Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
För akut leukemi (ALL och akut myeloisk leukemi, AML) finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, Standardiserat vårdförlopp ALL.
Utredning
Rekommendation
- Utredning bör omfatta klinisk undersökning, provtagning och radiologi enligt nedan.
- Tandläkarbedömning bör utföras så tidigt som möjligt.
- Ställningstagande till fertilitetsbevarande åtgärder bör ske före eller vid behandlingsstart.
- Om man planerar behandling enligt ALLTogether och NOPHO ALL 2008 (inkluderande dosreducerat protokoll för patienter 46–65 år) hänvisas också till de protokollen som är tillgängliga på samtliga regionsjukhus.
Blodprover
- SR, CRP, Hb, retikulocyter, LPK, differentialräkning, TPK, natrium, kalium, kreatinin, kalcium, albumin, bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, LD, urat, P-glukos, proBNP, APTT, PK (INR), fibrinogen och blodgruppering.
- Vävnadstypning tas redan vid diagnos på patienter som kan bli aktuella för allo-hSCT.
- Serologi: Herpes simplexvirus, CMV, hepatit A, B och C samt HIV. Test för EBV bör övervägas vid Burkitt leukemi.
- Tiopurinmetyltransferas (TPMT) genotyp (innefattande G460A and A719G polymorfismer) för adekvat dosering av purinanaloger. Analys sker på flera platser i landet, bl.a. vid avdelningen för klinisk farmakologi i Linköping samt i Göteborg.
- Anti-mylleriskt hormon (AMH) kan övervägas för att bedöma ovariefunktion hos yngre kvinnor.
Benmärgsundersökning
- Mikroskopi (morfologisk undersökning) av utstryk och märgkula eller biopsi, biopsi rekommenderas om aspirat ger otillräckligt material (dry tap). Om blaster påvisas i perifert blod och LPK > 4 x109/L kan perifert blod vara ett alternativ vid ”dry tap”.
- Immunfenotypning inklusive bestämning av MRD-profil (measurable/minimal residual disease). Observera att prov för MRD-profil måste sändas till godkänt laboratorium vid diagnos för patienter i NOPHO ALL 2008 och ALLTogether, se även nedan.
- DNA-index (gäller ej ALLTogether)
- Genetiska analyser innefattande karyotypering, FISH och molekylärgenetiska analyser.
- För patienter under 46 år som är aktuella för ALLTogether måste man oftast göra två benmärgsprov, ett vid diagnos och ett ytterligare när diagnosen är bekräftad. Man behöver två separata aspirat, varav det första fördelas till morfologi, flödescytometri (diagnostiskt) och cytogenetik och det andra fördelas till att säkerställa MRD-analyser (flödecytometri och PCR) samt biobankning. Se checklista i appendix tillhörande ALLTogether-protokollet för ordning av prover och volymer, samt konfirmera lämpliga rör för samtliga analyser med de aktuella laboratorierna.
- För patienter 46–65 år med T-ALL (och B-ALL där flödesprofilen för MRD inte är informativ) bör man säkerställa att ett prov för att utarbeta en PCR-baserad MRD-profil finns tillgängligt på laboratoriet.
Nedan beskrivs de cytogenetiska avvikelser som är väsentliga att upptäcka:
- Samtliga B-ALL patienter (oavsett ålder och behandlingsintention) bör undersökas gällande förekomst av Philadelphia kromosom (BCR-ABL1).
- Patienter yngre än 46 år med Ph-negativ B-ALL och T-ALL utreds enligt ALLTogether. På remissen bör det framgå att analys enligt ALLTogether-protokollet önskas, och metod väljs av de genetiska laboratorierna som deltar i protokollet. Utredning innefattar karyotypering, dic(9;20), t(1;19), iAMP21 (= AML1 (RUNX1), 11q23- (= KMT2A-r/MLL), t(12;21) (p13;q22) (= TEL/AML1 = ETV6/RUNX1), t(17;19)(q22;p13), BCR/ABL1, High hyperdiploidy, Near haploidy, Low hypodiploidy, BCR-ABL1like (ABL1, ABL2, PDGFRB, CSF1R) och CNA-profil (inkluderande IKZF1, EBF1, PAR1, RB1; BTG1, CDKN2A/B, ETV6, PAX5).
- Patienter 46–65 år med Ph-negativ B-ALL och T- ALL utreds enligt NOPHO ALL 2008-schemat. Utredningen innefattar karyotypering, dic(9;20), t(1;19), iAMP21 (= AML1 (RUNX1), 11q23- (= KMT2A-r/MLL), BCR/ABL1 samt hypodiploidi.
- För patienter över 65 år med Ph-negativ B-ALL och T- ALL bör samma utredning göras som för de yngre när remissionssyftande behandling planeras. Absolut minimikrav är karyotypering, 11q23- (= KMT2A-r/MLL) och BCR-ABL1.
- Vid sen eller utebliven remission bör man starkt överväga att komplettera den cytogenetiska utredningen med BCR-ABL1-like (ABL1, ABL2, PDGFRB, CSF1R) om det inte ingick i initialutredningen.
Likvorundersökning
Likvorundersökningen omfattar
- cellräkning
- cytologi, eventuellt med flödescytometrisk analys.
Trombocytnivå > 50 x 109/L rekommenderas inför undersökningen. Vid trombocytopeni ges inför undersökningen 1–2 trombocytkoncentrat. Om patienten har någon annan koagulationsstörning, överväg att skjuta upp undersökningen tills tillståndet har stabiliserats eller korrigerats.
I samband med provtagning ska intratekal cytostatika ges, vanligen metotrexat. För tidpunkter utöver den diagnostiska lumbalpunktionen, se respektive behandlingsprotokoll.
Blaster i perifert blod är inte en kontraindikation för diagnostisk lumbalpunktion men intratekal cytostatika måste alltid ges. Ökad risk för återfall har rapporterats när punktion utförts vid högt blastantal i blod och om undersökningen varit traumatisk (Gajjar et al., 2000), men sannolikt minskar risken om intratekal cytostatika ges samtidigt.
Inom ramen för ALLTogether bör även Transfix-rör användas vid undersökning av likvor och trombocytnivå bör vara > 50 x 109/L. Observera att provmaterial i så fall ska sändas både i sterilt rör och i transfix, eftersom cellräkning och cytologi inte kan utföras på rör innehållande transfix. Undersökningen bör utföras av en erfaren punktör och kan uppskjutas tills LPK < 50 x 109/l (om hyperleukocytos). Se protokoll och PM för ALLTogether ”Procedural Guidelines for CSF sampling and processing”.
Klinisk undersökning, samsjuklighet och funktionsstatus
- Palpation av lymfkörtlar, lever, mjälte och testiklar.
- Neurologstatus bör utföras.
- Bedömning av samsjuklighet och funktionsstatus enligt ECOG/WHO (dokumenteras i journalen och i ALL-registret).
Radiologi
- Lungröntgen.
- DT torax bör utföras vid T-ALL, i övrigt individuell bedömning av behov av DT torax-buk. Undvik intravenös kontrast vid risk för njurpåverkan eller tumörlyssyndrom.
- MRT hjärna bör utföras vid neurologiska symtom för att utreda tumörförändringar inom centrala nervsystemet.
- Ultraljud testiklar bör utföras vid misstanke om testikelengagemang.
Klinisk fysiologi
- Elektrokardiogram (EKG)
- Hjärteko (ekokardiografi) ingår i utredning av patienter som behandlas enligt ALLTogether. Kan också i övrigt övervägas, framför allt vid samsjuklighet och hos äldre och/eller vid förhöjt proBNP.
Tandläkarbedömning
Patienten bör remitteras till sjukhustandvårdsklinik/specialistklinik i orofacial medicin så tidigt som möjligt. Eventuella ingrepp får planeras efter samråd mellan tandläkare och hematolog.
Tandläkarbedömningen bör ske med fokus på infektionsutredning för att minska risken för generella infektionssymtom med tandgenes under pågående behandling.
Planerad behandling enligt ALLTogether-protokoll (18-45 år) eller NOPHO ALL 2008/NOPHO-lite (över 45 år)
- Skriftligt avtal med ALLTogether ska finnas vid den behandlande kliniken.
- Samtycke ska inhämtas för att utvärdera behandling.
Patientinformation finns för ALLTogether (yngre än 46 år) respektive NOPHO ALL 2008 (46–65 år).
Biobank
Ingen nationell biobank finns för närvarande för patienter med ALL. För patienter som behandlas enligt ALLTogether (dvs. patienter med Ph-negativ ALL, yngre än 46 år) bör prov sändas vid diagnos till NOPHO:s biobank i Uppsala, förutsatt att patienten samtycker till detta (patientinformation för behandling enligt ALLTogether, innehåller även en del om biobank). För övriga patienter kan regionala biobankar finnas.
Diagnosbesked
Rekommendation
- Vid diagnosbeskedet bör närstående och kontaktsjuksköterska närvara.
- Patienter bör få muntlig och skriftlig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat så att de kan göra ett välgrundat ställningstagande till den behandling som erbjuds.
- Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
Hållpunkter för diagnosbesked
Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Ge information om sjukdomen och syftet med behandlingen och förväntat resultat, förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
- Informera om psykologiska biverkningar, emotionella reaktioner och stresshantering.
- Erbjud kontakt med kurator.
Hållpunkter vid uppföljande samtal
- Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om olika högkostnadsskydd.
Psykosocialt omhändertagande och existentiella frågor
Att få en cancersjukdom kan innebära en stor psykisk belastning för den som blir sjuk och för de närstående. Känslor av oro, nedstämdhet och sorg är vanliga. I vissa fall utvecklar patienten eller de närstående symtom på psykisk ohälsa, såsom depression eller ångest. Det är viktigt att tidigt upptäckta detta och initiera psykosocialt stöd, psykologisk behandling och/eller farmakologisk behandling. I övrigt hänvisar vi till det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Att få en cancerdiagnos väcker för de allra flesta många existentiella frågor. Det är viktigt att det finns utrymme för att prata om dessa. Det är också viktigt att denna dialog i samråd med patienten dokumenteras i omvårdnadsjournalen, så att det i ett senare skede är enkelt att se eventuella önskemål från henne eller honom. Förutom teamet kan patienten också kontakta sjukhuskyrkan eller företrädare för andra samfund. Sjukhuskyrkan kan vid behov etablera kontakt med företrädare för andra samfund och religioner än Svenska kyrkan. Utanför sjukhuset kan patienten få stöd inom samfund och ideella organisationer.
Fertilitetsbevarande åtgärder
Rekommendation
- Alla patienter bör få information om hur behandlingen kan komma att påverka fertiliteten och erbjudas kontakt med fertilitetsklinik om det är aktuellt.
- Det går inte att ge några generella rekommendationer om när i behandlingsförloppet fertilitetsbevarande åtgärder ska göras för kvinnor, utan detta får avgöras individuellt i samråd med en reproduktionsmedicinsk specialist.
- Män i reproduktiv ålder bör erbjudas att frysa sperma innan cytostatikabehandlingen startar, om det är möjligt med tanke på leukemisjukdom och allmäntillstånd.
Män i reproduktiv ålder bör om möjligt, med hänsyn till leukemisjukdom och allmäntillstånd, erbjudas att frysa sperma innan cytostatikabehandlingen startar (+++). I annat fall bör det erbjudas så snart som möjligt. Kvinnor bör få tillfälle att tidigt i sjukdomsförloppet diskutera fertilitet med en fertilitetsklinik, även om det i praktiken brukar vara svårt att frysa embryon, ägg eller ovarievävnad i denna situation.
Naturliga graviditeter efter ALL-behandling med konventionella cytostatika finns rapporterade, både från litteraturen och från svensk erfarenhet. I allmänhet anses ALL-behandling innebära låg eller medelhög risk för bestående infertilitet. Förutom cytostatikatyp och dos påverkar även faktorer såsom kön, ålder och fertilitetsstatus.
I dag går det att frysförvara äggceller efter hormonbehandling, eller äggstocksvävnad genom ovarial biopsi, och dessa metoder innebär en möjlighet till graviditet även efter cytostatikabehandling och allo-hSCT (Rosendahl et al., 2010; Wallace, 2011). Hos patienter som behandlats för ALL går det dock inte att återtransplantera en ovarialbiopsi eftersom leukemiska celler kan finnas kvar i biopsin och orsaka återfall.
Ett alternativ till ovariebiopsi är att frysa äggceller eller embryon (om patienten har en partner). Det kräver dock hormonell förbehandling i cirka två veckor och är därför i princip inte genomförbart innan patienten startar behandling. Fertilitetskliniken och den behandlingsansvariga kan diskutera om och när ett stimuleringsförsök kan vara möjligt. Detta bör i så fall göras när patienten uppnått remission och före eventuell allo-hSCT. Resultatet påverkas dock negativt av att patienten nyligen fått cytostatikabehandling. Se även kapitel 22 Uppföljning.
ALL under graviditet
Rekommendation
Diagnos under:
- första trimestern: Graviditeten bör avbrytas, därefter ges cytostatikabehandling enligt vårdprogram.
- andra och tredje trimestern: Graviditeten kan vanligen fortgå. Individualiserad cytostatikabehandling ges efter diskussion med nationell ALL-representant. Observera att ingående cytostatika och eventuella andra läkemedel noggrant måste gås igenom och anpassas.
Cytostatikabehandling kan öka risken för fostermissbildningar under tidig graviditet. Den kliniska erfarenheten av cytostatika given under graviditet är god, särskilt efter graviditetsvecka 14, alltså när den första trimestern är fullgjord. I valet mellan att ge cytostatika under graviditeten eller förlösa patienten i förtid är det ofta bättre för barnet att födas så sent som möjligt. Det finns få beskrivningar i litteraturen av ALL, graviditet och cytostatikabehandling. De flesta studier som finns gäller AML och bröstcancer.
Behandlingen måste anpassas, och flera läkemedel som vanligen ingår i ALL-behandlingen måste undvikas, och därför är det viktigt att löpande bedöma risk/nytta för mamma och barn, både när det gäller behandling och tid för förlossning. TKI-behandling bör inte ges under graviditet.
Cytostatika bör i de flesta fall undvikas under de 2–3 sista veckorna före planerad förlossning, för att minimera risken för infektion och blödning. Förlossning kan ske vaginalt eller med kejsarsnitt, och beslut om förlossningsform bör tas individualiserat. Se Vägledning för cancer under graviditet.
Omvårdnad och rehabilitering
Rekommendation
- Alla patienter bör ha en utsedd kontaktsjuksköterska.
- Min vårdplan bör upprättas för varje patient.
- Man bör kartlägga social och kulturell situation, inklusive minderåriga barn som närstående.
- Man bör skatta rehabiliteringsbehovet och ge stöd och behandling efter behov.
För mer information, se kapitel 20 Omvårdnad och rehabilitering.