrör. Observera att konventionell erytrocyt- och leukocyträkning (vanligen klinisk kemi analys) vid diagnostisk lumbalpunktion är viktig för riskklassificering. Intratekalt cytostatika ges alltid samtidigt.
    • Övriga LP: Cellräkning varje gång. Cytologi med cytospinpreparat och flödescytometri vid behov enligt protokollet.
  • Induktion enligt ”NCI-High Risk”. Benmärg dag 15 och dag 29.
  • TKI-tillägg vid ABL-klass fusioner.
  • Observera olika startdagar för asparaginas, brytpunktsålder 25 år.
  • Prover för asparaginasaktivitet enligt studieprotokoll.
  • Två rör med 3 ml aspiration på två nivåer eller två punktioner vid benmärgsprov för MRD-utvärderingarna (både RQ-PCR och flödescytometri för alla).
  • Speciell CNS-riskklassifikation.

Asparaginas

  • Se lokalt PM.
  • Premedicinering (PM A2G) endast vid protokoll med TDM.
  • Prover för asparaginasaktivitet (TDM) enligt studieprotokoll A2G.
  • Observanda på TKI, se respektive protokoll eller diskutera med ALL-ansvarig.
  • Observanda på trombosrisk inklusive CNS, pankreatitrisk och hyperlipidemi.

Högdos metotrexat

Underhållsbehandling

  • Viktigt att uppnå LPK-mål.
  • Eventuell dosökning vanligen varannan vecka.
  • Transaminasstegring är vanligt och ger ofta inte anledning till dosreduktion – v.g. se respektive protokoll.
7.2

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

För akut leukemi (ALL och akut myeloisk leukemi (AML)) finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, Standardiserat vårdförlopp akut leukemi.

7.3

Utredning

Rekommendation

  • Utredning bör omfatta klinisk undersökning, provtagning och radiologi enligt nedan.
  • Tandläkarbedömning bör utföras så tidigt som möjligt.
  • Ställningstagande till fertilitetsbevarande åtgärder och preventivmedel bör ske före eller vid behandlingsstart.
  • Om man planerar behandling enligt ALLTogether hänvisas till studieprotokollet som är tillgängligt på samtliga regionsjukhus.
7.3.1

Blodprover

  • SR, CRP, Hb, retikulocyter, LPK, differentialräkning, TPK, natrium, kalium, kreatinin, kalcium, albumin, bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, LD, urat, fosfat, P-glukos, proBNP, APTT, PK (INR), fibrinogen och blodgruppering.
  • HLA-typning tas redan vid diagnos på patienter som kan bli aktuella för allo-HSCT.
  • Serologi: HSV, CMV, hepatit A, B och C samt HIV.
  • Tiopurinmetyltransferas (TPMT)-genotyp (innefattande G460A and A719G polymorfismer) för adekvat dosering av purinanaloger. Analys sker på flera platser i landet, bland annat vid avdelningen för klinisk farmakologi i Linköping samt i Göteborg.
7.3.2

Benmärgsundersökning

Rekommendationer

Patologi:
Prov för morfologi, vanligen aspirat.
Prov för flödescytometri

MRD:
Säkra diagnosprov för adekvata MRD-metoder.
Se avsnitt 8.5.2 Metoder för MRD-analyser.

Genetiska analyser:
Basutredning av alla patienter
Samtliga patienter (oavsett ålder och behandlingsintention) bör undersökas gällande förekomst av Philadelphiakromosom (BCR::ABL1-fusion).

Bas + utredning ”intensiv behandling, möjlig transplantationskandidat”
Ph-negativa patienter utreds enligt ALLTogether oavsett tänkt behandlingsprotokoll.

Ph-positiva patienter utreds för specifikt transskript att följa samt förekomst av IKZF1/CNA-avvikelser.

Bas + utredning ”intensiv behandling, men ej transplantationskandidat”
Ph-negativa patienter utreds för ABL-klass-rearrangemang (BCR::ABL1-like ALL).

Ph-positiva patienter utreds för specifikt transkript att följa.

  • Mikroskopi (morfologisk undersökning) av utstryk och märgkula eller biopsi. Biopsi rekommenderas om aspirat ger otillräckligt material (”dry tap”). Om blaster påvisas i perifert blod och LPK > 4 x 109/l kan perifert blod vara ett alternativ vid ”dry tap”.

  • Immunfenotypning inklusive bestämning av MRD-profil (measurable/minimal residual disease). Observera att prov för MRD-profil måste sändas till godkänt laboratorium vid diagnos för patienter i NOPHO ALL 2008 och ALLTogether, se även nedan.

  • MRD.För patienter som ska intensivbehandlas (möjlig transplantationskandidat) bör man säkerställa att adekvat provmaterial för att utarbeta både en PCR-baserad och flödescytometrisk MRD-profil finns tillgängligt på laboratoriet.

  • Genetiska analyser innefattar (beroende av protokoll och diagnostiskt laboratorium) FISH, RT-PCR, MLPA och array-baserade analyser. På flera laboratorier börjar nyare metoder successivt användas, exempelvis helgenom- och RNA-sekvensering. Se lokala anvisningar för vilka rörtyper som ska användas. Vid ”dry tap” kan perifert blod eller färsk biopsi vara aktuellt för vissa analyser. För patienter under 46 år som är aktuella för ALLTogether måste man oftast göra två benmärgsprov, ett vid diagnos och ett ytterligare när diagnosen är bekräftad. Man bör göra två separata aspirat, varav det första fördelas till morfologi, flödescytometri (diagnostiskt) och genetiska analyser och det andra fördelas till att säkerställa MRD-analyser (flödescytometri och PCR) samt biobankning. Se checklista i appendix tillhörande ALLTogether-protokollet för ordning av prover och volymer, samt konfirmera lämpliga rör för samtliga analyser med de aktuella laboratorierna.

Rekommenderade genetiska analyser:

Samtliga patienter (oavsett ålder och behandlingsintention) bör undersökas gällande förekomst av Philadelphiakromosom (BCR::ABL1-fusion).

Utredning vid Ph-negativ B-ALL och T-ALL ”intensiv behandling, möjlig transplantationskandidat”

Utredning enligt ALLTogether-protokollet (även vid behandling enligt annat protokoll) och metod väljs av de genetiska laboratorierna som deltar i ALLTogether.

Vid tiden för vårdprogrammets fastställande kartläggs:  t(1;19)(q23;p13)/TCF3::PBX1, t(12;21)(p13;q22)/ETV6::RUNX1, t(17;19)(q22;p13)/TCF3::HLF, KMT2A-rearrangemang, MYC-rearrangemang, intrakromosomal amplifiering av kromosom 21 (iAMP21), höghyperdiploidi (51–67 kromosomer), närhaploidi (25–29 kromosomer), låghypodiploidi (30–39 kromosomer), ABL-klass-rearrangemang av generna ABL1 (BCR::ABL1-fusion ingår inte), ABL2, PDGFRB eller CSF1R samt deletionsprofiler (copy number alterations, CNA) av specifika exoner i  generna CDKN2A/B, BTG1, EBF1, ETV6, IKZF1, PAX5 och RB1 samt deletion inom den pseudoautosomala regionen (PAR1) på kromosomerna X och Y, vilken leder till P2RY8::CRLF2.

Utredning Ph-negativ B- och T-ALL, ”intensiv behandling, men ej transplantationskandidat”

Begränsad diagnostik till ABL-klass-rearrangemang av generna ABL1, ABL2, PDGFRB eller CSF1R (mål att kunna ge målriktad behandling).

Utredning Ph-positiv ALL, ”intensiv behandling, möjlig transplantationskandidat”

BCR::ABL-transkript och IKAROS/CKDN/PAX alternativt deletionsprofil bör göras av specifika exoner i generna CDKN2A/B, BTG1, EBF1, ETV6, IKZF1, PAX5 och RB1 samt deletion inom den pseudoautosomala regionen (PAR1) på kromosomerna X och Y, vilken leder till P2RY8:: (se Kapitel 15 Allogen stamcellstransplantation (allo‑HSCT)).

7.3.3

Likvorundersökning

Likvorundersökningen omfattar minst 2 eller 3 rör enligt nedan:

  • cellräkning (till klinisk kemi)
  • cytologi, eventuellt med flödescytometrisk analys
  • transfixrör om möjlig ALLTogether-patient.

SIC trombocytnivå bör vara > 50 x 109/l inför undersökningen.

Vid trombocytopeni ges inför undersökningen 1–2 trombocytkoncentrat. Om patienten har någon annan koagulationsstörning, överväg att skjuta upp undersökningen tills tillståndet har stabiliserats eller korrigerats.

I samband med provtagning ska intratekal cytostatika ges, vanligen metotrexat. För tidpunkter utöver den diagnostiska lumbalpunktionen, se respektive behandlingsprotokoll.

Blaster i perifert blod är inte en kontraindikation för diagnostisk lumbalpunktion men intratekal cytostatika måste alltid ges. Ökad risk för återfall har rapporterats när punktion utförts vid högt blastantal i blod och om undersökningen varit traumatisk 6, men sannolikt minskar risken om intratekalt cytostatika ges samtidigt. Överväg att uppskjuta punktion vid LPK > 50 x 109/l. Likvordiagnostik på laboratoriet ska göras snabbt (i idealfallet inom 60 minuter från lumbalpunktionen). Genom att använda transfix i rör för flödescytometri går det att analysera inom 2–3 dygn för denna del av diagnostiken.

Inom ramen för ALLTogether bör transfixrör användas vid undersökning av likvor. Observera att provmaterial i så fall ska sändas både i sterilt rör och i transfix, eftersom cellräkning och cytologi inte kan utföras på rör innehållande transfix. Undersökningen bör utföras av en erfaren punktör med atraumatisk nål och kan uppskjutas tills LPK < 50 x 109/l (om hyperleukocytos). Se protokoll och PM för ALLTogether ”Procedural Guidelines for CSF sampling and processing”.

7.3.4

Klinisk undersökning, samsjuklighet och funktionsstatus

  • Palpation av lymfkörtlar, lever, mjälte och testiklar.
  • Neurologiskt status bör utföras.
  • Bedömning av samsjuklighet och funktionsstatus enligt ECOG eller WHO, se bilaga 13 Funktionsstatus enligt WHO (dokumenteras i journalen och i ALL-registret).
7.3.5

Radiologi

  • Lungröntgen.
  • DT torax bör utföras vid T-ALL, i övrigt individuell bedömning av behov av DT torax-buk. Undvik intravenös kontrast vid risk för njurpåverkan eller tumörlyssyndrom.
  • MRT hjärna och columna bör frikostigt utföras vid misstänkt neurologiska symtom för att utreda tumörförändringar inom centrala nervsystemet.
  • Ultraljud testiklar bör utföras vid misstanke om testikelengagemang.
7.3.6

Klinisk fysiologi

  • Elektrokardiogram (EKG).
  • Ekokardiografi (hjärteko) ingår i utredning av patienter som behandlas enligt ALLTogether. Bör också i övrigt frikostigt övervägas, framför allt vid samsjuklighet och hos äldre eller vid förhöjt proBNP.
7.3.7

Tandläkarbedömning

Patienten bör remitteras till sjukhustandvårdsklinik eller specialistklinik i orofacial medicin så tidigt som möjligt. Eventuella ingrepp får planeras efter samråd mellan tandläkare och hematolog.

Tandläkarbedömningen sker med fokus på infektionsutredning för att minska risken för generella infektionssymtom med tandgenes under pågående behandling.

7.3.8

Planerad behandling enligt ALLTogether-protokoll (18-45 år) eller NOPHO ALL 2008/NOPHO-lite (över 45 år)

  • Skriftligt avtal med ALLTogether ska finnas vid den behandlande kliniken.
  • Samtycke ska inhämtas för att utvärdera behandling. Patientinformation finns för ALLTogether (yngre än 46 år) respektive NOPHO ALL 2008 (46–70 år).
7.3.9

Biobank

Ingen nationell biobank finns för närvarande för patienter med ALL. För patienter som behandlas enligt ALLTogether (det vill säga patienter med Ph-negativ ALL, yngre än 46 år) bör prov sändas vid diagnos till NOPHO:s biobank i Uppsala, förutsatt att patienten samtycker till detta (patientinformation för behandling enligt ALLTogether, innehåller även en del om biobank). För övriga patienter kan regionala biobanker finnas.

7.4

Diagnosbesked

Rekommendationer

  • Vid diagnosbeskedet bör närstående och kontaktsjuksköterska närvara.
  • Patienter bör få muntlig och skriftlig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.
  • Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro.
  • Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Hållpunkter för diagnosbesked

Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.

  • Ge information om sjukdomen och syftet med behandlingen och förväntat resultat, förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Informera om psykologiska biverkningar, emotionella reaktioner och stresshantering.
  • Erbjud kontakt med kurator.
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.

Hållpunkter vid uppföljande samtal

  • Ge information om rätten till en ny medicinsk bedömning.
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om olika högkostnadsskydd.
7.5

Psykosocialt omhändertagande och existentiella frågor

Att få en cancersjukdom kan innebära en stor psykisk belastning för den som blir sjuk och för de närstående. Känslor av oro, nedstämdhet och sorg är vanliga. I vissa fall utvecklar patienten eller de närstående symtom på psykisk ohälsa, såsom depression eller ångest. Det är viktigt att tidigt upptäckta detta och initiera psykosocialt stöd, psykologisk behandling och/eller farmakologisk behandling. I övrigt hänvisar vi till Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Att få en cancerdiagnos väcker för de allra flesta många existentiella frågor. Det är viktigt att det finns utrymme för att prata om dessa. Det är också viktigt att denna dialog i samråd med patienten dokumenteras i omvårdnadsjournalen, så att det i ett senare skede är enkelt att se eventuella önskemål från hen. Förutom teamet kan patienten också kontakta sjukhuskyrkan eller företrädare för andra samfund. Sjukhuskyrkan kan vid behov etablera kontakt med företrädare för andra samfund och religioner än Svenska kyrkan. Utanför sjukhuset kan patienten få stöd inom samfund och ideella organisationer.

7.6

7.6 Fertilitetsbevarande åtgärder samt preventivmedel

Rekommendationer

  • Alla patienter bör få information om hur behandlingen kan komma att påverka fertiliteten och erbjudas kontakt med en fertilitetsklinik om det är aktuellt.
  • Det går inte att ge några generella rekommendationer om när i behandlingsförloppet fertilitetsbevarande åtgärder kan göras för kvinnor, utan detta får avgöras individuellt i samråd med en reproduktionsmedicinsk specialist.
  • Män i reproduktiv ålder bör erbjudas att frysa sperma innan cytostatikabehandlingen startar, om det är möjligt med tanke på leukemisjukdomen och allmäntillståndet.
  • För patienter i fertil ålder ska preventivmetod diskuteras. Observera att östrogeninnehållande p-piller bör seponeras.

Män i reproduktiv ålder bör om möjligt, med hänsyn till leukemisjukdomen och allmäntillståndet, erbjudas att frysa sperma innan cytostatikabehandlingen startar (+++). I annat fall bör det erbjudas så snart som möjligt. Kvinnor bör få tillfälle att tidigt i sjukdomsförloppet diskutera fertilitet med en fertilitetsklinik, även om det i praktiken brukar vara svårt att frysa embryon, ägg eller äggstocksvävnad i denna situation.

Naturliga graviditeter efter ALL-behandling med konventionella cytostatika finns rapporterade, både från litteraturen och från svensk erfarenhet. I allmänhet anses ALL-behandling innebära låg eller medelhög risk för bestående infertilitet. Förutom cytostatikatyp och dos påverkar även faktorer såsom kön, ålder och fertilitetsstatus.

I dag går det att frysförvara äggceller efter hormonbehandling, eller äggstocksvävnad genom ovarial biopsi, och dessa metoder innebär en möjlighet till graviditet även efter cytostatikabehandling och allo-HSCT 78. Hos patienter som behandlats för ALL går det dock inte att återtransplantera en ovarial biopsi eftersom leukemiska celler kan finnas kvar i biopsin och orsaka återfall.

Ett alternativ till ovariebiopsi är att frysa äggceller eller embryon (om patienten har en partner). Det kräver dock hormonell förbehandling i cirka 2 veckor och är därför i princip inte genomförbart innan patienten startar behandling. Fertilitetskliniken och den behandlingsansvariga kan diskutera om och när ett stimuleringsförsök kan vara möjligt. Detta bör i så fall göras när patienten uppnått remission och före eventuell allo-HSCT. Resultatet påverkas dock negativt av att patienten nyligen fått cytostatikabehandling. Se även Kapitel 22 Uppföljning.

För detaljer kring preventivmedel och sexuell hälsa hänvisas till avsnitt 20.5.5.

7.7

ALL under graviditet

Rekommendationer

Diagnos under:

  • Första trimestern: Graviditeten bör avbrytas, därefter ges cytostatikabehandling enligt rekommendationerna i vårdprogrammet.
  • Andra och tredje trimestern: Graviditeten kan vanligen fortgå. Individualiserad cytostatikabehandling ges efter diskussion med nationell ALL-representant. Observera att ingående cytostatika och eventuella andra läkemedel noggrant måste gås igenom och anpassas.

Cytostatikabehandling kan öka risken för fostermissbildningar under tidig graviditet. Den kliniska erfarenheten av cytostatika given under graviditet är god, särskilt efter graviditetsvecka 14, alltså när den första trimestern är fullgjord. I valet mellan att ge cytostatika under graviditeten eller förlösa patienten i förtid är det ofta bättre för barnet att födas så sent som möjligt. Det finns få beskrivningar i litteraturen av ALL, graviditet och cytostatikabehandling. De flesta studier som finns gäller AML och bröstcancer.

Behandlingen måste anpassas, och flera läkemedel som vanligen ingår i ALL-behandlingen måste undvikas. Därför är det viktigt att löpande bedöma risk mot nytta för mamma och barn, när det gäller både behandling och tid för förlossning. TKI-behandling bör vanligen inte ges under graviditet och inte alls under tidig graviditet. Efter graviditetsvecka 16 finns publikationer gällande behandling med imatinib, för vidare information se det nationella vårdprogrammet för kronisk myeloisk leukemi. Där återfinns också information gällande TKI behandling vid amning och fertilitetsbevarande åtgärder.

Cytostatika bör i de flesta fall undvikas under de 2–3 sista veckorna före planerad förlossning, för att minimera risken för infektion och blödning. Förlossning kan ske vaginalt eller med kejsarsnitt, och beslut om förlossningsform bör tas individualiserat. Se Vägledning för cancer under graviditet.

Föregående kapitel
6 Symtom och tidig utredning
Nästa kapitel
8 Kategorisering av leukemin och prognosfaktorer